Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba: wiadomości złe i

SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba:
wiadomości złe i jeszcze gorsze
Paweł P. LIBERSKI *
Zakład Patologii Molekularnej i Neuropatologii Katedry Onkologii, Uniwersytet Medyczny
w Łodzi i Krajowy Ośrodek Referencyjny Chorób Wywołanych przez Priony
W grudniu 2002 roku do mediów przedostała się wiadomość, że bliżej nieokreślony odsetek
przypadków sporadycznej postaci choroby Creutzfeldta-Jakoba (ang. Creutzfeldt-Jakob disease,
CJD) jest także wynikiem zakażenia prionem encefalopatii gąbczastej bydła (ang. Bovine
spongiform encephalopathy, BSE) lub choroby szalonych krów (ang. Mad cow disease).1 Ten
niepokojący fakt tłumaczy obserwowany w ostatnim czasie wzrost zachorowań na CJD w
niektórych krajach, np. Szwajcarii, a jednocześnie sugeruje, że liczba ofiar BSE wśród ludzi
będzie jeszcze większa.
W sierpniu 2004 roku Lancet opublikował doniesienie o drugim przypadku zakażonym
poprzez transfuzję krwi od chorego z wariantem CJD (vCJD).2 Przypadek ten jest szczególny i
wymaga omówienia.
Był to starszy chory (z powodów prawnych nie podano ani wieku ani płci chorego), który
zmarł nagle po 5 latach od transfuzji z powodu pęknięcia tętniaka aorty brzusznej. Wykonano
autopsję, ponieważ wiadomo było iż osoba ta, jak i 18 innych (z których jedna już zmarła na
vCJD),3 otrzymała krew od zakażonego vCJD dawcy. W mózgu chorego nie wykryto ani zmian
neuropatologicznych ani akumulacji patologicznej izoformy białka prionu (PrPSc), natomiast
wykryto ją w śledzionie i w szyjnych węzłach chłonnych, immunohistochemicznie i z pomocą
techniki typu Western blot. Chory był heterozygotą w kodonie 129MetVal w genie PRNP.
Doniesienie to jest szczególne z dwóch względów. Po pierwsze, ostatecznie kończy
dyskusję,4 czy krew od chorych z vCJD jest zakaźna. Krew jest zakaźna, a krótki okres inkubacji
(jedynie 5 lat, w porównaniu z przynajmniej 10-letnim okresem inkubacji w przypadku pasażu
BSE na człowieka) świadczy, że droga krwiopochodna jest bardzo wydajna. Jest to pierwsza zła
wiadomość. Jednocześnie jest to pierwszy chory z vCJD będący heterozygotą w kodonie
129MetVal, a dotąd wszystkie przypadki vCJD były homozygotami w kodonie 129MetMet. Wynika z
tego, że populacja osób wrażliwych na zakażenie BSE, jak i osób wrażliwych na wtórny pasaż
*Adres korespondencyjny: Prof. dr hab. n. med. Paweł P. Liberski, Kierownik Zakładu Patologii Molekularnej i
Neuropatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź; tel./fax: (42) 679-1477; e-mail: [email protected]
40
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
vCJD na człowieka jest większa niż przypuszczano do tej pory. Jest to druga zła wiadomość z
tego roku. Większość każdej populacji europejskiej i amerykańskiej to heterozygoty 129MetVal.
Co więcej, przedkliniczne przypadki vCJD mogą wtórnie przenosić chorobę poprzez procedury
chirurgiczne, stomatologiczne lub okulistyczne.
