Prognostyczne znaczenie testowania skuteczności defibrylacji w

Prognostyczne znaczenie testowania skuteczności
defibrylacji w trakcie implantacji ICD
dr Jarosław Blicharz,
Oddział Kardiologii,
Szpital Wojewódzki im.Św.Łukasza SP ZOZ w Tarnowie
1
OCENA WARTOŚCI TESTOWANIA SKUTECZNOŚCI DEFIBRYLACJI
1. Czy przewiduje skuteczność defibrylacji wywołanego epizodu
VF?
2. Czy przewiduje skuteczność defibrylacji spontanicznego
epizodu VT/VF?
3. Czy przewiduje skuteczność przerwania spontanicznie
występującej tachyarytmii?
4. Czy przewiduje śmiertelność lub wystąpienie lub nagłego
zgonu?
Wartość testu może być różna w różnych populacjach pacjentów
2
OCENA WARTOŚCI TESTOWANIA SKUTECZNOŚCI DEFIBRYLACJI
Prawdopodobieństwo skuteczności defibrylacji (zarówno
arytmii wyindukowanych jak i spontanicznych) przy wybranej
energii wyładowania oceniamy wg teorii Bayesa:
Prawdopodobieństwo występowania danego wyniku testu jest
bezpośrednio i wprost proporcjonalnie związana z wartością
wstępnego prawdopodobieństwa oraz wskaźnika
wiarygodności testu (zależy od swoistości i czułości testu).
3
TEORIA BAYESA…
1. Dla współczesnych ICD (wysoka energia, implantacja po stronie
lewej klatki piersiowej) prawdopodobieństwo skuteczności
defibrylacji przy testowaniu DSM jest wysokie (ok. 95%) i test
wnosi niewiele informacji dodatkowych.
2. „Niektóre niepowodzenia testu są wynikiem fałszywie
ujemnego wyniku testu, co może być podstawą do
niepotrzebnych modyfikacji systemu”.
De Groot et al. PACE 1997;20(8 Pt 1):1924-1935
… I DYLEMAT OPERATORA:
Niekiedy jednak prawdziwie ujemny wynik testu wymusza
modyfikację systemu, która w efekcie ratuje choremu życie.
4
PRZEWIDYWANIE DEFIBRYLACJI WYINDUKOWANEGO VF
1. SCD-HeFT (prewencja pierwotna, 717 testowanych pacjentów,
DSM<10J u 2% pacjentów),
100% skuteczności dla max. energii 35J
2. LESS (próg defibrylacji <15J, DFT++ najniższa z 3 skutecznych
testowanych energii)
91% skuteczności dla wyładowania =DFT++
100% skuteczności dla wyładowania =DFT++ zwiększonej o 6J
3. DSM 10-15J
99% skuteczności dla max. energii ICD
5
PRZEWIDYWANIE PRZERWANIA SPONTANICZNEGO VT/VF
1. W strefie programowanej dla VF 320-240 ms (188-250/min)
większość arytmii to monomorficzne szybkie VT.
2. Skuteczność pierwszego wyładowania dla spontanicznego VT/VF
wynosi 83-93% i jest niższa niż dla wyindukowanych epizodów .
3. Powodem są czynniki nietestowane w czasie implantacji (leki,
hyperkalemia, zaostrzenie HF, progresja choroby serca, przedłużony
>15 s VF wywołany undersensingiem lub długim ładowaniem ICD ,
różnice DFT w zależności od pozycji ciała, zmiana DFT w zależności
od pory dnia).
6
PRZEWIDYWANIE PRZERWANIA SPONTANICZNEGO VT/VF
Skuteczność pierwszego wyładowania słabo koreluje z całkowitą
skutecznością przerwania spontanicznego VT/VF
Przyczyny braku korelacji:
1.
ATP przerywa 60-70% szybkich VT wykrywanych w strefie VF.
2.
ATP przerywa wszystkie epizody VT u ok. 60% chorych z ICD.
3.
ICD dostarcza kolejne wyładowania w przypadku nieskuteczności
pierwszej terapii.
7
PRZEWIDYWANIE NAGŁEGO ZGONU I ŚMIERTELNOŚCI
CAŁKOWITEJ
1. Meta-analiza RCT wskazuje, że implantacja ICD redukuje ryzyko
nagłego zgonu o 60%.
2. VT/VF jest najczęstszym początkowym rytmem, w przypadku gdy
pacjent z ICD umiera nagle.
3. 25% nagłych zgonów u chorych z ICD spowodowanych jest
nieskutecznością defibrylacji VT/VF.
4. 29% zgonów spowodowanych jest rozkojarzeniem elektromechanicznym po defibrylacji (często wielokrotnej).
8
PRZEWIDYWANIE NAGŁEGO ZGONU I ŚMIERTELNOŚCI
CAŁKOWITEJ
1.
Używając modelu analizy decyzji w celu określenia korzyści z
szacowania skuteczności defibrylacji w czasie implantacji wykazano
korzyść z testowania defibrylacji jest największa u pacjentów z
wysokim ryzykiem VT/VF oraz ryzykiem wysokiego DFT.
2.
W meta-anlizie tej pracy oraz danych ocenianych post – hoc w
badaniu SCD-HeFT oceniono, że większość pacjentów z
kardiomiopatią i jednojamowym ICD implantowanym w lewej
okolicy piersiowej w prewencji pierwotnej, nie odnosi korzyści z
testowania skuteczności defibrylacji w trakcie implantacji.
9
PRZEWIDYWANIE NAGŁEGO ZGONU I ŚMIERTELNOŚCI
CAŁKOWITEJ
Należy zwrócić uwagę, że wnioski z poprzedniego slajdu
dotyczą jedynie pacjentów z prewencją pierwotną NZK
i nie mają zastosowania w przypadku prewencji wtórnej NZK
lub chorych z wysokim ryzykiem nieskutecznej defibrylacji.
10
ZNACZENIE PROGNOSTYCZNE TESTU PRZY WYMIANIE ICD
Wymiana ICD lub rozbudowa układu do DR lub CRT-D
jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla potrzeby
rewizji układu elektrod w celu uzyskania skutecznej
defibrylacji
11
UZASADNIENIE DLA TESTU PRZY WYMIANIE ICD
Podstawowe problemy przy wymianie ICD:
1.
Integralność elektrod:
a) wewnętrzna (głównie coaxialne, w tym szczególnie Medtronic
6936 - uszkodzenie izolacji wewnętrznej ), lub uszkodzenie
przewodnika,
b) zewnętrzna (głównie w loży) przetarcia elektrod.
Oba zjawiska mogą być nie wykryte przy pomocy zwykłych testów
nieinwazyjnych z niskonapięciowym pomiarem impedancji, a w
przypadku wyładowania spowodować nieskuteczną defibrylację.
12
ZNACZENIE PROGNOSTYCZNE TESTU PRZY WYMIANIE ICD
Podstawowe problemy przy wymianie ICD:
2.
Zmiany w marginesie bezpieczeństwa w porównaniu z pierwotną
implantacją:
a) spowodowane zmianą parametrów elektrycznych w czasie
„dojrzewania elektrod”,
b) progresją choroby serca,
c) lekami.
13
14