(system G-DRG) 2003 2004 2005 2006 2008 2010 2012 2014

Płatności szpitali i JGP w
Niemczech
System G-DRG
Dr. med. Wilm Quentin, MSc HPPF
Department of Health Care Management (MiG)
Berlin University of Technology
European Observatory on Health Systems and Policies
WHO Collaborating Centre for Health Systems, Research and Management
Fakty o szpitalach (dane za rok 2012)
Wielkość i typ
własności
Wielkość szpitala w
łóżkach
< 49
50 - 99
100 - 149
150 - 199
200 - 299
300 - 399
400 - 499
500 - 599
600 - 799
> 800
Szpitale państwowe
podlegające
przepisom
prywatnym
podlegające
przepisom
państwowym
Prawnie zależne
Prawnie
niezależne
Nie przynoszący
dochodu
Szpitale prywatne
Łóżka na 100
000
mieszkańców
Objęcie
Liczba
[%]
624
77.4
10
23
40
39
86
87
77
61
60
141
63.2
63.2
63.2
63.2
63.2
63.2
63.2
63.2
63.2
63.2
299
78.9
136 344
170
77.2
247
103 836
129
108
34 344
139
69 492
719
(35.6)
697
(34.6)
171 276
(34.2)
90 019
(18.0)
Wszystkie
szpitale
Łóżka
Liczba
(Udział %)
2 017
(100)
440
256
260
183
282
203
139
90
71
93
601
(29.8)
Liczba
(Udział %)
501 475
(100)
7 718
18 621
31 768
31 707
69 351
69 665
62 223
48 998
48 347
113 077
240 180
(47.9)
354
Przypadki na
100 000
mieszkańców
ALOS*
Liczba
Dni
22 775
7.6
271
677
1 307
1 450
3 143
3 206
2 873
2 475
2 256
5 485
8.2
9.3
8.4
7.5
7.6
7.7
7.6
7.0
7.6
7.5
11 303
7.6
5 341 551
6 643
7.2
81.2
3 747 318
4 660
8.2
43
80.8
1 148 692
1 428
8.8
86
81.3
2 598 626
3 232
8.0
213
75.9
7 970
7.4
112
76.1
3 871
8.0
Przypadki
Liczba
(Udział %)
18 620 442
(100)
217 689
544 041
1 051 335
1 166 329
2 527 629
2 577 787
2 310 371
1 990 302
1 814 064
4 410 556
9 088 869
(48.8)
6 408 575
(34.4)
3 112 659
(16.7)
2
Łóżka szpitalne na 100.000 mieszkańców
700
650
24%
600
550
40%
500
450
400
Niemcy
Germany
Republika
Czeska
Czech Republic
Austria
Polska
Poland
Słowenia
Slovenia
Słowacja
Slovakia
UE
EU
350
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
300
3
Zakres aktywności i usług w sektorze
szpitalnym
Opieka
- przedszpitalna
Leczenie szpitalne
(lek. ogólny, specjaliści,
rehabilitacja
(lek. ogólny, specjaliści)
Opieka na oddziale
Skierowanie przez
lek. ogólnego lub
specjalistę
Opieka
- poszpitalna
Skierowanie do
lek. ogólnego lub
na rehabilitację
Chirurgia 1 dnia
Wysoce wyspecjalizowana opieka na
- oddziale i ambulatoryjna
(np. mukowiscydoza)
4
Płatność dla szpitala i planowanie przepustowości
• Ustawa o Finansowaniu Szpitali (KHG) z 1972 r. wprowadziła „zasadę
dualności”
1. Władze landów planują „przepustowość” szpitala i inwestycje finansowe
2. Kasy chorych zwracają koszty operacyjne
Podatki
Landy
Inwestycje w infrastrukturę
Płatnicy
podatków
Pacjenci
Usługi szpitalne
Szpitale
Wkłady finansowe
Składki
ubezpieczeniowe
Kasy chorych
Ubezpieczenie
prywatne
Koszty operacyjne
5
Inwestycje w infrastrukturę
Leber i Scheller-Kreinsen (2012)
6
Koszty operacyjne
• Kasy chorych negocjują aktywność budżetów opartych na JGP co roku z
każdym „planowanym” szpitalem
Przypadek
X
Stawka
podstawowa
+
Opłaty
uzupełniające
+
Dopłata
=
Budżet szpitala
• Dopasowanie nadpłaty budżetu (szpitale zwracają):
-
65 % (standardowy JGP), 25 % (leki, środki medyczne, JGP dla urazów mnogich i poparzeń),
Negocjacje dla niektórych JGP (tych trudnych do przewidzenia)
• Dopasowanie niedopłaty budżetu (szpital otrzymuje kompensację) :