Istnienie vCJD zostało ogłoszone w marcu 1996 roku, podczas IIIrd International
Symposium Transmissible Subacute Spongiform Encephalopathies; Prion Diseases, 18-20
March 1996, Val de Grace, Paris, France. 5, 6
Dwa przypadki u ludzi były zgłoszone już wcześniej do National CJD Surveillance Unit,
NCJDSU, Edynburg, UK, pomiędzy majem a październikiem 1995 roku, ale ponieważ dotyczyły
16- i 18-latka, traktowano je jako CJD u ludzi młodych.7,8 W lutym 1996 pojawił się kolejny
chory, a 4 marca wykluczono obecność mutacji genu PRNP,6 co wykluczyło możliwość, że
przypadki CJD u ludzi młodych są przypadkami rodzinnej postaci CJD. 20 marca przyszła
odpowiedź z innych krajów Unii Europejskiej, fenotyp CJD u młodych ludzi z Wielkiej Brytanii
był unikalny – jest to vCJD.
Pojawienie się w Wielkiej Brytanii vCJD o charakterystycznym i odmiennym od sCJD
obrazie klinicznym i zmianach neuropatologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym (oun)
sugerowało związek tej jednostki chorobowej z epidemią BSE, której szczyt przypadł na 1992
rok, kiedy to odnotowano około 36 000 przypadków (łącznie w latach 1987-2001 zachorowało
187 870 krów). W chwili obecnej istnieją niepodważalne dowody, iż szczep czynnika
infekcyjnego (prionu), który wywołał BSE i vCJD jest identyczny:
• obraz neuropatologiczny BSE po pasażu na naczelne jest identyczny, łącznie z
obecnością tzw. blaszek kwitnących (ang. florid plaques);9
• wzorzec glikozylacji z przewagą form dwuglikozylowanych (tzw. czwarty typ
glikozylacji) PrP w BSE i vCJD jest identyczny;10,11
• profil uszkodzenia (ang. lesion profile) BSE i vCJD przepasażowanych na myszy jest
identyczny;12
• okres inkubacji i obraz neuropatologiczny BSE i vCJD po pasażu na myszy transgeniczne
jest identyczny.13
W chwili obecnej, istnieje konsensus ekspertów, że BSE jest czynnikiem sprawczym
vCJD.14,15
Obraz kliniczny vCJD różni się w znaczący sposób od obrazu sCJD.16 Will i wsp.16
opracowali kryteria rozpoznawcze vCJD (Tabela 1).
41
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
Tabela 1. Kryteria rozpoznawcze vCJD (wg 16; zmodyfikowane)
I
A. postępująca choroba neuropsychiatryczna
B. przebieg choroby > 6 miesięcy
C. badania rutynowe nie sugerują innego rozpoznania
D. brak wywiadu sugerującego potencjalne źródło narażenia jatrogennego
II
A. wczesne objawy psychiatryczne (depresja, lęk, apatia, wycofanie, halucynacje)
B. przetrwałe objawy bólowe (silny ból i nieprzyjemne dysestezje)
C. ataksja
D. mioklonie lub pląsawica lub dystonia
E. otępienie
III
A. EEG - nie wykazuje typowego wzorca dla sCJD
B. MRI - obustronny wzmożony sygnał w poduszce wzgórza
Rozpoznanie:
A. definitywne: IA (postępująca choroba neuropsychiatryczna i neuropatologiczne
potwierdzenie vCJD (zmiany gąbczaste i nasilona akumulacja PrP z obecnością blaszek
kwitnących w mózgu i w móżdżku)
B. prawdopodobne: I i 4/5 z II i IIIA i IIIB
C. możliwe: I i 4/5 z II i IIIA
Podsumowując, średni wiek zachorowania wynosił 29 lat (18–53 lat; nieco później
wykryto najmłodszy przypadek vCJD u 13-latka, a najstarszy u 74-latka17), średni czas trwania
choroby wynosił 14 miesięcy (8–38 miesięcy). Wszyscy chorzy, poza jednym, wykazywali
wczesne i nasilone (ang. frank) objawy psychotyczne (depresję, lęk i wycofanie).18 W
pojedynczym przypadku bez objawów psychotycznych obserwowano labilność emocjonalną
