Leki przeciwkaszlowe, leki wyksztuśne i sekretolityczne, leki

Leki przeciwkaszlowe, leki
wyksztuśne i sekretolityczne, leki
stosowane w astmie i POCHP.
Kaszel




Jest odruchem obronnym
Dwie fazy – 1 to głęboki wdech (zamknięcie
głośni i wzrost ciśnienia), 2 gwałtowne otwarcie
głośni, prąd powietrza w kierunku krtani i gardła i
spadek ciśnienia.
Miejsca wrażliwe na podrażnienie: brzeg nagłośni,
rozwidlenia tchawicy i dużych oskrzeli
Inne „punkty kaszlu”: opłucna i tylna ściana
przewodu słuchowego zewnętrznego
Kaszel (2)



Mechanizm powstania polega na bezpośrednim
pobudzeniu receptorów włókien C przez
mediatory zapalne ( histaminę, bradykininę itp.)
oraz szybko adaptujących się receptorów (RAPS)
przez substancję P.
Leki p/kaszlowe hamują kaszel ale nie likwidują
jego przyczyny!!!
W przypadku obecności wydzieliny konieczność
dołączenia leków wykrztuśnych
Podział leków
przeciwkaszlowych
O działaniu ośrodkowym
 O działaniu obwodowym

Leki przeciwkaszlowe o
działaniu ośrodkowym
Duża skuteczność działania
 Duża ilość działań niepożądanych
 Najsilniej hamują odruch kaszlu opioidy ale
niebezpieczeństwo wywołania zależności:
morfina>kodeina>dekstrometorfan
 Leki nieopioidowe mniej skuteczne ale
mniej działań niepożądanych

Pochodne alkaloidów opium
wykazujące działanie
euforyzujące i uzależniające
Morfina
Dawki przeciwkaszlowe mniejsze niż
przeciwbólowe
 Żle wchłania się z przewodu pokarmowego
 W sytuacjach zagrożenia krwotokiem z płuc
lub w niektórych nowotworach płuc –
wykorzystanie także jej silnego działania
przeciwbólowego i uspokajającego

Oksykodon
Działanie p/bólowe i p/kaszlowe podobne
do morfiny
 Łatwo wywołuje euforię i zależność
 Podawany głównie podskórnie
 W Polsce także w postaci pozajelitowej (
Eucodalum) i jako preparat złożony –
Scofedal ( hioscyna, oksykodon, efedryna)
stosowany w premedykacji chirurgicznej

Inne
Bezytramid
 Etylomorfina
 Hydrokodon

Leki nie wykazujące działania
euforyzującego o słabych
właściwościach uzależniających
Kodeina





Działanie słabsze niż morfina: p/bólowe,
hamujące ośrodek oddechowy, uzależniające
Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego
Częściowo metabolizowana do morfiny w
wątrobie
Wydalana z moczem
Działanie p/kaszlowe w dawkach mniejszych niż
p/bólowe i utrzymuje się 2 h
Kodeina cd.
Działania niepożądane: zaparcia, nudności i
wymioty, zmniejszenie częstości oddechu,
senność i zawroty głowy.
 Hamowanie ośrodka oddechowego – wiek
podeszły i dzieci – mogą wystąpić również
drgawki
 NORMETADON – działanie identyczne jak
kodeina

Leki nie wywołujące
uzależnienia
Dekstrometorfan






Nie wywołuje zależności i nie hamuje ośrodka
oddechowego
Siła działania przeciwkaszlowego odpowiada
kodeinie
Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego
Wydalany z moczem
Może uwalniać histaminę
Stosowany doustnie
Inne
Falkodyna – syntetyczna pochodna kodeiny,
silne działanie p/kaszlowe. Nie powoduje
zaparć, w mniejszym stopniu hamuje
ośrodek oddechowy
 Noskapina – naturalny alkaloid
otrzymywany z opium. Działanie
przeciwkaszlowe podobne do falkodyny,
słabsze działanie spazmolityczne. Szybkom
wchłania się z pp. Odczyny uczuleniowe!

