ZZSK

Algorytm diagnostyczny we
wczesnych spondyloartropatiach
Witold Tłustochowicz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM CSK MON, Warszawa
Przewlekłe zapalenia stawów
 Reumatoidalne zapalenie stawów
 Spondyloartropatie i inne zapalenia stawów
Podział spondyloartropatii wg. ESSG

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Reaktywne zapalenia stawów
•
- po zakażeniach droga płciową (SARA)
•
- po zakażeniach jelit

W przebiegu chorób jelit

Łuszczycowe zapalenie stawów

Spondyloartropatia niezróżnicowana

Spondyloartropatia młodzieńcza
Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii
wg. Amora i wsp. z 1990r.
Objaw kliniczny
Pkt.
ból lędźwi lub pleców w nocy lub sztywność
poranna lędźwi lub pleców
1
niesymetryczne zapalenie 1-3 stawów
2
ból pośladków lub
naprzemienny ból pośladków
1
2
palce „kiełbaskowate”
2
bóle ścięgien
2
zapalenie tęczówki
2
Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii
wg. Amora i wsp. z 1990r. – c.d.
Objaw kliniczny
Pkt.
zapalenie (inne niż gonokokowe) cewki moczowej lub
pęcherza moczowego na maksymalnie miesiąc przed
wystąpieniem zapalenia stawów
1
epizod biegunkowy na maksymalnie miesiąc przed
wystąpieniem zapalenia stawów
1
łuszczyca skóry, zapalenie żołędzi prącia, lub
nieswoiste zapalenie jelit
2
Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania spondyloartropatii
wg. Amora i wsp. z 1990r. c.d.
Objaw kliniczny
Pkt.
radiologiczne objawy zapalenia stawów krzyżowobiodrowych (przynajmniej stopień 2 obustronnie lub stopień
3 lub 4 jednostronnie)
2
obecność antygenu HLA B27 lub dodatni wywiad rodzinny w
kierunku ZZSK, reaktywnego zapalenia stawów, zapalenia
tęczówki, łuszczycy lub nieswoistego zapalenia jelit
2
wyraźne zmniejszenie bólu pleców po przyjęciu NLPZ, oraz
nawrót dolegliwości po zaprzestaniu przyjmowania NLPZ
2
kryteria rozpoznania są spełnione gdy pacjent uzyska
przynajmniej 6 pkt.
Kryteria Europejskiej Grupy do Badań nad
Spondyloartropatią (ESSG) z 1991r.
Czułość 85% i swoistość 90%
Kryteria większe:
1/. obecność zapalnego bólu pleców
2/. zapalenie stawów obwodowych - niesymetryczne
lub z przewagą stawów kończyn dolnych
Kryteria rozpoznania SpA są spełnione gdy obecne jest przynajmniej jedno
większe i jedno mniejsze.
Kryteria klasyfikacyjne zapalnego bólu pleców
wg. Calina i wsp. z 1977r.
 występowanie przynajmniej 4 z poniższych
objawów:
1. skryty, podstępny początek
2. początek przed 40 r. ż.
3. objawy trwające nieprzerwanie od przynajmniej 3
miesięcy
4. sztywność poranna pleców
5. ból i sztywność poranna zmniejszają się po
ćwiczeniach (nie zmniejszające się po odpoczynku)
Kryteria Europejskiej Grupy do Badań nad
Spondyloartropatią (ESSG) z 1991r.
Kryteria mniejsze:
1/. Wywiad łuszczycy lub zapalenia jelit
2/. dodatni wywiad rodzinny (u krewnych I° lub II°) w kierunku:
a) ZZSK, b) ŁZS, c) ostre ZT, d) reaktywnego zapalenia
stawów, e) nieswoistego zapalenia jelit
3/. nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej lub pęcherza
moczowego lub ostra biegunka na co najwyżej miesiąc
przed pojawieniem się zapalenia stawów
4/. naprzemienne bóle pośladków
5/. entezopatie
6/. zmiany zapalne stawów krzyżowo-biodrowych w badaniu
radiologicznym (stopień II-IV obustronnie lub III-IV jednostr.
Zmodyfikowane kryteria nowojorskie dla
zzsk
 Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej ↑ 3 m-cy, ↓ po ćwicz. nie
w spocz.
 Ograniczenie ruchomości kręgosłupa w płaszczyznach
strzałkowej i czołowej
 Ograniczenie rozszerzalności klatki piersiowej w
porównaniu z wart. prawidłowymi dla płci i wieku < 4 cm.
 Obustronne zapalenie st. k-b (sacroilitis obustronne 2-4 lub
jednostronne w stopniu 3 lub 4 )
ROZPOZNANIE PEWNE:
- spełnione kryterium 4 i przynajmniej jedno z pozostałych
ZZSK - badanie radiologiczne stawów
krzyżowo-biodrowych:
Okres 0 – prawidłowe stawy krzyżowo-biodrowe
Okres 1 – podejrzenie obecności zmian
Okres 2 – zmiany minimalne: poj. nadżerki,
sklerotyzacja, szerokość bz.
Okres 3 – zmiany zaawansowane: liczne nadżerki,
wyraźna sklerotyzacja, poszerzenie lub zwężenie
szpary stawowej
