czy można wygrać wyścig ze śmiercią?

Defibrylacja i kardiowersja
Elektrostymulacja
Czasowa, stała – rozrusznik (stymulator)
Wszczepialny kardiowerter-defibrylator
Automatyczny zewnętrzny defibrylator
Kamizelka defibrylacyjna
Terapia resynchronizująca
Elektrofizjologia i ablacja
Wszczepialny rejestrator zdarzeń
Stymulacja rdzenia kręgowego
Defibrylacja
Przejście przez serce impulsu energii elektrycznej o
napięciu wystarczającym do depolaryzacji
krytycznej masy mięśnia sercowego zdolnego do
przywrócenia jego skoordynowanej aktywności
elektrycznej.
Zakończenie fibrylacji (migotania) lub brak VT/VF w
ciągu 5 sek.
Udowodnionym wpływ na wyniki leczenia w zatrzymaniu
krążenia.
Zastosowanie:
• migotanie/trzepotanie komór
1947: Claude S. Beck’s first defibrillator
Courtesy to Allen Memorial Medical Library, CWRU
I Klinika Kardiologii
Kardiowersja - zsynchronizowana
defibrylacja
Impuls elektryczny wyładowania musi być
zsynchronizowany z załamkiem R (opóźnienie
ok.40ms). Wyładowanie w czasie trwania
załamka T może doprowadzić do VF.
Zastosowanie:
częstoskurcz komorowy (jedno-, wielokształtny) –
zaburzenia hemodynamiczne
częstoskurcz nadkomorowy
,
(niestabilny, oporny na leki)
migotanie/trzepotanie
przedsionków
I Klinika Kardiologii
Czynniki wpływające na
skuteczność defibrylacji
Opóźnienie w stosunku do NZK
2. Prawidłowo prowadzona RKO
3. Impedancja klatki piersiowej
4. Ułożenie łyżek defibrylujących
5. Kształt fali oraz poziom energii
defibrylacji
6. Kształt fali migotania komór
1.
I Klinika Kardiologii
Kardiowersja migotania przedsionków
W zależności od trybu:
• nagła (ostra NS, hipotonia, niestabilna dławica)
• planowa
W zależności od sposobu:
• Elektryczna
• Skuteczna, wymaga znieczulenia
•
farmakologiczna
• bez sedacji, mniej skuteczna, polekowe arytmie
I Klinika Kardiologii
Kardiowersja elektryczna AF
Wskazania
• szybka czynność komór, której nie udało się zwolnić lekami u
chorych z NS, objawową hipotonią i/lub niedokrwieniem
• u chorych z preekscytacją, jeżeli dochodzi u nich do szybkiej
akcji serca lub zaburzeń hemodynamicznych
• u chorych z objawowym AF (EHRA ≥ 2)
• u chorych z AF, kardiowersja może być przydatnym
elementem długofalowej strategii leczenia
Przeciwwskazania
• nie zaleca się częstych kardiowersji przy utrzymaniu rytmu
zatokowego tylko przez kilka dni pomimo leków
antyarytmicznych
• u pacjentów zatrutych digoksyną lub z hipokalemią
Skuteczność kardiowersji
elektrycznej w AF
•
•
•
•
•
70-90%
krótki czas trwania AF
młody wiek
↓ powiększenie lewego przedsionka
występowanie choroby organicznej
I Klinika Kardiologii
Profilaktyka powikłań zakrzepowozatorowych
<48h
• u niestabilnych hemodynamicznie (zawał,
niestabilna dławica, wstrząs, obrzęk płuc)
kardiowersję wykonujemy niezwłocznie,
podając Heparynę iv lub LMWH. (IC)
• u stabilnych hemodynamicznie również
możemy wykonać KE bez przygotowania
lekami p-zakrzepowymi, Heparyna iv do
zabiegu.
Profilaktyka powikłań zakrzepowozatorowych
≥48h
1.
•
•
•
2.
Stabilni
leki p-zakrzepowe (INR 2-3) 3tyg.przed i 4 tyg. po kardiowersji
lub nowe leki przeciwkrzepliwe (dabigatran, riwaroksaban)
Echo przezprzełykowe bez skrzeplin w lewym przedsionku (TEE(-))
→ heparyna iv (APTT 1.5-2.0)→ kardiowersja → leki p-zakrzepowe
przez 4 tyg.
TEE (+)→ 3 tyg. leki p-zakrzepowe →TEE(-)→ kardiowersja → 4
tyg. p-zakrzepowe
Niestabilni
Heparyna iv lub LMWH→ kardiowersja → leki p-zakrzepowe przez
4 tyg.
Stymulacja serca
1952: Tak to się zaczęło…
Pierwsze zewnętrzne stymulatory pracy serca
1958: tak to się zaczęło…
A. Senning – lekarz
R. Elmquist – inżynier
Rozrusznik serca o stałym rytmie
z elektrodami naszywanymi
drogą torakotomii
A.H.W. Larsson
pierwszy pacjent
10-20 utrat przytomności / d
napadowy całkowitego bloku AV
przeżył dalsze 43 lata
27 stymulatorów
zmarł w 2001
1962r
zastosowanie elektrod
endokawitarnych
wprowadzanych drogą
przezżylną do prawej
komory
1977r
zastosowanie stymulacji
dwujamowej
przedsionkowo komorowej
zapoczątkowało rozwój
stymulacji fizjologicznej.
lata 90-te XX wieku
Postępująca miniaturyzacja
stymulatorów serca 12-15g
Kod stymulatora NBG 3-5 literowy