Leki przeciwkaszlowe
nieopioidowe o działaniu
ośrodkowym
Estry kwasów organicznych
Słabsze działanie p/kaszlowe niż opioidy
 Okseladyna ( słabe działanie wykrztuśne,
nie hamuje ośrodka oddechowego i nie
wywołuje zależności )
 Oksolamina
 Pentoksyweryna
 Glaucyna

Pochodne fenotiazyny
 Dimetoksanat
 Pipazetat
 Oksomemazyna
 Alimemazyna
Leki przeciwkaszlowe o
działaniu obwodowym



Benzonatat: działanie
miejscowo
znieczulające
Po podaniu p.o.
działanie po 30 min i
trwa do 8 h.
Stosowany wyłącznie
w anestezjologii lub
premedykacji –
bronchoskopia,
bronchografia

Śluzy roślinne:
działanie osłaniające
błonę śluzową,
działanie bardzo słabe
i stosowane gł. jako
dodatek do innych
leków. Prawie nie
mają działań
niepożądanych –
stosowane u dzieci i
osób starszych
Śluzy roślinne
Korzeń prawoślazu
 Liście podbiału
 Kwiat dziewanny
 Liście i kwiat malwy
 Wchodzą one w skład ziołowych mieszanek
wykrztuśnych np. Pectosan

Leki wykrztuśne i sekretolityczne
Ułatwiają oczyszczanie dróg oddechowych
z zalegającej wydzieliny
 Sprawiają że wydzielina staje się mniej
płynna i lepka
 Bez podaży płynów leki te mają niewielką
skuteczność
 Także nawadnianie drogą wziewną –
inhalacje
 Kinezyterapia oddechowa

Leki wykrztuśne
 Stosowane
w:zapaleniach oskrzeli,
astmie, mukowiscydozie, zapaleniu
zatok, długotrwałej sztucznej
wentylacji.
Podział:
O
działaniu odruchowym
 Działające bezpośrednio na gruczoły
oskrzelowe
 Zmieniające odczyn pH wydzieliny
dróg oddechowych
Leki wykrztuśne o działaniu
odruchowym
 Drażnią
błonę śluzową żołądka
wywołując na drodze odruchowej
wzrost wydzielania przez gruczoły
oskrzelowe
 Nie powinny być stosowane u
pacjentów z chorobą wrzodową –
powodują dolegliwości bólowe
Przedstawiciele
 Korzeń
wymiotnicy
 Saponiny
 Benzoesan sodu
 Jodek potasu i związki kreozotu
Leki wykrztuśne działające
bezpośrednio na gruczoły
oskrzelowe
 Po
podaniu p.o. wydzielane są przez
gruczoły co pobudza je do
zwiększonego wydzielania.
 Drażnią błonę śluzową dróg
oddechowych co również zwiększa
wydzielanie
Przedstawiciele
 Jodek
potasu
 Związki kreozotu
 Olejki eteryczne: najskuteczniejsze po
podaniu w postaci inhalacji: sosnowy,
eukaliptusowy, tymiankowy,
terpentynowy, miętowy. W postaci
syropów nie mają większego znaczenia
wykrztuśnego
Leki wykrztuśne zmieniające
odczyn pH wydzieliny gruczołów
oskrzelowych
 Zmiana
pH powoduje upłynnienie
wydzieliny
 Skuteczność tych leków jest niewielka
i podawane są w mieszankach z innymi
Przedstawiciele
Wodorowęglan sodu: alkalizuje wydzielinę
oskrzeli ( też sok żołądkowy i mocz) co
powoduje jej upłynnienie i łatwiejszą
eliminację
 Chlorek amonu: zakwasza wydzielinę dróg
oddechowych, zakwaszenie pobudza
również ośrodek oddechowy

Leki sekretolityczne
 Upłynniają
wydzielinę oskrzeli
poprzez zmianę jej składu
 Podział: mukolityki, enzymy
proteolityczne, detergenty
Mukolityki
 Mechanizm
działania:
zmniejszenie zawartości
mukoprotein w wydzielinie dróg
oddechowych
Pochodne cysteiny
Acetylocysteina i karbocysteina
 Mechanizm działania: rozrywanie wiązań
dwusiarczkowych w polipeptydach śluzu




