syncytialny wirus oddechowy (RSV)

Zakażenia wirusowe układu
oddechowego
prof. dr hab. med. Tomasz Targowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii
Wojskowy Instytut Medyczny
Warszawa
Epidemiologia zakażeń wirusowych dolnych dróg oddechowych
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
zapalenie oskrzelików
zapalenie płuc
podgłośniowe zapalenie
krtani
1014 chorych – od 3 dnia życia do 76 r.ż. -- 28.4% zakażeń dolnych dróg oddechowych
to zakażenia wirusowe
Khadadah M et. al. J Med. Virol. 2010
Jartti L. et al. The Open Respir. Med. J. 2011
Picornaviridae
Paramyxoviridae
rynowirusy
wirus parainfluenzy
metapneumowirus (MPV)
syncytialny wirus oddechowy (RSV)
Adenoviridae
ludzki adenowirus
(grupy A,B,C,D,E,F)
Coronaviridae
koronawirusy
SARS
Orthomyxoviridae
wirusy grypy
Parvoviridae
bocawirus
Picornaviridae
rynowirusy
ok. 100 serotypów
Są przyczyną 30-50% przeziębień (dorośli 2-3 w roku, dzieci 5-7 w roku)
Najczęstsza wśród wirusów (60-70%) przyczyna zaostrzenia astmy oskrzelowej,
zwłaszcza u dzieci oraz POChP u osób starszych !
Dzieci są głównym rezerwuarem wirusa, chorują ciężej niż dorośli
Objawy mogą się utrzymywać ponad 10 dni u 70% dzieci i 20% dorosłych
Infekcje rynowirusowe odpowiadają za 40% absencji chorobowej w pracy i szkole
Diagnostyka wirusologiczna: nieopłacalna
Leczenie: objawowe
Zapobieganie: zasłanianie twarzy podczas kichania, częste mycie rąk
witamina C 500mg p.o., ale tylko u narażonych na duży wysiłek fizyczny w
zimnym klimacie np. maratończycy w zimie, himalaiści, etc. (50% skuteczność)
Arroll B. Respir Med. 2005;99(12):1477. – 7 przeglądów systematycznych
Adenoviridae
ludzki adenowirus
(grupy A,B,C,D,E,F)
ok. 50 serotypów,
Są przyczyną 5-10% „gorączek z dreszczami” u dzieci i młodzieży – większość
dzieci do 10 r.ż. ma serologiczne objawy kontaktu z wirusem,
Wirus szerzy się zwłaszcza w przedszkolach i szkołach
Wirus może długo przeżywać na różnych powierzchniach w środowisku
zewnętrznym
przeziębienie
wysiękowe zapalenie
migdałków z limfadenopatią
zapalenie gardła i spojówek
Charakterystyczne dla dzieci i młodzieży w
przedszkolach i szkołach
Charakterystyczne dla letnich
młodzieżowych obozów i korzystających z
publicznych basenów pływackich i personelu
wojskowego
Adenoviridae
ludzki adenowirus (grupa B serotypy 3,7,14,21 )
W 1955 roku odkryto adenowirusa 14 grupy B wśród rekrutów w Holandii
W 2005 roku dotarł do USA i w 2006 roku wywołał epidemiczne zachorowania (38%
hospitalizowanych, 17% wymagało IT, 5% zgonów)
Kliniczne postacie i następstwa zakażeń adenowirusami grupy B
- zapalenie płuc ciężkie !
- rozstrzenia oskrzeli (głównie dzieci)
- zarostowe zapalenie oskrzelików (głównie dzieci)
Diagnostyka wirusologiczna: PCR (materiał –wymaz z gardła i nosa do 3-5 dni, ze
spojówek do 2 tyg., z kału i moczu do kilku miesięcy, krew u chorych w immunosupresji)
Leczenie: objawowe, u chorych w immunosupresji lub z ciężkim zakażeniem Cidofovir
i.v. pomocniczo immunoglobulina przeciwwirusowa i.v.
Zapobieganie: głównie w wojsku, np. armia amerykańska posiada doustną żywą
szczepionę serotyp 4 i 7 dla wszystkich w wieku 17-50 lat (serokonwersja u 60-70%
szczepionych)
Paramyxoviridae
wirusy parainfluenzy
(PIV)
metapneumowirus
(MPV)
syncytialny wirus oddechowy
(RSV)
zakażenia górnych dróg oddechowych, przeziębienia
listopad - kwiecień
4 serotypy
Odkryty w 2001
Obecność p/ciał
większość dzieci < 5 r.ż.
miała kontakt z wirusem
PIV-1 - 74% ludzi
PIV-2 - 50% ludzi
PIV-3 - 90-100%
przyczyna ok. 4-7%
objawowych ZDO u
dorosłych
PIV-4 - 70-90%
36% wszystkich zakażeń
wirusowych DDO
najczęstsza przyczyna
zakażeń DDO u dzieci
poniżej 1 r.ż.
