Stowarzyszenie Terapeutów na Rzecz Dzieci i Młodzieży z

advertisement
Stowarzyszenie Terapeutów
na Rzecz Dzieci i Młodzieży z Autyzmem
oraz Innymi Zaburzeniami Rozwoju
„MODUS” w Nowym Sączu
KRS 0000526699 ,
[email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU
„Świat na wyciągnięcie ręki- zajęcia terapeutyczne dla dzieci z autyzmem oraz innymi
zaburzeniami rozwoju” realizowanego w okresie 1.08.2016- 30.11.2016
Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Województwa Małopolskiego
ze środków PFRON
Imię i nazwisko uczestnika ............................................................................................................
Data urodzenia .....................................
PESEL ......................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................
………………………………………………………… powiat …………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego…………………………………………………………….
tel. kontaktowy ……………………………………
adres email ………………………………………
Deklaruję uczestnictwo mojego syna/córki *……………………….................................................
w zajęciach realizowanych w ramach projektu „Świat na wyciągnięcie ręki- zajęcia terapeutyczne
dla dzieci z autyzmem oraz innymi zaburzeniami rozwoju” organizowanych przez Stowarzyszenie
Terapeutów na Rzecz Dzieci i Młodzieży z Autyzmem oraz Innymi Zaburzeniami Rozwoju „MODUS”.
.................................
miejscowość i data
…………………............
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka przez realizatora
projektu do celów niezbędnych przy rekrutacji, organizacji działań w projekcie, monitoringu,
ewaluacji, kontroli i sprawozdawczości (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych –tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z poźn. zm.).
Jednocześnie wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku
oraz mojego dziecka w postaci fotografii, nagrania wideo oraz ich publikację za pośrednictwem
mediów elektronicznych oraz druku do celów promocyjno – informacyjnych w/w projektu przez
Stowarzyszenie Terapeutów Na Rzecz Dzieci i Młodzieży Z Autyzmem oraz Innymi Zaburzeniami
Rozwoju „MODUS”, zgodnie z ustawą z dnia 4.02.1994. r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych
(Dz.U.2000 Nr 80, poz.904 z poźn. zm.).
*niepotrzebne skreślić
.................................
miejscowość i data
…………………............
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Download
Random flashcards
66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards