utrzymanie na poziomie do 10% ilości pacjentów oczekujących na

advertisement
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
VI Przegląd Najwyższego Kierownictwa
SP Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych
w Międzyrzeczu
oraz Systemu Zarządzania Jakością według
normy ISO 9001:2008
20 czerwca 2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Przeglądem objęto analizę następujących
zagadnień:
realizacji celów jakościowych
charakteryzujących zidentyfikowane procesy,
treści polityki jakości pod kątem jej
aktualności,
wyników audytów wewnętrznych i
wprowadzonych działań korygujących
i zapobiegawczych,
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
wyników kontroli zewnętrznych i realizacji
zaleceń pokontrolnych,
powstałych zdarzeń niepożądanych,
zdarzeń wewnętrznych i zewnętrznych
mogących mieć wpływ na funkcjonowanie
systemu,
wyników badań satysfakcji klientów,
zasadności zgłoszonych skarg,
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Poza audytowych działań korygujących lub
zapobiegawczych,
działań podjętych w wyniku wprowadzenia
wniosków z wcześniejszych przeglądów
wykonywanych przez Kierownictwo
oceny funkcjonowania procesów (świadczenia
usług medycznych)
propozycji doskonalenia systemu.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Ocena realizacji celów szczegółowych
W okresie 01.06.2012 do 31.05.2013r
realizowano w komórkach organizacyjnych
szpitala 21 szczegółowe cele jakościowe.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Cele nie zostały osiągnięte a) W laboratorium w związku z likwidacją
części analitycznej i pozostawieniu punktu
pobrań materiału.
b) w całodobowym oddziale rehabilitacji
psychiatrycznej nr 14 – bezpośredni wpływ
miał fakt likwidacji laboratorium
c) w całodobowym oddziale psychiatrycznym o
wzmocnionym zabezpieczeniu dla młodzieży
nr 19 – cel w trakcie realizacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Cel jakościowy
Całodobowy Oddział
OpiekuńczoLeczniczy
Psychiatryczny
Nr 1;nr 3 i nr 13
Zwiększenie do 75%
w oddz nr 1 oraz
utrzymanie na
poziomie 65% w
oddz nr 3 i 13
aktywności chorych
zakwalifikowanych
do udziału w
zajęciach
terapeutycznych
Opis realizacji
Cel został zrealizowany i
przekroczony średnio o
2,3%
Efekt jakościowy:
W przypadku grup
zaawansowanych
wiekowo realizowane
zajęcia pozwalają na
utrzymanie aktywności
adekwatnej do wieku
oraz opóźniają procesy
starzenia się
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Całodobowy Oddział
Opiekuńczo-Leczniczy
Psychiatryczny Nr 9B;
Cel jakościowy
Utrzymanie na
poziomie do 20% ilości
chorych wymagających
stosowania
pielucho-majtek
Opis realizacji
Założony cel został
osiągnięty na
planowanym poziomie.
Efekt jakościowyaktywizacja pacjentek i
mobilizacja do
samokontroli.
Obniżenie kosztów
zakupu pieluchomajtek
oraz odciążenie
personelu od prac
pielęgnacyjnych
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Całodobowy Oddział
Psychiatryczny Ogólny
Nr 2; 5; 20
Oraz
Całodobowy Oddział
Leczenia Zaburzeń
Nerwicowych i
Osobowości Nr 10 i
Całodobowy Oddział
Rehabilitacji
Neurologicznej nr 12
Cel jakościowy
Utrzymanie lub poprawa
wskaźnika średnio do 95%
dotyczącego zapoznania
pacjentów nowo
przyjętych z
rozmieszczeniem
poszczególnych
pomieszczeń w oddziale
Opis realizacji
Założony cel został
osiągnięty w 100%
Proces przeprowadzono w
dwóch fazach w zależności od
stanu psychicznego
pacjentów dotyczącego
orientacji co do miejsca i
czasu.
Oddz XII- ograniczone funkcje
poruszania się
Efekt jakościowy: zapobiega
dezorganizacji pracy ,
poprawia orientację
pacjentów oraz ułatwia
proces adaptacji w oddziale.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Całodobowy Oddział
Rehabilitacji
Psychiatrycznej nr 14
Oraz
Całodobowy Oddział
Psychiatryczny Ogólny
Nr 18
Cel jakościowy
Utrzymanie wskaźnika
błędów przed
laboratoryjnych na
poziomie do 3%
Opis realizacji
Cel nie został osiągnięty w oddz
XIV
Wskaźnik błędów
p/laboratoryjnych wyniósł
4,3 % i jest wyższy od
zakładanego o 1,3%.
Przyczyna jest bezpośrednio
związana ze zmianami
organizacyjnymi w pracy
laboratorium.
