© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015 Szkoły

advertisement
Szkoły Serca dla lepszej organizacji opieki zdrowotnej, edukacji pacjentów i prewencji wtórnej
chorób układu krążenia jako element wymiany i współpracy międzynarodowej kardiologów
z Polski i Norwegii
Opracowanie w ramach grantu z Funduszu Współpracy Dwustronnej w ramach inicjatyw
Zdrowotnych Mechanizmu Finansowego EEA i Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata 20092014. Fundusz Współpracy Dwustronnej w ramach Programu PL 07. Poprawa i lepsze dostosowanie
ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych.
1
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Wytyczne postępowania z pacjentami kardiologicznymi po zawale serca w
ramach prewencji wtórnej dla personelu medycznego w oparciu o polskie,
europejskie i amerykańskie wytyczne
Opracował:
Dr hab. n. med. Artur Dziewierz
II Klinika Kardiologii IK
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
31-501 Kraków, ul. Kopernika 17
tel. (12) 424 71 81, fax. (12) 424 71 84
2
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Spis treści
Uzasadnienie opracowania ........................................................................................................ 5
Zakres analizowanego materiału ............................................................................................... 6
Modyfikacja stylu życia i kontrola czynników ryzyka ................................................................. 7
Palenie tytoniu ........................................................................................................................ 8
Dieta...................................................................................................................................... 10
Składniki pożywienia ......................................................................................................... 11
Produkty żywnościowe i ich grupy .................................................................................... 13
Zalecane diety ................................................................................................................... 14
Aktywność fizyczna ............................................................................................................... 15
Programy rehabilitacji kardiologicznej ................................................................................. 16
Aktywność seksualna ............................................................................................................ 17
Kontrola masy ciała............................................................................................................... 19
Czynniki psychospołeczne .................................................................................................... 20
Leczenie zaburzeń lipidowych .............................................................................................. 21
Leczenie hipotensyjne .......................................................................................................... 24
Kontrola glikemii ................................................................................................................... 25
Szczepienie przeciw grypie ................................................................................................... 26
Hormonalna terapia zastępcza ............................................................................................. 26
Długoterminowe leczenie farmakologiczne ............................................................................. 27
Leczenie przeciwpłytkowe .................................................................................................... 27
Leczenie przeciwzakrzepowe................................................................................................ 32
Inhibitory konwertazy angiotensyny / blokery receptora angiotensyny ............................. 33
Beta-blokery ......................................................................................................................... 34
Antagoniści receptora aldosteronowego ............................................................................. 34
Ocena przyjmowania leków.................................................................................................. 35
Tworzenie programów prewencji ............................................................................................ 36
Podsumowanie ......................................................................................................................... 37
Tabele ....................................................................................................................................... 39
Tabela 1................................................................................................................................. 39
3
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Tabela 2................................................................................................................................. 40
Tabela 3................................................................................................................................. 41
Ryciny ....................................................................................................................................... 42
Rycina 1 ................................................................................................................................. 42
Piśmiennictwo .......................................................................................................................... 43
4
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Uzasadnienie opracowania
Wprowadzenie technik kardiologii interwencyjnej przyczyniło się do poprawy
rokowania w ostrym zespole wieńcowym (ang. acute coronary syndrome, ACS), w
szczególności w przebiegu zawału mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST
(ang. ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI). Aktualnie zabiegi pierwotnej
przezskórnej interwencji wieńcowej (ang. percutaneous coronary intervention, PCI) stanowią
preferowaną metodą reperfuzji w STEMI jeżeli mogą być wykonane przez doświadczony
zespół w akceptowalnym czasie od początku objawów [1-4]. Podobnie diagnostyka
inwazyjna i leczenie inwazyjne znajdują szerokie zastosowanie u pacjentów z ostrym
zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (ang. non-ST-segment elevation acute
coronary syndrome, NSTEACS) w tym zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST
(ang. non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI), w szczególności u
pacjentów o umiarkowanym do wysokim ryzyku powikłań niedokrwiennych [5,6].
Zwiększenie odsetka chorych poddawanych PCI w zawale serca przyczyniło się w
ostatnim okresie do ponad dwukrotnej redukcji śmiertelności wewnątrzszpitalnej w jego
przebiegu w Polsce (dla STEMI z 10,6% w 2003 r. do 5,3% w 2011 r.; dla NSTEMI z 7,9% w
2003 r. do 3,0% w 2011 r.) [7-9]. Podobnie pozwoliło ono na zmniejszenie ryzyka zgonu w
okresie 12 miesięcy od wystąpienie zawału serca. Przy czym redukcja śmiertelności odległej
wydaje się nie być aż tak znamienna jak w przypadku śmiertelności wewnątrzszpitalnej, gdyż
w przypadku STEMI ryzyko wystąpienia zgonu w okresie hospitalizacji wynosiło
odpowiednio 19,8% i 15,4% w 2003 i 2008 r. [7-9]. Również dane za okres 2009-2012 dla
Polski wskazują, że w grupie pacjentów leczonych inwazyjnie śmiertelność 12-miesięczna dla
STEMI i NSTEMI wynosi odpowiednio 4,7% i 7,3%. Odsetek zgonów jest natomiast
szczególnie wysoki u pacjentów leczonych zachowawczo, a w niektórych grupach pacjentów
5
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
może sięgać nawet 30%. Problemem pozostaje nie tylko stosunkowo wysoka śmiertelność 12miesięczna ale także wysokie ryzyko ponownych hospitalizacji z przyczyn sercowonaczyniowych. Spośród pacjentów leczonych z powodu zawału serca w Polsce w okresie od
2009 do 2012 roku u 12,1% stwierdzono w przeciągu 12 miesięcy wystąpienie ACS,
natomiast 7,9% pacjentów było hospitalizowanych z powodu wystąpienia objawów
niewydolności krążenia. Przyczyny sercowo-naczyniowe były powodem hospitalizacji aż u
39,5% pacjentów w okresie prowadzonej obserwacji [7-9]. Tym samym uzasadnionym jest
szerokie wdrożenie i intensyfikacja zaleceń prewencji wtórnej chorób sercowo-naczyniowych
u pacjentów po zawale serca niezależnie od wyjściowego modelu ich leczenia. Zwiększenie
zgodności postępowania w tym zakresie z aktualnymi wytycznymi może przyczynić się do
dalszej poprawy rokowania w tej grupie chorych. Niniejszy dokument podsumowuje aktualne
zalecenia Europejskich i Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych w zakresie prewencji
wtórnej chorób sercowo-naczyniowych, ze szczególnym uwzględnieniem roli edukacji
pacjentów i ich rodzin oraz możliwości wspierania działań prozdrowotnych. Celem
niniejszego dokumentu jest tym samym usystematyzowanie aktualnych danych oraz
odniesienie ich do Polskich warunków wdrażania zaleceń w codziennej praktyce klinicznej.
Zakres analizowanego materiału
Przygotowując niniejsze opracowanie oparto się na wytycznych Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) w zakresie
zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej z 2012 roku [10], wytycznych
dotyczących postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST z
2012 roku [1], wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2014 roku [2],
6
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
a także najnowszych wytycznych dotyczących postępowania w ostrym zespole wieńcowym
bez przetrwałego uniesienia odcinka ST z 2015 roku [5]. Posiłkowano się również
zaleceniami sformułowanymi w wytycznych postępowania w dyslipidemiach z 2011 roku
[11]. Sięgnięto ponadto do stanowisko ekspertów wspartego przez Sekcję Farmakoterapii
Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących problemów
terapii dyslipidemii w Polsce - tzw. Deklaracja Sopocka [12], a także stanowiska Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie nowego modelu optymalnego doustnego leczenia
przeciwpłytkowego pacjentów z STEMI w Polsce [13,14]. Zalecenia ESC skonfrontowano
z opracowaniem brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w
zakresie prewencji wtórnej po zawale mięśnia sercowego z 2013 roku [15] oraz wytycznymi
Towarzystw Amerykańskich w zakresie prewencji wtórnej dla pacjentów z chorobami serca i
naczyń z roku 2011 roku [16], postępowania w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem
odcinka ST z 2013 i 2015 roku [3,4], a także w ostrym zespole wieńcowym bez przetrwałego
uniesienia odcinka ST z 2014 roku [6]. O ile było to możliwe przedstawiono wyniki
znaczących nowych badań obejmujących tematykę niniejszego opracowania.
Modyfikacja stylu życia i kontrola czynników ryzyka
Zmiana stylu życia powinna obejmować szereg z jego składowych. Do
najważniejszych należą wprowadzenie diety / zdrowego stylu odżywiania się, regularna
aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola masa ciała. Podobnie jak jasno
sprecyzowane cele terapii zaburzeń lipidowych i kontroli ciśnienia tętniczego, zalecenia
dotyczące zmiany stylu życia oraz planowanego udziału w programie rehabilitacji
kardiologicznej powinny znaleźć się w karcie wypisowej pacjenta [5].
7
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Palenie tytoniu
Zaprzestanie palenia jest jednym z najskuteczniejszych działań pozwalających na
redukcję incydentów sercowo-naczyniowych po ostrym zespole wieńcowym [17]. W dużej
meta-analizie badań wykazano że zaprzestanie palenia po zawale serca wiązało się z 36%
redukcją ryzyka zgonu w porównaniu do osób nadal palących [18]. Co istotne, korzystny
wpływ na umieralność był obserwowany niezależnie od płci oraz długości okresu obserwacji.