I – miejsce (jama serca) stymulacji
II – miejsce wyczuwania
III – tryb stymulacji
IV/V – opcjonalna: funkcje dodatkowe: R –
przyspieszanie w odpowiedzi na aktywność
fizyczną, algorytmy antyarytmiczne
Kod NBG
I
II
III
IV
V
Chamber(s)
paced
Chamber(s)
sensed
Response to
sensing
Rate
modulation
Multisite
pacing
O = None
O = None
O = None
O = None
O = None
A = Atrium
A = Atrium
T = Triggered
R = Rate
modulation
A = Atrium
V = Ventricle
V = Ventricle
I = Inhibited
V = Ventricle
D = Dual
(A+V)
D = Dual
(A+V)
D = Dual
(T+I)
D = Dual
(A+V)
RTG
Stymulacja DDD
VVI
AAI
VDD
DDD
19
Decyzja o implantacji rozrusznika
jest podyktowana
 rodzajem
stwierdzanych zaburzeń
przewodzenia i bodźcotwórczości
 ryzykiem dla chorego, jakie się wiąże z
zaburzeniami przewodzenia i
bodźcotwórczości
 towarzyszącymi objawami klinicznymi
Wskazania do stałej elektrostymulacji
serca

Choroba węzła zatokowego (brady,
tachy-brady, blok SA)
 Objawowa (samoistne, po lekach gdy nie ma
alternatywy w korelacji –omdlenia,
niewydolność chronotropowa

Nabyty blok przedsionkowo-komorowy:
 Przewlekły objawowy AVB III lub II (M1, M2)
 Ch. nerwowomięśniowe z blokiem AV
(miotoniczna dystrofia mięśniowa)
 Blok AV po ablacji, operacji zastawkowej
Wskazania do stałej elektrostymulacji
serca
Termin "blok dwuwiązkowy" odnosi się do elektrokardiograficznego
obrazu całkowitego bloku prawej odnogi z blokiem przedniej
lub tylnej wiązki lewej odnogi lub samego całkowitego bloku lewej odnogi.
"Blok trójwiązkowy" oznacza zaburzone przewodzenie we wszystkich 3 wiązkach
w tym samym lub w różnym czasie, chociaż używa się go także do opisania
bloku dwuwiązkowego wraz z blokiem AV I°.

Napadowy blok AV III, II (M2),
naprzemienny blok odnóg
 Utraty przytomności, ch. nerwowo-mięśniowe
Wskazania do stałej elektrostymulacji
serca

Zespół zatoki tętnicy szyjnej
 Nawracające omdlenia, dające się
sprowokować masażem z asystolią > 6 sek.