W oddz nr 18 cel został
osiągnięty na poziomie 1,96% i
jest niższy od zakładanego
o1,96%. Efekt jakościowy:
bezpośrednie przełożenie na
proces leczenia i koszty zużycia
sprzętu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Całodobowy
Oddział Terapii
Uzależnienia od
Alkoholu Nr 7
Cel jakościowy
Kontynuacja
działań mających
na celu wzrost
kultury osobistej
w relacjach z
otoczeniem
Opis realizacji
Cel został zrealizowany.
Cel zrealizowano w dwóch
fazach. Pozytywne efekty
uzyskano u 66,66 % pacjentów u
których wdrożono program
zmiany relacji komunikowania
się i kultury osobistej
tj u 98 pacjentów na
147 objętych programem.
Efekt jakościowy- znaczna
poprawa kultury osobistej i
form komunikowania się .
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Cel jakościowy
Całodobowy Oddział
Leczenia Alkoholowych
Zespołów
Abstynencyjnych
Nr 16A
Utrzymanie na
poziomie do1,5%
stanów zapalnych po
wkłuciach
obwodowych
Opis realizacji
Wyznaczony cel został
osiągnięty.
Odsetek osób z
odczynami zapalnymi po
wkłuciach dożylnych
obwodowych wynosił
0,47%. Założono 1265
wkłuć odczyn zapalny w
okolicy wkłucia wystąpił w
6 przypadkach
efekt jakościowy -personel
przestrzega standardów
wzrost komfortu pacjentów.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.20102do 31.05.2013
Komórka
Całodobowy Oddział
Psychiatryczny o
Wzmocnionym
Zabezpieczeniu dla
Młodzieży Nr 19
Cel jakościowy
Zrealizowanie
zaplanowanych zajęć
integracyjnych ze
środowiskiem
na poziomie do 95%
Opis realizacji
Na dzień audytu
zrealizowano 10 z 12
zaplanowanych
spotkań i uroczystości
co stanowi 83% - trwa
kontynuacja realizacji.
Efekt jakościowy:
U młodzieży
zaobserwowano
pozytywne efekty w
zachowaniu.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Cel jakościowy
Poradnie
Poradnia neurologiczna
Specjalistyczne -utrzymanie na
poziomie do 10% ilości
pacjentów oczekujących
na wizytę w poradni
neurologicznej powyżej
15 minut.
Opis realizacji
Cel jakościowy został osiągnięty.
w poradni wykonano 1708 przyjęć w
przypadku 4 wizyt czas oczekiwania na
przyjęcie przekroczył 15 minut co stanowi
0,23%
Efekt jakościowy: personel poczynił
starania w kierunku skrócenia czasu
oczekiwania co ma bezpośredni wpływ
na wzrost stopnia satysfakcji pacjentów
poradni. Bezpośredni wpływ na tak
korzystny wynik mają działania z zakresu
dobrej współpracy.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Pracownia
EEG
Cel jakościowy
Utrzymanie na
poziomie 7,75%
ilości pacjentów
oddziałów szpitala
oczekujących na
wyniki badań EEG
powyżej
3 dni
Opis realizacji
Cel został osiągnięty .
Wykonano 92 badania i we
wszystkich przypadkach czas
oczekiwania na opis wyniku
nie przekroczył 3-ch dni.
Efekt jakościowy: stworzenie
możliwości kontynuacji
diagnostyki lub korekty i
wdrożenia leczenia
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.20102do 31.05.2013
Komórka
Diagnostyka
obrazowa
RTG
Cel jakościowy
Utrzymanie na
poziomu 0,60%
ilości zdjęć
odrzuconych
Opis realizacji
Cel został zrealizowany na poziomie
0,33% czyli o 0,27% niższy od
zakładanego.
w analizowanym okresie wykonano
2766 zdjęć RTG z tego 8 zdjęć zostało
odrzuconych.
Efekt jakościowy. utrzymanie
wskaźnika na tak niskim poziomie
ma bezpośredni wpływ na komfort i
bezpieczeństwo diagnozowanego
pacjenta oraz na koszt diagnostyki
obrazowej.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.2012 do 31.05.2013
Komórka
Laboratorium
Cel jakościowy
Opis realizacji
Utrzymanie na poziomie
Likwidacja
2 % błędu związanego z
pobieraniem i odrzuceniem prób do
badań laboratoryjnych.
Cel jakościowy dotyczy prób
pobranych w laboratorium
analitycznym i na oddziałach
szpitala.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.20102do 31.05.2013
Komórka
Cel jakościowy
Utrzymanie na poziomie
95% przyjęć pacjentów
Fizjoterapii na zabiegi fizykalne z
oddziałów szpitala w
dniu zgłoszenia do
rejestracji
Zakład
Opis realizacji
Cel został osiągnięty.
