jgp z perspektywy oddzia*u funduszu.

advertisement
JGP Z PERSPEKTYWY
ODDZIAŁU FUNDUSZU
JAK TO ZROBIONO
W WIELKOPOLSCE
lek. med. Paweł Lisik
Kierownik Sekcji ds. Jednorodnych Grup Pacjentów
w Wydziale Świadczeń Opieki Zdrowotnej
Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Poznaniu
JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI
Oprócz uczestnictwa w pracach nad stworzeniem
JGP, w naszym Oddziale rozpoczęto prace nad
weryfikacją poprawności kodowania rozpoznań i
procedur medycznych.
Powołana z dniem 1 lipca 2007 roku, Sekcja
Weryfikacji Raportów Sprawozdawczych
rozpoczęła od razu definiowanie oraz uruchamianie
sprawdzeń oddziałowych dla katalogu świadczeń
szpitalnych. Na początku roku 2008 sprawdzenia
obejmowały 2/3 katalogu.
JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI
Do wdrażania systemu Jednorodnych Grup
Pacjentów zaangażowano zespoły działów
kontraktowania, kontroli i weryfikacji w Wydziale
Świadczeń Opieki Zdrowotnej.
KONTRAKTOWANIE
KONTROLA
JGP
WERYFIKACJA
JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI
W miarę działania systemu ujawnił się
konflikt kompetencyjny między komórkami
merytorycznymi.
Problemem stały się niejednolite, czy
wręcz sprzeczne interpretacje, wynikające w
dużej mierze z mocno zakorzenionego
„myślenia katalogowego”. Zaczęło się
okazywać, że dotychczasowy podział zadań w
zakresie JGP jest nieefektywny.
Po roku działania systemu JGP w lecznictwie
szpitalnym powstała koncepcja stworzenia odrębnej
komórki organizacyjnej w strukturze WOW NFZ,
zajmującej się wyłącznie JGP, jednolitą interpretacją na
rzecz SWD i Oddziału, a także nadzorem nad
prawidłowością kodyfikowania rozpoznań i procedur
medycznych.
KONTROLA
KONTRAKTOWANIE
JGP
Autorami koncepcji powołania Sekcji
ds. Jednorodnych Grup Pacjentów
byli: Barbara Murawska, zastępca
Dyrektora WOW NFZ ds. medycznych
oraz późniejszy kierownik Sekcji,
Paweł Lisik
WERYFIKACJA
Zespół Sekcji ds.
Jednorodnych Grup
Pacjentów
rozpoczął pracę
1 lutego 2010 roku.
JGP
Sekcja ds. JGP zajęła się początkowo:
• udzielaniem wyjaśnień i odpowiedzi
merytorycznych na temat JGP SZP,
• prowadzeniem oddziałowej weryfikacji
dotyczącej prawidłowości grupowania
świadczeń oraz kodowania rozpoznań i
procedur,
• współpracą z komórkami Centrali i
oddziałów wojewódzkich w obszarze
Jednorodnych Grup Pacjentów
JGP
Z czasem obszar działania Sekcji ds. JGP
ulegał poszerzeniu
• od października 2010 roku wdrażanie JGP
w rehabilitacji stacjonarnej
neurologicznej i kardiologicznej,
• uczestnictwo w pracach nad
stworzeniem systemu, a następnie
wdrażanie JGP w AOS
Ważnym zadaniem Sekcji ds. JGP jest
podejmowanie działań mających na celu
zapewnienie prawidłowości kodowania, a
co za tym idzie grupowania świadczeń.
JGP
Wiąże się to z prowadzeniem bieżącej
weryfikacji oddziałowej w obszarze
kodyfikacji ICD-10 oraz ICD-9, w rodzajach
świadczeń rozliczanych w modelu
Jednorodnych Grup Pacjentów, tj. SZP, AOS
oraz REH.
JGP
Dla świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne
wprowadzono w Wielkopolsce tzw.
„zakazane rozpoznanie”.
Działanie sprawdzenia polega na
kwestionowaniu przekazania rozpoznania
współistniejącego sprzecznego z
rozpoznaniem zasadniczym.
PRZYKŁAD: dla rozpoznania zasadniczego
I21.0 Ostry zawał serca pełnościenny ściany
przedniej nie można wykazać rozpoznania
współistniejącego I25.2 Stary (przebyty) zawał
serca
JGP
Kolejna bramka dla świadczeń w rodzaju
leczenie szpitalne to tzw. „procedura
wymagana standardem”.
Działanie sprawdzenia polega na
kwestionowaniu przekazania rozpoznania
zasadniczego bez potwierdzenia wymaganą
procedurą
PRZYKŁAD: dla rozpoznania zasadniczego
OZW konieczne jest wykazanie markera
sercowego, którego wykonanie i
interpretacja wyniku potwierdza
postawienie tego rozpoznania.
JGP
W przypadku ambulatoryjnej opieki
specjalistycznej wprowadzono „zakazane
rozpoznanie” dla świadczeń
specjalistycznych, czyli porad kontrolnych.
W przypadku świadczeń specjalistycznych
(grupy W11, W12, W13, W14, W15, W16, W17,
W18, W19, W20 i W32), które dotyczą oceny
przebiegu leczenia schorzenia wcześniej
określonego, nie dopuszcza się wykazywania
kodów ICD-10 objawów lub czynności
administracyjnych, które nie są schorzeniami
określonymi wcześniej, a co za tym idzie nie
stanowią przesłanki do kontynuacji opieki
specjalistycznej.
JGP Z PERSPEKTYWY WIELKOPOLSKI
JGP
PODSUMOWANIE
Wyodrębnienie Sekcji ds. JGP w strukturze WOW
NFZ przełożyło się na poprawę
• przepływu informacji merytorycznych na temat
JGP do SWD i innych komórek Oddziału,
• jakości kodowania rozpoznań i procedur poprzez
tworzenie i uruchamianie merytorycznych
sprawdzeń, a co za tym idzie jakości zbieranych
danych epidemiologicznych,
• wskazywania SWD do postępowań kontrolnych
na podstawie merytorycznych analiz
Dziękuję za uwagę
[email protected]
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards