Stowarzyszenie Terapeutów na Rzecz Dzieci i Młodzieży z
advertisement
Stowarzyszenie Terapeutów na Rzecz Dzieci i Młodzieży z Autyzmem oraz Innymi Zaburzeniami Rozwoju „MODUS” w Nowym Sączu KRS 0000526699 , [email protected] KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU „Świat na wyciągnięcie ręki- zajęcia terapeutyczne dla dzieci z autyzmem oraz innymi zaburzeniami rozwoju” realizowanego w okresie 1.08.2016- 30.11.2016 Projekt realizowany przy wsparciu finansowym Województwa Małopolskiego ze środków PFRON Imię i nazwisko uczestnika ............................................................................................................ Data urodzenia ..................................... PESEL ...................................................................... Adres zamieszkania ..................................................................................................................... ………………………………………………………… powiat ……………………………………………. Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego……………………………………………………………. tel. kontaktowy …………………………………… adres email ……………………………………… Deklaruję uczestnictwo mojego syna/córki *………………………................................................. w zajęciach realizowanych w ramach projektu „Świat na wyciągnięcie ręki- zajęcia terapeutyczne dla dzieci z autyzmem oraz innymi zaburzeniami rozwoju” organizowanych przez Stowarzyszenie Terapeutów na Rzecz Dzieci i Młodzieży z Autyzmem oraz Innymi Zaburzeniami Rozwoju „MODUS”. ................................. miejscowość i data …………………............ czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka przez realizatora projektu do celów niezbędnych przy rekrutacji, organizacji działań w projekcie, monitoringu, ewaluacji, kontroli i sprawozdawczości (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych –tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z poźn. zm.). Jednocześnie wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku oraz mojego dziecka w postaci fotografii, nagrania wideo oraz ich publikację za pośrednictwem mediów elektronicznych oraz druku do celów promocyjno – informacyjnych w/w projektu przez Stowarzyszenie Terapeutów Na Rzecz Dzieci i Młodzieży Z Autyzmem oraz Innymi Zaburzeniami Rozwoju „MODUS”, zgodnie z ustawą z dnia 4.02.1994. r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U.2000 Nr 80, poz.904 z poźn. zm.). *niepotrzebne skreślić ................................. miejscowość i data …………………............ czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
