załącznik nr 1 - zgłoszenie dobra niematerialnego

1
Załącznik nr 1 do regulaminu zarządzania prawami autorskimi i prawami własności przemysłowej oraz zasady komercjalizacji dóbr niematerialnych
Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie
Nr rejestracyjny BITT
Data zgłoszenia
(Wypełnia pracownik BITT)
Prorektor ds. Nauki i Współpracy z Zagranicą
Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie
(Za pośrednictwem Biura Innowacji i Transferu Technologii)
Wniosek o zgłoszenie dobra niematerialnego
w celu uzyskania praw wyłącznych
Instytut/Katedra/Zakład (twórcy lub pierwszego współtwórcy) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wydział -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Niniejszym dokonuję/my zgłoszenia dobra niematerialnego, które w mojej/naszej ocenie ma
charakter:
a) */wynalazku
b) */wzoru użytkowego
c) */znaku towarowego
d) */wzoru przemysłowego
e) */ odmiany roślin
2. Dobro niematerialne określone w pkt 1 powstało w wyniku: */wykonywania obowiązków
wynikających ze stosunku pracy, */działań związanych z pracą w Uczelni, tj. w wyniku realizacji:
(należy podać źródło finansowania badań w wyniku, których doszło do stworzenia dobra
niematerialnego): . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Proponowany zasięg terytorialny ochrony:
a) Polska
b) Inny/e ( podać jaki/e) -------------------------------------------------------------------------------------*/niepotrzebne skreślić
** złożenie podpisu jest równoznaczne z akceptacją oświadczenia znajdującego się pod tabelą
4. Opis zgłaszanego dobra w załączeniu.
5. Dane osobowe twórców wynalazku:
Imię i nazwisko
Stanowisko
Jednostka
organizacyjna
% udział w
dokonaniu
wynalazku
Adres zamieszkania
Podpis**2
Oświadczam(y) że:
1. */dotychczas nie dokonałem(liśmy) zgłoszenia dobra niematerialnego będącego przedmiotem
wniosku w żadnym organie do tego upoważnionym,
2. */mój (nasz) projekt należy traktować jako zgłoszenie w myśl art. 11, ust. 3 ustawy „Prawo własności
przemysłowej” (nie dotyczy zgłoszenia, którego przedmiotem jest nowa odmiana roślin),
3. */istota zgłaszanego rozwiązania nie została w żaden sposób ujawniona,
4. */Istota zgłaszanego rozwiązania została ujawniona poprzez --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------podpis twórcy lub pierwszego współtwórcy
---------------------------------------------------podpis Kierownika jednostki organizacyjnej
*/niepotrzebne skreślić
** złożenie podpisu jest równoznaczne z akceptacją oświadczenia znajdującego się pod tabelą