decyzja dyrektora powiatowego urzędu pracy w tucholi działającego

_____________________________
(pieczątka pracodawcy)
Tuchola, dn. ________________
Powiatowy Urząd Pracy
pl. Wolności 23.
89-500 Tuchola
WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego
pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej
na zasadach określonych w art. 69 a i b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r.,
poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014. w sprawie
przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639)
I. DANE PRACODAWCY:
1. Pełna nazwa pracodawcy ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
2. Adres siedziby pracodawcy ____________________________________________________________________
3. Miejsce prowadzenia działalności _______________________________________________________________
4. Telefon ________________________________ fax _______________________________________________
e-mail _______________________________ strona www ___________________________________________
5. Numer identyfikacji REGON ___________________________________________________________________
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP _____________________________________________________________
7. Forma prawna prowadzonej działalności ______________________________________________________
8. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
_____________________________________________________________________Nr PKD_________
9. Wielkość przedsiębiorstwa – zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r.
(Dz.U. Nr 173 z 2004r., poz. 1807 z późn. zm.): 1
10. Liczba wszystkich zatrudnionych pracowników ____________________________________________________
(na dzień złożenia wniosku)
 mikro (1-9 osób)
 małe (10-49 osób)
 średnie (50-249 osób)
 duże (pow. 250 osób)
11. Osoba / osoby uprawniona/e do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem
rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem):
12.
a)
imię i nazwisko _________________________________________________________________
b)
stanowisko służbowe _______________________________________________________________
Osoba wyznaczona do kontaktu z urzędem:
imię i nazwisko ______________________ stanowisko ______________________________________________
telefon/fax __________________________ e-mail __________________________________________________
13. Nazwa banku oraz numer rachunku bankowego ____________________________________________________
1
Odpowiednie zaznaczyć
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO
FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (określenie potrzeb pracodawcy):
1. Termin realizacji _________________________________________________________________________
2. Przewidywany termin płatności za kształcenie ustawiczne:_____________________________________
3. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego:
Wyszczególnienie
Liczba pracodawców
Liczba pracowników, w
tym:
ogółem
kobiety
Objęci wsparciem ogółem
Według rodzaju
kursy
wsparcia
studia
podyplomowe
egzaminy
badania lekarskie
ubezpieczenie
NNW
Według grup
15 – 24
_________________
_____________
________
wiekowych
25 – 34
_________________
_____________
________
35 – 44
_________________
_____________
________
45 lat i więcej
Według poziomu
podstawowe
wykształcenia
zasadnicze
zawodowe
średnie
ogólnokształcące
policealne i średnie
zawodowe
wyższe
Pracujący w szczególnych warunkach
Wykonujący pracę o szczególnym charakterze
III.
Podział form:
Termin realizacji
szkolenia
(od..
do..)
Koszt
szkolenia dla
jednej osoby
Całkowita
wysokość
wydatków w zł
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę w
zł
Kierunek studiów
podyplomowych
Termin realizacji
studiów
podyplomowych
(od.. do..)
Koszt studiów
podyplomowy
ch dla jednej
osoby
Całkowita
wysokość
wydatków w zł
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę w
zł
Rodzaj egzaminu
umożliwiającego
uzyskanie
dokumentów
potwierdzających
nabycie umiejętności,
kwalifikacji lub
uprawnień
zawodowych
Termin
przeprowadzenia
egzaminu
(od.. do..)
Koszt
egzaminu dla
jednej osoby
Całkowita
wysokość
wydatków w zł
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę w
zł
Lp
Nazwa szkolenia
1.
2.
3.
4.
Lp
1.
2.
3.
4.
Lp
1.
2.
3.
4.
L
p
Rodzaj badań
lekarskich i
psychologicznych
wymaganych do
podjęcia kształcenia
lub pracy zawodowej
po ukończonym
kształceniu
Termin
przeprowadzenia
badań
(od.. do..)
Koszt badań
lekarskich lub
psychologiczn
ych dla jednej
osoby
Całkowita
wysokość
wydatków w zł
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę w
zł
Data ubezpieczenia
(od.. do..)
Koszt
ubezpieczenia
od NNW dla
jednej osoby
Całkowita
wysokość
wydatków w zł
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę w
zł
1.
2.
3.
4.
Lp
1.
2.
3.
4.
Ubezpieczenie od
następstw
nieszczęśliwych
wypadków w związku
z podjętym
kształceniem
IV. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ WYDATKÓW NA DZIAŁANIA OBEJMUJĄCE KSZTAŁCENIEM
USTAWICZNYM PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY:
Całkowita wysokości wydatków obejmujących
kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy:
Wnioskowana wysokość środków z KFS:
Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez
Pracodawcę:
Uwaga:
wysokość wsparcia:
- 80% kosztów kształcenia ustawicznego sfinansuje KFS, nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym
roku na jednego uczestnika, pracodawca pokryje pozostałe 20% kosztów;
- 100% kosztów kształcenia ustawicznego – jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorstw, nie więcej jednak niż do wysokości 300%
przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika.
- Mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 2 mln. EURO, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego
niektóre rodzaje pomocy zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń
blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3)
V. UZASADNIENIE WNIOSKU:
(krótkie uzasadnienie potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia
6 czerwca 1997r. – Kodeks karny, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
_____________________________________________
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i
składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)
Uwaga:
Priorytetem ministra w 2015 roku jest wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w
wieku 45 lat i więcej.
Do wniosku pracodawca dołącza:
1. Zaświadczenie lub oświadczenie o pomocy de minimis w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2
pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z
2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) obejmujące:
a) wszystkie zaświadczenia pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc
oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym
okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Wzory formularzy niezbędnych do przekazania powyższych informacji dostępne są na stronie internetowej Urzędu
Ochrony Konkurencji i Konsumentów: http://www.uokik.gov.pl/formularze_informacji_pp.php
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.).
2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu
Szkoleniowego, (Dz. U. z 2014 r. poz. 639).
3. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn.
zm.).
WYPEŁNIA URZĄD PRACY:
Wniosek przyjęty dnia …………………………roku.
Wniosek spełnia wymogi formalne i merytoryczne:
Tak
Nie, uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……
Wniosek zgodny z założeniami KFS:
Tak
Nie, uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……
Urząd Pracy dysponuje odpowiednim limitem środków finansowych
Tak
Nie, uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………..
data, pieczęć i podpis pracownika urzędu
DECYZJA DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W TUCHOLI DZIAŁAJĄCEGO
W IMIENIU STAROSTY TUCHOLSKIEGO
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
……..…………………………
data
……………………………………….
pieczęć i podpis Dyrektora PUP