Tym samym zaprzestanie palenia powinno być zalecane wszystkim pacjentom po zawale
serca (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A) [1,2,5,10]. Obserwowana korzyść w
zakresie redukcji chorobowości wynikająca z zaprzestania palenia może być obserwowana
wcześnie, nawet już po sześciu miesiącach od zaprzestania palenia [10]. Aktualne wytyczne
nie zalecają ograniczenia intensywności palenia jako rozwiązania alternatywnego wobec
zaprzestania palenia ze względu na palenie kompensacyjne w celu uniknięcia objawów
abstynencji. Tym samym zmniejszenie ryzyka może być mniejsze niż zakładane [10]. Warto
również zwrócić uwagę na palenie bierne. Osoby z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca,
w tym po zawale mięśnia sercowego należy informować o konsekwencjach biernego palenia,
zalecając im unikanie ekspozycji na dym tytoniowy [10]. Wystąpienie zawału serca może
być okolicznością sprzyjającą zaprzestaniu palenia. Lekarz prowadzący powinien przedstawić
pacjentowi informację o potencjalnie zwiększonym ryzyku wystąpienia incydentów sercowonaczyniowych w przypadku braku zaprzestania palenia oraz zaoferować pomoc podczas
rzucania palenia. Zdecydowane i jednoznaczne zalecenie lekarza dotyczące konieczności
całkowitego zaprzestania palenia zwiększa istotnie szansę powodzenia procesu rzucania
palenia [19]. Biorąc pod uwagę częste uzależnienie nie tylko farmakologiczne ale także
psychologiczne od palenia tytoniu koniecznym jest łączenie technik poradnictwa i zachęcania
pacjenta do zerwania z nałogiem z wspomaganiem środkami farmakologicznymi. Optymalną
sytuacją jest określenie programu rzucenia palenia, który będzie obejmował nie tylko okres
8
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
hospitalizacji ale także okres po wypisie ze szpitala. Kluczowym jest określenie czy dany
pacjent chce rzucić palenie. Strategia działań wspomagających rzucenie palenia powinna się
opierać na pytaniu, doradzaniu, ocenianiu, wspieraniu i organizowaniu co przedstawiono w
Tabeli 1. Zastosowanie wspomagania farmakologicznego zwiększa szansę powodzenia
zaprzestania palenia. Leczenie może obejmować tzw. nikotynową terapię zastępczą (pod
postacią gumy do żucia, przezskórnych plastrów z nikotyną, aerozolu donosowego,
inhalatorów lub tabletek podjęzykowych) oraz wareniklinę lub bupropion. Wszystkie formy
nikotynowej terapii zastępczej wydają się być skuteczne i powinny być rutynowo
rekomendowane. Ponadto zastosowanie plastrów z nikotyną nie wiązało się ze wzrostem
ryzyka powikłań u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca [10]. Bupropion i wareniklina
zwiększają szansę na skuteczne długoterminowe zaprzestanie palenia w porównaniu do prób
bez wspomagania farmakologicznego również u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca
[10]. Raportowane dla warenikliny zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych
wydaje się nie przewyższać korzyści wynikających z zaprzestania palenia. Pewnym
ograniczeniem dla szerokiego zastosowania leków jest możliwość wystąpienia w rzadkich
przypadkach zdarzeń niepożądanych pod postacią zaburzeń nastroju, pobudzenia czy też
myśli samobójczych. Kluczowym w procesie rzucenia palenia jest udział członków rodziny
pacjenta, w tym także nakłonienie członków rodziny którzy palą do wspólnego rzucenia
palenia. Programy edukacyjne towarzyszące rehabilitacji kardiologicznej mogą być
dodatkowym środkiem wspomagającym proces rzucania palenia. Wpływ stosowania nikotyny
w formie inhalacji pod postacią papierosów elektronicznych (e-papierosów) u pacjentów po
przebytym zawale serca jest nadal nieokreślony. W związku z tym, że większość efektów
szkodliwych palenia tytoniu może być związana z inhalacją związków szkodliwych
powstałych w procesie spalania papierosa, zastosowanie e-papierosów sugerowane jest jako
bezpieczniejsze i zagrożone mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Z drugiej
9
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
strony w wyniku palenia e-papierosów dochodzi do przewlekłej ekspozycji na szereg
związków chemicznych z możliwym efektem toksycznym tej ekspozycji [20]. Ponadto
palenie e-papierosów często może łączyć się z dalszym paleniem klasycznych papierosów i
tym samym wzmagać ekspozycję na nikotynę i inne substancje szkodliwe. Aktualne
wytyczne nie definiują roli e-papierosów u pacjentów po przebytym zawale serca.
Dieta
Odpowiednia dieta może oddziaływać wielokierunkowo na ryzyko sercowonaczyniowe. Oddziaływanie to odbywa się poprzez wpływ na czynniki ryzyka, takie jak
ciśnienie
tętnicze,
stężenie
cholesterolu
w
surowicy,
masę
ciała
i
gospodarkę
węglowodanową. Może obejmować również wpływ niezależny od tych czynników ryzyka a
także modyfikować ryzyko innych schorzeń przewlekłych. Aktualnie strategie oceny wpływu
diety na ryzyko sercowo-naczyniowe koncentrują się raczej nie na pojedynczych jej
składnikach, ale na ocenie całych diet. Pozwala to na łatwiejsze formułowanie zaleceń
dietetycznych dla pacjenta. Ogólną charakterystykę zdrowej diety, zalecanej dla pacjentów z
chorobą niedokrwienną serca, w tym po zawale mięśnia sercowego przedstawiono w Tabeli 2.
Zgodnie z wytycznymi zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej z 2012
roku zdrowa dieta jest zalecana jako podstawa prewencji chorób układu sercowonaczyniowego (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B) [10].
10
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Składniki pożywienia
W związku ze wzrostem wiedzy na temat wpływu podklas kwasów tłuszczowych
(nasycone, jednonienasycone, wielonienasycone) a także swoistych kwasów tłuszczowych w
obrębie tych podklas (np. kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 i kwasy tłuszczowe z grupy
trans) obecnie uznaje się że z perspektywy prewencji skład kwasów tłuszczowych w
pożywieniu jest ważniejszy niż łączna zawartość tłuszczów. I tak zastąpienie w pożywieniu
tłuszczów
nasyconych
nienasyconymi
kwasami
tłuszczowymi
może
powodować
zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy [10]. Istnieją sugestie że ryzyko
choroby niedokrwiennej serca zmniejsza się o 2–3%, kiedy nasycone kwasy tłuszczowe w
ilości odpowiadającej 1% łącznej wartości energetycznej pożywienia zastąpi się
wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi [10,21]. Tym samym można uznać że
zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do maksymalnie 10% wartości
energetycznej
pożywienia
poprzez
zastąpienie
ich
wielonienasyconymi
kwasami
tłuszczowymi pozostaje ważną modyfikacją diety w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób
układu krążenia. Zastąpienie kwasów tłuszczowych z grupy trans w ilości odpowiadającej 1%
łącznej
wartości
energetycznej
pożywienia
nasyconymi,
jednonienasyconymi
lub
wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi powoduje zmniejszenie stosunku stężenia
cholesterolu całkowitego do stężenia HDL-C. Natomiast zwiększenie spożycia kwasów
tłuszczowych z grupy trans o ilość odpowiadającą 2% łącznej wartości energetycznej
pożywienia powoduje zwiększenie ryzyka choroby wieńcowej średnio o 23% [10,22]. Tym
samym zaleca się, aby z kwasów tłuszczowych z grupy trans pochodziło <1% łącznej
wartości energetycznej pożywienia - generalnie im mniej, tym lepiej. Tak jak wspomniano
wyżej wpływ spożywanego cholesterolu na jego stężenie w surowicy jest niewielki w
porównaniu z oddziaływaniem składu kwasów tłuszczowych w pożywieniu. W przypadku
11
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
zmniejszenia spożycia tłuszczów nasyconych dochodzi najczęściej do zmniejszenia spożycia
cholesterolu.
Aktualne wytyczne zalecają ograniczenie spożycia soli <5 g dziennie [10]. Powyższe
zalecania oparto o wyniki badań potwierdzających obecność redukcji skurczowego ciśnienia
tętniczego w przypadku zmniejszenia spożycia sodu. Istniały również sugestie, że
obserwowana redukcja ciśnienia tętniczego może przełożyć się na zmniejszenie zapadalności
na chorobę niedokrwienną serca. Nowsze badania i ich meta-analizy nie potwierdzają jednak
jednoznacznej korzyści wynikającej z ograniczenia spożycia soli na ryzyko sercowonaczyniowe w populacji ogólnej [23]. Natomiast zwiększenie podaży potasu, którego
głównym źródłem mogą być warzywa i owoce może przyczynić się do obniżenia ciśnienia
tętniczego. Z drugiej strony wytyczne nie precyzują zalecanej dawki czy też pożądanego
stężenia w surowicy.
Aktualne wytyczne nie zalecają suplementacji witamin, takich jak witamina A, E, B6,
kwas foliowy, B12, oraz D. Istnieją pewne podstawy patofizjologiczne sugerujące możliwy
korzystny modulujący wpływ suplementacji witamin na proces miażdżycowy, przykładowo
zmniejszenie stężenia homocysteiny poprzez suplementację witamin z grupy B. Z drugiej
strony nie udało się potwierdzić ich korzystnego wpływu w badaniach obserwacyjnych [10].
Wytyczne zalecają spożycie 30-45 g błonnika dziennie. Jego głównym źródłem są
produkty pełnoziarniste, rośliny strączkowe, owoce i warzywa [10]. Zwiększone spożycie
błonnika pokarmowego może prowadzić do redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w nie do
końca poznanym mechanizmie. Jednym z mechanizmów może być zmniejszenie
poposiłkowego wzrostu glikemii po spożyciu posiłku o dużej zawartości węglowodanów, a
także zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL.
12
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Produkty żywnościowe i ich grupy
Aktualne wytyczne zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej z
2012 roku rekomendują spożycie 200 g owoców (2-3 porcje) i 200 g warzyw (2-3 porcje)
dziennie. Jak wspomniano warzywa i owoce stanowią cenne źródło błonnika pokarmowego,
potasu i substancji o działaniu przeciwutleniającym. W rezultacie spożycie każdej dodatkowej
porcji warzyw i owoców dziennie może zmniejszać ryzyko choroby niedokrwiennej serca o
4% a udaru mózgu o 5% [10].
Ochronny wpływ ryb w prewencji sercowo-naczyniowej przypisuje się zawartym w
rybach kwasom tłuszczowym z grupy omega-3. Szacuje się że spożywanie ryb co najmniej
raz w tygodniu zmniejsza ryzyko chorób serca i naczyń o 15% [10]. Tym samym wytyczne
zalecają spożywanie ryb co najmniej dwa razy w tygodniu, w tym jeden raz w tygodniu ryb
tłustych (o wysokiej zawartości kwasów tłuszczowych omega-3). Znaczne zmniejszenie
ryzyka sercowo-naczyniowego obserwuje się w przypadku umiarkowanego spożycia w
porównaniu z brakiem spożycia lub bardzo małym spożyciem. Oznacza to, że nawet
niewielkie zwiększenie spożycia ryb w populacji ogólnej może istotnie wpływać na zdrowie
publiczne. Natomiast nie ma jednoznacznych danych by zwiększone spożycie ryb
zapobiegało
kolejnemu
zawałowi
serca
[15].
