DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
(Ubezpieczony Główny)
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE UBEZPIECZONEGO GŁÓWNEGO
Nazwisko:
____________________________________________________________________________________________
Imię (imiona):
____________________________________________________________________________________________
Data urodzenia:
__________________
PESEL:
_______________________________
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Miejsce urodzenia: _____________________
Stanowisko :
____________________________________________________________________________________________
Telefon:
________________________________
Email:
____________________________________________________________________________________________
lub Numer paszportu: _________________________________________
Telefon komórkowy: _________________________________________
Adres stałego zamieszkania:
Ulica:
___________________________________________________________________________________________
Nr domu:
_______
Kod pocztowy:
_____-_______
Nr mieszkania:
__________
Miejscowość: ___________________________________________
Poczta: ____________________________________________________________________
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres stałego zamieszkania):
Ulica:
___________________________________________________________________________________________
Nr domu:
_______
Kod pocztowy:
_____-_______
Nr mieszkania:
__________
Miejscowość: ___________________________________________
Poczta: ____________________________________________________________________
Deklarowana Główna Miejscowość Opieki*: _____________________________________________________________________
*Miejscowość, w której Ubezpieczony będzie korzystał
najczęściej ze świadczeń zdrowotnych.
ZAKRES UBEZPIECZENIA
Wybrany Pakiet*:
______________________________________________________* zgodnie z zawartą Umową lub ofertą kwotacyjną
Wybrany Typ Pakietu:
Indywidualny
Rodzinny
Wnioskowana Data początku ochrony: 01 - _______- 201___
UPOSAŻENI (MODUŁ NNW)
l.p.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
PESEL
Stopień pokrewieństwa
Świadczenie (%)
1.
2.
3.
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO
Deklaracja przystąpienia do umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego:
1.
Ja, niżej podpisany/a, wyrażam zgodę na przystąpienie do Grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego na warunkach określonych w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia
Zdrowotnego (kod OWU……….……….), zgodnie z zakresem ubezpieczenia wybranym przez Ubezpieczającego.
2.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (kod OWU ……….…………..), Zakresem ubezpieczenia oraz Wykazem Placówek
medycznych, stanowiących podstawę zawarcia Grupowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego, zawieranej na moją rzecz przez Ubezpieczającego.
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 3.450.000 EUR, kapitał wpłacony: 3.450.000 EUR, www.luxmed.pl
Formularz: DOK_EB_001
Strona 1 z 2
Oświadczenia Ubezpieczonego:
1.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w Deklaracji i dane podane do oceny ryzyka ubezpieczeniowego są pełne i prawdziwe.
2.
Oświadczam, że przed podpisaniem Deklaracji otrzymałem/am Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (kod OWU…………).
3.
Oświadczam, że upoważniam podmioty lecznicze do udzielania LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce informacji dotyczących mojego stanu zdrowia w celu oceny ryzyka lub realizacji
świadczeń ubezpieczeniowych. Niniejsze upoważnienie obejmuje również udostępnienie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia po mojej śmierci.
4.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce w celu oceny ryzyka
i wykonania Umowy ubezpieczenia, a także w celach analitycznych.
5.
Wyrażam zgodę na udostępnianie na pisemną prośbę innych zakładów ubezpieczeń informacji dotyczących moich danych osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka
ubezpieczeniowego, weryfikacji danych podanych przeze mnie przy zawieraniu umowy, ustalenia prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia,
a także do udzielania przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do świadczenia z
tytułu Umowy ubezpieczenia i jego wysokości, w myśl przepisu art. 22. ust. 5. ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
Klauzula informacyjna:
1.
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce, że moje dane osobowe, podane w Deklaracji przystąpienia będą wykorzystywane w celu
wykonania Umowy ubezpieczenia, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług.
2.
Zostałem poinformowany, że podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do
treści danych i prawo ich poprawiania.
Klauzula marketingowa
1.
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce informacji o ofertach handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
2.
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, informacji o ofertach handlowych za pomocą środków komunikacji
elektronicznej.
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez LMG Försäkrings AB S.A. Oddział w Polsce, moich danych osobowych w celach marketingowych również w przypadku nie objęcia mnie ochroną
ubezpieczeniową.
4.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie nie dotyczącym stanu zdrowia a obejmujących wyłącznie: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres, telefon, telefaks, adres
elektroniczny, przez LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, dla celów marketingu oraz oferowania i sprzedaży usług i produktów LUX MED Sp. z o.o.
5.
Oświadczam, że zostałam poinformowany, że podanie danych w celach marketingowych jest dobrowolne, że przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych i prawo ich poprawiania, o
prawie pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych w celach marketingowych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów.
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody
Data
Podpis Ubezpieczonego Głównego
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
UBEZPIECZAJĄCY:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Pieczątka Ubezpieczającego
Nr Polisy lub Nr Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia: ________________________________
Zgłoszenie Ubezpieczonego na Listę osób uprawnionych
w ramach umowy o świadczenie usług z zakresu medycyny pracy:
tak
nie
Do Deklaracji dołączony został Kwestionariusz medyczny*:
tak
nie
Do Deklaracji dołączone zostały Deklaracje Współubezpieczonych:
tak
nie
Data zatrudnienia Pracownika:
sztuk
*dotyczy pakietów zawierających Moduł Szpitalny lub/i Moduł Poważne Zachorowania
**dotyczy Typu Rodzinny
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej Deklaracji są pełne i prawdziwe.
___________________
Data
________________________________________________________
Miejscowość
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do reprezentacji Ubezpieczającego
LMG Försäkrings AB Spółka Akcyjna Oddział w Polsce ul. Postępu 21C, 02-676 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS: 0000395438, NIP: 1080011494,
REGON: 145156729, kapitał zakładowy: 3.450.000 EUR, kapitał wpłacony: 3.450.000 EUR, www.luxmed.pl
Formularz: DOK_EB_001
Strona 2 z 2