poprzedzająca wystąpienie objawów neurologicznych. U większości chorych rozpoznano czystą
psychozę (ang. pure psychiatric disorder); u 6 odnotowano zaburzenia poznawcze. Objawy
neurologiczne pojawiły się średnio po 6 miesiącach trwania choroby; u 13 chorych nieswoiste
zaburzenia pamięci (ang. forgetfullness) i przetrwałe objawy czuciowe obserwowano od
początku choroby; najbardziej charakterystyczne objawy to przetrwałe dysestezje lub parastezje;
u czterech chorych występowały bóle kończyn dolnych. Inne wymienione objawy neurologiczne
42
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
to zaburzenia smaku (dysgeusia) i zaburzenia wzroku (zmiany w polu widzenia i diplopia u 2
chorych). Ataksję, prowadzącą do upadków, i ruchy mimowolne obserwowano u wszystkich
chorych; zaburzenia równowagi pojawiały się w czasie „psychiatrycznej” fazy choroby. W fazie
terminalnej obraz vCJD nie odbiega już od obrazu sCJD; śmierć następuje średnio po 14
miesiącach. vCJD nie przenosi się z matki na płód, aczkolwiek w prasie pojawiły się i takie
doniesienia, ponieważ jedna z chorych na vCJD urodziła dziecko z objawami neurologicznymi,
które były nie postępujące lecz stacjonarne.19
Zaburzenia psychiatryczne w vCJD18*
Analiza 14 przypadków vCJD, w tym 8 kobiet, wykazała obecność zaburzeń psychicznych
obecnych w początkowym stadium choroby. Obserwowane zaburzenia obejmowały depresję,
zaburzenia urojeniowe, stany lękowe i apatyczno-abuliczne. Dziewięciu chorych wykazywało
umiarkowane zaburzenia snu, ustępujące w przebiegu choroby. Przymglenie świadomości
obserwowano u większości pacjentów przed rozpoczęciem leczenia psychiatrycznego.
Jadłowstręt z utratą masy ciała występował w każdym przypadku.
Tabela 2. Dystrybucja objawów psychopatologicznych w 14 przypadkach vCJD (wg
18
;
zmodyfikowane)
Chwiejność
emocjonalna
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Lek
Apatia
/Abulia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Iobj.Schnei
Omamy Omamy
Agresja Bezsenność Depresja Urojenia dera
słuchowe wzrokowe
schizofrenii
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Zaburzenia depresyjne i organiczne zaburzenia depresyjne rozpoznano w większości
przypadków. Objawy zaburzeń depresyjnych bez zaburzeń poznawczych obserwowano w 7
przypadkach. Organiczne zaburzenia depresyjne, w formie łagodnych zaburzeń pamięci i
dezorientacji z depresją, wystąpiły w 7 przypadkach w ciągu 6 miesięcy trwania choroby.18
Objawy urojeniowe występowały u 12 pacjentów i miały charakter paranoidalny. Omamy
wzrokowe są częstsze od słuchowych i obserwowano tendencję do współwystępowania urojeń i
omamów.18
*
Podrozdział opracowany przez dra A.R. Gramsa z I Kliniki Psychiatrycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
43
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
Obraz neuropatologiczny
Obraz neuropatologiczny vCJD jest niezwykle charakterystyczny.5,6,20 Elementem
patognomicznym jest obecność blaszek amyloidowych otoczonych wianuszkiem wakuoli (ang.
florid plaques) (Ryc. 1). Blaszki takie są rozsiane w korze mózgu i móżdżku, jądrach
kresomózgowia, wzgórzu i podwzgórzu. Badanie immunohistochemiczne z użyciem przeciwciał
przeciwko PrP wykazuje w mózgach chorych z vCJD obecność bardzo licznych blaszek kuru i
blaszek
„wielordzeniowych”
różnej
wielkości
oraz
PrP-dodatnich
depozytów
okołokomórkowych i wokół wakuoli, a także linijnie ułożone złogi w istocie szarej.