Rutynowa
suplementacja
kwasów
tłuszczowych omega-3 w formie kapsułek nie jest rekomendowana u pacjentów po zawale
serca, ale z drugiej strony dostępne dane nie wskazują na szkodliwość jej stosowania [15].
Tym samym decyzja o stosowaniu tego rodzaju suplementów diety powinna pozostawać w
gestii pacjenta.
Wytyczne zalecają ograniczenie spożycie napojów alkoholowych do 20 g alkoholu
dziennie u mężczyzn i 10 g alkoholu dziennie u kobiet [10]. Nawet w przypadku pacjentów
po zawale mięśnia sercowego, czy dobrze kontrolowanymi objawami niewydolności krążenia
13
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
nie należy pacjentom zabraniać umiarkowanego spożycia alkoholu. Jest to związane z
wynikami badań epidemiologicznych wskazujących na ochronny wpływ umiarkowanego
spożycia alkoholu na występowanie chorób serca i naczyń. Wydaje się, że korzystny efekt
wywiera zwłaszcza czerwone wino, co może wynikać z działania zawartych w nim polifenoli
(zwłaszcza resweratrolu) [10].
Zalecane diety
Łatwiejszym w codziennej praktyce klinicznej wydaje się być rekomendowanie całych
diet niż formułowanie zaleceń dotyczących pojedynczych składników pokarmowych. Ponadto
badanie wpływu całych diet teoretycznie pozwala na wykazanie całego prewencyjnego
potencjału diety, ponieważ umożliwia łączną ocenę oddziaływania wielu korzystnych
nawyków żywieniowych. Obecnie największe uznanie znajduje tzw. dieta śródziemnomorska
[10]. Pojęcie diety śródziemnomorskiej obejmuje wiele składników pożywienia i produktów
żywnościowych, które omówiono wyżej: duże spożycie owoców, warzyw, roślin
strączkowych, produktów pełnoziarnistych, ryb i nienasyconych kwasów tłuszczowych
(zwłaszcza w postaci oliwy), umiarkowane spożycie alkoholu (w większości wina, zwykle
spożywanego do posiłków), a także małe spożycie (czerwonego) mięsa, produktów
mlecznych i nasyconych kwasów tłuszczowych. Dane obserwacyjne wskazują na zwiększenie
redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego wraz ze wzrostem ilości przestrzeganych elementów
wchodzących w jej skład [10]. Zalecenie zmian nawyków żywieniowych w formie
konkretnej, ale także atrakcyjnej z punktu widzenia pacjenta diety może przyczynić się do
zwiększenia chęci przestrzegania formułowanych zaleceń. Należy podkreślić również że
wartość energetyczna przyjmowanego pokarmu powinna być ograniczona do wielkości
potrzebnej do utrzymania lub uzyskania zdrowej masy ciała, tj. ze wskaźnikiem masy ciała
14
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
<25 kg/m2. W przypadku przestrzegania zasad zdrowej, dobrze zbilansowanej diety
zastosowanie suplementów diety nie jest z całą pewnością wymagane.
Aktywność fizyczna
Systematyczna aktywność fizyczna może się wiązać ze zmniejszeniem chorobowości i
umieralności u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Tym samym powinna stanowić ona
ważny element życia każdego pacjenta po zawale serca. Jeśli możliwe, dla pacjentów po
zawale serca należy zalecać regularną aktywność fizyczną co najmniej trzy razy w tygodniu
przez co najmniej 30 minut w trakcie każdej z sesji. Aktywność powinna mieć charakter
aerobowego treningu wysiłkowego o umiarkowanej do znacznej intensywności. W przypadku
osób prowadzących siedzący tryb życia regularną aktywność fizyczną należy rozpocząć od
ćwiczeń o niewielkiej intensywności, poprzedzonych dokładną stratyfikacją ryzyka
związanego z wysiłkiem fizycznym [5]. Pomimo coraz szerszego zastosowania zabiegów
rewaskularyzacji mięśnia sercowego w zawale serca oraz nowoczesnej farmakoterapii istnieją
dane sugerujące że trening wysiłkowy może przyczyniać się do dalszej redukcji śmiertelności
ogólnej u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca [10]. W grupach pacjentów o
umiarkowanym lub wysokim ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych stopień obciążenia i
czas trwania wysiłku powinien być dobierany bardziej indywidualnie, a optymalnym
momentem ich określenia może być program rehabilitacji kardiologicznej.
15
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Programy rehabilitacji kardiologicznej
Wytyczne postępowania w zawale mięśnia sercowego podkreślają konieczność
rozważenia skierowania chorego celem dalszej rehabilitacji kardiologicznej (w przypadku
NSTE-ACS klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności A) [5]. Nie powinna być ona jednak
ograniczana jedynie do chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego ale powinni
korzystać z niej także inne grupy chorych z rozpoznaną chorobą tętnic wieńcowych [24].
Wysiłkowa rehabilitacja kardiologiczna wiąże się z redukcją śmiertelności całkowitej,
śmiertelności sercowo-naczyniowej oraz konieczności hospitalizacji [17,25]. Wpływ na
ryzyko wystąpienia zawału serca lub rewaskularyzacji mięśnia sercowego nie jest natomiast
tak jednoznaczny. Z drugiej strony sugeruje się istotną poprawę jakości życia związanej ze
zdrowiem u pacjentów biorących udział w programach rehabilitacji kardiologicznej. Co
istotne udział w programie rehabilitacji kardiologicznej może wspomagać chęć przestrzegania
przez pacjenta zaleceń w zakresie zmiany stylu życia, farmakoterapii oraz innych zaleceń
prewencji wtórnej zawału serca. Optymalnie program rehabilitacji powinien być uzupełniony
o
możliwość
konsultacji
dietetycznych.
W
opinii
wielu
ekspertów
to
właśnie
wielokierunkowy program rehabilitacji kardiologicznej powinien być nie tylko formą ćwiczeń
fizycznych, ale również stanowić możliwość edukacji prozdrowotnej pacjenta po wypisie ze
szpitala po wystąpieniu zawału serca [25]. Tym samym udział w programie rehabilitacji
kardiologicznej ma na celu poprawę rokowania poprzez zmianę stylu życia i zwiększenia
stopnia przyjmowania przepisanych leków (klasa zaleceń IIa, poziom wiarygodności B)
[10]. Pomimo udowodnionych korzyści paradoksem programów rehabilitacyjnych jest to że
często nie obejmują one chorych o najwyższym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych
czyli osób które mogły by odnieść potencjalnie największe korzyści [25]. Również osoby w
wieku podeszłym oraz o niższym statusie ekonomicznym są mniej skłonne do korzystania z
16
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
różnych form rehabilitacji kardiologicznej [25]. W ramach programu rehabilitacji powinno
się ocenić wydolność wysiłkową pacjenta oraz ryzyko dla pacjenta związane z
wykonywanym wysiłkiem i ćwiczeniami. Może to mieć szczególne znaczenie dla pacjentów
prowadzących siedzący tryb życia, którzy mają rozpocząć regularną aktywność fizyczną.
Prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej wydaje się być bezpieczne, gdyż szacowane ryzyko
wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych podczas nadzorowanego aerobowego treningu
wysiłkowego jest małe i wynosi od 1 na 50 000 do1 na 120 000 osobogodzin wysiłku,
natomiast zgony zdarzają się z częstością od 1 na 340 000 do 1 na 750 000 osobogodzin
wysiłku [10]. Pewną alternatywą do rehabilitacji stacjonarnej może być rehabilitacja
domowa. Można przypuszczać, że liczba sesji rehabilitacji w których uczestniczy pacjent
(czas trwania i interwencji, oraz motywacja uczestnika) koreluje z poprawą rokowania.
Natomiast optymalny czas trwania programu rehabilitacji kardiologicznej pozostaje nieznany
[10]. Warto podkreślić, że rehabilitacja kardiologiczna po wystąpieniu ostrego zespołu
wieńcowego jest uważana za interwencję efektywną kosztowo poprzez poprawę rokowania,
zmniejszenie częstości ponownych hospitalizacji i związanych z nimi kosztów, a także
poprzez wydłużenie życia [10].
Aktywność seksualna
U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca częściej obserwuje się zaburzenia
wzwodu w porównaniu do populacji ogólnej [24]. W przypadku pacjentów po zawale
mięśnia sercowego mogą być one obserwowane nawet u 30% chorych i być związane z
szeregiem czynników. Przyczynę organiczną zaburzeń erekcji stanowią zaburzenia ukrwienia
wynikające z dysfunkcji śródbłonka, jak i obecności zmian miażdżycowych w zakresie tętnic.
Większą rolę należy jednak przypisać czynnikom psychogennym wynikającym z obawy
17
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
przed wystąpieniem ponownego zawału w trakcie aktywności seksualnej a także
przyjmowaniem leków takich jak beta-blokery, tiazydy, czy leki hipotensyjne działające
centralnie. Również depresja czy lęk stwierdzane częściej w tej grupie pacjentów mogą mieć
pewne znaczenie. Co istotne modyfikacja stylu życia i interwencje farmakologiczne, w tym
redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu oraz leczenie
statyną zmniejszają ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji [24]. Stosowanie inhibitorów
fosfodiesterazy typu 5 - sildenafilu, tadalafilu i werdanafilu jest skuteczne, bezpieczne i
dobrze tolerowane u mężczyzn za stabilną chorobą wieńcową, w tym po zawale mięśnia
sercowego. Leki te powinny być jednak bezwzględnie unikane u pacjentów wymagających
leczenia preparatami nitrogliceryny lub nikorandilem ze względu na ryzyko synergistycznego
działania poszerzającego naczynia z następowym spadkiem ciśnienia tętniczego. Należy
unikać jednak inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 w przypadku osób z niskim ciśnieniem
tętniczym, objawami niewydolności krążenia w klasie NYHA III-IV, oporną na leczenie
dławicą piersiową lub po niedawnym incydencie sercowo-naczyniowym (w okresie
pierwszych sześciu miesięcy od wystąpienia zawału serca) [15,24].
