Wzór sprawozdania z realizacji zadania

Załącznik nr … do umowy
o udzielenie dotacji nr PRGiPID/…/2016
z ............................ 2016 roku
..............................................
………………….., __.__.____ r.
(Pieczęć Nagłówkowa beneficjenta)
(Miejscowość, data)
SPRAWOZDANIE
z realizacji zadania w ramach
Programu rozwoju gminnej i powiatowej infrastruktury drogowej
na lata 2016 – 2019
1. Nazwa Beneficjenta:
Powiat / Gmina / Miasto …
2. Nazwa zadania:
„Przebudowa...”
3. Numer umowy o udzielenie dotacji:
PRGiPID/…/2016 z __.__.2016 r. wraz z aneksem nr …/2016 z __.__.2016 r.
4. Data rozpoczęcia robót budowlanych:
(Należy też wskazać dokument, na podstawie którego określono datę rozpoczęcia robót budowlanych np. protokół odbioru robót, wpis w dzienniku
budowy, protokół przekazania placu budowy)
__.__.2016 r. – na podstawie np. protokołu odbioru robót z __.__.2016 r.
5. Data zakończenia robót budowlanych:
(Należy też wskazać dokument, na podstawie którego określono datę zakończenia robót budowlanych dotyczących zadania np. protokół odbioru
robót, wpis w dzienniku budowy, zgłoszenie inwestycji do odbioru przez wykonawcę)
__.__.2016 r. – na podstawie np. protokołu odbioru robót z __.__.2016 r.
6. Data oraz podstawa przekazania przedmiotu inwestycji do użytkowania:
(Dotyczy zadań, dla których wymagane jest uzyskanie zgody na użytkowanie lub dokonanie odpowiedniego zgłoszenia z zakończeniu budowy)
__.__.2016 r. – na podstawie … (podać nazwę dokumentu) z __.__.2016 r.
7. Rzeczywiste koszty kwalifikowane zadania w PLN:
Budżet Państwa
Środki własne
Beneficjenta
Wkład Partnerów
(Jeśli nie są zgodne z harmonogramem rzeczowo-finansowym należy wyjaśnić czego dotyczą rozbieżności)
8. Realizacja partnerstwa rzeczowego zadania, zgodnie z umowa partnerską:
(Wskazać elementy infrastruktury drogowej, jeżeli dotyczy)
Zakres prac partnerstwa rzeczowego…
1
Ogółem
9. Rzeczywiste koszty niekwalifikowane zadania w PLN:
Wkład własny
Beneficjenta
Wkład Partnerów
Ogółem
(Jeśli nie są zgodne z harmonogramem rzeczowo-finansowym należy wyjaśnić czego dotyczą rozbieżności)
10. Informacja dotycząca zwrotu dotacji:
Kwota dotacji podlegająca
zwrotowi
Data zwrotu dotacji na rachunek
Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego
w Warszawie
Przyczyna zwrotu dotacji
11. Informacja o dacie zapłaty za zrealizowane zadanie:
Nr Faktury lub innego
dokumentu księgowego
Lp.
Nazwa
wystawcy
Data
wystawienia
Kwota
Data zapłaty
12. Informacja o dacie wpływu środków finansowych od partnerów zadania:
Lp.
Partner
Data wpływu
Kwota
Ogółem kwota:
13. Długość wybudowanego/przebudowanego/wyremontowanego w ramach wydatków kwalifikowanych
odcinka drogi:
(W przypadku zadań, które mały na celu budowę i/lub przebudowę i/lub remont, należy wskazać łączną długość odcinków dróg oraz dodatkowo
długości odcinków w rozbiciu na poszczególne rodzaje robót, zgodnie z podziałem przyjętym w harmonogramie rzeczowo-finansowym)
… mb
14. Długość (lub łączna długość, w przypadku dwóch lub więcej odcinków) i szerokość nawierzchni jezdni
wykonanej w ramach wydatków kwalifikowanych oraz szerokość pasa ruchu dla najdłuższego odcinka:
… mb
15. Długość i szerokość wykonanego w ramach wydatków kwalifikowanych chodnika:
(Z uwzględnieniem odcinków jedno lub obustronnych, tak jak w harmonogramie rzeczowo - finansowym)
… mb x … m
16. Całkowita długość i szerokość ścieżki rowerowej i/lub ciągu pieszo-rowerowego wykonanych
w ramach wydatków kwalifikowanych:
(Z uwzględnieniem odcinków jedno lub obustronnych, tak jak w harmonogramie rzeczowo – finansowym oraz wskazując, czy są one usytułowane
przy/na lub odseparowane od jezdni)
… mb x … m
17. Liczba zjazdów (indywidualnych i publicznych) wykonanych w ramach wydatków kwalifikowanych
w podziale na:
Z kostki brukowej
Bitumiczne
Inne
2
18. Liczba wybudowanych/przebudowanych/wyremonotowanych skrzyżowań:
… skrzyżowań
19. Długość i szerokość poboczy wykonanych w ramach wydatków kwalifikowanych:
(Z uwzględnieniem odcinków jedno lub obustronnych, tak jak w harmonogramie rzeczowo – finansowym. W przypadku zmiennej szerokości poboczy,
należy wskazać szerokość dla najdłuższego odcinka)
… mb x … m
20. Oznakowanie pionowe i poziome wykonane w ramach wydatków kwalifikowanych:
(Należy podać liczbę tylko nowych tablic znaków drogowych oraz liczbę przejść dla pieszych i linii (przystankowych) zatrzymania autobusów)