Badania laboratoryjne
Wyniki badania EEG są całkowicie nieswoiste;6,16 w kilku przypadkach badanie nie
wykazywało zmian, pomimo obecności objawów neurologicznych w badaniu przedmiotowym,
w
2
przypadkach
badanie
sugerowało
CJD,
ale
w
żadnym
nie
zaobserwowano
charakterystycznych dla sCJD kompleksów iglica-fala wolna. Badanie białka 14-3-3 w płynie
mózgowo-rdzeniowym było pozytywne w 57%; w 10 przypadkach stwierdzano podwyższony
całkowity poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (średnio 0,83 g/L; w jednym
przypadku 2,9 g/L). Natomiast w sCJD badanie białka 14-3-3 posiada czułość rzędu 94%,
swoistość rzędu 90%, a pozytywną wartość predykcyjną – 92%.21 Badanie MRI wykazuje
hiperintensywny sygnał (Ryc. 2) w poduszce wzgórza w większości, ale nie we wszystkich
przypadkach (circa 90%). Badanie to nie ma zatem 100% swoistości dla vCJD. Badanie SPECT
(ang. single photon emission tomography) wykazuje hipoperfuzję, najbardziej nasiloną w płatach
skroniowym i ciemieniowym.22
Badanie migdałków podniebiennych wykazuje immunoreaktywność PrP.23 PrPSc w vCJD
wykrywa się również w migdałku robaczkowym.24 Badanie to przeprowadzono celem oceny
częstości zakażenia vCJD w generalnej populacji Wielkiej Brytanii. W kohorcie ca 7000
migdałków znaleziono jeden immunododatni dla PrPSc, co przekłada się na częstość zakażenia
120 na milion mieszkańców (120 razy częściej niż sCJD, występująca z częstością 1/milion).25
Ponadto, w laboratorium Johna Collinge’a w St. Marry w Londynie trwa całkowicie anonimowe
badanie wielu tysięcy migdałków; wyniki nie są jednak znane.
Badania molekularne
Wszystkie (poza jednym, będącym biorcą krwi) przypadki vCJD są homozygotami w
kodonie 129Met Met, w genie białka prionu (PRNP),6 co sugeruje, że osoby będące homozygotami
129Met Met wykazują albo zwiększoną wrażliwość albo krótszy okres inkubacji vCJD. Białko PrP
44
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
posiada dwa miejsca glikozylacji i w badaniu typu Western blot pojawia się jako trzy prążki o
różnej ruchliwości elektroforetycznej; di- mono i deglikozylowane.10,11 W vCJD występuje tak
zwany IV typ glikozylacji z przewagą najcięższych diglikozylowanych (z dwoma resztami
cukrowymi) form PrP (Ryc. 3).11 Analiza regionu promotorowego PRNP nie wykazała
sprzężenia fenotypu vCJD ze znalezionymi w tym rejonie polimorfizmami.26
Epidemiologia
Tabela 3 pokazuje dynamikę epidemii vCJD (www.cjd.ed.ac.uk/figures.htm). Do chwili
obecnej odnotowano 152 przypadki w Wielkiej Brytanii, 8 we Francji,27,28 jeden w Irlandii,29
jeden w Hong-Kongu30 oraz jeden na Florydzie, USA i w Kanadzie. Dwa ostatnie (kanadyjski i
amerykański) byli to chorzy, który długo przebywali w Wielkiej Brytanii i przypadki te należy
Tabela
3.
Dynamika
epidemii
vCJD.