Aktywność seksualna wiąże się z obciążeniem do 6 MET (1 MET = zużycie ok. 3,5
ml tlenu/kg/min) w zależności od rodzaju aktywności. W związku z aktywacją układu
współczulnego można się też spodziewać większej niż przewidywana na podstawie
intensywności wysiłku, odpowiedzi częstotliwości rytmu serca i ciśnienia tętniczego [24].
Co istotne w badaniach obserwacyjnych nie wykazano by aktywność seksualna po zawale
serca wiązała się ze zwiększonym ryzykiem ponownego zawału serca. Jednak pacjentom po
niepowikłanym zawale mięśnia sercowego należy doradzać wznowienie aktywności
seksualnej dopiero wówczas gdy czują się na tyle komfortowo by ją podjąć, najczęściej po
czterech tygodniach od ostrego incydentu wieńcowego [15]. Tematyka aktywności
18
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
seksualnej powinna być poruszana w ramach programów rehabilitacji i działań edukacyjnych
w zakresie prewencji wtórnej.
Kontrola masy ciała
Wykazano jednoznacznie że nadwaga i otyłość wiążą się ze zwiększonym ryzykiem
zgonu w przebiegu chorób serca i naczyń. Za optymalny przyjmuje się aktualnie wskaźnik
masy ciała w zakresie 20-25 kg/m2, gdyż on charakteryzuje się najmniejszą umieralnością
ogólną. W przypadku pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w tym pacjentów po
przebytym zawale serca zaleca się redukcję masy ciała u osób z nadwagą i otyłością,
ponieważ wiąże się ona z korzystnym wpływem na ciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe, a
to z kolei może ograniczać występowanie chorób układu sercowo-naczyniowego [10].
Wskazuje się jednak że regionalna dystrybucja tkanki tłuszczowej ma większe znaczenie dla
ryzyka sercowo-naczyniowego niż łączna masa ciała. Do oceny tzw. otyłości brzusznej
wykorzystuje się najczęściej pomiar obwodu pasa. Optymalnym miejscem pomiaru obwodu
pasa jest połowa odległości od dolnego brzegu łuku żebrowego do kolca biodrowego
przedniego górnego w pozycji stojącej. Zgodnie ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO)
przyjmuje się wartości progowe obwodu i zaleca się dwa poziomy działania: poziom
działania 1 - obwód pasa ≥94 cm u mężczyzn i ≥80 cm u kobiet stanowi wartość progową,
powyżej której nie powinien następować dalszy przyrost masy ciała; poziom działania 2 obwód pasa ≥102 cm u mężczyzn i ≥88 cm u kobiet stanowi wartość progową, od której
należy zalecać zmniejszenie masy ciała [10]. Ze względu na dane wskazujące na mniejszą
dokładność i wiarygodność pomiarów obwodu pasa i obwodu bioder nie można uznać tych
parametrów otyłości trzewnej za wskaźniki alternatywne dla wskaźnika masy ciała w
rutynowej
praktyce
klinicznej.
Podobnie
bezpośredni
pomiar
masy
tłuszczowej
prawdopodobnie nie zastąpi wskaźnika masy ciała w rutynowym monitorowaniu pacjentów.
19
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Terapia nadwagi i otyłości opiera się głównie na diecie, wysiłku fizycznym i
modyfikacjach behawioralnych. Okazuje się jednak, że powyższe metody mogą być często
nieskuteczne. Postępowanie wówczas może być rozszerzone o leczenie farmakologiczne i
chirurgię bariatryczną [10].
Czynniki psychospołeczne
We współczesnym świecie interwencje psychologiczne mogą przeciwdziałać stresowi
psychospołecznemu oraz sprzyjać zdrowym zachowaniom i stylowi życia. Wytyczne
wskazują, że należy stosować różnorodne interwencje behawioralne łączące edukację
zdrowotną, wysiłek fizyczny i psychologiczne metody leczenia psychospołecznych
czynników ryzyka oraz nauki radzenia sobie z chorobą (klasa zaleceń I, poziom
wiarygodności A) [10]. Istnieje szansa, że interwencje psychologiczne będą miały działanie
addytywne w zakresie korzystnego wpływu na fizjologiczne czynniki ryzyka i stresu w
stosunku do standardowej rehabilitacji. Rolą interwencji psychologicznych może być również
indywidualizacja postępowania w zależności od płci i obecnych czynników ryzyka. W
przypadku klinicznie istotnych objawów depresji, lęku lub wrogości należy rozważyć
psychoterapię, stosowanie leków lub połączenia tych metod. Takie podejście może ograniczać
objawy związane z nastrojem i poprawiać jakość życia związaną ze zdrowiem, chociaż nie ma
jednoznacznych dowodów korzystnego wpływu na sercowe punkty końcowe (klasa zaleceń
IIa, poziom wiarygodności A) [10].
20
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Leczenie zaburzeń lipidowych
Zasady leczenia zaburzeń lipidowych szeroko omawiają wytyczne ESC/EAS
dotyczące postępowania w dyslipidemiach opracowane przez ESC oraz Europejskie
Towarzystwo Miażdżycowe (EAS) [11]. Generalnie leczenie zaburzeń lipidowych powinno
obejmować nie tylko farmakoterapię ale także wszelkie interwencje dotyczące stylu życia.
Pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, w tym po przebytym zawale serca
zalicza się do grupy bardzo dużego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i należy
rozpoczynać u nich leczenie statyną niezależnie od stężenia cholesterolu LDL. Za cel terapii
przyjmuje się uzyskanie stężenia cholesterolu LDL <70 mg/dl (<1,8 mmol/l), a jeżeli się nie
udaje tego osiągnąć, to wskazane jest zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o >50%
[1,2,5,11,24,26]. Pomimo że małe stężenie cholesterolu HDL czy wysokie stężenie
trójglicerydów wiążą się ze zwiększonym sercowo-naczyniowym, to aktualne wytyczne nie
rekomendują zastosowania ich określonych poziomów jako celów terapeutycznych samych w
sobie [1,2,5,11,24,26].
Rekomendowanym jest rozpoczęcie leczenia wysokimi dawkami statyn (przy braku
przeciwwskazań) jak najwcześniej to możliwe w trakcie hospitalizacji związanej z zawałem
serca (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A) [1,5]. W przypadku pacjentów już leczonych
statyną w dawce małej- lub umiarkowanej- należy rozważyć zwiększenie dawki do wysokiej
przy braku wywiadu nietolerancji wysokiej dawki statyny [5]. Terapia statyną powinna być
kontynuowano długoterminowo, a u większości pacjentów udaje się uzyskać cele
terapeutyczne przy zastosowaniu monoterapii statyną. Nowością wprowadzoną przez
wytyczne dla postępowania w NSTE-ACS w przypadku chorych, którzy nie osiągają
zalecanego poziomu cholesterolu LDL (<70 mg/dl) pomimo zastosowania maksymalnej
tolerowanej dawki statyn jest konieczność rozważenie dołączenia do terapii innego leku
redukującego poziom cholesterolu LDL nie będącego statyną (klasa zaleceń IIa, poziom
21
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
wiarygodności B) [5]. W praktyce zalecenie to jest ograniczone jednak jedynie do możliwości
zastosowania ezetimibu. Rekomendacja ta opiera się na pozytywnych wynikach badania
IMPROVE-IT, które objęło 18 144 pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu
wieńcowego (z uniesieniem lub bez uniesienia odcinka ST). Pacjenci zostali zrandomizowani
do zastosowania simwastatyny 40 mg w połączeniu z ezetymibem 10 mg lub do simwastatyny
40 mg w połączeniu z placebo. Dawka simwastatyny mogła być zwiększona do 80 mg w
przypadku nie osiągnięcia celów terapeutycznych. Dołączenie do terapii ezetymibu pozwoliło
na istotne zmniejszenie poziomu cholesterolu LDL w porównaniu do placebo, a także
zwiększenie odsetka osób osiągających zalecany poziom cholesterolu LDL <70 mg/dl. Co
istotne w okresie siedmiu lat obserwacji wiązało się to z istotną redukcją ryzyka wystąpienia
złożonego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał
serca niezakończony zgonem, wystąpienie niestabilnej dławicy piersiowej wymagającej
hospitalizacji, rewaskularyzacji wieńcowej oraz udaru mózgu niezakończonego zgonem
(redukcja z 34.7% na 32.7%, HR 0,936; 95%CI 0,89-0,99; p=0,016). Terapia skojarzona nie
wiązała się ze zwiększonym ryzykiem objawów niepożądanych [27]. Co istotne, badanie
IMPROVE-IT jest pierwszym badaniem potwierdzającym możliwość redukcji ryzyka
wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych po zawale serca poprzez dodanie do statyny
innego leku obniżającego poziom cholesterolu nie będącego statyną. Pewnym ograniczeniem
badania jest brak optymalnej terapii wysokimi dawkami statyny w grupie kontrolnej. Z
drugiej strony taka sytuacja jest obserwowana stosunkowo często w codziennej praktyce
klinicznej. Dołączenie innych leków do terapii statyną takich jak fibraty, kwas nikotynowy,
żywice jonowymienne redukuje stężenie cholesterolu LDL, ale nie wykazano korzystnego
wpływu wyżej wymienionych leków na kliniczne wyniki terapii. Pewne nadzieje wiąże się
aktualnie z dopuszczonym niedawno do obrotu produktem leczniczym ewolokumab. Lek ten
jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym hamującym aktywność konwertazy białkowej
22
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
subtylizyny / keksyny typu 9 (PCSK 9), białka ograniczającego zdolność wątroby do
usuwania z krwi lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Jego zastosowanie pozwala na redukcję
stężenia cholesterolu LDL od 55 do 75% w porównaniu z placebo i o około 35% do 45% w
porównaniu z leczeniem ezetymibem [28]. Lek ten jest zarejestrowany do zastosowania u
pacjentów najcięższymi postaciami zaburzeń lipidowych takimi jak hipercholesterolemia i
dyslipidemia mieszana, oraz postać homozygotyczna rodzinnej hipercholesterolemii. W
analizie łącznej dwóch badań OSLER-1 i OSLER-2 wykazano, że dołączenie ewolocumabu
do terapii standardowej wiązało się w okresie obserwacji odległej (mediana 11,1 miesięcy) z
istotną redukcją ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, zawał
serca, niestabilną dławicę piersiową, rewaskularyzację wieńcową, udar mózgu, epizod
przejściowego niedokrwienia mózgu oraz niewydolność serca (redukcja z 2,18% do 0,95%,
HR 0,47; 95%CI 0,28-0,78; p=0,003). Z drugiej strony powyższe obserwacje wymagają
potwierdzenia w kolejnych badaniach gdyż oba badania obejmowały heterogenną grupę
pacjentów z różnymi wskazaniami do terapii hipolipemizującej, a ich konstrukcja była w
pierwszym rzędzie nastawiona na ocenę bezpieczeństwa terapii. Stosowanie ewolocumabu
nie jest zalecane przez aktualne wytyczne jako elementu prewencji wtórnej zawału serca.
