Gruźlica skóry — trudna diagnoza w praktyce dermatologicznej

advertisement
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Gruźlica skóry — trudna diagnoza
w praktyce dermatologicznej
Cutaneous tuberculosis — difficult diagnosis
in dermatological practice
Marta Malek,
Dorota Kozicka,
Igor Michajłowski,
Jadwiga Roszkiewicz
Katedra i Klinika Dermatologii,
Wenerologii i Alergologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
STRESZCZENIE
Gruźlica skóry jest szczególną postacią gruźlicy o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym. Nietypowość zmian skórnych oraz skąpoprątkowy przebieg choroby znacznie
utrudniają postawienie prawidłowego rozpoznania i rozpoczęcie odpowiednio wcześnie
leczenia. W zależności od charakteru objawów wyróżnia się gruźlicę właściwą skóry:
toczniową, brodawkującą, wrzodziejącą i rozpływną oraz tuberkulidy. Zmiany skórne
w przebiegu gruźlicy właściwej skóry są wynikiem bezpośredniego zajęcia skóry przez
proces gruźliczy, natomiast tuberkulidy stanowią odpowiedź immunologiczną na zakażenie gruźlicze o innym umiejscowieniu. W rozpoznaniu gruźlicy skóry wykorzystuje się
barwienie skrawków metodą Ziehl-Neelsena, posiew na odpowiednich podłożach, reakcję łańcuchowej polimerazy, test tuberkulinowy, testy interferonowe oraz badanie
histopatologiczne zmian skórnych. Leczenie gruźlicy skóry podlega tym samym zasadom,
jakie stosuje się w gruźlicy płuc, a wynik leczenia ocenia się przede wszystkim na podstawie poprawy stanu klinicznego. W niniejszej pracy przedstawiono najczęstsze postacie kliniczne, metody diagnostyczne oraz możliwości terapeutyczne gruźlicy skóry.
Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 1, 43–49
słowa kluczowe: gruźlica skóry, diagnostyka, leczenie
ABSTRACT
Cutaneous tuberculosis is a particular form of tuberculosis with diverse clinical picture. Atypical lesions and oligobacilleous course of the disease cause significant difficulties in adequate diagnosis and early treatment. Depending on the nature of the symptoms tuberculosis is divided into a proper skin tuberculosis: luposa, verrucosa, colliquative, ulcerosa and tuberculids. Skin lesions in the proper cutaneous tuberculosis are
the result of tuberculous process which affects the skin, whereas tuberculids derive from
the immune response to tuberculous infection of a different location. Cutaneous tuber-
Adres do korespondencji:
lek. Marta Malek
Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii,
Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk
tel.: (58) 349 25 80, faks: (58) 349 25 86
e-mail: [email protected]
culosis can be diagnosed by acid-fast bacilli stains, culture, hypersensitivity to tuberculin, interferon g release assays tests, polymeraze chain reaction and histopatology.
Copyright © 2012 Via Medica
ISSN 1897–3590
43
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Treatment of skin tuberculosis is based on the same rules as in pulmonary tuberculosis, and the results are assessed primarily on the basis of the clinical response. We
present the most common clinical types, diagnostic methods and standard terapeutic
guidelines for the treatment of cutaneous tuberculosis.
Forum Medycyny Rodzinnej 2012, vol 6, no 1, 43–49
key words: cutaneous tuberculosis, diagnosis, treatment
W krajach rozwiniętych
TB skóry jest jedną
z najrzadszych postaci
gruźlicy
Gruźlica skóry stanowi
szczególną postać TB ze
względu na bardzo
zróżnicowany obraz
kliniczny
WSTĘP
rodność postaci klinicznych TB skóry zależy
Gruźlica (TB, tuberculosis) jest przewlekłą
od rodzaju i zjadliwości prątków, ilości mate-
ziarniniakową chorobą zakaźną, wywoły-
riału zakażającego, wrót wejścia, umiejsco-
waną przez prątki kwasooporne z grupy
wienia patogenów, stanu odpornościowego
Mycobacterium tuberculosis complex. Na
organizmu oraz od zmniejszonej pod wpły-
świecie rocznie rejestruje się ponad 4 mln za-
wem choroby odczynowości ustroju [6].
chorowań, jednak szacuje się, że rzeczywista
W zależności od charakteru objawów
liczba jest 2-krotnie większa [1]. Zakażenie
wyróżnia się TB właściwą skóry: toczniową,
może dotyczyć każdego narządu lub tkanki,
brodawkującą, rozpływną i wrzodziejącą
jednak najczęstszą lokalizacją są płuca. We-
oraz tuberkulidy: guzkowo-zgorzelinowy,
dług EuroTB w 2006 roku odsetek TB poza-
rumień stwardniały oraz lupoid prosówko-
płucnej wynosił w Polsce 8%. W tym samym
wy rozsiany twarzy. Zmiany skórne w prze-
roku, w regionie Unii Europejskiej i Euro-
biegu TB właściwej skóry są wynikiem bez-
py Zachodniej TB pozapłucna była rozpo-
pośredniego zajęcia skóry przez proces gruź-
znawana u 20% chorych na gruźlicę [2]. Tak
liczy, natomiast tuberkulidy stanowią odpo-
duża rozbieżność między danymi z Europy
wiedź immunologiczną na zakażenie gruźli-
i Polski może wskazywać na niepełne zgła-
cze o innym umiejscowieniu [7, 8].