Wg
National
CJD
Surveillance
Unit
(www.cjd.ed.ac.uk; zmodyfikowane)
Rok
sCJD
jCJD
fCJD
GSS
vCJD
Ogółem
1990
28
5
0
0
–
33
1991
32
1
3
0
–
36
1992
45
2
5
1
–
53
1993
37
4
3
2
–
46
1994
53
1
4
3
–
61
1995
35
4
2
3
3
47
1996
40
4
2
4
10
60
1997
60
6
4
1
10
81
1998
63
3
3
2
18
89
1999
62
6
2
0
15
85
2000
50
1
2
1
28
82
2001
58
4
3
2
20
87
2002
72
0
4
1
17
94
2003
76
5
4
2
18
105
2004*
45
0
1
1
8
55
Ogółem
756
46
42
23
147
1014
*dane z grudnia 2004
liczba żyjących chorych o rozpoznaniu „prawdopodobny vCJD” – 5
całkowita liczba definitywnych i prawdopodobnych przypadków vCJD – 152
45
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
traktować jako przypadki „brytyjskie”, a nie „amerykańskie”. Źródło zakażenia vCJD nie jest
znane, ale analiza klastru z Queniborough (populacja ca 2500), Leicesteshire, w którym to
miejscu w ciągu 12 tygodni 1998 roku zdiagnozowano 3 przypadki vCJD,31 a następnie
dodatkowe 2 przypadki u 19- i 24-letnich młodych ludzi, sugeruje takie źródło. Na uwagę
zasługuje młody wiek zachorowania i eo ipso jeszcze młodszy wiek zakażenia, ale badanie
kohorty 885 dzieci z PIND (ang. progressive intelectual and neurological deterioration)
wykazało jedynie 2 definitywne przypadki vCJD i jeden prawdopodobny.32 Badanie jest
prospektywne. Warto zaznaczyć, że od 2002 roku liczba chorych na vCJD zaczęła spadać i
wydaje się, że szczyt epidemii już minął ale można oczekiwać epidemii wtórnej.
Piśmiennictwo
1. Asante EA, Linehan, Desbruslais M, et al. BSE prions propagate as either variant
CJD-like or sporadic CJD-like prion strains in transgenic mice expressing human prion
protein. EMBO J 2002; 21: 6358-6366
2. Peden AH, Head MW, Ritchie DL, et al. Preclinical vCJD after blond transfusion in a
PRNP codon 129 heterozygous patient. Lancet 2004; 363: 527-528
3. Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RSG, et al. Possible transmission of variant
Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. Lancet 2004; 363: 417-421
4. Aguzzi A, Glatzel M. vCJD tissue distribution and transmission by transfusion – a worst
case scenario coming true? Lancet 2004; 363: 411-412
5. Brown P, Will RG, Bradley R, et al. Bovine spongiform encephalopathy and variant
Creutzfeldt-Jakob disease: background, evolution, and current concerns. Emerg Infect.
Dis 2001; 7: 6-11
6. Will RG, Ironside JW, Zeidler M, et al. A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in
the UK. Lancet 1996; 347: 921-925
7. Bateman D, Hilton D, Love S, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in a 18-year
old in the UK. Lancet 1996; 346: 1155-1156
8. Britton TC, Al-Sarraj S, Shaw C, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease in a 16year old in the UK. Lancet 1995; 346: 1155
9. Lasmezas CI, Deslys JP, Demaimay R, et al. BSE transmission to macaques, Nature 1996;
381: 743-744
10. Collinge J, Sidle KCL, Meads J, et al. Molecular analysis of prion strain variation and
46
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
the aetiology of „new variant” CJD. Nature 1996; 383: 685-670
11. Hill AF, Desbruslais M, Joiner S, et al. The same prion strain causes vCJD and BSE.
Nature 1997; 389: 448-450
12. Bruce ME, Will RG, Ironside JW, et al. Transmission of mice indicate that „new
variant” CJD is caused by the BSE agent. Nature 1997; 389: 498-501
13. Scott MR, Will R, Ironside J, et al. Compelling transgenetic evidence for transmission
of bovine spongiform encephalopathy prions to humans. Proc Natl Acad Sci USA 1999;