Odpowiedź na leczenie hipolipemizujące można oceniać po 6-8 tygodniach od jego
rozpoczęcia lub zwiększenia dawki statyny, ale reakcja na fibraty i zmianę stylu życia może
trwać dłużej. Proponuje się by kolejne oznaczenia lipidów, obejmujące minimum cholesterol
całkowity, a optymalnie również frakcje LDL, HDL i trójglicerydy, były wykonane w okresie
co 6-12 miesięcy [11]. W przypadku osiągnięcia wartości docelowych lub optymalnych
cholesterolu u danego pacjenta wystarczającym wydaje się oznaczenie co 12 miesięcy, chyba
że pojawią się problemy z przestrzeganiem zaleceń lub inny określony powód do częstszych
ocen. Z drugiej strony sugeruje się, że regularne monitorowanie lipidów może być
postrzegane przez pacjenta jako działanie na rzecz jego zdrowia i wzmacniać chęć
23
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
przestrzegania zaleceń dotyczących zmian stylu życia lub stosowania leków. W przypadku
stosowania statyny zalecane są badania krwi oceniające bezpieczeństwo, w tym wyjściowe
wartości enzymów wątrobowych (aminotransferazy alaninowej, ALT) i kinazy kreatynowej,
w celu identyfikacji pewnej grupy pacjentów z przeciwwskazaniami do tego leczenia. Należy
oceniać kinazę kreatynową co najmniej u pacjentów z dużym ryzykiem miopatii, takich jak
osoby w bardzo podeszłym wieku, z chorobami współistniejącymi, pacjenci, u których
wcześniej występowały objawy ze strony mięśni, lub osoby przyjmujące leki mogące
wchodzić w interakcje ze statynami. W celu monitorowania potencjalnych toksycznych
działań niepożądanych zaleca się obserwację w odstępie 6-12 miesięcy, co omówiono szeroko
w wytycznych postępowania w dyslipidemiach [11].
Leczenie hipotensyjne
W związku z tym że podwyższone ciśnienie tętnicze jest ważnym czynnikiem ryzyka
sercowo-naczyniowego,
niewydolności
serca,
choroby
naczyniowo-mózgowej
i
niewydolności nerek jego optymalna kontrola stanowi ważny element prewencji wtórnej
zawału serca. Leczenie hipotensyjne po zawale serca powinno być prowadzone zgodnie z
wytycznymi leczenia nadciśnienia tętniczego opracowanymi przez Europejskie Towarzystwo
Nadciśnienia Tętniczego oraz ESC [19]. Za docelowy poziom rozkurczowego ciśnienia
tętniczego przyjmuje się wartość <90 mmHg (<85 mmHg dla pacjentów z cukrzycą) [5,19].
Natomiast w przypadku skurczowego ciśnienia tętniczego zaleca się utrzymanie wartości
<140 mmHg [5,19]. Większa ostrożność w redukcji wartości skurczowego ciśnienia
tętniczego może być zalecana w przypadku chorych w podeszłym wieku, szczególnie >80 lat.
I tak, u pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem z wartościami skurczowego ciśnienia
tętniczego ≥160 mmHg zaleca się jego obniżenie do wartości 140-150 mmHg (klasa zaleceń
24
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
I, poziom wiarygodności A). Niższe wartości, tj. <140 mmHg można rozważyć dla pacjentów
w podeszłym wieku ale <80 lat jeśli chory dobrze toleruje tą terapię (klasa zaleceń IIb,
poziom wiarygodności C). U wątłych pacjentów w podeszłym wieku zaleca się pozostawienie
decyzji o leczeniu hipotensyjnym lekarzowi prowadzącemu na podstawie oceny klinicznych
wyników terapii [19]. W terapii hipotensyjnej u pacjentów po zawale serca można
zastosować większość rekomendowanych preparatów, przy czym rekomendowanymi mogą
być beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, a także blokery receptora
angiotensyny. Połączenie farmakoterapii z modyfikacją stylu życia obejmującą zmniejszenie
spożycia soli, zwiększenie aktywności fizycznej i redukcję masy ciała ułatwia zwykle
uzyskanie celów terapeutycznych.
Kontrola glikemii
Cukrzyca stanowi bardzo silny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.
Może również zwiększać ryzyko progresji zmian miażdżycowych. Zasady prowadzenia
pacjentów z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca szerzej omawiają wytyczne ESC
dotyczące cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego
opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą [26].
Leczenie hipoglikemizujące powinno być dobierane indywidualnie biorąc pod uwagę czas
trwania cukrzycy, choroby współistniejące oraz wiek chorego (klasa zaleceń I, poziom
wiarygodności C) [26]. U chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 zaleca się utrzymywanie
ścisłej kontroli glikemii z docelowymi wartościami HbA1c zbliżonymi do prawidłowych
(<7,0%) w celu zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych (klasa zaleceń I, poziom
wiarygodności A). Podobnie w tej grupie chorych należy rozważyć docelowe wartości HbA1c
wynoszące ≤7,0% w celu prewencji chorób sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń IIa,
25
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
poziom wiarygodności C) [26]. Pomimo słabszej ewidencji na możliwość redukcji powikłań
sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą opartej głównie na opinii ekspertów, zaleca
się wartości HbA1c wynoszące <7,0% jako docelową dla pacjentów z chorobą niedokrwienną
serca, w tym po przebytej rewaskularyzacji mięśnia sercowego [2,24]. W przypadku
chorych na cukrzycę typu 2 należy rozważyć zastosowanie metforminy jako leku pierwszej
rzutu po dokonaniu oceny czynności nerek [26].
Szczepienie przeciw grypie
U pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca
zaleca się coroczne
szczepienia przeciwko grypie [10,24]. Mogą być one szczególnie uzasadnione w grupie
pacjentów w podeszłym wieku [24].
Hormonalna terapia zastępcza
Przydatność hormonalnej terapii zastępczej u pacjentek z chorobą niedokrwienną serca
pozostaje ciągle tematem kontrowersji. Aktualne wytyczne postępowania nie zalecają jednak
hormonalnej terapii zastępczej jako elementu prewencji pierwotnej czy też wtórnej chorób
serca i naczyń [10,24].
26
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Długoterminowe leczenie farmakologiczne
Długoterminowa optymalna farmakoterapia obok zmiany stylu życia stanowi główną
składową prewencji wtórnej zawału serca. Nakierowana jest ona na redukcję wystąpienia
ponownego zawału serca, którego ryzyko wystąpienia jest zwiększone u pacjentów po
przebytym ostrym zespole wieńcowy czy z potwierdzoną chorobą niedokrwienną serca].
Leczenie przeciwpłytkowe
Podstawą prewencji wtórnej po zawale mięśnia sercowego jest stosowanie kwasu
acetylosalicylowego w małej dawce (75-100 mg / doba). To leczenie w ostrym zespole
wieńcowym powinno być inicjowane u wszystkich chorych bez przeciwwskazań jak
najwcześniej to możliwe, a następnie kontynuowane dożywotnio. Jest to związane z
jednoznacznie potwierdzoną skutecznością tego leku w redukcji ryzyka ponownych
incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów po zawale serca. Standardem jest ponadto
wdrożenie na okres 12 miesięcy tzw. podwójnej terapii przeciwpłytkowej będącej
skojarzeniem kwasu acetylosalicylowego z drugim lekiem przeciwpłytkowych hamującym
zależną od ADP agregację płytek (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor). Takie postępowanie
wiąże się z dodatkową poprawą rokowania w stosunku do monoterapii kwasem
acetylosalicylowym, w szczególności w odniesieniu do pacjentów poddawanych PCI. Należy
jednak pamiętać, że w leczeniu ostrej fazy zawału mięśnia sercowego aktualnie preferowaną
w stosunku do połączenia kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu jest podwójna terapia
przeciwpłytkowa z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego i jednego z nowych leków
przeciwpłytkowych (prasugrel lub tikagrelor) [1,2,5]. Wytyczne rezerwują w zasadzie
możliwość podania klopidogrelu dla sytuacji, w których prasugrel lub tikagrelor są
przeciwwskazane lub niedostępne. Tak jak wspomniano, zainicjowana podwójna terapia
27
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
przeciwpłytkowa powinna być kontynuowana przez okres 12 miesięcy od wystąpienia zawału
serca [1,2,5,13,14]. Mimo tych zaleceń optymalny czas trwania podwójnej terapii
przeciwpłytkowej po ostrym zespole wieńcowym budzi jednak pewne kontrowersje.