7-10% dorosłych choruje co
roku
Podczas epidemii:
>70% ZDO dorosłych,
w tym 30% zapaleń płuc
i nawet 50% zgonów
najcięższe zapalenia
oskrzelików u dzieci
(wymagające IT):
70% koinfekcji RSV + MPV
Greensill Emerg Infect. Dis. 2003
Paramyxoviridae
wirusy parainfluenzy (PIV) w większości łagodne zakażenia,
ale mogą być przyczyną:
 2-6% pozaszpitalnych zapaleń płuc u dorosłych,
 zaostrzeń POChP i astmy,
 powikłań ogólnoustrojowych: meningitis, myocarditis, pericarditis,
zespół Guillain-Barré
PIV-1 i PIV-2 - krup
PIV-3 - zapalenie płuc i oskrzelików
PIV-4 - łagodne infekcje kataralne
Paramyxoviridae
Metapneumowirus (MPV) w większości łagodne zakażenia, ale zdarzają się:
zapalenie oskrzelików,
podgłośniowe zapalenie krtani,
zapalenie płuc, a nawet ARDS,
bardzo często zaostrzenia astmy
Objawy kliniczne
Dzieci
Kaszel
Rhinitis
Świsty
Gorączka
Dorośli
68-90%
44-77%
51-56%
52-86%
Kaszel
Zatkanie nosa
Wyciek z nosa
Duszność
Chrypka
Świsty
Gorączka
100%
85%
75%
69%
67%
62%
4% (!)
Paramyxoviridae
syncytialny wirus oddechowy (RSV)
Szczyt zachorowań: styczeń – luty
Z powodu infekcji RSV umiera rocznie ok. 200 tys. dorosłych i dzieci
Najbardziej zagrożone: noworodki, osoby w podeszłym wieku i z zaburzeniami
odporności
Bezdech
w przebiegu zakażenia do 20%
dzieci <1 r.ż., zwłaszcza
wcześniaki
Zapalenie
oskrzelików
rozstrzenia oskrzeli
Nadreaktywność
oskrzeli
astma
Zapalenie płuc
zgon
np. ponad 70% śmiertelność u
osób z obniżoną odpornością
Paramyxoviridae
wirusy parainfluenzy (PIV)
metapneumowirus (MPV)
Diagnostyka wirusologiczna: preferowany PCR
Zapobieganie: brak swoistego, trwają prace nad
szczepionką
Leczenie: tylko objawowe
Diagnostyka wirusologiczna: preferowana RT-PCR,
konwersja serologiczna lub 4x wzrost miana p/ciał
Zapobieganie: nieswoiste, szczepionki brak
Leczenie: objawowe
syncytialny wirus oddechowy (RSV)
Diagnostyka wirusologiczna: wymaz z nosa lub gardła, aspirat oskrzelowy, szybkie testy z
p.ciałami lub PCR
Zapobieganie: mycie rąk, noszenie rękawiczek, unikanie kontaktu, etc.
