zastosowanie larw muchy lucilia sericata w leczeniu trudno

advertisement
WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2007, LX, 7–8
381
Nr 7–8
Marek Orkiszewski
ZASTOSOWANIE LARW MUCHY LUCILIA SERICATA
W LECZENIU TRUDNO GOJĄCYCH SIĘ RAN
Z Zakładu Medycyny Zapobiegawczej i Zdrowia Środowiskowego
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Korzystny wpływ larw stosowanych w zakażeniach ran znano od wieków, jednak dopiero w okresie wojny domowej w Ameryce doceniono
ich znaczenie lecznicze dzięki lekarzowi, Zachariasowi, który jako pierwszy wprowadzał larwy do ran w celu ich oczyszczenia. W latach 30.
ubiegłego wieku inny lekarz, Baer, z powodzeniem zastosował larwy w leczeniu zapalenia kości u czworga dzieci. Po wprowadzeniu sulfonamidów oraz przemysłowej produkcji penicyliny leczenie larwami ograniczone zostało w latach 40. do ran niepoddających się rutynowemu
leczeniu. W latach 80. ubiegłego wieku po ulepszeniu metod sterylizacji jaj larw oraz po obniżeniu się skuteczności klinicznej antybiotyków
w leczeniu ran powrócono do tej metody. Dzisiaj terapia larwami stała się w mniejszym stopniu terapią ostatniej nadziei, stosowana jest jako
leczenie z wyboru w owrzodzeniach goleni, ropniach skóry, ranach odleżynowych oraz w zakażeniach ran pourazowych. Jej korzystny wpływ
stwierdzono także w leczeniu stopy cukrzycowej oraz w niszczeniu tkanki nowotworowej. Łatwość zastosowania, bezpieczeństwo, prawie
brak objawów ubocznych i niezwykła często skuteczność w oczyszczaniu ran czynią terapię larwami metodą pierwszego wyboru zarówno
w leczeniu szpitalnym, jak i ambulatoryjnym. Doświadczenie kliniczne wskazuje ponadto, że leczenie larwami może znacząco obniżyć koszty
leczenia przez skrócenie okresu hospitalizacji i zmniejszenie zużycia antybiotyków. [Wiad Lek 2007; 60(7–8): 381–385]
Słowa kluczowe: larwy much, gojenie ran, myasis, Lucilia sericata.
Korzystny wpływ żerujących w zakażonej ranie larw
muchy Lucilia sericata obserwowano już w starożytności, jednak dopiero w 1928 r. amerykański ortopeda
William Baer z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa z dobrym
wynikiem zastosował zasadę pasożytnictwa fakultatywnego (myasis) w leczeniu zapalenia kości u czworga dzieci [1]. Kolejne próby stosowania tej metody zakończyły
się niepowodzeniem z powodu zakażenia ran zarazkami
tężca. Dopiero po wprowadzeniu sterylizacji larw
i jaj, zapoczątkowana przez firmę Lederle przemysłowa
hodowla larw umożliwiła ich zastosowanie na szeroką
skalę [2]. Wśród 5750 leczonych w latach 30. ubiegłego
wieku pacjentów nie obserwowano poważnych objawów
ubocznych, a zadowalające wyniki uzyskano u 91,2%
[3]. Pojawienie się w latach 40. ubiegłego wieku sulfonamidów i zapoczątkowanie produkcji penicyliny na skalę
przemysłową wyparło larwy z lecznictwa, z wyjątkiem
sytuacji skrajnych: zapalenia wyrostka sutkowatego lub
rozległego zakażenia okolicy krocza [4,5].
Obserwowany obecny powrót do leczenia larwami
wynika z nieskuteczności dotychczasowych metod oraz
ze zmniejszającej się gwałtownie wrażliwości szczepów
drobnoustrojów na antybiotyki. Największy wkład
przypisuje się Shermanowi i wsp. [6], których badania
w latach 80. spowodowały powrót do tej metody, ze
wskazaniem na leczenie przewlekłych ran u najuboższych. Od 1996 r. w ciągu kilku następnych lat na terenie Wielkiej Brytanii w 1300 ośrodkach medycznych
zużyto 40 000 opakowań larw [7]. Obecnie larwy much
wykorzystuje się w lecznictwie otwartym i szpitalach
zarówno w USA, jak i krajach europejskich.
Korzystny wpływ larw polega na oczyszczeniu rany
z martwej tkanki oraz usunięciu zarazków. Potwierdzone
zostało niedawno również ich wspomagające działanie
w rozwoju ziarniny, na co już wcześniej wskazywały
obserwacje kliniczne. Larwy nie posiadając zębów trawią pozaustrojowo martwe tkanki i drobnoustroje, a następnie połykają je. Para wydłużonych szczęk-haczyków
służy do poruszania się oraz kotwiczenia w ranie. Enzymy wydzielane przez larwę należą do grupy kolagenaz
i enzymów działających jak trypsyna i chymotrypsyna
[7,8,9,10,11,12,13,14].
Już wcześniej wskazywano na możliwość istnienia
tolerancji własnej larw na bakterie w środowisku martwej tkanki, umożliwiającej ich przeżycie. Może ona
wynikać z właściwości trawiennych larw w stosunku
do drobnoustrojów. Robinson i wsp. [15,16] wykazali
obecność licznych drobnoustrojów w początkowym
odcinku przewodu pokarmowego larw, zanikającą w odcinkach końcowych. Najwyraźniejszy spadek ich liczby
stwierdzono w tylnym odcinku przewodu pokarmowego
larwy, tam gdzie aktywność enzymów proteolitycznych
jest największa [15,16].
Po zastosowaniu larw odczyn w ranie zmienia się
w kierunku zasadowym – możliwe, że powstający amoniak i dwuwęglan amonu przyczyniają się do śmierci
bakterii wspomagając ziarninowanie [17,18]. Nie wydaje
się jednak, aby sam wzrost pH w ranie powodował zahamowanie wzrostu liczby bakterii, która – podobnie jak
w przypadku gronkowca złocistego – wzrasta nawet przy
pH 9. Badania Stewarta [19] wskazują na możliwości
oddziaływania bakteriobójczego wapnia i węglanu wapnia produkowanego przez larwy.
382
M. Orkiszewski
Wydzielina larw okazała się skuteczna wobec
szczepów gronkowca złocistego, paciorkowca A i B,
oraz pseudomonas i szczepów gronkowca opornego
na metycylinę. Nie wykazano natomiast jej aktywności bakteriobójczej wobec szczepów Escherichia coli,
Enterococcus ani Proteus, choć w samej ranie stwierdzono zahamowanie wzrostu niektórych z nich [20].
Zahamowanie wzrostu szczepów metycylinoopornych
i pseudomonas wskazuje raczej na ich usuwanie w procesie trawienia w przewodzie pokarmowym larwy, wobec
– jak wykazano – mniejszej skuteczności wydzieliny
pozaustrojowej.
Mechanizm wspomagania przez larwy procesu gojenia ran nie jest znany. Efekt ten przypisywano obecnej
w wydzielinie larw alantoinie oraz mocznikowi, wskazując na dobre wyniki gojenia ran dzięki stosowaniu
tych związków [21]. Prute [22] osiągnęła wspomaganie
gojenia dzięki wywołanej przez larwy stymulacji fibroblastów, większej od uzyskiwanej dzięki nabłonkowemu
czynnikowi wzrostu (epithelial growth factor – EGF).
Stosowane w przebiegu leczenia trudno gojących się ran
leki i środki modyfikują aktywność larw w ranie: antybiotyki w dawkach terapeutycznych nie odnoszą skutku,
natomiast stosowane dla wspomagania proteolitycznego
oczyszczania ran hydrożele zmniejszają wzrost larw
oraz ich przeżywalność [23,24]. Efekt ten przypisywano
w części obecności glikolu propylowego, dodawanego
do większości żeli dla zachowania ich wilgotności
i sterylności. Aktywność larw ulega zmniejszeniu przez
zwiększoną wilgotność (ilość wody w ranie), wskutek
rozcieńczenia, co tłumaczy ograniczoną aktywność larw
w obfitujących w wydzieliny ranach.
Obserwowane obecnie zainteresowanie leczeniem
larwami wynika z obserwacji ich znacznej skuteczności, postępującego spadku efektywności antybiotyków,
a także uzyskiwaniu larw o minimalnym zanieczyszczeniu innymi drobnoustrojami. W 1996 r. powstało
Międzynarodowe Towarzystwo Bioterapii, prowadzące
badania nad rolą żywych organizmów w procesie gojenia. Istnieją podstawy, aby sądzić, że brytyjskie siły
specjalne przechodzą specjalne szkolenie w zakresie
leczenia larwami w warunkach pola walki.
Wskazania do leczenia larwami obejmują różne
rodzaje zakażonej lub martwiczej rany, takie jak owrzodzenia kończyn dolnych, rany odleżynowe, zakażone
rany pooperacyjne oraz rany martwicze w przebiegu
cukrzycy lub nowotworów. Obserwowano oczyszczenie
ran odleżynowych w ciągu 1,5 tygodnia, w porównaniu
z trwającym 4 tygodnie leczeniem tradycyjnym. Powiększające się tygodniowo o 21,8% przed terapią larwami
rany odleżynowe, zmniejszały się o 20% po tygodniu
od ich zastosowania [6].
W przeszłości nie polecano larw w leczeniu ran sąsiadujących z ważnymi strukturami organizmu, takimi
jak np. duże naczynia. Dotychczasowe doświadczenia
Nr 7–8
pozwalają na stopniowe zwiększanie zakresu tych zastosowań: opisano przypadek skutecznego zagojenia rozległej, ropiejącej rany szyi po laryngektomii wykonanej
z powodu nowotworu.
Larwy stosowane jako metoda ratująca życie stają
się obecnie sposobem z wyboru w leczeniu martwiczych
ran pourazowych. Doświadczenia własne w leczeniu
rozległej rany powstałej wskutek amputacji urazowej
kończyny dolnej i części miednicy u 11-letniego chłopca oraz podobnego urazu u 38-letniej osoby wskazują
na skuteczność stosowania larw w usuwaniu martwicy w ranach jako metody z wyboru [25]. Użycie larw
w leczeniu owrzodzeń nowotworowych umożliwia
usuwanie martwej tkanki i związanego z nią przykrego
zapachu. Czy i w jakim stopniu obecność larw wpływa
na rozwój tkanki nowotworowej, jest natomiast obecnie
przedmiotem obserwacji i badań [26].
Przeprowadzone w randomizowanym badaniu
12 pacjentów porównanie kosztów leczenia w przypadku
owrzodzeń żylakowych za pomocą larw i żelu wskazuje
na znaczne oszczędności oraz skuteczność stosowania
larw: u wszystkich chorych rany oczyszczone zostały
za pomocą larw w ciągu 3 dni, po zastosowaniu żelu
zaś zaledwie u 2 pacjentów rany uległy oczyszczeniu
dopiero po upływie miesiąca. Wprowadzenie larw
ograniczyło liczbę wizyt, hospitalizacji, a także ilość
zużytego materiału opatrunkowego. Oceniając koszt
leczenia według kosztów materiałów potrzebnych
w procesie całkowitego oczyszczenia rany, Wayman
i wsp. [27] wykazali, że leczenie larwami jest prawie 5-krotnie tańsze niż stosowanie żelu. Korzyści wynikające
z zastosowania tej metody są znaczące [28]. W przypadku pacjenta dotyczą one szybkiego oczyszczenia rany,
usunięcia zakażenia, skrócenia czasu gojenia, a często
także uniknięcia amputacji; w odniesieniu do jakości
życia wskazuje się na zmniejszenie bólu związanego
z raną, eliminację nieprzyjemnego zapachu, ograniczenie
liczby wizyt u lekarza oraz przypadków wymagających
hospitalizacji; korzyści dla systemu służby zdrowia to
znaczące oszczędności w kosztach leczenia, zmniejszone
obłożenie łóżek szpitalnych przez zakażonych pacjentów
oraz spadek zużycia antybiotyków.