Wynikają one między innymi ze stałego postępu w zakresie technik leczenia inwazyjnego
pozwalającego aktualnie na skrócenie wymaganego czasu stosowania połączenia kwasu
acetylosalicylowego i doustnego antagonisty receptora ADP (klopidogrel, prasugrel,
tikagrelor) po implantacji stentów, w tym stentów pokrywanych lekiem antymitotycznym
nawet poniżej trzech miesięcy w przypadku chorych ze stabilną dławicą piersiową,
poddawanych planowym zabiegom PCI [2,24]. Z drugiej strony, przedłużone zastosowanie,
nawet >12 miesięcy podwójnej terapii przeciwpłytkowej po zawale serca może zmniejszyć
ryzyko ponownych incydentów sercowo-naczyniowych, w tym incydentów niezwiązanych z
naczyniem poddawanym pierwotnej PCI w ostrej fazie zawału serca. Najnowsze wytyczne
dla leczenie NSTEACS dopuszczają możliwości skrócenia czasu trwania podwójnej terapii
przeciwpłytkowej
u
pacjentów
ze
wszczepionym
stentem
pokrywanym
lekiem
antymitotycznym do okresu 3-6 miesięcy w przypadku chorych o wyraźnie podwyższonym
ryzyku krwawień (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności A) [5]. Podobnie wytyczne
amerykańskie dotyczące STEMI dla chorych, u których ryzyko związane z wystąpieniem
krwawienia
przewyższa
spodziewane
korzyści
stosowania
podwójnej
terapii
przeciwpłytkowej zalecają rozważenie jej skrócenie <12 miesięcy (klasa zaleceń IIa, poziom
wiarygodności C) [3]. W drugą stronę, wytyczne europejskie sugerują rozważenie
przedłużania podwójnej terapii przeciwpłytkowej >12 miesięcy w przypadku wnikliwej oceny
ryzyka powikłań niedokrwiennych i krwotocznych (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności
A) [5]. Wytyczne amerykańskie rezerwują natomiast możliwość rozważenia takiego
postępowania dla chorych po implantacji stentu pokrywanego lekiem antymitotycznym (klasa
zaleceń IIb, poziom wiarygodności C) [3]. W zasadzie większość nowych badań
28
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
dotyczących czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej odnosi się do pacjentów
poddawanych zabiegom PCI. Jednym z nich jest badanie DAPT, które objęło 9961 pacjentów
po implantacji stentu pokrywanego lekiem antymitotycznym. Pacjenci bez zdarzeń
niepożądanych w okresie pierwszych 12 miesięcy od rozpoczęcia podwójnej terapii
przeciwpłytkowej (kwas acetylosalicylowy w połączeniu z klopidogrelem / prasugrelem) byli
następnie randomizowani do przedłużenia leczenia klopidogrelem / prasugrelem przez okres
kolejnych 18 miesięcy lub placebo. Leczenie przedłużone wiązało się z istotną redukcją
ryzyka zakrzepicy w stencie (z 1,4% do 0,4%; p<0,001), oraz powikłań sercowonaczyniowych (z 5,9% do 4,3%; p<0,001). Z drugiej strony wśród pacjentów leczonych do 30
miesiąca obserwacji klopidogrelem / prasugrelem obserwowano zwiększone ryzyko
umiarkowanych i średnich powikłań krwotocznych (30 vs 12 miesięcy: 2,5% vs 1,6%;
p=0.001) oraz trend do zwiększenia śmiertelności (2,0% vs 1,5%; p=0.05) [29]. Podobne
wyniki uzyskano w dużej meta-analizie 10 badań randomizowanych z udziałem 32287
pacjentów, z których około 50% miało ostry zespół wieńcowy [30]. Przedłużenie podwójnej
terapii >12 miesięcy w porównaniu do standardowej terapii 12-miesięcznej wiązało się z
redukcją ryzyka zawału serca i zakrzepicy w stencie, przy jednoczesnym wzroście ryzyka
dużych krwawień. Co istotne, obserwowano w przypadku przedłużenia terapii wzrost
śmiertelności całkowitej, ale nie śmiertelności sercowo-naczyniowej. W przeciwieństwie do
tego skrócenie terapii <12 miesięcy redukowało ryzyko powikłań krwotocznych bez istotnego
wpływu na powikłania niedokrwienne, w tym ryzyko zgonu [30]. Zarówno badanie DAPT
jak i omówiona meta-analiza dostarczają informacji dotyczących czasu trwania podwójnej
terapii przeciwpłytkowej w szerokiej populacji pacjentów po implantacji stentów, ale nie
mogą być bezpośrednio odnoszone do pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, w
szczególności leczonych zachowawczo. W tym zakresie, bardziej istotnym dla określenia
optymalnego czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej po STEMI będą wyniki
29
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
badania DAPT-STEMI porównującego bezpieczeństwo kliniczne stosowania podwójnej
terapii przeciwpłytkowej przez 6 miesięcy w porównaniu z 12 miesiącami u pacjentów
poddawanych pierwotnej PCI w STEMI z użyciem stentów DES nowej generacji. Za
korzyścią z przedłużenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej >12 miesięcy w grupie
pacjentów wysokiego ryzyka mogą przemawiać wyniki badania PEGASUS-TIMI-54, które
objęło 21 162 pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego w okresie poprzedzających
1-3 lat [31]. Pacjenci zostali zrandomizowani w stosunku 1:1:1 do leczenia tikagrelorem (w
dawce 2x60 lub 2x90 mg / doba) lub placebo, a następnie obserwowani przez okres prawie
trzech lat (mediana okresu obserwacji 33 miesiące). Obie dawki tikagreloru okazały się
bardziej skuteczne od placebo w redukcji ryzyka złożonego punktu końcowego, który objął
zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar mózgu. Z drugiej strony
zastosowanie tikagreloru prowadziło do wzrostu dużych powikłań krwotocznych, ale bez
istotnego zwiększenia ryzyka krwawień wewnątrzczaszkowych lub krwawień zakończonych
zgonem [31]. Najnowsza meta-analiza sześciu badań w zakresie prewencji wtórnej po
ostrym zespole wieńcowym wykazała istotną redukcję powikłań niedokrwiennych, w tym
ryzyka zawału serca, zakrzepicy w stencie, a przede wszystkim zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych w przypadku przedłużenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej >12 miesięcy
[32]. Redukcja powikłań niedokrwiennych odbyła się jednak kosztem wzrostu ryzyka
dużych krwawień, ale nie krwawień wewnątrzczaszkowych i zakończonych zgonem.
Uzyskane dane sugerują, że korzyść z przedłużenia terapii może być większa u osób <75 roku
życia (niższe ryzyko krwawień), po przebytym STEMI (vs. inne prezentacje ostrego zespołu
wieńcowego), po zawale przebytym w okresie <24 miesięcy, oraz przebytym PCI Wyniki
powyższej analizy nie były jeszcze znane w trakcie tworzenie wytycznych leczenia NSTEACS i nie mają odzwierciedlenia w wytycznych. W związku z brakiem ścisłych rekomendacji
co do prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej w zależności od profilu ryzyka
30
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
pacjenta, ostateczna decyzja o kontynuowaniu lub zaprzestaniu podwójnej terapii
przeciwpłytkowej należy do kardiologa prowadzącego. Należy pamiętać że czas trwania
podwójnej terapii przeciwpłytkowej po zawale serca może być różny dla różnych podgrup
pacjentów, przy czym nie powinien być krótszy niż warunkowany rodzajem implantowanego
stentu (Rycina 1).
Niezależnie od zastosowanego modelu podwójnej terapii przeciwpłytkowej i czasu jej
trwania u pacjentów o podwyższonym ryzyku krwawień z przewodu pokarmowego zaleca się
uzupełnienie terapii o lek z grupy inhibitorów pompy protonowej. Do grupy podwyższonego
ryzyka należą osoby z wywiadem choroby wrzodowej / krwawienia z żołądka lub
dwunastnicy, stosujące leczenie przeciwzakrzepowe, przyjmujące przewlekle niesterydowe
leki przeciwzapalne lub sterydy, lub stwierdza się u nich dwa lub więcej z poniższych
czynników: wiek ≥65 lat, dyspepsję, przewlekłe spożycie alkoholu, zakażenie Helicobacter
pylori [5].
Z punktu widzenia prewencji wtórnej i prowadzonych programów rehabilitacji i
edukacji pacjenta niezbędnym jest informowanie pacjenta o ryzyku związanym z
zaprzestaniem stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w zalecanym okresie terapii.
Biorąc pod uwagę nadal stosunkowo wysoką cenę nowych leku przeciwpłytkowych tikagreloru, prasugrelu - mogą zdarzyć się sytuacje wymagające zamiany prasugrelu lub
tikagreloru na klopidogrel w terapii przewlekłej. Takie postępowanie nie powinno być jednak
zalecane, ponieważ brakuje danych klinicznych pozwalających na ocenę bezpieczeństwa
takiej zamiany leków. Z danych z badań oceniających stopień zahamowania agregacji płytek
krwi możemy spodziewać się osłabienia efektu przeciwpłytkowego terapii przy zamianie
prasugrelu lub tikagreloru na klopidogrel. Jednak mimo braku danych naukowych
dotyczących zamiany leków przeciwpłytkowych w przypadku konieczności przerwania przez
pacjenta leczenia prasugrelem lub tikagrelorem ze względów finansowych należy
31
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
kontynuować leczenie przeciwpłytkowe, stosując połączenie kwasu acetylosalicylowego i
klopidogrelu przez zalecany czas (nie można akceptować przerwania podwójnej terapii
przeciwpłytkowej).
Specyficznym zagadaniem dotyczącym czasu trwania terapii przeciwpłytkowej jest
postępowanie w przypadku konieczności jego zaprzestania przed pozasercowym zabiegiem
chirurgicznym. Zgodnie z wytycznymi odstawienie klopidogrelu i tikagreloru powinno
nastąpić minimum pięć, a prasugrelu siedem dni przed operacją [5]. Jeżeli to możliwe
planowe zabiegi operacyjne powinny być odroczone na minimum 1-3 miesięcy od implantacji
stentu pokrywanego lekiem antymitotycznym i 1 miesiąc po implantacji stentu metalowego.
Należy pamiętać, że przedwczesne przerwanie terapii przeciwpłytkowej nie powinno być
zalecane w przypadku planowych zabiegów chirurgii pozasercowej obarczonych małym
ryzykiem powikłań krwotocznych (wskazane utrzymanie minimum samego leczenia kwasem
acetylosalicylowym).
Zamiana
podwójnej
terapii
przeciwpłytkowej
na
heparynę
drobnocząsteczkową w okresie okołooperacyjnym nie znajduje uzasadnienia [5].
