Formularz dla osób zainteresowanych działaniami

……………………………….…..……………
(imię i nazwisko)
……………., dnia ……………………… r.
Formularz dla osób zainteresowanych
działaniami Fundacji TDJ dla ich dzieci
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza do dnia 29 marca 2016 (wtorek)
Formularz należy oddać do działu kadr Państwa firmy lub wysłać skanem/zdjęciem na adres
email [email protected]
Jeśli z jakiejś przyczyny nie mogą Państwo uczestniczyć w „Dniu z Fundacją TDJ”, a chcieliby
Państwo otrzymywać informacje o programach i możliwościach skierowanych do Państwa dzieci,
prosimy także o przekazanie do kadr wypełnionego formularza lub przesłanie go na adres
[email protected]
Wezmę udział w „Dniu z Fundacją TDJ” w
 Gorlice 02.04.2016
 Katowice 09.04.2016
 Piotrków Trybunalski 16.04.2016
Razem będzie nas ……………….. (proszę podać liczbę osób z Państwa rodziny)
 Nie mogę wziąć udziału w „Dniu z Fundacją TDJ”
 Chcę otrzymywać informację o działaniach Fundacji TDJ skierowanych do mojego dziecka:
Imię i nazwisko rodzica ……………………………………………………………………….
Adres email rodzica……………………………………………………………………………
Numer telefonu rodzica………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny……………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka/ci …………………………………………………………………….
Data urodzenia dziecka/ci ……………………………………………………………………..
Adres email dziecka/ci…………………………………………………………………………
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
1. Czy Państwa dziecko/ci uczestniczą w zajęciach pozaszkolnych?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
2. Jakich zajęć szczególnie brakuje w Państwa miejscowości, a które mogłyby pomóc Państwa
dziecku/dzieciom w rozwoju?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Jakie Programy Fundacji TDJ są dla Państwa szczególnie interesujące?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Czy mają Państwo jakieś uwagi lub pytania?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Rodzica/opiekuna o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych swoich i podopiecznego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego przez
Fundację TDJ Na Rzecz Edukacji i Rozwoju w celu ich przetwarzania dla realizacji Programów przez nią realizowanych.
Zapoznałem/am się z pouczeniem dotyczącym prawa dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania.
Administratorem danych osobowych jest Fundacja TDJ Na Rzecz Edukacji i Rozwoju, Dane osobowe zbierane są wyłącznie w celu
ich przetwarzania dla realizacji Programów skierowanych do dzieci i młodzieży. Dane nie będą udostępniane odbiorcom danych w
rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy o ochronie danych osobowych.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Dane są
podawane przez osoby, których dotyczą, dobrowolnie, niemniej bez ich podania nie jest możliwe objęcie wsparciem Fundacji TDJ Na
Rzecz Edukacji i Rozwoju.
_______________________
Miejsce, data
______________________
czytelny podpis
opiekuna prawnego/rodzica