Załącznik nr 11 do SIWZ - Przetargi - Gaz
advertisement
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu pn. „Usługa w zakresie uszczelnienia rur osłonowych na czterech gazociągach na terenie Oddziału w Tarnowie” Znak postępowania: ZP/2016/09/0085/TAR Załącznik nr 11 do SIWZ Formularz „OFERTA” (pieczęć lub nazwa Wykonawcy) Zamawiający: Operator Gazociągów Przesyłowych GAZSYSTEM S.A. ul. Mszczonowska 4 02-337 Warszawa Punkt kontaktowy: Operator Gazociągów Przesyłowych GAZSYSTEM S.A. Oddział w Tarnowie ul. Bandrowskiego 16 a 33 – 100 Tarnów Składając ofertę w Postępowaniu o udzielenie Zamówienia publicznego dla zadania pn.: „Usługa w zakresie uszczelnienia rur osłonowych na czterech gazociągach na terenie Oddziału w Tarnowie” (znak postępowania: ZP/2016/09/0085/TAR, my niżej podpisani: Wykonawca 1: ............................................................................................................................................... adres ul. ........................................................................................................................................................... kod ............................. , miasto .......................................... , kraj ............................................................... nr telefonów ............................................. , nr faksu .................................................................................... NIP ............................................................. , REGON .................................................................................... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) ...................................... @ ............................................. Należy/ nie należy** do grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 4 pkt 14) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, dalej jako “u. o k. i k.”), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy. Wykonawca 2 * ............................................................................................................................................. adres ul. ........................................................................................................................................................... kod ............................. , miasto .......................................... , kraj ............................................................... nr telefonów ............................................. , nr faksu .................................................................................... NIP ............................................................. , REGON .................................................................................... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) ...................................... @ ............................................. Tarnów, 2016 r. 1 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu pn. „Usługa w zakresie uszczelnienia rur osłonowych na czterech gazociągach na terenie Oddziału w Tarnowie” Znak postępowania: ZP/2016/09/0085/TAR Należy/ nie należy** do grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 4 pkt 14) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, dalej jako “u. o k. i k.”), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy. Wykonawca 3 * ............................................................................................................................................. adres ul. ........................................................................................................................................................... kod ............................. , miasto .......................................... , kraj ............................................................... nr telefonów ............................................. , nr faksu .................................................................................... NIP ............................................................. , REGON .................................................................................... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) ...................................... @ ............................................. Należy/ nie należy** do grupy kapitałowej, w rozumieniu art. 4 pkt 14) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, dalej jako “u. o k. i k.”), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy. Pełnomocnik * do reprezentowania Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie Zamówienia (np. Lider Konsorcjum) .......................................................................................................... adres ul. ........................................................................................................................................................... kod .............................. , miasto ........................................... , kraj ............................................................... nr telefonów ............................................. , nr faksu .................................................................................... NIP .............................................................. , REGON .................................................................................... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) ...................................... @ ............................................. * wypełniają jedynie Wykonawcy wspólne ubiegający się o udzielenie Zamówienia 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu Zamówienia zgodnie z SIWZ. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami Postępowania oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty. 3. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu Zamówienia: cena netto ...................................................................................................................................... PLN (słownie: ................................................................................................................................................ ) VAT .......... %, kwota VAT .............................................................................................................. PLN (słownie: ................................................................................................................................................ ) cena brutto ...................................................................................................................................... PLN (słownie: ................................................................................................................................................ ) Oświadczamy, iż powyższa cena jest zgodna z Formularzem cenowym stanowiącym załącznik nr 12 do SIWZ. Tarnów, 2016 r. 2 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu pn. „Usługa w zakresie uszczelnienia rur osłonowych na czterech gazociągach na terenie Oddziału w Tarnowie” Znak postępowania: ZP/2016/09/0085/TAR 4. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ wykonać Zamówienie w terminie wskazanym we Wzorze Umowy stanowiącym załącznik nr 2 do SIWZ. 5. OŚWIADCZAMY, iż wykazując spełnianie warunków, o których mowa w art. 22a Ustawy będziemy polegać na zasobach następujących podmiotów **: Podmiot nr 1 ...................................................................................................................................... adres ul. .................................................................................................................................................... kod ............................. , miasto .......................................... , kraj ......................................................... nr telefonów ...................................... , nr faksu .................................................................................... NIP ...................................................... , REGON .................................................................................... (Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu**, potencjale osobowym**, Podmiotu nr 1. Podmiot nr 1 będzie** /nie będzie** brał udziału w realizacji części Zamówienia). W celu oceny czy Wykonawca będzie dysponował zasobami Podmiotu nr 1 w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z Podmiotem nr 1 gwarantuje rzeczywisty dostęp do zasobów tego podmiotu, wskazujemy: a) Zakres udostępnianych zasobów Podmiotu nr 1: ............................................................................................................................................................. b) Sposób wykorzystania naszych zasobów przy wykonywaniu zamówienia: ............................................................................................................................................................. c) Zakres i okres udziału Podmiotu nr 1 przy wykonywaniu zamówienia: .............................................................................................................................................................. Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 1**: .................................................................................................................................................................... Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna** /osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą**. lub Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 1**: .............................................. Sposób reprezentacji Podmiotu nr 1**: .............................................................................................. Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 1**: ............................................................ .................................................................................................................................................................... Podmiot nr 2 ...................................................................................................................................... adres ul. .................................................................................................................................................... kod ............................. , miasto .......................................... , kraj ......................................................... nr telefonów ...................................... , nr faksu .................................................................................... Tarnów, 2016 r. 3 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu pn. „Usługa w zakresie uszczelnienia rur osłonowych na czterech gazociągach na terenie Oddziału w Tarnowie” Znak postępowania: ZP/2016/09/0085/TAR NIP ...................................................... , REGON .................................................................................... (Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu**, potencjale osobowym**, Podmiotu nr 2. Podmiot nr 2 będzie** /nie będzie** brał udziału w realizacji części Zamówienia). W celu oceny czy Wykonawca będzie dysponował zasobami Podmiotu nr 2 w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek łączący Wykonawcę z Podmiotem nr 2 gwarantuje rzeczywisty dostęp do zasobów tego podmiotu, wskazujemy: a) Zakres dostępnych zasobów Podmiotu nr 2: ............................................................................................................................................................. b) Sposób wykorzystania zasobów Podmiotu nr 2 przy wykonywaniu zamówienia: ............................................................................................................................................................. c) Zakres i okres udziału Podmiotu nr 2 przy wykonywaniu zamówienia: .............................................................................................................................................................. Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 2**: .................................................................................................................................................................... Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna** /osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą**. lub Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 2**: .............................................. Sposób reprezentacji Podmiotu nr 2**: .............................................................................................. Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 2**: ............................................................ .................................................................................................................................................................... 6. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami** /przy udziale podwykonawców**: a) ......................................................................................(zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca), ................................................................................................................................ (nazwa [firma] podwykonawcy, na zasoby którego powołuje się Wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 Ustawy**), b) ......................................................................................(zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca), ................................................................................................................................ (nazwa [firma] podwykonawcy, 7. OŚWIADCZAMY, iż – za wyjątkiem informacji zawartych w ofercie na stronach nr od …… do …… - niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 8. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy stanowiącym Załącznik nr 2 do SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Tarnów, 2016 r. 4 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia w postępowaniu pn. „Usługa w zakresie uszczelnienia rur osłonowych na czterech gazociągach na terenie Oddziału w Tarnowie” Znak postępowania: ZP/2016/09/0085/TAR 9. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią Kodeksu Postępowania dla Dostawców i zobowiązujemy się do stosowania zaleceń w nim zawartych w trakcie realizacji postanowień umowy. 10. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni licząc od terminu składania ofert. 11. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ, w sprawie niniejszego Postępowania należy kierować na adres: ………………………………………………………………………………………………………. 12. OSOBĄ upoważnioną do kontaktów w sprawie oferty jest ………………………..….............. 13. OFERTĘ niniejszą składamy na ……… kolejno ponumerowanych stronach. 14. W ZAŁĄCZENIU do oferty przedkładamy komplet nw. dokumentów: 1) Jednolity Europejski Dokument Zamówienia - JEDZ 2) Formularz cenowy (załącznik nr 12 do SIWZ) ……………..…………., dnia …………………… r. .............................................................................. (podpis Wykonawcy) ** Niepotrzebne skreślić Tarnów, 2016 r. 5