Wpłynęło 400 skierowań z oddziałów
szpitala i we wszystkich przypadkach
zrealizowano w dniu rejestracji lub w
terminie dogodnym dla pacjenta.
Efekt jakościowy; pacjent otrzymał
usługę zleconą przyspieszająca
ustąpienie dolegliwości . Uzyskano
poprawę i komfort zdrowotny.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Termin realizacji 1.06.20112do 31.05.2013
Komórka
Apteka
Cel jakościowy
Zmniejszenie do
poziomu 45.000 zł
kosztów miesięcznych
zakupów leków
niezbędnych w procesie
leczenia pacjentów
hospitalizowanych
Opis realizacji
Cel został osiągnięty.
Średni miesięczny koszt zakupu leków
wyniósł 40917,99 zł i jest niższy od
zaplanowanego o
4082,01zł.
Efekt jakościowy; obniżenie planowanych
wydatków na zakup leków i materiałów
medycznych było możliwe dzięki
systematycznie prowadzonej kontroli nad
zakupami i wydawaniem leków na
oddziały szpitalne oraz ciągłej kontroli w
utrzymaniu optymalnej struktury
magazynu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
W oddziałach i komórkach organizacyjnych
wyznaczono nowe lub utrzymano 21 celów
szczegółowych, które będą realizowane
w terminie 1.06.2013 do 31.05.2014
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
RAPORT Z AUDYTÓW WEWNĘTRZNYCH
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Audytorzy wewnętrzni
Liczba całkowita - 29
Liczba zaangażowanych - 17
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Audytorzy wewnętrzni
Bergiel Elżbieta
Lubocha Elżbieta
Ciećwiera Jolanta
Nowaczyk Joanna
Kuźnar Marzena
Makarewicz Sylwia
Frycz Barbara
Pelec Anna
Jędrowski Radosław
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Audytorzy wewnętrzni
Michał Szymański
Sznurowska Aneta
Rozbicka Wiesława
Szwarc – Lamcha Renata
Judek Ewa
Zielińska Renata
 Król Mariusz
Rutkowska Maria
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Audyty wewnętrzne przeprowadzono zgodnie
z harmonogramem w miesiącach maj - czerwiec 2013 r.
Objęły one całość funkcjonowania systemu (wszystkie
procesy).
Zrealizowano 32 procesy audytowe
w komórkach organizacyjnych szpitala.
W wyniku przeprowadzonych audytów wewnętrznych
stwierdzono 15 niezgodności,
na podstawie których wyemitowano 15 kart działań
korygujących poaudytowych.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Działania korygujące dotyczyły
Centrum terapii zajęciowej
 I.Karta działań 54/2013
pkt 4.2.4 oraz 7.5.3 normy
o 1. brak karty identyfikacji personelu
o 2. brak potwierdzenia realizacji zajęć terapeutycznych
o 3.brak indywidualnych kart monitoringu realizacji terapii pacjenta –
działania zakończono 11.06.2013
 II.Karta działań 55/2013 –
o pkt 7.5.5 normy brak przeglądów technicznych elektronarzędzi
 III Karta działań 56/2013 –
o pkt 4.2.3 brak procedur rehabilitacji psychiatrycznej.
 IV Karta działań 57/2013 –
o pkt 6.2 brak planu szkoleń na 2013r. - zakończono 27.05.2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Działania korygujące dotyczyły
Całodobowy Oddział Psychiatryczny o Wzmocnionym Zabezp.
dla Młodzieży Nr 19
I Karta działań 60/2013
o pkt 7.5.3 Normy Brak danych
identyfikujących pacjenta - nr PESEL
oraz numeracji kolejnych stron w
dokumentacji psychologa i pedagogów
np. Ks.Przyjęć 2184/12 nr historii
choroby 682/11
• zakończono działania 3.06.2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Działania korygujące dotyczyły
Poradnie Specjalistyczne + punkt pobrań
materiału do badań
 I Karta działań 61/2013
o pkt 7.5.3 dokumentowanie świadczeń - brak wpisów oraz
identyfikacji osoby świadczącej usługę
zakończono działania 24.05.2013
 II Karta działań 62/2013
o pkt 7.5.3 Normy brak księgi zabiegów
o zakończono działania 31.05.2013
 III Karta działań 63/2013
o pkt normy 7.5.5 Nadzór nad lekami - adrenalina brak 2 amp
zakończono działania 24.05.2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Działania korygujące dotyczyły
• Pielęgniarka ds. epidemiologii i promocji zdrowia
 I Karta działań 71/2013
o pkt 7.5.2 nadzór nad czystością pomieszczeń - Brak właściwego
nadzoru nad wpisami w dokumentacji - brak potwierdzenia
kontroli i zatwierdzenia protokołu przez przewodniczącego
zespołu zakażeń.