Wskazania do stosowania: stany chorobowe z
obecnością wydzieliny o dużej lepkości np.
mukowiscydoza ale zawsze kinezyterapią
W astmie nie stosowane bo powodują skurcz
oskrzeli!
Stosowane jako antidotum w zatruciach
paracetamolem
Inne
Mesna – mechanizm działania jak poch.
cysteiny
 Bromheksyna – wykrztuśnie w mech.
odruchowym i bezp. na gruczoły
oskrzelowe, dział. mukolityczne, zw.
wytwarzania surfaktantu.
 Ambroksol – czynny metabolit
bromheksyny, działa silniej niż związek
macierzysty

Detergenty
Tyloksapol – zmniejsza napięcie
powierzchniowe, ułatwia wykrztuszanie i
przywraca ruch rzęsek. Podawany drogą
wziewną.Tylko w szpitalu – ryzyko
zapadnięcia pęcherzyków
 Surfaktant ( z płuc zwierząt, płynu
owodniowego kobiet lub syntetyczny)

Enzymy proteolityczne
Rzadko stosowane.
 Dornaza – dezoksyrybonukleaza
otrzymywana z trzustki. Silnie upłynnia
wydzielinę ropną!!!
 Trypsyna i chymotrypsyna (z trzustki wołu)
– działanie głównie w obecności włóknika i
śluzu nie treści ropnej!!!

Leki rozkurczające mięśnie
gładkie oskrzeli
 B2-mimetyki
 Leki
cholinolityczne
 Metyloksantyny
Leki B – adrenomimetyczne



Pobudzenie rec. B związane jest z aktywacją
cyklazy adenylanowej błony komórkowej.
Receptory B2-adernergiczne zlokalizowane są w
błonach mięśni (od tchawicy do oskrzelików
końcowych), pęcherzyków płucnych, na
komórkach nabłonka i śródbłonka naczyń i na
mastocytach.
Efekt działania: rozkurcz mięśniówki gładkiej i
poprawa klirensu śluzowo - rzęskowego
Efekty niepożądane
 Adaptacja
 Nie
ma dowodów że wydłużają
przeżycie
 Nie są całkowicie selektywne –
działają też na rec B1
Podział ze względu na czas
działania





Krótki: do
zwalczania objawów
duszności
naopadowej
Terbutalina
Salbutamol
Fenoterol
rimiterol



Długi: zmniejszają
częstość zaostrzeń i
poprawiają jakość
życia
Salmeterol, formeterol
( 2x/dobę)
Bambeterol (1x/dobę )
Leki cholinolityczne
 Działanie
na receptory muskarynowe:
M3 mm gładkie dużych i małych
oskrzeli – rozkurcz mm gładkich i
zmniejszenie wydzielania śluzu
 Zastosowanie: bromek ipratropium i
tiotropium
Cholinolityki działania
niepożądane
 Suchość
w ustach
 Kaszel
 Paradoksalny
skurcz oskrzeli
 Zatrzymanie moczu
 Zaparcie
 Wzrost RR w gałce ocznej
Metyloksantyny
Teofilina – mechanizm działania:
Hamowanie fosfodiesterazy (PDE) –
enzymu rozkładającego cAMP i cGMP do
AMP i GMP.rozkład tych subst. gł. cAMP
eliminuje zdolność kom. do aktywowania
kinaz proteinowych czego efektem jest
wydzielanie cytokin i skurcz kom.
mięśniowych
 Prawidłowe lub zwiększone st. cAMP i
cGMP powoduje relaksację mm gładkich

Efekty hamowania
fosfodiesterazy(PDE)
Zmniejszenie napięcia mm gładkich
 Zmniejszenie wydzielania przekażników
przez granulocyty kwasochłonne, nasilenie
ich apoptozy
 Zmniejszenie wydzielania histaminy przez
kom. tuczne
 Zmniejszenie wydzielania przekaźników
przez makrofagi

Mechanizm działania:
Antagonizm w stosunku do rec.
Adenozyny(A1 i A2) – adenozyna to
mediator kurczący oskrzela
 Blokowanie tych rec. powoduje dział.
niepożądane: pobudzenie OUN, zaburzenia
rytmu serca, refluks żolądkowo przełykowy

Mechanizm działania:
Hamowanie kanałów wapniowych
zależnych od rec.
 Hamowanie uwalniania wapnia z zapasów
wewnątrzkomórkowych poprzez
hamowanie przemian inozytolu(PIP2)
 Zwiększenie uwalniania adrenaliny z
rdzenia nadnerczy
 Hamowanie degranulacji mastocytów