Decyzja o zastosowaniu leczenia larwami wymaga
wstępnej oceny rozległości rany oraz ilości tkanki martwej. Wcześniej uważano, że z uwagi na możliwość
wstecznego wchłaniania związków amoniaku wartością
bezpieczną jest maksymalnie 10 larw/cm2 [29]. Jak dotąd
nie potwierdzono tych obaw i maksymalne zagęszczenie
larw nie ma znaczenia w kontekście bezpieczeństwa
pacjenta, podkreśla się jednak, że larwy jako zwierzęta
stadne wykazują wzmożoną aktywność w warunkach
konkurencji. W celu ułatwienia obliczeń opracowano
podręczny kalkulator do oceny niezbędnej w leczeniu
liczby larw, biorąc pod uwagę rozległość rany oraz
rozmiary tkanki martwej. Na ogół stosuje się 1–5 opako-
Nr 7–8
Gojenie ran
wań larw po 300 sztuk. Poza koniecznością przerwania
stosowanych ewentualnie żeli proteolitycznych kilka
dni przed włączeniem leczenia larwami, zasadniczo rana
nie wymaga wcześniejszego przygotowania. Poleca się
przemywanie jej mydłem i solą fizjologiczną w celu
usunięcia pozostałych po stosowanych dotąd środkach
elementów.
Larwy dostarczane są w ampułkach po 100–300 sztuk.
Wypłukuje się je niewielką ilością soli fizjologicznej na
gazik, który przykłada się do rany pokrywanej nylonową
siatką, przyklejaną do odpowiednio wyciętego opatrunku
hydrokoloidowego, uniemożliwiającą wydostawanie się
larw na zewnątrz. Następnie nakłada się pojedynczy
opatrunek gazowy wilgotny, przykrywany opatrunkiem
suchym. Opatrunki gazowe pokrywające siatkę zmienia
się zależnie od nasiąkania wydzieliną jednorazowo lub
kilkakrotnie w ciągu dnia (ryc. 1).
Znacznie łatwiejsze jest położenie na ranie woreczków zawierających larwy. Ucieczka larw z rany
383
jest wówczas niemożliwa, a kontrola postępu gojenia
łatwiejsza. Woreczki zawierające larwy i drobne ścinki
a
b
Ryc. 1. Larwy położono luźno na ranę. Widoczna siatka nylonowa
zabezpieczająca przed wyjściem larw poza opatrunek. Okolica
rany zabezpieczona opatrunkiem hydrokoloidowym, służącym
do uszczelnienia siatki.
Ryc. 2. Woreczek z larwami na ranie (około 300 sztuk). Pokrywa się go wilgotnym (0,9% NaCl) opatrunkiem i pojedynczym
opatrunkiem gazowym suchym.
Ryc. 3. Stopa cukrzycowa. Rana z bardzo głęboką martwicą przed
leczeniem (a) i po 4 tygodniach – 5 opatrunkach z larwami (b).
Chory poprzednio zakwalifikowany do amputacji.
384
M. Orkiszewski
gąbki ułatwiają wchłanianie wydzieliny. Opakowania
zawierają 50–600 sztuk larw. Sądząc z zaobserwowanej
tu zwiększonej ruchliwości oraz przeżywalności larw,
kawałki gąbki mogą oddziaływać na zasadzie „fałszywego konkurenta” w walce o pożywienie. Woreczki dobrane
zależnie od wielkości rany i ilości tkanki martwej układa
się na powierzchni rany (ryc. 2), przykrywając ją następnie zwykłym opatrunkiem gazowym, którego spodnią,
najbliższą ranie warstwę zwilża się solą fizjologiczną.
Brzegi rany pokrywa się osłonowo pastą cynkową.
Opatrunek zmienia się w ciągu dnia w zależności
od jego przesiąkania wydzieliną z rany. Można wówczas zmienić położenie woreczka z larwami stosownie
do umiejscowienia martwicy. Opatrunek pozostawia
się na ranie przez 4 doby (ryc. 3a, b), po ich upływie
larwy osiągają rozmiar 2–8 mm, co stanowi dowód ich
aktywności. W ranach z większą ilością tkanki martwej
do pełnego oczyszczenia wymagane jest powtórne bądź
3-krotne zastosowanie larw. W rozległych ranach (np.
w stopie cukrzycowej) do pełnego oczyszczenia rany
konieczna jest 5- lub 6-krotna zmiana opatrunku (ryc.
3a, b). Wymazy pobrane z rany po leczeniu nie wykazują
zwykle obecności drobnoustrojów. W dalszym cyklu rozwojowym larwy przekształcają się w czerwie, z których
po około 10 dniach rozwija się dorosła postać muchy.