Okres 4 – całkowite zesztywnienie kostne
Wczesne zapalenie stawów – trwające
krócej jak 6 miesięcy
 W czasie pierwszej wizyty rozpoznanie możliwe
jest tylko u 46% chorych (rzs u 19%, ReA u 11%, zzsk u 5%,
polimialgia u 5%, łzs u 3%, inne u 3%)
 Zejście po roku – rzs u 40%, inne u 20%,
ustąpienie objawów u 40%
Możliwości ustalenia „pewnego” rozpoznania
 Dopiero po 5 latach u 86% chorych na rzs
stwierdza się nadżerki, pewne zmiany w stawach
krzyżowo-biodrowych w rtg po 8-10 latach
Wczesne zapalenia stawów
obwodowych
 Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów
 Wczesne niesklasyfikowane zapalenie stawów
Tłustochowicz W. i wsp.: Zalecenia diagnostyki i terapii rzs. Reumatologia, 2008, 46, 111-114
Wczesne niesklasyfikowane zapalenie
stawów obwodowych
Zapalenie jedno, kilku lub wielostawowe
Brak czynnika reumatoidalnego i ACPA w
surowicy krwi
Niespełnione kryteria ACR dla rzs i innych
określonych chorób stawów wymienionych
w wykazie wykluczeń
Nocne bóle
stawów
TAK
NIE
Rozważ chorobę zwyrodnieniową
Stawów obwodowych
Zapalny ból pleców
Diagnostyka
spondyloartropatii
obrzęk
wysokie OB. i/lub CRP
niedokrwistość
Cechy zapalenia
prawidłowe
Odczyn Waaler i Rose i/lub anty CCP
Rtg dłoni i stóp
Usg dłoni i/lub MRI
Wczesne RZS
Wczesne niezróżnicowane
zapalenie stawów
Zapalny Ból Pleców
TAK
( 14% )
NIE
( <2% )
Wykonaj
RTG
Rozważ inną diagnozę lub poczekaj na
pojawienie się innych nowych objawów
typowych dla SpA
RTG ( – )
RTG ( + )
Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2)
dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba
Leśniowskiego-Crohna, 7) ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9)
dobra reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)
ZZSK
≥ 3 objawy
( 80-95% )
1 lub 2 objawy
( 35-70% )
HLB-B27( + )
( 80-90% )
ani jednego objawu
( ≤ 14% )
HLB-B27(– )
( <10% )
HLB-B27( – )
( <2% )
HLB-B27( + )
( 59% )
wykonajMR
SpA
MR (+)
( 80-95% )
MR (–)
( <15% )
Zapalny Ból
Pleców
TAK
( 14% )
RTG ( + )
ZZSK
Wykonaj
RTG
NIE
( <2% )
RTG ( – )
Sprawdź obecność objawów:
1) zapalenie ścięgna piętowego,
2) dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki,
5) dodatni wywiad rodzinny,
6) choroba Leśniowskiego-Crohna,
7) ból pośladków,
8) łuszczyca skóry,
9) dobra reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)
Rozważ inną diagnozę
lub poczekaj na
pojawienie się innych
nowych objawów
typowych dla SpA
RTG stawów krzyżowo-biodrowych
TK stawów krzyżowo-biodrowych
Porównanie wyników badania rtg stawów
krzyżowo-biodrowych z TK u chorych na ZT
(Bachta A, praca doktorska WIM, 2009)
Prawidłowe
Prawdopodo Pewne
bne
RTG
22 (51,2 %)
14 (32,6%)
7 (16,3 %)
TK
20 (46,5%)
9 (20,9 %)
14 (32,6%)
Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2) dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7)
ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)
≥ 3 objawy
( 80-95% )
HLAB27( + )
( 80-90% )
1 lub 2 objawy
( 35-70% )
HLAB27(– )
( <10% )
Rozważ inną diagnozę lub poczekaj na
pojawienie się innych nowych objawów
typowych dla SpA
ani jednego
objawu
( ≤ 14% )
HLAB27( + )
( 59% )
HLAB27( – )
( <2% )
Wykonaj MR
SpA
MR (+)
( 80-95% )
MR (–)
( <15% )
Częstość występowania antygenu HLA
B 27 w SpA
(I.Zimmermann Górska, Reumatologia kliniczna, PZWL 2008, 730)
Rozpoznanie
Częstość w %
ZZSK
90-100
Reaktywne
70-90
Łuszczycowe
- z zajęciem stawów k-b
- bez zajęcia stawów k-b
50-60
18-22
SpA młodzieńcza
40-60
Choroby jelit z zajęciem stawów
k-b
50-70
Sprawdź obecność objawów: 1) zapalenie ścięgna piętowego, 2) dactylitis,
3) niesymetryczne zapalenie stawów,
4) zapalenie tęczówki, 5) dodatni wywiad rodzinny, 6) choroba Leśniowskiego-Crohna, 7)
ból pośladków, 8) łuszczyca skóry, 9) dobra reakcja na NLPZ,
10) podwyższone OB i/lub CRP)
≥ 3 objawy
( 80-95% )
HLAB27( + )
( 80-90% )
1 lub 2 objawy
( 35-70% )
HLAB27(– )
( <10% )
Rozważ inną diagnozę lub poczekaj na
pojawienie się innych nowych objawów
typowych dla SpA
ani jednego
objawu
( ≤ 14% )
HLAB27( + )
( 59% )
HLAB27( – )
( <2% )
Wykonaj MR
SpA
MR (+)
( 80-95% )
MR (–)
( <15% )
MRI stawów krzyżowo-biodrowych
Dziękuję za uwagę