Omdlenia wazowagalne
 Nawracające > 40 r.ż. z asystolią w ekg lub
teście pochyleniowym (wyniki badań
rozbieżne)
Omdlenia i utraty przytomności
Stymulacja prawej komory

powoduje niekorzystne następstwa poprzez
stymulowanie asynchronicznego toru pobudzenia

pomijanie hemodynamicznego udziału
przedsionków w skurczu serca

sprzyja pojawieniu się wstecznego przewodzenia
V-A, z którym wiąże się najczęstsze powikłanie
stymulacji komorowej – zespół stymulatorowy.
Prawidłowa praca układu
stymulującego
 Skuteczna
stymulacja
 Prawidłowe
sterowanie
26
VVI z magnesem  VOO
28
Wszczepialny kardiowerterdefibrylator serca (implantable
cardioverter-defibrillator – ICD)
+
+
urządzenie
elektroda
programator
Elektroda defibrylacyjna
Przebieg wektora
defibrylacyjnego
Elektroda „1- coilowa”
Elektroda „2- coilowa”
1980
Duże: w powłokach brzusznych
Torakotomia, elektrody
epikardialne
 Śmiertelność okołooper. do 9%
 Nieprogramowane
 Tylko defibrylacja/kardiowersja
 Krótka żywotność baterii (18 mies.)
 < 1,000 implantacji/rok

Niewielkie urządzenia – okolica
podobojczykowa
 4-5 cm nacięcie, elektrody
przezżylne
 Mniej powikłań
 Śmiertelność okołooper. < 0,5%
 Możliwość programowania terapii
 Stymulacja antyarytmiczna i
elektrowstrząsy
 Żywotność baterii do 9 lat
Dzisiaj
Możliwości terapeutyczne i diagnostyczne
w ICD
Przedsionek i komora
KOMORA
 rozpoznawanie bradykardii
 Prewencja VT
 stymulacja
 ATP
 Kardiowersja
 Defibrylacja
Leczenie komorowych zaburzeń rytmu
serca – rola ICD
23-55%
redukcja
śmiertelności
Leczenie komorowych zaburzeń rytmu serca

ICD
 Prewencja wtórna nagłego zgonu
sercowego
 Prewencja pierwotna
○ ICD + resynchronizacja dwukomorowa

Automatyczny zewnętrzny defibrylator
AED

WAD - Wearable Automatic Defibrillator
○ Przejściowe ryzyko – do przeszczepu, przed
operacją kardiochirurg., czasowe usunięcie
ICD (np. infekcja)
Wskazania do implantacji ICD
prewencja wtórna

Przebyte VF lub VT niestabilny
hemodynamicznie, z omdleniem lub gdy
występuje dysfunkcja lewej komory
I, A
Wskazania do implantacji ICD
prewencja pierwotna


Po zawale serca >40 dni, dysfunkcja lewej
komory (LVEF <35%), NYHA II lub III,
optymalne leczenie farmakologiczne
I, A
Kardiomiopatia rozstrzeniowa, LVEF <35%,
NYHA II lub III, optymalne leczenie
farmakologiczne
I, B
Wskazania do implantacji ICD
prewencja pierwotna
Po zawale serca co najmniej 40 dni, LVEF 3035%, NYHA I, optymalne leczenie
farmakologiczne
IIa, B
 VT po zawale serca i w kardiomiopatii
rozstrzeniowej z prawidłową lub prawie nomalną
funkcją lewej komory
IIa, C
 Kardiomiopatia przerostowa z 1 czynnikiem
ryzyka SCD
IIa, C
 LQTS – chorzy z objawami mimo leczenia betaadrenolitykiem
IIa, B

Podstawowe zasady
programowania kardiowerteradefibrylatora

Rozpoznanie arytmii
 Przedział dla częstoskurczu komorowego
 Przedział dla migotania komór

Terapia przeciwarytmiczna
 Stymulacja przeciwarytmiczna ATP
 Kardiowersja / defibrylacja