Objawy uboczne po zastosowaniu opatrunku z larwami występują rzadko. Tylko wyjątkowo obserwuje się
nasilenie bólu u osób z chorobą niedokrwienną kończyn.
Wydaje się, że wynika on z alkalicznego środowiska
Nr 7–8
w ranie, powstałego wskutek aktywności larw, gdyż po
ich usunięciu uczucie bólu ustępuje. Ustąpienie bólu
w trakcie leczenia obserwuje się zresztą częściej niż jego
nasilenie. Teoretycznie możliwe jest dodatkowe zakażenie rany spowodowane obecnością larw, sterylizacja
na etapie jaj pozwala jednak uzyskać larwy o znikomej
wirulencji. W tym też kierunku zmierzają prowadzone
obecnie badania nad uzyskiwaniem w pełni jałowej hodowli pozbawionej białek obcogatunkowych. W wyjątkowych przypadkach obserwowano także podwyższoną
temperaturę, której przyczyny nie ustalono; być może
działanie produktów trawienia bakterii w przewodzie
pokarmowym larw ma charakter pirogenny. U około
1% pacjentów obserwowano krwawienie w postaci
sączenia, nie było ono jednak nasilone i ustępowało po
zastosowaniu ucisku.
Sytuacja prawna leczenia larwami w krajach Unii
Europejskiej została uregulowana w 2004 r., kiedy larwy uznano za nielicencjonowany produkt medyczny.
Warunki wytwarzania/hodowli larw muszą jednak spełniać wszelkie wymagania nadzoru farmaceutycznego.
W 2003 r. leczenie larwami zostało dopuszczone przez
Food and Drug Administration; w Niemczech i Szwecji larwy hoduje się w laboratoriach przyszpitalnych
i są one dostępne w sprzedaży internetowej. W 2001 r.
w Wielkiej Brytanii opracowanie metody hodowli larw
do celów leczniczych zyskało nagrodę jako tzw. Millenium Product w zakresie przedsiębiorczości i otrzymało
prestiżową nagrodę Królowej.
Piśmiennictwo
[1] Baer WS. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blow fly). J Bone Joint Surg 1931; 13: 438–475. [2] Puckner WA. New
and nonofficial remedies, surgical maggots-Lederle. JAMA 1932; 98: 401. [3] Robinson W. Progress of maggot therapy in the United States and Canada in the
treatment of suppurative diseases. Am J Surg 1935; 29: 67–71. [4] Horn KL, Cobb AH, Gates GA. Maggot therapy for subacute mastoiditis. Arch Otolaryngol
1976; 102: 377–379. [5] Teich S, Myers RA. Maggot therapy for severe skin infections. South Med J 1986; 79: 1153–1155. [6] Sherman RA, Wyle F, Vuple M,
Levsen L, Castillo L. The utility of maggot therapy for treating pressure sores. J Am Paraplegia Soc 1993; 16: 269–270. [7] Thomas S, Jones M, Shutler S,
Jones S. Using larvae in modern wound management. J Wound Care 1996; 5: 60–69. [8] Hobson RP. On an enzyme from blow-fly larvae (Lucilia sericata) which
digests collagen in alkaline solution. Biochem J 1931; 25: 1458–1460. [9] Hobson RP. Studies on the nutrition of blowfly larvae. I. Structure and function of the
alimentary tract. J Exp Biol 1931; 8: 109–123. [10] Ziffren SE, Heist HE, May SC, Womack NA. The secretion of collagenase by maggots and its implication.
Ann Surg 1953; 138: 932–934.
[11] Fraser A, Ring RA, Stewart RK. Intestinal proteinases in an insect, Calliphora vomitoria L. Nature 1961; 192: 999–1000. [12] Pendola S, Greenberg B.
Substrate-specific analysis of proteolytic enzymes in the larval midgut of Calliphora vicina. Ann Entomoll Soc Am 1975; 68: 341–345. [13] Vistnes L. M, Lee R,
Ksander GA. Proteolytic activity of blowfly larvae secretions in experimental burns. Surgery 1981; 90: 835–841. [14] Casu RE, Pearson RD, Jarmey JM, Cadogan LC,
Riding GA, Tellam R. Excretory/secretory chymotrypsin from Lucilia cuprina: purification, enzymatic specificity and amino acid sequence deduced from mRNA.