Leczenie przeciwzakrzepowe
Leczenie przeciwzakrzepowe stanowi ważny element terapii pacjentów ze
współistniejącym migotanie przedsionków, którego celem jest zapobieganie powikłaniom
zakrzepowo-zatorowym. Omówienie wpływu jego stosowania na rekomendowane modele i
czas trwania leczenia przeciwpłytkowego nie jest celem niniejszego opracowania. Aktualne
wytyczne dopuszczają jednak możliwość stosowania nowych doustnych antykoagulantów riwaroksabanu w zredukowanej dawce (2x2,5 mg / doba) w połączeniu z kwasem
acetylosalicylowym i klopidogrelem przez okres 12 miesięcy celem redukcji ryzyka powikłań
niedokrwiennych po zawale serca (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności B) [5].
32
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Oczywiście takie postępowanie jest zarezerwowane dla pacjentów z niskim ryzykiem
powikłań krwotocznych, bez wywiadu udaru mózgu / epizodu przejściowego niedokrwienia
mózgu. Taki model nie powinien być też utożsamiany ze stosowanym w prewencji powikłań
zakrzepowo-zatorowych
migotania
przedsionków,
gdzie
rekomendowane
dawki
riwaroksabanu są wyższe. Ponadto nie powinno dochodzić do łączenia riwaroksabanu z
tikagrelorem / prasugrelem w związku ze spodziewanym wysokim ryzyku krwawień przy tak
agresywnym leczenie przeciwpłytkowym i przeciwzakrzepowym. Tym samym w przypadku
pacjentów wymagających tzw. terapii potrójnej po zawale mięśnia sercowego lekiem z
wyboru pozostaje klopidogrel w stosunku do prasugrelu czy tikagreloru. Ponadto, w tej grupie
chorych w związku z ograniczonymi danymi na łączenie nowych doustnych leków
przeciwzakrzepowych z leczeniem przeciwpłytkowym zaleca się stosowanie leków
przeciwzakrzepowych starej generacji: warfaryny lub acenokumarolu.
Inhibitory konwertazy angiotensyny / blokery receptora angiotensyny
Jeśli brak przeciwwskazań, inhibitory konwertazy angiotensyny są rekomendowane
dla pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤40%) lub niewydolnością serca,
nadciśnieniem tętniczym oraz cukrzycą (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A) [5]. Zaleca
się użycie leków i dawek o potwierdzonej skuteczności w tym wskazaniu. Blokery receptora
angiotensyny mogą być zastosowane w przypadku pacjentów nietolerujących inhibitory
konwertazy angiotensyny.
33
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Beta-blokery
Jeśli brak przeciwwskazań, beta-blokery są rekomendowane dla pacjentów z
dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤40%) (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A)
[5]. Zaleca się użycie leków i dawek o potwierdzonej skuteczności w tym wskazaniu. Brak
jest nowych badań obejmujących pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, szczególnie z
NSTE-ACS obejmujących pacjentów z zachowaną czynnością skurczową lewej komory
serca. Jedno z dużych badań rejestrowych nie pokazało korzyści z użycia beta-blokerów u
pacjentów po zawale serca w zakresie redukcji złożonego punktu końcowego obejmującego
zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem, oraz udar
mózgu [33]. Natomiast, pewne korzyści były obserwowane w zakresie wtórnego punktu
końcowego obejmującego ponadto rewaskularyzację i hospitalizację z przyczyn sercowego
naczyniowych ale jedynie dla chorych z zawałem serca przebytym w okresie ostatniego roku
[33]. Tym samy rutynowe zastosowania beta-blokerów u wszystkich chorych po zawale
serca może nie być rekomendowane [5].
Antagoniści receptora aldosteronowego
Antagoniści receptora aldosteronowego są zalecani dla pacjentów z NSTE-ACS i
dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤35%) lub niewydolnością serca, a także cukrzycą
(klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A) [5]. Co istotne, dołączenie jednego z antagonistów
receptora aldosteronowego - elprenololu do optymalnej farmakoterapii wiązało się z redukcją
incydentów sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej po
zawale mięśnia sercowego [34]. Istotnym przeciwwskazaniem do rozpoczęcia leczenia może
być niewydolność nerek (stężenie kreatyniny >221 mmol/l w przypadku mężczyzn oraz >177
mmol/l w przypadku kobiet) oraz hiperkaliemia (stężenie potasu >5,0 mmol/l) [5].
34
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Ocena przyjmowania leków
Dużym problemem aktualnych systemów opieki zdrowotnej, również w odniesieniu
do opieki nad pacjentem po zawale serca pozostaje nadal niski stopień przestrzegania zaleceń
lekarskich dotyczących farmakoterapii. Co istotne brak przestrzegania zaleceń może wiązać
się z pogorszeniem rokowania. Czynniki związane z nieprzyjmowaniem przepisanych leków
można podzielić generalnie na pięć grup związanych z: systemem opieki zdrowotnej, stanem
klinicznym, pacjentem, leczeniem, oraz czynnikami społeczno-ekonomicznymi. Kluczową
wydaje się dobra relacja lekarz-pacjent, utrzymanie ciągłości opieki a także przekazywanie
przez lekarzy jasnych komunikatów dotyczących dalszego postępowania. W przypadku
ostrego stanu jakim jest zawał wydaje się łatwiej uzyskać przestrzeganie zaleceń, szczególnie
w początkowym okresie, niż w przypadku chorób przewlekłych. Współistniejące zaburzenia
psychiczne, w tym depresja mogą ograniczać chęć współpracy ze strony pacjenta. Tym
większe znaczenie mogą mieć w tym zakresie interwencje psychologiczne co omówiono
powyżej. Problem braku przestrzegania zaleceń może dotyczyć zarówno pacjentów młodych,
bardzo aktywnych, jak i w drugą stronę pacjentów w wieku podeszłym, często z
niesprawnością fizyczną czy też zaburzeniami czynności poznawczych. W końcu
zastosowanie złożonych schematów leczenia, oraz obawa przed działaniami niepożądanymi
może ograniczać chęć chorego do poddania się zaleceniom lekarskim. Pewnym rozwiązaniem
redukującym ilość przyjmowanych tabletek i uproszczającym schemat leczenia jest
zastosowanie preparatów złożonych (polypill). Nie należy także bagatelizować czynników
społeczno-ekonomicznych które często przy dużych kosztach leczenia mogą być decydujące
dla decyzji o podjęciu terapii. W praktyce klinicznej lekarze powinni oceniać przyjmowanie
przez pacjentów przepisanych leków, identyfikować przyczyny możliwego nieprzestrzegania
zaleceń lekarskich w tym zakresie, a także dążyć do poprawy stopnia współpracy pacjentów
w zakresie przyjmowania przepisanych leków podejmując działania zgodnie z uznanymi
35
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
zasadami (Tabela 3) [10]. Należy podkreślać w rozmowie z pacjentem, że brak
przestrzegania zaleceń wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Tworzenie programów prewencji
Optymalnym momentem inicjowania programów prewencji wtórnej dla pacjentów po
zawale mięśnia sercowego wydaje się być okres hospitalizacji i moment wypisu ze szpitala.
Zgodnie z zaleceniami w celu minimalizacji występowania zdarzeń niepożądanych wszyscy
pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego, w tym po przebytym zawale mięśnia
sercowego w momencie wypisu ze szpitala muszą otrzymywać jednoznaczne zalecenia
terapeutyczne oparte na wytycznych (zalecenie klasy I, poziom wiarygodności B) [10]. Brak
przekazania zaleceń dotyczących optymalnego leczenia farmakologicznego i zasad prewencji
wtórnej może wiązać się z pogorszeniem rokowania w okresie prowadzonej obserwacji.
Wsparciem dla szerokiego wdrażania zaleceń może być nie tylko edukacja lekarzy, ale także
monitorowanie szpitali i jednostek prowadzących leczenie pod kontem stosowanego leczenia
i osiąganych wyników terapii [10]. Przydatnym może być wdrażanie wystandaryzownych
protokołów postępowania opartych na wytycznych w oddziałach szpitalnych oraz tworzenia
list kontrolnych. Biorąc pod uwagę stres związany z ostrym incydentem wieńcowym i
hospitalizacją percepcja pacjenta dotycząca formułowanych zaleceń oraz chęć przestrzegania
ich w dłuższym okresie po wystąpieniu ostrego zespołu wieńcowego może być ograniczona.
Tym samym kluczowymi mogą być interwencje "przypominające" podejmowane po upływie
odpowiedniego czasu. Rodzajem interwencji "przypominającej" może być prowadzona
rehabilitacja kardiologiczna, szczególnie gdy jest ona połączona z edukacją pacjenta i
wielokrotnym podkreśleniem znaczenia, jakie ma kontynuacja przyjmowania przepisywanych
leków i utrzymanie zalecanego stylu życia. Kluczem do uzyskania zmian stylu życia jest z
36
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
całą pewnością długotrwały kontakt. Może być on realizowany poprzez wizyty u specjalisty
kardiologa czy też odpowiednio przeszkolonego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Jednak w wielu systemach opieki zdrowotnej wielodyscyplinarne programy prewencji są
koordynowane z dobrym skutkiem przez pielęgniarki. Prawdopodobnie kontakty częstsze i
trwające przez dłuższy okres czasu od incydentu wieńcowego będą charakteryzowały się
większą skutecznością w zakresie realizacji zadań prewencji wtórnej. Istotnym jest
indywidualizowanie oceny pacjenta, regularne przekazywanie informacji o ryzyku, a także
wspólne podejmowanie decyzji. Pomocnym może być również angażowanie w proces rodzin
pacjentów, oraz prowadzenie grupowej i indywidualnej edukacji. W tym zakresie przydatnym
może być tworzenie grup wsparcia, stowarzyszeń, klubów pacjenta które mogą realizować
część zadań edukacyjnych i wspierających pacjenta. Również działania takich organizacji
mogą koordynowane zgodnie z wytycznymi przez pielęgniarki [10].
Podsumowanie
Aktualne rekomendacje towarzystw kardiologicznych dotyczące prewencji wtórnej po
zawale mięśnia sercowego wydają się nie odbiegać od siebie w zakresie głównych zaleceń.