zakończono działania 12.06.2013
 II Karta działań 72/2013
o pkt 7.5.2 Nadzór nad czystością pomieszczeń Brak realizacji w
harmonogramie wymazów czystościowych na 2013r. wymazów
zaplanowanych w oddziałach szpitala na miesiąc kwiecień i maj.
zakończono działania 13.06.2013
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Działania korygujące dotyczyły
Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej Nr 14
 I Karta działań 74/2013 7.5.3 Dokumentowanie
świadczeń medycznych W historii choroby pacjenta nr
ks.gł.1124/2013 brak wpisu numeru księgi chorych
oddziału
 II Karta działań 75/2013 7.5.3 Dokumentowanie
świadczeń medycznych W historii choroby pacjenta nr
ks.gł.1124/2013 brak adnotacji o zapoznaniu pacjenta z
jego prawami, o osobie upoważnionej do wglądu w
dokumentację medyczną oraz o nie ponoszeniu
odpowiedzialności za przedmioty wartościowe nie
przekazane do depozytu.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Działania korygujące dotyczyły
Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej Nr 14
 III Karta działań 76/2013 7.5.2 Bezpieczeństwo
epidemiologiczne pacjentów W kartach potwierdzających
wykonanie zabiegów mycia i dezynfekcji z dn.05.06.2013
widniały podpisy potwierdzające wykonanie zabiegów
przez sanitariuszkę w godzinach wieczornych
 IV Karta działań 77/2013 7.5.2 Bezpieczeństwo
epidemiologiczne pacjentów Do wykazu środków
dezynfekcyjnych stosowanych w oddziale brak załączonej
karty zapoznania się personelu z wykazem
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Do dnia przeglądu
9-m działań korygujących
zostało zrealizowanych,
natomiast pozostałe
działania są
w trakcie realizacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
W wyniku V audytu nadzoru
przeprowadzonego
w dniach 9-10 lipca 2012 r.,
nie stwierdzono niezgodności
Realizowano doskonalenie systemu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Wykaz kontroli przeprowadzonych przez
zewnętrzne organy
w Samodzielnym Publicznym Szpitalu dla
Nerwowo i Psychicznie Chorych
w Międzyrzeczu
w terminie 01.06.2012-31.05.2013 r.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp
Data kontroli
Organ kontrolujący
Zakres kontroli
1
20,26.06;
4,5.07.2012
Państwowa Inspekcja
Pracy, Okręgowy
Inspektorat Pracy, Zielona
Góra
Realizacja uprzednich decyzji i
wystąpień organów PIP oraz
wniosków, zaleceń i decyzji
organów kontroli i nadzoru nad
warunkami pracy.
2
07.09.2012 r
Państwowa Inspekcja
Pracy, Okręgowy
Inspektorat Pracy, Zielona
Góra
Realizacja uprzednich decyzji i
wystąpień organów PIP oraz
wniosków, zaleceń i decyzji
organów kontroli i nadzoru nad
warunkami pracy.
3
13.09.2012
Państwowa Powiatowa
Stacja SanitarnoEpidemiologiczna w
Międzyrzeczu
- Kontrola stanu sanitarnohigienicznego wybranych
oddziałów szpitala
-kontrola sprawdzająca wykonanie
decyzji EP-1/10
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp Data kontroli
Organ kontrolujący
Zakres kontroli
4
21.09.2012 Państwowa Powiatowa Kontrola szczepień ochronnych oraz
Stacja Sanitarnowystępowania zagrożeń
Epidemiologiczna w
Międzyrzeczu
5
3.10.2012
6
16.10.2012 Wojewódzki Ośrodek
Medycyny Pracy w
Gorzowie
Państwowa Powiatowa Kontrola sprawdzająca zaplecze szpitala
Stacja SanitarnoEpidemiologiczna w
Międzyrzeczu
1. Ocena trybu, zakresu i jakości badań
profilaktycznych oraz sposobu
dokumentowania
2. ocena jakości świadczeń w dziedzinie
pielęgniarskiej ochronie zdrowia
pracowników
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp Data
kontroli
Organ kontrolujący
Zakres kontroli
7
18.10.2012
Lubuski Urząd Wojewódzki Kontrola problemowa z wykonania zadań
obronnych
8
15.11.2012
Urząd Marszałkowski woj.
lubuskiego
9
22.11.2012
Państwowa Inspekcja Pracy, Sprawdzenie realizacji wniosków z
Okręgowy Inspektorat
wystąpienia wydanego w trakcie
Pracy, Zielona Góra
poprzedniej kontroli tj. 1. Przystąpienie do
negocjacji z zakładowymi organizacjami
związkowymi w celu uzgodnienia treści
Regulaminu Wynagradzania.
2. Przystąpienie do negocjacji z
zakładowymi organizacjami związkowymi w
celu uzgodnienia treści Regulaminu
Zakładowego Funduszu Świadczeń
Socjalnych.