np. … znaków pionowych, oznakowanie poziome o pow. … m2, w tym … przejść dla pieszych
21. Czy w ramach kosztów kwalifikowanych zadania wykonano oświetlenie:
(Jeżeli tak, należy podać liczbę opraw oświetleniowych i liczbę nowych słupów)
np. montaż … opraw oświetleniowych na … słupach
22. Czy w ramach wydatków kwalifikowanych wykonano bariery ochronne i/lub wygrodzeniowe:
(Jeżeli tak, należy podać długość ustawionych barier w m, w podziale na rodzaje tych barier)
np. ustawienie barier ochronnych o długości … m
23. Liczba wykonanych w ramach wydatków kwalifikowanych przepustów pod koroną drogi:
(Należy podać liczbę nowych i przebudowanych przepustów pod koroną drogi)
np. … przepustów pod koroną drogi
24. Informacja dotycząca pozostałych efektów mierzalnych wskazanych w części wydatków
kwalifikowanych harmonogramu rzeczowo-finansowego, typu: mosty, zatoki autobusowe postojowe,
perony przystankowe, i inne:
(Należy podać wszystkie efekty mierzalne z harmonogramu rzeczowo – finansowego niewyszczególnione w pkt 13 – 23 sprawozdania)
np. … zatok autobusowych
25. Informacja dotycząca prac wykonanych w ramach wydatków niekwalifikowanych:
(Należy podać efekty mierzalne dotyczące zakresu rzeczowego wykonanego w ramach wydatków niekwalifikowanych, zgodnie z harmonogramem
rzeczowo – finansowym. W przypadku rozbieżności, należy je wyjaśnić)
roboty mierzalne w ramach kosztów niekwalifikowanych
26. Informacje o wykonawcach:
Informacje o umowie/ach, aneksie/ach z wykonawcą/ami
dotyczące kosztów kwalifikowanych i kosztów niekwalifikowanych.
Nr Umowy/
Aneksu
Data
podpisania
(dd-mm-rrrr)
Nazwa i adres Wykonawcy
Tryb wyboru
wykonawcy*
Czego dotyczy
Umowa/Aneks
*Tryb wyboru wykonawcy:
- w przypadku trybów podstawowych należy jedynie wskazać nazwę trybu,
- w przypadku innych niż podstawowe trybów postępowań należy wskazać podstawę prawną ich wyboru,
- w przypadku zawarcia aneksów do umów należy wskazać paragraf umowy lub SIWZ/ogłoszenia o zamówieniu stanowiące podstawę
wprowadzenia zmiany.
3
27. Informacja o realizacji zobowiązań Beneficjenta, wynikających z umowy o udzielenie dotacji,
w zakresie nadania statusu dróg publicznych (gminnych i/lub powiatowych) drogom objętym
zrealizowanym zadaniem:
(Jeżeli Beneficjent wywiązał się z tego zobowiązania, a do dnia złożenia sprawozdania nie poinformował o tym Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego
w Warszawie, do sprawozdania należy dołączyć dokument potwierdzający zaliczenie do odpowiedniej kategorii (uchwała rady gminy/powiatu),
a w przypadku jeżeli to nie nastąpiło, należy wskazać przewidywany termin realizacji podjętych w tym zakresie zobowiązań)
kategoria drogi…
28. Informacja o realizacji zobowiązań Beneficjenta, wynikających z umowy o udzielenie dotacji,
w zakresie formy/sposobu rozpowszechniania informacji o uzyskanym dofinansowaniu:
(Należy przedłożyć dokumenty/materiały potwierdzające zrealizowanie zobowiązania)
…
29. Informacja o sposobie przyczynienia się wykonanego zadania do realizacji celów: Strategii Rozwoju
Kraju Polska 2030 oraz Strategii Rozwoju Transportu 2020 (z perspektywy 2030):
…
30. Zadanie zostało zrealizowane zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym stanowiącym
załącznik nr … do Aneksu nr …/2016 z __.__.2016 roku do umowy o udzielenie dotacji nr PRGiPID/…/2016
z __.__.2016 roku / nr … do umowy o udzielenie dotacji nr PRGiPID/…/2016 z __.__.2016 roku.*
(Jeżeli wystąpiły rozbieżności niewyjaśnione we wcześniejszych punktach sprawozdania należy je wyjaśnić)
*Niepotrzebne skreślić
……………………………………………………….
……………………………………………………….
(data, pieczęć i podpis skarbnika)
(data, pieczęć i podpis Beneficjenta)*
*W przypadku Powiatów wymagany podpis dwóch upoważnionych członków Zarządu
UWAGA: W przypadku wskazania danych niezgodnych z danymi wynikającymi z harmonogramu
do umowy, w którymkolwiek z punktów, należy wyjaśnić z czego wynikają rozbieżności.
---
4
Poniższe pola wypełniają pracownicy Mazowieckiego Urzędu Wojewódzki w Warszawie
SPRAWDZONO:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
(data, podpis pracownika merytorycznego)
(data, podpis pracownika merytorycznego)
ZAAKCEPTOWANO i ZATWIERDZONO:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
(data, podpis osoby akceptującej)
(data, podpis Wojewody/osoby upoważnionej)
Uwagi pracownika merytorycznego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
5