Wszystkie podkreślają znaczenie modyfikacji stylu życia i kontroli czynników ryzyka, w
szczególności zaprzestania palenia, stosowania zdrowej diety, oraz regularnej aktywności
fizycznej. Działania te mają być wsparciem dla optymalnej farmakoterapii z zastosowaniem
rekomendowanych leków w optymalnych dawkach. Kluczowym wydaje się przede
wszystkim utrzymanie stosowanych zaleceń wśród pacjentów w długim okresie po zawale
serca. Programy rehabilitacji kardiologiczne wsparte ciągłą edukacją pacjenta, realizowaną
przykładowo przez kluby pacjenta mogą na to pozwolić. Ważnym jest również angażowanie
w te działania rodzin pacjentów tak by działania mające na celu zapobieganie chorobom serca
i naczyń stały się częścią codziennego życia każdej osoby, w każdym wieku [10].
37
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
38
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Tabele
Tabela 1
Strategia działań wspomagających rzucanie palenia w rutynowej praktyce klinicznej - tzw.
schemat „pięciu A” na podstawie polskiej wersji dokumentu "Europejskie wytyczne
dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok" [10]
opublikowanej w Kardiologia Polska 2012; 70 (supl. I).
Pytać (Ask)
Systematycznie pytać o palenie tytoniu przy każdej okazji
Doradzać (Advise)
Jednoznacznie apelować do wszystkich palaczy o zaprzestanie
palenia
Oceniać (Assess)
Określać stopień uzależnienia danej osoby i jej gotowości do
zaprzestania palenia
Wspierać (Assist)
Uzgodnić strategię rzucania palenia, w tym wyznaczyć datę
zaprzestania palenia oraz zaplanować poradnictwo behawioralne
i wspomaganie farmakologiczne
Organizować (Arrange)
Zaplanować schemat wizyt kontrolnych
39
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Tabela 2
Zalecenia dietetyczne na podstawie polskiej wersji dokumentu "Europejskie wytyczne
dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok" [10]
opublikowanej w Kardiologia Polska 2012; 70 (supl. I).
• Nasycone kwasy tłuszczowe powinny dostarczać < 10% łącznej wartości energetycznej
pożywienia, co można uzyskać poprzez zastępowanie ich wielonienasyconymi kwasami
tłuszczowymi
• Spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych z grupy trans: jak najmniejsze, preferowany
brak spożycia w postaci przetworzonych produktów żywnościowych i <1% łącznej wartości
energetycznej pożywienia w postaci produktów pochodzenia naturalnego
• Spożycie < 5 g soli dziennie
• Spożycie 30–45 g błonnika dziennie, pochodzącego z produktów pełnoziarnistych, owoców
i warzyw
• Spożycie 200 g owoców dziennie (2–3 porcje)
• Spożycie 200 g warzyw dziennie (2–3 porcje)
• Spożywanie ryb co najmniej 2 razy w tygodniu, w tym 1 raz w tygodniu tłustych ryb
• Spożycie napojów alkoholowych powinno być ograniczone do 20 g alkoholu dziennie u
mężczyzn i 10 g alkoholu dziennie u kobiet.
40
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Tabela 3
Zalecenia dotyczące zwiększania stopnia współpracy pacjentów w zakresie przyjmowania
przepisanych leków na podstawie polskiej wersji dokumentu "Europejskie wytyczne
dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok" [10]
opublikowanej w Kardiologia Polska 2012; 70 (supl. I).
• Należy przekazywać jednoznaczne informacje na temat korzyści ze stosowania leków, ich
możliwych działań niepożądanych, a także czasu trwania leczenia i właściwej pory
przyjmowania leku
• Należy brać pod uwagę zwyczaje i preferencje pacjentów
• Należy zmniejszać do najmniejszego możliwego poziomu liczbę dawek, które musi
przyjmować pacjent
• Należy pytać pacjentów w sposób pozbawiony elementu oceny, jak sprawdza się u nich
dany lek, a także omawiać możliwe przyczyny nieprzyjmowania leków (np. działania
niepożądane, obawy pacjentów)
• Należy prowadzić regularną kontrolę i zwrotne wsparcie
• Jeśli lekarz nie ma czasu na powyższe działania, należy angażować w nie asystentów
lekarzy i/lub odpowiednio przeszkolone pielęgniarki, jeżeli tylko jest to potrzebne i możliwe
• W przypadku utrzymywania się słabej współpracy pacjenta w zakresie przyjmowania
przepisanych leków należy oferować interwencje obejmujące wiele sesji lub skojarzone
interwencje behawioralne
41
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Ryciny
Rycina 1
Minimalny czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w zależności od rodzaju strategii
leczniczej i typu implantowanego stentu wieńcowego. W przypadku każdego pacjenta mówi
się o zalecanym (warunkowanym rozpoznaniem, w tym przypadku do 12 miesięcy po zawale
serca z uniesieniem odcinka ST) i minimalnym (warunkowanym rodzajem implantowanego
stentu: miesiąc dla BMS, 12 miesięcy dla DES I generacji, 3-6 miesięcy dla DES II i III
generacji, 12 miesięcy dla BVS) czasie trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Czas
trwania terapii może być indywidualnie skrócony (wydłużony) w stosunku do czasu
rekomendowanego w oparciu o ocenę ryzyka krwotocznego i niedokrwiennego pacjenta, lecz
nie powinien być krótszy niż czas minimalny. BMS – stent metalowy, DES – stent
pokrywany lekiem antymitotycznym, BVS – stent biodegradowalny. Na podstawie A.
Dziewierz, D. Dudek. Podwójna terapia przeciwpłytkowa po zawale serca z uniesieniem
odcinka ST – jak długo stosować? Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (2): 1-7.
42
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Piśmiennictwo
[1] Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction
in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012; 33: 2569-2619.
[2] Windecker S, Kolh P, Alfonso F et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial
revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed
with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2014; 35: 2541-2619.
[3] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary
Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An
Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation, 2015.
[4] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STelevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013; 127:
529-555.
[5] Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the
Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment
Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2015.
[6] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of
patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014; 130:
e344-e426.
[7] Gierlotka M, Zdrojewski T, Wojtyniak B et al. Incidence, treatment, in-hospital mortality and oneyear outcomes of acute myocardial infarction in Poland in 2009-2012--nationwide AMI-PL database.
Kardiol Pol, 2015; 73: 142-158.
43
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
[8] Gierlotka M, Gasior M, Wilczek K et al. Temporal trends in the treatment and outcomes of patients
With non-ST-segment elevation myocardial infarction in Poland from 2004-2010 (from the Polish
Registry of Acute Coronary Syndromes). Am J Cardiol, 2012; 109: 779-786.
[9] Polonski L, Gasior M, Gierlotka M et al. What has changed in the treatment of ST-segment elevation
myocardial infarction in Poland in 2003-2009? Data from the Polish Registry of Acute Coronary
Syndromes (PL-ACS). Kardiol Pol, 2011; 69: 1109-1118.
[10] Perk J, De BG, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of
nine societies and by invited experts). Eur Heart J, 2012; 33: 1635-1701.
[11] Reiner Z, Catapano AL, De BG et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:
the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 2011; 32: 1769-1818.
[12] Wozakowska-Kaplon B, Filipiak KJ, Mamcarz A et al. [Actual problems of dyslipidaemia treatment
in Poland - 2nd Declaration of Sopot. Experts' Group Consensus endorsed by the Polish Cardiac
Society Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy]. Kardiol Pol, 2014; 72: 847-853.
[13] Dudek D, Filipiak KJ, Stepinska J et al. [New model of the optimal oral antiplatelet treatment in
patients with the ST-segment elevation myocardial infarction in Poland. Polish Cardiac Society
statement]. Kardiol Pol, 2011; 69: 986-994.
[14] Dudek D, Filipiak KJ, Stepinska J et al. [New model of the optimal oral antiplatelet treatment in
patients with the ST-segment elevation myocardial infarction in Poland - authors' reply]. Kardiol Pol,
2012; 70: 317-320.
[15] Myocardial infarction: cardiac rehabilitation and prevention of further MI NICE guidelines [CG172]
http://www.nice.org.uk/guidance/cg172. 2015.
[16] Smith SC, Jr., Benjamin EJ, Bonow RO et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction
Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a
guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation.
Circulation, 2011; 124: 2458-2473.
[17] Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and
smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes.
Circulation, 2010; 121: 750-758.
[18] Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease.
Cochrane Database Syst Rev, 2003; CD003041.
44
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
[19] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2013; 34:
2159-2219.
[20] Varlet V, Farsalinos K, Augsburger M, Thomas A, Etter JF. Toxicity assessment of refill liquids for
electronic cigarettes. Int J Environ Res Public Health, 2015; 12: 4796-4815.
[21] Astrup A, Dyerberg J, Elwood P et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention
of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr, 2011; 93: 684688.
[22] Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids and
cardiovascular disease. N Engl J Med, 2006; 354: 1601-1613.
[23] Stolarz-Skrzypek K, Bednarski A, Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D, Staessen JA. Will Sodium
Intake Reduction Improve Cardiovascular Outcomes in the General Population? A Critical Review of
Current Evidence. Curr Hypertens Rev, 2015; 11: 22-29.
[24] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable
coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2013; 34: 2949-3003.
[25] Briffa T, Chow CK, Clark AM, Redfern J. Improving outcomes after acute coronary syndrome with
rehabilitation and secondary prevention. Clin Ther, 2013; 35: 1076-1081.
[26] Ryden L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular
diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration
with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2013; 34: 3035-3087.
[27] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute
Coronary Syndromes. N Engl J Med, 2015; 372: 2387-2397.
[28] Reiner Z. PCSK9 inhibitors - past, present and future. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2015; 11:
1517-1521.
[29] Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drugeluting stents. N Engl J Med, 2014; 371: 2155-2166.
[30] Navarese EP, Andreotti F, Schulze V et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after
percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ, 2015; 350: h1618.
45
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
[31] Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial
infarction. N Engl J Med, 2015; 372: 1791-1800.
[32] Udell JA, Bonaca MP, Collet JP et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention
of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a
collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J, 2015.
[33] Bangalore S, Steg G, Deedwania P et al. beta-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients
with and without coronary artery disease. JAMA, 2012; 308: 1340-1349.
[34] Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med, 2003; 348: 1309-1321.
46
© Fundacja Cardiovascular Center Foundation, Kraków 2015
Download