-
20% (standardowy JGP)
7
Cele wprowadzenia JGP w Niemczech
• Ułatwienie precyzyjnego i transparentnego pomiaru systemu typu
„casemix” oraz poziomu usług zapewnianych przez szpitale
• Osiągnięcie sprawiedliwszego i bardziej właściwego przydziału zasobów
• Zwiększenie wydajności i jakości dostarczanych usług dzięki poprawie
dokumentacji procesów wewnętrznych oraz zwiększona zdolność do
zarządzania
• Oszczędność kosztów dzięki redukcjom DP oraz „pojemności” łóżka
8
Zadania G-DRG i zainteresowane strony
Polityka
zdrowotna
Ministerstwo
Zdrowia
Administracja
Cele i
monitoring
Własna administracja
(DKG, GKV, PKV)
Tworzenie sieci
Inne Instytucje (HTA, jakość)
(landu, państwa)
System
G-DRG
InEK (Niemiecki Instytut JGP)
Zróżnicowanie instytucji
(Medyczne związki zawodowe,
grupy przemysłowe)
Konsultacje
Udział wiedzy
Zarządzenie
techniczne
DIMDI (Niemiecki Instytut Informacji
Medycznej i Doumentacji)
Rozwój
9
Części budujące system JGP
Zbieranie danych 2
• Dane demograficzne
Dane kliniczne
• Koszty danych
• Wielkość próby,
regularność aktualizacji
•
Import
System klasyfikacji
1
pacjentów
Ustalenie ceny
•
Waga kosztów
Stawka(i) podstawowa(e)
• Ceny/taryfy
•
•
Diagnozy
• Procedury
• Złożoność/Cieżkość
• Częstość aktualizacji
•
3
Średnia a „najlepsza”
Faktyczne płatności
4
szpitalne
Limity wielkości
Ograniczenia
• Kosztowne
przypadki
• Jakość
• Negocjacje
•
•
10
Import
System
klasyfikacji
pacjentów
Od AR-DRG do G-DRG
1
• Diagnozy
• Procedury
• Ciężkość
• Częstość uaktualnień
Dane nt. przypadku
(charakterystyka demograficzna i kliniczna)
Brak wiarygodności dużych diagnoz,
procedur medycznych, charakterystyk
demograficznych itp.
Przypisany
MDC oparty
na dużej diagnozie
Transplantacja, wentylacja, itp..
Błędny JGP
Proces przed MDC
+ co najmniej jedna
procedura chirurgiczna
podział
chirurgiczny
Brak znaczących różnic w konsumpcji
zasobów
Duże diagnozy
+ brak procedury chirurgicznej, ale inna procedura znacząca
dla odpowiedniego MDC
Inny
podział
podział
wg leków
Podstawowa JGP
(G-DRG wersja 2010; n=594, w tym 6 błędnych JGP
+ brak (znaczącej) procedury
dla odpowiedniego MDC
Znaczące różnice w zużyciu zasobów
Choroby dodatkowe, procedury medyczne, wiek, stan
kliniczny, komplikacje, przyczyna zwolnienia ze
szpitala
Niepodzielone JGP
Podzielone JGP
11
11
System
klasyfikacji
pacjentów
1
• Diagnozy
• Procedury
• Ciężkość
• Częstość uaktualnień
G-DRG 2003-2014
• Wczesne lata: duże uaktualnienia zwiększają precyzję
• Późniejsze lata: rozwój ustabilizowany
Rok
2003
2004
2005
2006
2008
2010
2012
2014
JGP całość
664
824
878
954
1137
1200
1193
1.196
Podstawowe JGP
411
471
614
578
604
609
595
588
236
454
353
318
293
290
287
4
5
7
8
9
9
9
9
664
824
878
952
1132
1195
1189
1191
642
806
845
912
1089
1154
1149
1148
- nieszacowany
Całkowity JGP opieki
jednodniowej
- szacowany
22
18
33
40
43
41
40
43
0
0
0
2
5
5
5
5
0
0
0
1
1
1
1
2
- nieszacowany
R2 – wszystkie
przypadki
0
0
0
1
4
4
4
3
0.4556
0.5577
0.6388
0.6805
0.7209
0.7443
0.754
0.7671
0.6211
0.7022
0.7796
0.7884
0.8166
0.843
0.844
0.8533
12
Niepodzielone
Poziomy ciężkości
Całkowity JGP
przyjęć
- szacowany
R2 – poziom odcięcia
Zbieranie danych
2
Proces zbierania danych
• Dane demograficzne
•Dane kliniczne
•Dane o kosztach
•Wielkość próby,