Kontrola problemowa w zakresie
prawidłowości gospodarowania mieniem i
gospodarki finansowej
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp
Data
kontroli
10
3.12.2012
11
7.01.2013
Organ kontrolujący
Zakres kontroli
Państwowa
Kontrola stanu
Powiatowa
sanitarnego środka
Stacja Sanitarno- transportu
Epidemiologiczna
w Międzyrzeczu
WSSE w
Kontrola celem wydania
Gorzowie oddział zezwolenia na aparat RTG
higieny
radiacyjnej
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp
Data kontroli
Organ kontrolujący
12 19,20,21,27, Państwowa
28.02.2013 Inspekcja Pracy,
Okręgowy
Inspektorat Pracy,
Zielona Góra
Zakres kontroli
1. Rekontrola środków prawnych
wydanych w wyniku ostatniej kontroli
PIP.
2. Wybrane zagadnienia z prawnej
ochrony pracy oraz bezpieczeństwa i
higieny pracy w tym przestrzeganie
przez pracodawcę przepisów prawa w
zakresie legalności zatrudnienia.
3. Przestrzeganie przepisów prawa przez
pracodawcę w zakresie badań
lekarskich.
4. Sprawdzanie poprawności informacji
składanych do ZUS przez pracodawców
zawierających dane dla ustalenia składki
na ubezpieczenie wypadkowe (
formularz ZUS IWA ).
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp
Data kontroli
Organ kontrolujący
13
21.01.2013 i
25.02.2013
LOW NFZ w Zielonej
Górze
14
3,10-.04.2013 Państwowa Inspekcja
Pracy, Okręgowy
Inspektorat Pracy,
Zielona Góra
Zakres kontroli
Kontrola w zakresie realizacji umowy nr
0405/3047 o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza ze
szczególnym uwzględnieniem prawidłowości
rozliczania udzielonych świadczeń w zakresie
rehabilitacji neurologicznej
Sprawdzenie realizacji wniosków z wystąpienia
wydanego w trakcie poprzedniej kontroli tj.
1. Uporządkowanie akt osobowych
pracowników poprzez sporządzenie pełnego
wykazu dokumentów znajdujących się w
poszczególnych częściach akt osobowych oraz
ich ponumerowanie.
2. Przestrzeganie obowiązku niedopuszczania do
pracy pracowników bez aktualnego orzeczenia
lekarskiego stwierdzającego brak
przeciwwskazań do pracy na zajmowanym
stanowisku. Sprawdzono również wybrane
zagadnienia z prawnej ochrony pracy.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp
Data kontroli
15
9.04.2013
16
30.04.2013
17
10.05.2013
Organ kontrolujący
Zakres kontroli
WSSE w Gorzowie oddział Kontrola w
higieny radiacyjnej
zakresie higieny
radiacyjnej
WSSE w Gorzowie oddział WSSE w Gorzowie
higieny radiacyjnej
oddział higieny
radiacyjnej
Państwowa Powiatowa
Kontrola w
Stacja Sanitarnozakresie
Epidemiologiczna w
przeprowadzenia
Międzyrzeczu
deratyzacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Lp
Data kontroli
Organ kontrolujący
Zakres kontroli
18
21.05.2013
Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Kompleksowa kontrola
Epidemiologiczna w Międzyrzeczu
szpitala
19
29.05.2013
Państwowa Powiatowa Stacja Sanitarno- Kontrola sprawdzająca
Epidemiologiczna w Międzyrzeczu
wykonanie decyzji
20
28.06.2012
Lubuski Oddział Wojewódzki
Narodowego Funduszu Zdrowia w
Zielonej Górze
Realizacja umowy nr
0404/0002 z dnia
30.06.2010r. O udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej
w rodzaju opieka
psychiatryczna i leczenie
uzależnień, ze szczególnym
uwzględnieniem organizacji
udzielania świadczeń opieki
zdrowotnej.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
RAPOTR ZE ZDARZEŃ MONITOROWANYCH
lP
ZAKRES ZDARZEŃ
ILOŚĆ
DOTYCZYŁY
1
Zdarzenia
zarejestrowane
182
Wszystkich komórek szpitala
2
Działania korygującozapobiegawcze
36
wystąpienia zapalenia płuc; objawów
zakażenia świerzbowcem; zakażenia
układu moczowego; narażenie lub
wystąpienie odleżyn i wszawica
3
Zdarzenia
niepożądane
2012- 70
2013- 48
118
oddalenia się pacjenta; upadki;
spożycie alkoholu; ; samobójstwa
ekspozycja zawodowa wśród
personelu; wypadki w pracy
4
Działania
zapobiegawcze
28
Szkolenia personelu z zakresu
profilaktyki zakażeń; ekspozycji
zawodowej oraz zdrowego stylu życia
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
W okresie funkcjonowania systemu zarządzania
jakością od 01.06.2012 do 31.05.2013
poczyniono kroki mające na celu doskonalenie
ISO 9001:2008 polegające na:
aktualizacji mapy procesów
dokonaniu oceny okresowej dostawców usług
i towarów
przeprowadzeniu okresowej oceny
pracowników
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
badaniu stopnia satysfakcji klientów
 badaniu stopnia satysfakcji pracowników
 wprowadzeniu polityki bezpieczeństwa
informacji
 aktualizacji instrukcji i procedur
wprowadzeniu bądź zaktualizowaniu podejść
procesowych dotyczących w/w zagadnień.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Badanie stopnia satysfakcji pacjentów
przeprowadzono
w okresie 10.01.-31.05.2013 r.
Jako narzędzie badawcze wykorzystano
kwestionariusze ankiety badania stopnia satysfakcji
klienta.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Badanie stopnia satysfakcji klienta
Lp
Nr oddziału
Liczba łóżek w wydano
oddziale
Otrzymano
zwrotnie
%
1
I; III; IXB; XIII
151
100
86
86,00%
2
II;V;VII;XIV;XII;XVIA;
315
290
269
92,75%
XVIII;XIX;XX
3
Zakład fizjoterapii
100
100
100,00%
4
Poradnie specjalistyczne
110
110
100,00%
razem
600
565
94,16%
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji
pracownika.
Lp Liczba
etatów
Wydano
ankiet
1
Dostępność 196 co
bez
stanowi
ograniczeń 53,69%
wszystkich
zatrudnionych
365
Wpłynęło
ankiet
Uwagi
Wszyscy pracownicy mieli
możliwość wzięcia udziału
w badaniu formularz
ankiety jest dostępny u
kierowników komórek
oraz u pełnomocnika SZJ
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Otrzymane dane opracowano statystycznie i
przedstawiono w formie graficznej.
 Materiały z opracowaniami wszystkich objętych
badaniem klientów przedstawiono dla Dyrektora
Szpitala oraz Pielęgniarki Naczelnej
 Materiały z opracowaniami wyników
poszczególnych oddziałów szpitala objętych
badaniem stopnia satysfakcji klienta otrzymały
pielęgniarki oddziałowe w celu zapoznania z
wynikami zatrudniony personel.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Materiały z opracowaniami wyników
w
poradni specjalistycznych objętych badaniem
stopnia
satysfakcji
klienta
otrzymała
pielęgniarka koordynująca w celu zapoznania z
wynikami zatrudniony personel.
Materiały z opracowaniami wyników
w
zakładzie fizjoterapii
objętym badaniem
stopnia satysfakcji klienta otrzymał kierownik
zakładu w celu zapoznania z wynikami
zatrudniony personel.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Materiały z opracowaniami wyników ankiet
badania stopnia satysfakcji pracownika
otrzymali wszyscy kierownicy komórek
organizacyjnych szpitala.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Analiza i wnioski
QD-017 Ankieta dla pacjentów z oddziałów zakładu opiekuńczo-leczniczego psychiatrycznego
Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie10 stycznia do 31 maja 2013r.
Wydano 100 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 86 co stanowi 86%
Analiza i Wnioski:
a/ 21,1 % pacjentów oddz. XIII oczekuje poprawy warunków pobytu.
Wniosek -rozpoznać oczekiwania pacjentów oraz możliwości ich realizacji.
b/ 35,3% pacjentów oddz. IXB stwierdziło, ze jakość posiłków jest nie zadawalająca
Wniosek -sprawdzić i ustalić przyczyny oraz je wyeliminować
c/ 20% pacjentek wskazało, że są niezadowolone z opieki lekarskiej
Wniosek – wyjaśnić przyczyny oraz podjąć kroki w celu wyeliminowania
d/ 26,5% pacjentów oddz. XIII wskazało, ze nie ma możliwości uczestniczenia w zajęciach
w centrum terapii
Wniosek – dokonać kwalifikacji pacjentów i umożliwić czynny udział w zajęciach
Za realizację odpowiedzialni są Kierownik ZOLP we współpracy z pielęgniarka oddziałową
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-016 Ankieta dla pacjentów z całodobowych oddziałów psychiatrycznych
Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie10 stycznia do
31maja 2013r.