palivizumab w sezonie zachorowań (humanizowane monoklonalne p/ciało p/ko epitopom
białka fuzyjnego RSV i.m. 1 x w miesiącu)
- dzieci urodzone przed 36 tygodniem ciąży do 6 miesiąca życia
- dzieci do 2 r.ż. leczone z powodu dysplazji oskrzelowo-płucnej
- dzieci do 2 r.ż. z istotną hemodynamicznie wadą wrodzoną serca
motavizumab
Leczenie: objawowe, ew. ribawiryna u chorych w stanie ciężkim i immunosupresji
RSVIG i monoklonalne p/ciała nieskuteczne
Coronaviridae
EPIDEMIA SARS LUTY 2003 - LIPIEC 2003 ROKU
DO POŁOWY 2004 r. jeszcze 4 niewielkie ogniska
Pierwsze przyp. - prowincja Guangdong, listopad 2002,
1 człowiek „zawlókł” chorobę do Hong-Kongu
Europa (37)
10 krajów
Kanada (140)
USA (67)
Mongolia (9)
Kuweit (1)
Chiny (5236)
Korea Rep. (3)
Taiwan (344)
Hong Kong (1714)
Macao (1)
Wietnam (63)
Tajlandia (8)
Malezia (7)
Filipiny (12)
Singapur (206)
Indonezja (2)
Indie (3)
Kolumbia (1)
Skumulowana liczba przypadków
prawdopodobnych
1–5
6–10
Brazylia (2)
RPA (1)
11–100
101–4500
Całkowita liczba zachorowań 8096 w tym 774 zgony
Australia (6)
N. Zelandia (1)
Coronaviridae
SARS
objawy rzekomogrypowe 7-10 dni
suchy kaszel, duszność, czasem biegunka, niewydolność
oddechowa
Coronaviridae
SARS
Zapobieganie:
Leczenie: objawowe
Od czasu wykrycia SARS znaleziono kolejne 2 koronawirusy (HCoV):
NL63 i HKU1 – powodują zwykłe zakażenia zewnątrzszpitalne, przede
wszystkim u dzieci
Debiaggi et al. Virology J. 2012
Parvoviridae
bocawirus
Został odkryty w 2005 roku
Powoduje infekcje gdo i ddo głównie
u dzieci poniżej 3 roku życia
U dzieci 4 po RSV, hRV, hMPV
Materiał genetyczny wirusa potrafi
miesiącami utrzymywać się w drogach
oddechowcyh
Częsta przyczna koinfekcji z innymi
wirusami, Streptococcus sp. i Mycoplasma
pneumoniae
Anelloviridae
Torque tenovirus
powoduje długo utrzymującą się (nawet latami)
wiremię we krwi u 80% osób zdrowych
Z wielkością wiremii koreluje stopień ciężkości rozstrzeni
oskrzeli i idiopatycznego włóknienia płuc
Może pogarszać przebieg zakażeń innymi
wirusami
Orthomyxoviridae
wirusy grypy (A, B,C)
Typ A u ludzi i zwierząt (świnie, ptaki, konie, wieloryby)
Rezerwuarem jest najprawdopodobniej ptactwo wodne
epidemie
Cechuje się znaczną zmiennościa genetyczną
Genom: 1-niciowy, 8-segmentowy RNA
Ma 16 rodzajów hemaglutyniny (H1-H16 i 9 rodzajów neuraminidazy (N1-N9)
144 możliwości, najpowszechniejsze obecnie H1N1 i H3N2
Typ B tylko u ludzi
Ma 1 rodzaj hemaglutyniny i 1 rodzaj neuraminidazy
Genom: 1-niciowy, 8-segmentowy RNA
Typ C u ludzi i świń
Genom: 1-niciowy, 7-segmentowy RNA
Brak neuraminidazy, posiada dodatkowo białko HEF
Orthomyxoviridae
wirusy grypy (A, B, C)
lata
Zakres i nazwa
potoczna
szczep
Liczba ofiar
1918-1919
Pandemia „hiszpanka”
A H1N1
500 mln zachorowań
50-100 mln zgonów
1957-1958
Pandemia
A H2N2
1-4 mln zgonów
A H3N2
do 1 mln zgonów
A H1N1
12 tys. zgonów
„grypa azjatycka”
1968-1970
Epidemia
„grypa Hong-Kong”
11.VI.200910.VIII. 2010
Pandemia
„grypa meksykańska”
„świńska”
850 tys. zachorowań
USA 12 zgonów/100 tys. – tylko 9% u chorych > 65 r.ż. !
„PTASIA GRYPA” (AVIAN FLU) A/H5N1
Kontakt z ptactwem domowym w 58-90% przypadków.
Wykryta w 1997 roku na fermach drobiu w Hong-Kongu
W 2004 roku dotarł do Europy
5 marca 2006 roku 1 zarejestrowany przypadek w Polsce
do marca 2011 wg WHO – 311 zgonów z 528 potwierdzonych przyp. (59%)
89% zgonów – dzieci poniżej 15 roku życia !
raczej nie przenosi się z człowieka na człowieka, jest wysoce zjadliwa
Szczepionki p/ko grypie
Szczepionki przeciwko grypie otrzymywane w
hodowli na zarodkach kurzych.
1. Inaktywowane szczepionki przeciwko grypie z
rozszczepionym winionem.