regularność uaktualnień
InEK
• Opracowanie rocznego
katalogu opłaty za przypadek
Kontrola zawartości danych
Centrum danych
DIMDI
Opracowanie i
uaktualnienie podstawy
klasyfikacji (ICD -10 GM i
kody OPS)
•
•
Zbieranie zestawu danych
sprawdzanie
przypadku oraz danych o
kosztach
• Anonimizacja danych
•Techniczne
Dane o kosztach związane z
przypadkiem z próbki
szpitali przed 31 marca
Kasy
chorych
Sprawdzenie
danych przez nadzór
medyczny
• płatność szpitalowi
•
Dane przypadków dla
refundacji
(§ 301 SGB V)
Skuteczność związana z przypadkiem oraz
dane strukturalne specyficzne dla szpitala
dla każdego szpitala (§21 KHEntgG)
przed 31 marcem
Szpitale
Przed 1 lipca
Federalny
Urząd
Statystyczny
Publikacja danych
13
Zbieranie danych
2
• Dane demograficzne
•Dane kliniczne
•Dane o kosztach
•Wielkość próby,
regularność uaktualnień
Weryfikacje i kontrole
• Komisje nadzoru medycznego
– Kontrola około 12% wszystkich przypadków (rachunki
szpitalne)
– W 2010: 45% rachunków zawiera nieprawidłowości
– Kontrolowane rachunki (wszystkie kontrolowane
przypadki) były wyższe przeciętnie o 730€ do 940€ w
stosunku do uzasadnienia.
• InEK
– Kontrola wiarygodności medycznej
– Kontrola wiarygodności ekonomicznej
– Spójność medyczno-ekonomiczna
14
Zbieranie danych
2
• Dane demograficzne
•Dane kliniczne
•Dane o kosztach
•Wielkość próby,
regularność uaktualnień
•
•
•
Zbieranie danych o kosztach
Wczesne lata: wzrost wielkości próby i jej reprezentatywności
Późniejsze lata: lepsza jakość danych
Stały problem: niska reprezentacja pewnych dostawców (np. prywatnych)
Rok (system G-DRG)
Szpitale uczestniczące w
zbieraniu danych o kosztach
- wykluczone ze względu na
jakość danych
- faktycznie
- włączone szpitale
akademickie
- liczba przypadków
dostępnych dla wyliczeń
- liczba przypadków użytych
do wyliczenia po kontroli
danych
2003
2004
2005
2006
2008
2010
2012
2014
125
144
148
214
249
253
249
247
9
0
0
0
28
28
4
3
116
144
148
214
221
225
245
244
0
12
10
9
8
10
10
12
633 577 2 825 650 2 909 784 3 531 760 3 900 098 4 539 763 4 466 493 4 283 577
494 325 2 395 410 2 283 874 2 851 819 2 811 669 3 257 497 3 359 492 3 534 247
15
15
Wyliczanie kosztów w szpitalach
Jednostk
i
szpitalne
z
łóżkami
02: Oddział intensywnej opieki
03: Oddział dializ
04: Sala operacyjna
05: Znieczulenie
06: Położnictwo
07: Diagnostyka/terapia kardiologiczna
08: Diagnostyka endoskopowa/terapia
09: Radiologia
10: Laboratoria
11: Inne obszary diagnostyczne i
terapeutyczne
Obszary diagnozy i
leczenia
Grupy Kosztów
01: Normalny oddział
Całość
2
271
1
----
1890
2106
1180
261
424
----
1283
14
669
16
276
8: Koszty infrastruktury niemedycznej
36
19
1
---109
5
---2
---41
82
7: Koszty infrastruktury medycznej
41
11
---32
2
------1
---339
Materiały
---131
---60
------1282
286
85
---------1
---2
2
14
---75
6b: Koszty materiałowe (koszty
indywidualne/faktyczne zużycie, bez
leków,implantów i przeszczepów)s
156
45
---23
30
---------1
6
6a: Koszty materiałowe (bez leków,
implantów i przeszczepów)
80
10
---401
236
---2
3
67
110
4b: Koszty leków (koszty
indywidualne/faktyczne zużycie)
654
152
---623
356
---2
3
46
18
Praca
1744
360
-------------------------
4a: Koszty leków
Standaryzowane wyliczanie
kosztów w szpitalach (dobrowolnie)
objętych w próbce danych
 Przykład: DRG I03A