Wydano 290 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 269 co stanowi
92,75%
Analiza i Wnioski:
a/ 53,4% pacjentów oddz X wskazało ,że na przyjęcie w izbie przyjęć
oczekiwało powyżej 15 minut ; 14,3% wskazało na brak
profesjonalizmu personelu izby przyjęć; 23,8% wskazało,że prawa
pacjenta przestrzegane są częściowo; 68,1% wskazało,że nie
otrzymują informacji dotyczących rozpoznania choroby
Wniosek- rozpoznać przyczynę i wprowadzić zmiany organizacyjne
mające na celu wyeliminowanie przyczyn
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-016 Ankieta dla pacjentów z całodobowych oddziałów psychiatrycznych
Analiza i Wnioski:
b/ 50% pacjentów oddz XVIII wskazało, że są niezadowoleni z
rehabilitacji
Wniosek- rozpoznać przyczynę oraz zmobilizować terapeutę
zajęciowego do realizacji planu rehabilitacji psychiatrycznej w
oddziale
c/ 35% pacjentów oddz XVIA wskazało, że ich oczekiwania w
zakresie pomocy psychologa są nie spełnione
wnioski- rozpoznać przyczynę i wprowadzić zmiany organizacyjne
mające na celu wyeliminowanie przyczyn
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD- 018 Ankieta dla klientów poradni specjalistycznych
Badanie stopnia satysfakcji pacjentów przeprowadzono w terminie 10 stycznia do
31 maja 2013r.
Wydano 110arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 110 co stanowi 100%
Analiza i Wnioski:
a/ 13% respondentów wskazało na uciążliwości związane z
lokalizacja poradni
b/ 49% ankietowanych wskazało, że warunki w poczekalni poradni
są na poziomie dostateczny. Zwracano uwagę na brak
prywatności przy okienku rejestracyjnym oraz podkreślano niski
standard zaplecza sanitarnego
Wnioski- dokonać rozpoznania przyczyn występowania
problemu oraz podjąć próby rozwiązania
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-019 Ankieta dla klientów korzystających z usług
Zakładu Fizjoterapii
Badanie stopnia satysfakcji klientów przeprowadzono w
terminie 10 stycznia do 31 maja 2013r.
Wydano 100 arkuszy ankiet zwrotnie otrzymano 100
co stanowi 100%
Analiza i Wnioski:
a/ 51,5% respondentów wskazało ze czas oczekiwania
na realizacje usługi wynosił powyżej 14 dni
wniosek- rozważyć poszerzenie bazy usługowej
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika.
Badanie stopnia satysfakcji pracowników przeprowadzono w
terminie 10 stycznia do 31 maja 2013r.
Liczba etatów na dzień 30.05.2013 wynosiła 365
ankiet wpłynęło 196 co stanowi 53,69 % załogi
Analiza i Wnioski:
a/ zabrakło reprezentantów z grupy pracowników fizycznych
b/
35,7% wskazało, że atmosfera panującą w szpitalu jest
raczej niesatysfakcjonująca
c/ 38,3% wskazało na brak stabilności w zatrudnieniu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika.
Analiza i Wnioski:
d/38,3% wskazało , że oferowany pakiet socjalny jest
zupełnie niesatysfakcjonujący
e/ 53,1% wskazało, że poziom wynagrodzenia jest zupełnie
niesatysfakcjonujący
f/ 27,6% wskazało, że sposób awansowania jest raczej
niesatysfakcjonujący
g/ 17,3% wskazało, że doświadczyło dyskryminacji
h/34,2% wyraziło swoją opinię, że nie poleciłoby znajomemu
zatrudnienia w tym Szpitalu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika.
Analiza i Wnioski:
14,3% stwierdziło, że ich wysiłek i zaangażowanie raczej nie są doceniane przez
przełożonego
k. 61,7% pracowników uważa, że poziom ich wynagrodzenia jest niższy w stosunku
do ofert na rynku
l/ 38,3% stwierdziło, że zależność między płacą a wynikami pracy jest raczej
niesatysfakcjonująca
ł/ 17,6% uważa, że raczej nie ma wpływu na sukces firmy oraz 9,3% zdecydowanie
nie
m/ 38,3% uważa, że raczej nie jest poinformowany o planach firmy oraz 34,7%
zdecydowanie nie
i/
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
QD-020 Ankieta badania stopnia satysfakcji pracownika.
Wnioski należy opracować i wdrożyć system motywacji
 opracować ścieżkę kariery dla poszczególnych grup zawodowych
 rozważyć i zaproponować pakiet socjalny satysfakcjonujący
załogę
 przeprowadzić szkolenie dla kadry kierowniczej o tematyce
mobbingu z elementami przeciwdziałania dyskryminacji
pracownika
 wypracowanie skutecznych metod przekazu informacji
 zorganizować szkolenie z zakresu komunikacji interpersonalnej
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Kolejne badanie ankietowe zostało zaplanowane
do przeprowadzenia w terminie
styczeń - maj 2014 r.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w okresie
od 01.06.2012 do 31.05.2013r.
L
p
.