Szczepionki przeciwko grypie
otrzymywane w hodowli
tkankowej MDCK:
b. Fluarix (GlaxoSmithKline, B)
1. Inaktywowane podjednostkowe
szczepionki, zawierające izolowane
antygeny powierzchniowe, tj. hemaglutyninę
i neuraminidazę.
c. Begrivac (Novartis Vaccines and Diagnostics, D)
a. Optaflu (Novartis Vaccines and
a. Vaxigrip (Sanofi Pasteur S.A., F)
d. ID Flu*
2. Szczepionki podjednostkowe, zawierające izolowane antygeny
powierzchniowe, tj. hemaglutynine i neuraminidazę.
a. Influvac (Abbott, NL)
b. Agrippal (Novartis Vaccines and Diagnostics, SRL, I)
3. Szczepionki wirosomalne.
a. Inflexal V (Berna Biotech I, S.r.I)
* szczepionka podawana śródskórnie
Diagnostics, D)
Rekomendowana kompozycja szczepionki na sezon 2013/14
It
• A/California/7/2009 (H1N1);
• A/Victoria/361/2011 (H3N2);
• B/Massachusetts/2/2012.
dodatkowo w USA
• B/Brisbane/60/2008
Corti D et all. A neutralizing antibody selected from plasma cells that binds to group 1 and
group 2 influenza A hemagglutinins. Science 2011
Orthomyxoviridae
wirusy grypy
Belongia EA et al. Effectiveness of inactivated influenza vaccines varied substantially with
antigenic match from the 2004-2005 season to the 2006-2007 season. J Infect Dis.
2009;199(2):159.
skuteczność
% szczepów zgodnych
2004-2005 -
5%-10%
5%
2005-2006 -
11%-21%
5%
2006-2007 -
37%-52%
91%
Jefferson TO, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2007;
Skuteczność ok. 15% (w warunkach kontrolowanych: ok. 73%)
„PTASIA GRYPA” (AVIAN FLU) A/H5N1
2003- marzec 2009 - 262 zgony
2011
dorośli
Rodzaj wirusa
dzieci
Objawowi
n = 79
Bezobjawowi
n = 69
Objawowi
n = 202
Bezobjawowi
n = 59
grypa A
3
0
17
0
grypa B
2
0
4
0
RSV
4
0
44
6
koronawirusy
4
0
11
3
w. parainfluenzy
2
1
8
1
adenowirusy
3
0
17
5
metapneumowirus
3
0
10
1
bocavirus
2
2
13
1
Sanghavi, J. Med. Virology. 2011
Szczepienia p/ko grypie – wskazania epidemiologiczne
• wszyscy pracownicy ochrony zdrowia (lekarze, pielęgniarki i pozostały personel placówek ZOZ
• pracownicy domów spokojnej starości oraz zakładów pielęgnacyjnych, którzy kontaktują
się z pensjonariuszami lub chorymi (w tym także dziećmi), jak też osoby zapewniające opiekę
domową pacjentom z grup wysokiego ryzyka
• członkowie rodzin osób należących do grup wysokiego ryzyka
• osoby opiekujące się dziećmi w wieku poniżej 5 lat
• pracownicy służb publicznych, np. konduktorzy, policjanci, żołnierze, nauczyciele,
przedszkolanki, dziennikarze, pracownicy budowlani, ekspedienci sklepów i marketów, itp.
Szczepienia p/ko grypie – przeciwwskazania
• nadwrażliwość na białko jaja kurzego lub antybiotyki używane w procesie produkcji lub inne składniki
szczepionki
• ostre choroby gorączkowe
• ostre choroby o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (z gorączką lub bez)
• zespół Guillain-Barré stwierdzony w okresie 6 tygodni po poprzednim szczepieniu p/ko grypie
ACIP, WHO 2010r. Prof. Lidia B. Brydak, dr Magdalena Romanowska, prof. Andrzej Radzikowski, prof. Andrzej F. Steciwko
Szczepienia p/ko grypie – wskazania kliniczne
• osoby po przeszczepie organu
• zdrowe dzieci w wieku 6 m.ż. do 5 r.ż.
• osoby zdrowe w wieku ≥ 50 lat;
• dorośli i dzieci, chorych na przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego,
oddechowego (w tym chorych na astmę), choroby nerek, choroby wątroby, choroby
neurologiczne, choroby hematologiczne, choroby metaboliczne (w tym chorych na cukrzycę)
• dorośli i dzieci z niedoborami odporności (w tym spowodowanymi leczeniem
immunosupresyjnym lub zakażeniem HIV)
• kobiety, które są lub będą w ciąży w trakcie sezonu epidemicznego grypy
• osoby w wieku 6 m.ż. – 18 r.ż., leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, ( z. Rey’a)
• pensjonariusze domów spokojnej starości, zakładów opieki zdrowotnej dla przewlekle
chorych bez względu na ich wiek
• osoby otyłe (BMI ≥40)
ACIP, WHO 2010r. Prof. Lidia B. Brydak, dr Magdalena Romanowska, prof. Andrzej Radzikowski, prof. Andrzej F. Steciwko
„PTASIA GRYPA” (AVIAN FLU) A/H5N1
2011