Stymulacja w przypadku bradykardii
 Jedno-, dwujamowa
 Algorytmy stymulacji prewencyjnej
Rozpoznanie arytmii
Schemat terapii przeciwarytmicznej

Częstoskurcz komorowy (150-200/min)
 Stymulacja przeciwarytmiczna > kardiowersje
Detekcja
ATP
Potwierdzenie
Shock
Detekcja

ATP
Migotanie komór (powyżej 200/min)
 Kardiowersje/defibrylacje
Działanie urządzenia wszczepionego- ICD
sVT z adekwatną
stymulacją ATP
ATPnieskuteczne
kardiowersja
skuteczna
Działanie urządzenia wszczepionego- ICD
Defibrylacja
VF
Wybrane funkcje i właściwości
kardiowertera-defibrylatora

Programowalność urządzenia
 Wykorzystanie programatora do wywoływania arytmii
oraz wysyłania terapii przeciwarytmicznej i impulsów
defibrylacyjnych

Pamięć wewnętrzna
 Rejestracja wszystkich zdarzeń arytmicznych
 Zastosowana terapia
Alarmy dźwiękowe
 Efekt magnesu

 Wyłączenie rozpoznawania arytmii komorowych
 Pozostawienie funkcji stymulatorowej
Nieuzasadnione terapie ICD: 11-40%
Psychologiczne – ból, lęk, depresje
 Przedwczesne zużycie baterii
 Prowokacja arytmii komorowej
 Po ATP
 Po kardiowersji/defibrylacji
 Zwiększa śmiertelność (chorzy z
niewydolnością serca)

Przyczyny nieadekwatnej terapii
Migotanie, trzepotanie przedsionków,SVT
 Tachykardia zatokowa
 Liczne ns VT, nie potwierdzenie k-wersji
 Uszkodzenie elektrody, złe połączenie
 Czytanie zał. T, far-field pobudzeń przeds.
 Interferencja elektromagnetyczna
 Zbyt niska strefa dla VT
 Nad- lub niedoczułość pobudzeń przeds. w
systemach 2-jamowych

Uszkodzenie elektrody ICD
„Burza elektryczna”
Co najmniej 3 uzasadnione interwencje ICD w
przeciągu 24 godzin
 Może być pierwszym incydentem
arytmicznym
 Ilość kardiowersji/defibrylacji może
osiągnąć 30-50/godzinę
 Wystąpienie burzy elektrycznej często nie
do przewidzenia
 Pogarsza rokowanie odległe chorych
 Problemy psychologiczne

„Burza elektryczna”- postępowanie







Natychmiastowa hospitalizacja
Monitorowanie ekg – ocena zaburzeń rytmu
serca (nawracające VT/VF, tachykardia
zatokowa, FA)
Efekt magnesu – wyłączenie rozpoznawania
arytmii
Doraźna farmakoterapia (b-bloker iv,
amiodaron, sedacja, znieczulenie ogólne)
Wstępna diagnostyka kliniczna i laboratoryjna
Koronarografia
Kontakt z ośrodkiem wszczepiającym ICD
Inne powikłania po ICD




Odleżyna, infekcja w loży ICD
Stymulacja przepony
Przebicie ściany serca
Infekcyjne odelektrodowe zapalenie wsierdzia w
prawym sercu – zatorowość płucna
ICD: podsumowanie
Rozwój technologiczny rozszerza wskazania i
zastosowanie kliniczne ICD
 Poszukiwanie kandydatów o implantacji ICD

 Prewencja wtórna
 Prewencja pierwotna
Współpraca w opiece ambulatoryjnej (klinika,
farmakoterapia, kontrola parametrów
biochemicznych)
 Współpraca pomiędzy szpitalami a ośrodkiem
implantującym ICD – kwalifikacja do
wszczepienia, postępowanie w nawrotach
arytmii