Przeciwskazania:
Nie ma bezwzględnych przeciwskazań
Lek należy stosować ostrożnie w:
 Zaburzeniach rytmu serca
 Świeżym zawale serca
 Kardiomiopatii przerostowej
 Nadczynności tarczycy
 Padaczce
Teofilina – działanie w drzewie
oskrzelowym:







Rozkurcz mięśniówki gładkiej
Wzrost transportu śluzowo – rzęskowego
Zapobieganie skurczowi powysiłkowemu oskrzeli
Hamowanie skurczu oskrzeli wywołanego alergenami,
histaminą, adenozyną, metacholiną, zimnym powietrzem
Obniża nadciśnienie płucne i zwiększa frakcje wyrzutową
prawej komory
Poprawia kurczliwość przepony(POCHP)
Pobudza ośrodek oddechowy(wcześniaki, barbiturany)
Aminofilina:
Połączenie teofiliny z etylenodiaminą
 20x lepiej rozpuszczalna w
wodzie(podawana i.v.)
 W surowicy krwi to połączenie ulega
rozpadowi – działa jak teofilina
 Dawka aminofiliny= dawka teofiliny/0,8
 Etylenodiamina odpowiada za działania
niepożądane gł. uczulające

Leki hamujące reakje
alergiczne i zapalne
Glikokortykosteroidy
Stosowane w postaci wziewnej:
budezonid, flutikazon, triamcynolon i
dipropionian beklometazonu. Dążenie do
stosowania najmniejszej dawki
umożliwiającej prawidłową kontrolę.
 Działania niepożądane: zakażenia
grzybicze, chrypka, kaszel, suchość i
krwawienia bł. Śluzowych, hamowanie osi
przysadkowo-nadnerczowej

Glikokortykosteroidy (2)
Podawane doustnie: prednizon, rzadziej
deksametazon lub prednizolon.
 Stosowane w jednorazowej dawce rannej
lub co drugi dzień dwie dawki jednorazowo
rano – najmniejsze hamowanie osi
przysadkowo – nadnerczowej.

Synergistyczne działanie
sterydów i B2-mimetyków



Sterydy:
Zwiększenie liczby rec
B2 także na kom
tucznych co zmniejsza
ich degranulację
Zwiększenie
powinowactwa B2mimetyków do rec. B2




B2-mimetyki:
Zwiększenie liczby rec
dla steroidów
Nasilają działanie
sterydów przez
hamowanie uwalniania
sterydów
Stymulują apoptozę
eozynofilów jak
sterydy
Kromony
Kromoglikan disodowy
Hamuje kanały wapniowe w komórkach
tucznych i stabilizuje ich błonę komórkową.
 Stosowany w leczeniu profilaktycznym a
nie w zaostrzeniach.
 Podawany drogą wziewną 4-8x/dobę
 Działania niepożądane: krótkotrwały kaszel,
duszność jako wyraz nadreaktywności na
proszek lub płyn podany do oskrzeli.

Nedokromil
Uważany za lek bardziej skuteczny niż
kromoglikan.
 Większa skuteczność w hamowaniu kaszlu
astmatycznego – blokowanie kanałów
chlorkowych w bezmielinowych neuronach
aferentnych dróg oddechowych
 Stosowany 2x/dobę

Ketotifen
Antagonista rec H1
 Podawany drogą doustną kiedy nie było
możliwości podawania drogą wziewną
 Niepożądane: działanie hamujące na układ
nerwowy – senność, znużenie,
zahamowanie psychoruchowe

Leukotrieny
Leukotrieny 100-1000x silniej kurczą
oskrzela niż histamina
 Zwiększają nadreaktywność oskrzeli
 Zwiększają przepuszczalność naczyń
oskrzeli
 Zwiększają produkcję śluzu