Data
Przedmiot skargi
Sposób załatwienia
wpływu
1 10.01.2013
Pacjentka Całodobowego
Oddziału Leczenia Nerwic i
zaburzeń Osobowości
Przedmiot skargi- dotyczy
kierownika oddziału w sprawie
naruszenia prawa do
poszanowania intymności i
godności oraz do świadczeń
zdrowotnych zgodnych z
aktualną wiedzą
Postępowanie wyjaśniające
1.wyjaśnienie złożone przez
kierownika oddziału
2.odpowiedz do
zainteresowanej z wyrazami
ubolewania – jeśli w trakcie
pobytu w tutejszym szpitalu
mogłaby poczuć się
dotknięta lub
nieusatysfakcjonowana
Miejsc
e
przech
owywa
nia
Sekretariat
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w
okresie od 01.06.2010 do 31.05.2011r.
Lp.
2
Data wpływu
4.02.2013
Przedmiot skargi
Sposób załatwienia
Żądanie
Wypłacono na rzecz
odszkodowania za pracownicy należną
rozwiązanie umowy kwotę
o prace bez
zachowania
kodeksowego
terminu
wypowiedzenia .
Pracownica I. Cz.
Miejsce
przechowy
wania
Dział
Kadr
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Sprawozdanie z realizacji skarg i wniosków w
okresie od 01.06.2010 do 31.05.2011r.
Lp.
3
Data wpływu
5.03.2013
Przedmiot skargi
Zażalenie matki
pacjenta J.Sz.
dotyczące- opieki na
synem Jerzym –
pacjentem oddziału
VII- wypis
dyscyplinarny za
naruszenie
regulaminu oddziału
Sposób załatwienia
Miejsce
przechowy
wania
Wysłano pismo
Sekre
wyjaśniające okoliczności tariat
wypisania syna ze szpitala
oraz warunki
udostępniania
dokumentacji
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Wykonanie kontraktu
Procesem podstawowym w Samodzielnym
Publicznym Szpitalu dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
jest świadczenie usług medycznych w zakresie
psychiatrii i rehabilitacji neurologicznej.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
W przypadku umowy w zakresie psychiatrii świadczenia
medyczne za okres 01.01 do 31.05.2013 r. zostały
wykonane przez :
 Całodobowe Oddziały Psychiatryczne Ogólne w 103,91 %
 Całodobowy Oddział Rehabilitacji Psychiatrycznej w
106,41%
 Całodobowy Oddział Leczenia Zaburzeń Nerwicowych
i Osobowości w 102,68 %
 Całodobowy Oddział Leczenia Alkoholowych Zespołów
Abstynencyjnych w 107,16%
 Całodobowy Oddział Terapii Uzależnienia od Alkoholu w
108,43%
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Całodobowy Oddział Psychiatrii o
Wzmocnionym Zabezpieczeniu dla Młodzieży
w 109,38 %
Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatryczny w
101,73 %
Poradnię Zdrowia Psychicznego w 103,54%
Poradnię Leczenia Uzależnień w 103,15 %
Poradnię neurologiczną dla dorosłych w
116,55 %
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
W odniesieniu do rehabilitacji leczniczej, kontrakt został
zrealizowany w zakresie
 Całodobowego Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej w 113, %
 Zakład Fizjoterapii w 115,47%
Powyższe wskaźniki są potwierdzeniem utrzymywania się, a
nawet nieznacznego wzrostu zapotrzebowania społecznego
oraz wysokiego poziomu usług medycznych wykonywanych
przez personel Szpitala.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Ponadto podczas piątego przeglądu kierownictwa
ustalono, iż system będzie doskonalony poprzez:
 podnoszenie kwalifikacji zawodowych
pracowników
 systematyczną modernizację infrastruktury
szpitalnej
 dbałość o wizerunek i promocję szpitala na
zewnątrz
 realizowanie celów biznesowych
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
a także
stwarzanie, na każdym etapie świadczenia
usług, warunków oraz przyjaznej atmosfery
sprzyjającej przywracaniu zdrowia pacjentom
monitorowanie poziomu satysfakcji klientów
monitorowanie poprzez ocenę dostawców
usług i towarów
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Wyznacznikiem ciągłego doskonalenia systemu
zarządzania jakością jest
Polityka jakości wydanie IV z dnia 28.04.2013r.
Zatwierdzona przez Dyrektora Jacka Hudziaka
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
funkcjonuje w oparciu o
Normę ISO 9001:2008,
zatem wnioskuje się o zgłoszenie naszej
jednostki do audytu nadzoru.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
w dniach 25 i 26 czerwca 2013r.,
DEKRA certyfication spółka z.o.o
przeprowadzi Audyt nadzoru
Bardzo dziękuję za bezpośrednie
zaangażowanie.
Samodzielny Publiczny Szpital dla Nerwowo
i Psychicznie Chorych w Międzyrzeczu
Dziękuję za udział
Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością
Maria Rutkowska
Download
Random flashcards
66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

Create flashcards