(Poprawa lub wymiana stawu
biodrowego)
•
3: Koszty pracy personelu
administracyjnego i technicznego
Koszt na poziomie pacjenta
5: Koszty implantów i przeszczepów
Grupy elementów kosztowych
2: Koszty pracy personelu
pielęgniarskiego
• Dane demograficzne
•Dane kliniczne
•Dane o kosztach
•Wielkość próby,
regularność uaktualnień
2
1: Koszty pracy pozostałego personelu
medycznego
Zbieranie danych
Infrastruktura Całość
371
1358
4554
64
179
881
------0
264
360
3380
50
112
875
------0
1
1
8
2
2
12
24
45
240
12
50
694
15
111
803
2219 16
11 112
468
Zbieranie danych
Wyliczenie ciężaru koszów
2
• Dane demograficzne
Dane kliniczne
• Koszty danych
• Wielkość próby,
regularność aktualizacji
•
Ustalenie ceny
•
3
Waga kosztów
Stawka(i) podstawowa(e)
• Ceny/taryfy
• Średnia a „najlepsza”
•
• Wyliczenie średnich kosztów włączonych przypadków dla każdego JGP
• Ciężar kosztu JGP = średnie koszty przypadków włączonych do
JGP/wartość referencyjna (tj. średnie koszty wszystkich pacjentów w
Niemczech)
•  Ciężar kosztów= 1  średnie koszty wszystkich pacjentów w
Niemczech
Przychody
Limity krótkich
pobytów
Wartości średnie
Limity długich
pobytów
Dopłaty (na dzień)
Potrącenia (na
dzień)
17
Dolny limit DP
Górny limit DP
Faktyczne
4
płatności
szpitalne
• Limity wielkości
Ograniczenia
Kosztowne
przypadki
• Jakość
• Negocjacje
•
•
Faktyczna płatność dla szpitali I
Relatywny ciężar kosztów
Charakterystyka pacjentów
Wiek, płeć,
Diagnozy, ciężar
Stopa bazowa
X
Opcje leczenia
Procedury, technologie,
intensywność
-
Do 2009r. Indywidualna dla
szpitala;
Jednakowa w państwie od 2010r.
=
Płatność G-DRG
Przykład płatności: porody fizjologiczne bez cc w Berlinie w 2010 r.
Relatywny ciężar
kosztów 0,541
X
Stopa bazowa Berlin
2927.5 €
=
Płatność
1584 €
18
Faktyczne
4
płatności
szpitalne
• Limity wielkości
Ograniczenia
Kosztowne
przypadki
• Jakość
• Negocjacje
•
•
Faktyczna płatność dla szpitali II:
szczegóły
Relatywny
ciężar
kosztów
+
Dopasowanie
Opłaty
uzupełniające
Dla usług nie
włączonych
(jeszcze) do
ciężarów
kosztów
+
DP
Stopa bazowa
X
Płatność G-DRG
=
2003
2004
2005
2006
2008
2010
2012
2014
0.1229.71
0.1148.27
0.1257.63
0.1265.70
0.1168.97
0.1373.76
0.1465.34
0.1464.14
0
26
71
83
115
143
150
159
- szacowane
0
1
35
41
64
81
82
95
- nieszacowane
0
25
36
42
51
62
64
64
Rok
Zakres ciężaru
kosztów:
min.-maks.
(zaokrąglone)
Opłaty dodatkowe
19
Dziesięć lat G-DRG
2000-2002
2003
-
2004
1) Faza przygotowania
2) Budżet- faza
neutralna
Budżet historyczny
(2003)
Transformacja
2005
-
2009
3) Faza konwergencji do krajowych
stawek podstawowych
20%
15 %
Stawka podstawowa
specyficzna dla szpitala
4) Obecny rozwój i trwające debaty
• Wprowadzenie płatności typu
JGP dla szpitali psychiatrycznych
25%
20%
2014
• Zarządzanie sumami szpitalnymi
25%
Stawka podstawowa
krajowa
-
• Wpływ JGP
Stawka podstawowa
specyficzna dla szpitala
15 %
20%
20%
20%
20%
Budżet JGP
(2004)
2010
• Finansowanie podwójne lub
pojedyncze
• Dopasowanie płatności oparte na
jakości
• Negocjacje selektywne lub
jednolite
20
Wpływ G-DRG
Urzędowa ocena wpływu JGP (IGES 2013):

Niewielki (jeśli jakikolwiek) mierzalny wpływ (i trudności z
przypisaniem efektów wprowadzeniu JGP)
Wymiar
Efekt
Liczba łóżek
Redukcja wolniejsza niż przed wprowadzeniem JGP
Średnia DP
7.8 dni w 2004r.; 6.8 dni w 2010 r.
