Wniosek o dofinansowanie wyjazdu do ośrodka naukowego

Załącznik nr 1b
do Regulaminu dofinansowania międzynarodowych kontaktów naukowych
Nazwisko i imię : ……………………………………………
Stopień i tytuł naukowy : ……………………………............
Nazwa i adres zakładu pracy : ……………………………….
Stanowisko : …………………………………………….…...
…………………………..
Nr tel. służbowego i kontaktowego : …………………………
(miejscowość, data)
Adres zamieszkania: …………………………………………
Nr dowodu osobistego: ………………………………………
Nr ewidencyjny PESEL: …………………………………….
Adres e-mail: ………………………………………………..
Rada Fundacyjna
Fundacji im. Jakuba hr. Potockiego
02-202 Warszawa, ul. Drawska 14, lok. 11
Wniosek
o dofinansowanie zagranicznego wyjazdu naukowego do ośrodków medycznych i/lub badawczych
Uprzejmie proszę o udzielenie mi dofinansowania w wysokości: …………………………
(na diety: ………………………………………. na hotel: …………………………………………
na koszty podróży: ……………………………………..) do wyjazdu naukowego
do ośrodka naukowego..……………................................................................................ (nazwa ośrodka)
w …………………………………… (nazwa kraju i miasta) w terminie od dnia ……………............
do dnia ……………………………. . w celu ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Uzasadnienie celowości wyjazdu naukowego (przewidywane korzyści naukowe - osobiste,
dla instytucji zatrudniającej, dla systemu ochrony zdrowia zdrowia) : ………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Strona 1 z 2
Załącznik nr 1b
do Regulaminu dofinansowania międzynarodowych kontaktów naukowych
W załączeniu przedkładam …………………………………………………………………
(zgodę ośrodka naukowego, imienne zaproszenie, inne dokumenty – jakie?)
stwierdzające że ośrodek zagraniczny przyjmie mnie na ww. okres.
Załączam do wniosku opinię bezpośredniego przełożonego, opinię właściwej instytucji naukowej
(Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Centrum Onkologii – Instytut im. M. SkłodowskiejCurie w Warszawie, Instytutu Hematologii i Transfuzjologii) co do celowości przyznania
dofinansowania do wyjazdu naukowego.
Oświadczam, że nie korzystam z finansowania tego wyjazdu naukowego w zakresie tych samych
kosztów od innej instytucji.
Oświadczam, że zapoznała(e)m się z Regulaminem dofinansowania międzynarodowych
kontaktów naukowych i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
wszelkich formalności związanych z uzyskaniem i rozliczeniem dofinansowania.
………………………………
czytelny podpis
Strona 2 z 2