96: 15137-15142
14. Collinge J. Prion diseases of humans and animals: their causes and molecular basis.
Annu Rev Neurosci 2001; 24: 519-550
15. Ironside J.W. Neuropathology of variant Creutzfeldt-Jakob disease. C R Acad Sci III
2002; 325: 27-31
16. Will RG, Zeidler M, Stewart GE, et al. Diagnosis of new variant Creutzfeldt-Jakob
disease. Ann Neurol 2000; 47: 575-582
17. Lorains JW, Henry C, Agbamu DA, et al. Variant Creutzfeldt-Jakob disease in an
elderly patient. Lancet 2001; 357: 1339-1340
18. Zeidler M, Johnstone EC, Bamber RW, et al. New variant Creutzfeldt-Jakob disease:
psychiatric features. Lancet 1997; 350: 908-910
19. Ashraf H. The first case of mother-to-child transmission of vCJD. Lancet 2000; 356:
1085
20. Ironside JW, Bell JB. Florid plaques and new variant Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet
1997; 350: 1475
21. Otto M., Wiltfang J., Cepek L., et al. Tau protein and 14-3-3 protein in the differential
diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2002; 58: 192-197
22. de Silva R, Patterson J, Hadley D, et al. Single photon emission computed tomography
in the identification of new variant Creutzfeldt-Jakob disease: case reports. BMJ 1998;
16: 593-594
23. Hill AF, Zeidler M, Ironside J, et al. Diagnosis of new variant or Creutzfeldt-Jakob
disease by tonsil biopsy. Lancet 1997; 349: 99-100
24. Hilton DA, Fathers E, Edwards P, et al. Prion immunoreactivity in appendix before
clinical onset of variant Creutzfeld-Jakob disease. Lancet 1998; 352: 703-704
25. Hilton DA, Ghani AC, Conyers L, et al. Accumulation of prion protein in tonsil and
appendix: review of tissue samples. BMJ 2002; 325: 633-634
47
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
26. Mead S, Mahal SP, Beck J, et al. Sporadic-but not variant-Creutzfeldt-Jakob disease is
associated with polymorphisms upstream of PRNP exon 1. Am J Hum Genet 2001; 69:
1225-1235
27. Deslys J-P, Lasmezas CI, Streichenberger N, et al. New variant Creutzfeldt-Jakob
disease in France. Lancet 1997; 349: 30
28. Streichenberger N, Jordan D, Verejan I, et al. The first case of new variant
Creutzfeldt-Jakob disease in France: clinical data and neuropathological findings. Acta
Neuropathol 2000; 99: 704-708
29. Birchard K. Variant Creutzfeldt-Jakob disease found in Ireland. Lancet 1999; 353:
2221.
30. Kay R, Lau WY, Ng HK, et al. Variant Creutzfeldt-Jakob disease in Hong Kong. Hong
Kong Med J 2001; 7: 296-298
31. Allroggen H., Dennis G., Abbott R.J., et al. New variant Creutzfeldt-Jakob disease:
three case reports from Leicestershire, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000, 68, 375378.
32. Verity C.M., Nicoll A., Will R.G., et al. Variant Creutzfeldt-Jakob disease in UK
children: a national surveillance study, Lancet 2000, 356, 1224-1227
48
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
Ryc. 1. Typowa blaszka kwitnąca. Dzięki uprzejmości prof. James W. Ironside’a, National CJD
Surveillance Unit, Edinburgh, Scotland.
49
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
Ryc. 2. Typowy hiperintensywny sygnał w poduszce wzgórza. Dzięki uprzejmości prof. James
W. Ironside’a, National CJD Surveillance Unit, Edinburgh, Scotland.
50
SZKOŁA WIOSENNA 2005: GENETYCZNE PODSTAWY CHORÓB NEURODEGENERACYJNYCH (11-03-2005)
Ryc. 3. Czawarty typ glikozylacji białka prionu w przypadkach vCJD/BSE.
51