 Redukcja podobna jak przed wprowadzeniem JGP
Produktywność
Relatywnie silny wzrost liczby przypadków (ale poobne wzrosty
obserwowano w latach 90-tych)
Koszty na
przypadek
2.5% wzrost na rol od 2003 do 2010 r.
(2.0% w okresie 1991 do 2003)
Jakość
Relatywnie silna (6.5 do 7.8%) redukcja śmiertelności pacjentów
na oddziale (do 30, 90 i 365 dni po zwolnieniu)
21
Obecny rozwój i debaty I
Zarządzanie sumami szpitala
• Silny wzrost liczby przypadków z już dosyć wysokiego poziomu (znacznie
wyższego niż w większości krajów OECD) stanowi powód zaniepokojenia
• Istnieją dyskusje dotyczące, przykładowo, ograniczenia wzrostu
budżetu, zwiększenia zwrotów za przekroczenie budżetu, zaprzestania
kontraktów zbiorowych, wprowadzenia sprzedaży systemów typu
casemix …
• Nowe plany rządowe: wprowadzenie prawa pacjenta do drugiej opinii
przed planowanymi interwencjami
22
Obecny rozwój i debaty II
Wprowadzenie systemów płatności typu JGP dla szpitali
psychiatrycznych
• Początkowo szpitale psychiatryczne (587 szpitali w 2012 r.) były
wyłączone z płatności szpitali opartych na JGP
• Neutralne wprowadzenie budżetu w 2013 r. oparte na dobrowolnym
uczestnictwie szpitali
• Obowiązkowe wprowadzenie planowane na 2015 r.
Podwójne lub pojedyncze finansowanie inwestycji:
• Opóźnienie inwestycji z powodu długu publicznego
• Założenie, że pojedyncze finansowanie ułatwi planowanie inwestycji z
powodu dopłaty do inwestycji dla każdego JGP
• InEK opracował model kosztów kapitałowych, jednak pozostaje
niejasnym czy zostanie on użyty przez landy.
23
Obecny rozwój i debaty III
Dostosowanie jakości
• Nowe plany rządowe dotyczące wprowadzenia dopasowania płatności w
oparciu o jakość opieki.
• Plany obejmują uwzględnienia jakości i ilości:
– Brak redukcji płatności dla przekroczonych budżetów w przypadku wysokiej jakości
– Redukcje płatności w przypadku niskiej jakości
Selektywne kontrakty
• Nowe plany rządowe: wzmocnienie selektywnych kontraktów (opartych
na jakości) dla pewnych planowych przyjęć
• Szpitale chcą uniknąć selektywnych kontraktów, podczas gdy
ubezpieczyciele mają na celu rozszerzenie potencjału selektywnego
kontraktowania
• Projekty pilotowe przyniosły pewne doświadczenia
24
Płatność szpitalna oparta na G-DRG:
Wniosek
Mocne punkty
Słabe punkty
Transparentność i poprawa
dokumentacji
Brak systemu nagradzania/karania
szpitali za jakość
Sprawiedliwa (jednakowa) refundacja
Minimalne (tylko oparte na landach)
dopasowanie do różnych cen na
wejściu
Precyzja systemu JGP
Wzrastająca złożoność wraz z liczbą
JGP
Precyzja wyliczenia ciężaru kosztów
Jednakowy system księgowania ale
brak pełnej próbki szpitali
Transparentna metodologia
opracowania i aktualizacji systemu
Słabe narzędzia do zarządzania
sumami szpitalnymi
25
Dziękujemy za uwagę!
Prezentacja dostępna na:
www.mig.tu-berlin.de
Literatura i więcej informacji:
www.eurodrg.eu
Dr. med Wilm Quentin, MSc HPPF
Department of Health Care Management (MiG)
Berlin University of Technology
European Observatory on Health Systems and Policies
WHO Collaborating Centre for Health Systems, Research and Management