Antagoniści leukotrienów
 Zafirlukast
 Montelukast
 Pranlukast
 Pabilukast
Zafirlukast
Działa
Hamuje
Hamuje
skurcz oskrzeli
spowodowany
zarówno
wysiłkiem jak i
zimnym
powietrzem
wystąpienie
p/zapalnie:
Zmniejsza w BAL
reakcji
limfocytów,
astmatycznej w ilość
mastocytów, bazofili,
trakcie
st. Histaminy po 48 h
wziewnej próby od wykonania
wziewnej próby
prowokacyjnej z prowokacyjnej
alergenem u
Zmniejsza produkcję
rodników tlenowych
chorych
przez makrofagi płuc
uczulonych
Stopniowane leczenie astmy:
I Astma sporadyczna:
• Bez leczenia
II Astma przewlekła
lekka:
•
•
•
•
GKS wziewny w małej
dawce
Lub: antyleukotrienowe
Lub: kromony
Lub: teofilina
Unikanie czynników
wyzwalających
Doraźnie B2 mimetyki
wziewne
krótkodziałające
Stopniowane leczenie astmy:
III Astma przewlekła
umiarkowana:



Steroidy wziewnie 8001000mikrogram
+ Ew: B-agoniści 3-4 x/dzień
+ Ew: Kromony 3 x doustnie

+ Ew: Leki antyleukotrienowe
+ Ew: Pochodne teofiliny

+ Ew: Leki antycholinergiczne

Unikanie czynników
wyzwalających
Doraźnie B2 mimetyki
wziewne
krótkodziałające
Stopniowane leczenie astmy:






IV Astma przewlekła
ciężka:
Steriody wziewne >1000
µg+ długodziałające B2mimetyki
Steroidy podawane
doustnie
Leki antyleukotrienowe
(?)
Pochodne teofiliny
Anty IgE
Unikanie czynników
wyzwalających
Doraźnie B2 mimetyki
wziewne
krótkodziałające
Anty-IgE (Omalizumab)
Przeciwciało monoklonalne
„ Anty-IgE pozwala na redukcję
glikokortykosteroidów i poprawia kontrolę
astmy: mniej zaostrzeń, mniej objawów,
mniej leków doraźnych”
 Stosowane w ciężkiej astmie alergicznej
(Evidence B)

Zaostrzenie astmy w domu
Leczenie wstępne – inhalacje salbutamolu
MDI 2-4 dawki co 20 min
Dobra odpowiedź
PEF>80%
Napad lekki
Niepełna odpowiedź
PEF 60-80%
Napad umiarkowany
Słaba odpowiedź
PEF<60%
Napad ciężki
Kontynuacja
B2mimetyk
Co 3-4 godz.
Do 24 godz
GKS p.o. 1g/kg
B2 mimetyk c.d.
6-10 wziewów co
1 godz
GKS p.o. 1g/kg
B2 mimetyk c.d.
10 wziewów co
20-30 min
Leczenie POCHP zależnie od
stopnia ciężkości
Stopień ciężkości
Leczenie POCHP
0- ryzyko POCHP
Bez
I- łagodna POCHP
Krótkodziałający
leków
lek rozszerzający oskrzela na
żądanie
II- umiarkowana
POCHP
lek
rozszerzający oskrzela regularnie+na
żądanie
Rozważ GKS wziewnie (od II b)
Rehabilitacja
III- ciężka POCHP
Jak
wyżej + domowe leczenie tlenem + rozważ
leczenie chirurgiczne
Korzyści z leczenia POCHP




Cholinolityki długo działające: zmniejszenie
ryzyka zaostrzeń, poprawa FEV1, poprawa QoL
B2-agoniści długodziałający: j.w
Wziewne kortykosteroidy: zmniejszenie częstości
zaostrzeń, spowolnienie rocznego ubytku FEV1
(małe)
wGKS+ddB2adrenomimetyk: zmniejszenie
ryzyka zaostrzeń, poprawa FEV1, spowolnienie
rocznego spadku FEV1
Sterydy doustne zastosujesz przewlekle
w leczeniu astmy już w postaci:
A. Epizodycznej
 B. Przewlekłej łagodnej
 C. Przewlekłej umiarkowanej
 D. Przewlekłej ciężkiej

Prawdziwe dotyczące GKS:






1. Powodują hipokaliemię
2. Powodują hiperkaliemię
3. Spadek masy ciała
4. Wzrost masy ciała
5. Wziewny to prednizon
6. Wziewny to budezonid
Odp:
a.
b.
c.
d.
2,4,6
1,4,6
1,4,5
2,3,5