Insect Mol Biol 1994; 3: 201–211. [15] Robinson W, Norwood VH. Destruction of pyogenic bacteria in the alimentary tract of surgical maggots implanted in
infected wounds. J Lab Clin Med 1934; 7: 581–586. [16] Robinson W, Norwood VH. The role of surgical maggots in the disinfection of osteomyelitis and other
infected wounds. J Bone Joint Surg 1933; 15: 409–416. [17] Robinson W, Baker FL. The enzyme urease and occurrence of ammonia in maggot infected wounds.
J Parasitol 1939; 25: 149–155. [18] Robinson W. Ammonium bicarbonate secreted by surgical maggots stimulates healing in purulent wounds. Am J Surg 1940;
47: 111–115. [19] Stewart MA. The role of Lucilia sericata Meig. larvae in osteomyelitis wounds. Ann Tropical Med Parasitol 1934; 28: 445–460. [20] Thomas S,
Andrews AM, Hay NP, Bourgoise S. The anti-microbial activity of maggot secretions: results of a preliminary study. J Tissue Viability 1999; 9: 127–132.
[21] The healing properties of allantoin and urea discovered through the use of maggots in human wounds. Ann Rep Smithsonian institution, Washington,
DC, US Government Printing Office, 1938. [22] Prete P. Growth effects of Phaenicia sericata larval extracts on fibroblasts: mechanism for wound healing by
maggot therapy. Life Sci 1997; 60: 505–510. [23] Sherman RA, Wyle FA, Thrupp L. Effects of seven antibiotics on the growth and development of Phaenicia
sericata (Diptera: Calliphoridae) larvae. J Med Entomol 1995; 32: 646–649. [24] Thomas S, Andrews AM. The effect of hydrogel dressings on maggot development. J Wound Care 1999; 8: 75–77. [25] Orkiszewski M, Madej J, Kilian T. The use of maggot therapy as an adjunct to surgical debridement: a paediatric case
report. World Wide Wounds March, 2006. [26] Weil GC, Simon RJ, Sweadner WR. A biological, bacteriological and clinical study of larval or maggot therapy
in the treatment of acute and chronic pyogenic infections. Am J Surg 1933; 19: 36–48. [27] Wayman J, Nirojogi V, Walker A, Sowinski A, Walker MA. The cost
effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability 2000; 10: 91–94. [28] Thomas S. The use of larvE. www.zoobiotic.org/intro-to-maggot [29]
Robinson W. Suggestions to facilitate the use of surgical maggots in suppurative infections. Am J Surg 1934; 25: 525–527.
Adres autora: Marek Orkiszewski, Zakład Medycyny Zapobiegawczej i Zdrowia Środowiskowego CM UMK, ul. Sandomierska 16, 85-830 Bydgoszcz, e-mail:
[email protected]
Nr 7–8
Gojenie ran
385
M. Orkiszewski
MAGGOTS OF LUCILIA SERICATA
IN TREATMENT OF INTRACTABLE WOUNDS
Summary
Although beneficial effects of wound infestation with maggots had been known for many centuries, it was not until dr Zacharias recognized medical importance of maggots during the American Civil War. He intentionally introduced maggots into the wound for its debridement.
Baer successfully used maggots in treatment of osteomyelitis in 4 children in the 1930’. After many successes in the 1930’ maggots therapy
had become limited to intractable wounds after introducing sulphonamides and mass-production of Flemming’s penicillin. Present use of
maggots came in the 1980’ when better methods of sterilization both eggs and maggot were developed and clinical efficiency of antibiotics
used for wound treatment decreased dramatically. Today maggots, therapy became less treatment of last resort but of first choice in leg ulcers,
carbuncules, pressure ulcers and infected traumatic wounds. Its beneficial effect was noted in diabetic foot and in destroying malignant tissue
as well. Easiness in application, safety, near no side effects and often exceptional efficiency in wound debridement makes maggots therapy
the first line therapeutic tool in both hospital and out-patient surgery. Clinical experience has demonstrated that maggot therapy may reduce
costs of treatment considerably by shortening hospital stay and decrease usage of antibiotics.
Key words: maggots, wound healing, myasis, Lucilia sericata.
Download