Stymulacja resynchronizujaca
Cardiac resynchronization therapy
(CRT)
54
CRT: likwidacja dyssynchronii
1994: Cazeau i Bakker pierwsze zastosowanie
przedsionkowo-dwukomorowej (biwentrykularnej) stymulacji
u chorych z ciężką NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA bez
„klasycznych” wskazań do wszczepienia rozrusznika.
U znacznej liczby chorych (około 30%) z dysfunkcją
skurczową oraz dylatacyjną lewej komory serca (LV)
występuje opóźnienie jej pobudzenia elektrycznego z
poszerzeniem zespołu QRS (>120ms) w powierzchniowym
EKG często manifestującym się jako LBBB 
-opóźnienie skurczu w obrębie lewej komory (głównie ściany
bocznej w stosunku do przegrody - dyssynchronia
śródkomorowa)
-lub opóźnienie wyrzutu krwi z lewej komory w stosunku do
prawej komory (dyssynchronia międzykomorowa)
KLINIKA DYSSYNCHRONII
1. Powiększenia i dysfunkcji LV a także lewego
przedsionka (LA)
2. Spadku frakcji wyrzutowej (EF)
3. Powstania lub nasilenia niedomykalności mitralnej
4. Nasilenia objawów NS NYHA I/II  III/IV
5. Skrócenia czasu napełniania do lewej komory
6. Komorowych (EV, VT) lub nadkomorowych (FA)
zaburzeń rytmu serca
a w konsekwencji powoduje to:
• Pogorszenie jakości życia
• Częste hospitalizacje
• Wzrost ilości zgonów
56
Lokalizacja elektrod
Elektroda
przedsionkowa
Elektroda
lewokomorowa
Elektroda
Komorowa
(prawo-komorowa)
CRT
Wskazania ESC do terapii CRT

NYHA III/IV oraz IV klasa NYHA w opiece
ambulatoryjnej
LVEF 35%
QRS 130 ( NYHA II: 150) ms
Rytm zatokowy (ew. migotanie przedsionków –
III/IV, stymulatorozależność *)
Optymalna farmakoterapia NS

Redukcja chorobowości/śmiertelności – I A, * IIa




59
Badanie elektrofizjologiczne serca
EKG I
II
III
aVF
V1
V6
IC
HRA
HBE
CS
RVa
(RVOT)
Prowokacja częstoskurczu
Stymulacja
 IR
 SR 1-3
 600 1-3
 500 1-3
 400 1-3
 360 1-2
 330 1-2
Miejsce stymulacji




HRA,
CS
RVA
RVO
PACEMAPPING
Badanie elektrofizjologiczne serca:
procedura diagnostyczna dla
 określenia mechanizmu arytmii
 lokalizacji substratu
Ablacja:
lokalne zastosowanie energii
(najczęściej RF, zimno – krio,
laser, mikrofale) dla zniszczenia
 miejsca powstawania lub
 utrwalania arytmii
AVNRT slow - fast
Ablacja częstoskurczu
węzłowego (AVNRT)
FO
HRA
IAS
ABL
RV
CS
CS
TV
RV
Ablacja migotania przedsionków
System mapowania
elektroanatomicznego CARTO – mapa
napięciowa
PRACOWNIA ELEKTROFIZJOLOGII
Przed ablacją
I K KA GOK KATOWICE - OCHOJEC
Po ablacji
CARTO-MERGE:
integracja anatomii uzyskanej
z 64-TK z CARTO
PRACOWNIA ELEKTROFIZJOLOGII
I K KA GOK KATOWICE - OCHOJEC
Krioablacja balonowa
migotania przedsionków
Ablacja
w tachyarytmiach nadkomorowych
Arytmia
Cel ablacji
Skuteczność
Nawrót
AVNRT
Droga wolna
> 98%
2-8%
AVRT
Szlak dodatkowy
> 95%
3-5%
Afl
Cieśń RA
Do 90%
10%
AF napadowe
Izolacja PV
60-80%
30-40%
AF przewlekłe
Izolacja PV + linie
Ok.. 50%
20-30%
AF przewlekłe ze złą
kontrolą rytmu komór
Łącze AV
>99%
5%
Wszczepialny rejestrator pętlowy
Implantable loop recorder - ILR