szanie tych zachorowań do Rejestru przez
Gruźlica toczniowa (ryc. 1, 2 A, B) jest
lekarzy różnych specjalności, w tym lekarzy
najczęściej występującą, bo w około 55%
rodzinnych oraz niedostatki w rozpoznawa-
przypadków, odmianą postaci skórnej TB [9].
niu choroby [1, 3].
W krajach rozwiniętych TB skóry jest
jedną z najrzadszych postaci gruźlicy. Według różnych danych częstość jej występowania ocenia się na mniej niż 1–4,4% wszystkich przypadków TB [4]. Choroba może dotyczyć osób w każdym wieku. W badaniu
Gruźlica toczniowa jest
najczęściej występującą,
bo w około 55%
przypadków, odmianą
postaci skórnej TB
Dwari i wsp. obejmującym 50 chorych z TB
skóry najliczniejszą grupę stanowiły osoby
w wieku 16–25 lat [5]. Gruźlica skóry stanowi
szczególną postać TB ze względu na bardzo
zróżnicowany obraz kliniczny [4]. Osobliwością tej lokalizacji jest również stosunkowo
łagodny i przewlekły przebieg choroby, wynikający z obecności niekorzystnych warunków do rozwoju prątków w skórze. Różno-
44
Rycina 1. Gruźlica toczniowa skóry.
Charakterystyczny sinobrunatny naciek w dolnej
części i poniżej małżowiny usznej
www.fmr.viamedica.pl
Marta Malek i wsp.
Gruźlica skóry — trudna diagnoza
w praktyce dermatologicznej
A
B
Rycina 2 A, B. Rozległe ognisko gruźlicy toczniowej, częściowo bliznowaciejące; A. Boczna część twarzy
i okolica podżuchwowa; B. Okolica podkolanowa
Na całym świecie co roku notuje się około
nowotworowej. Rak kolczystokomórkowy
50 000 nowych przypadków [10]. Wykwitem
(carcinoma in lupo) (ryc. 3) może rozwinąć
pierwotnym jest zmiana wyniesiona ponad
się po okresie utajenia trwającym nawet
powierzchnię skóry, tak zwany guzek tocznio-
10–40 lat [9].
wy, barwy żółtobrunatnej lub czerwonobru-
Gruźlica brodawkująca (ryc. 4) występu-
natnej, dobrze odgraniczona, o miękkiej spo-
je u osób o dużej odporności przeciwgruźli-
istości. Wzrost guzków następuje powoli
czej i silnie dodatniej alergii na tuberkulinę.
drogą obwodowego szerzenia się i nowego
Zakażenie jest zewnątrzpochodne i zazwy-
ich wysiewu w otoczeniu [6]. Zmiany zazwy-
czaj dotyczy osób mających kontakt z by-
czaj lokalizują się akralnie, typowo obejmu-
dłem. Najczęstszym umiejscowieniem zmian
jąc nos, policzki, wyprostne powierzchnie
jest skóra rąk, a u chorych chodzących boso
kończyn, boczne powierzchnie pośladków
zmiany mogą obejmować również stopy.
i piersi [11]. Powstające guzki mają różną
W obrazie klinicznym dominują hiperkera-
skłonność do bliznowacenia, przerostu i roz-
totyczne brodawkowate ogniska o nacieczo-
padu, co stanowi podstawę wyodrębnienia
nej podstawie. Różnicowanie dotyczy głów-
kilku odmian klinicznych [9]. Wyróżnia się
nie brodawek wywoływanych przez wirusa
TB toczniową płaską, złuszczającą, brodaw-
brodawczaka ludzkiego (HPV, human papil-
kującą, przerostową, wrzodziejącą, bujającą,
loma virus). Obecnie jest to postać występu-
zniekształcającą oraz błon śluzowych [11].
jąca niezwykle rzadko [7, 10].
Gruźlica toczniowa ma wieloletni, po-
Gruźlica rozpływna (ryc. 5) spotykana
wolny przebieg [10]. Szacuje się, że rozpo-
jest u osób ze znaczną odpornością przeciw-
znanie następuje kilka lat po pojawieniu się
gruźliczą i dotyczy chorych z TB węzłową lub
wykwitu pierwotnego [11]. W bliźnie po wy-
kostno-stawową. Zakażenie szerzy się przez
leczeniu istnieje możliwość transformacji
ciągłość z tkanek głębszych zwykle węzłów
Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 1, 43–49
45
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Rycina 3. Rak w bliźnie toczniowej (carcinoma in
lupo)
Rycina 5. Gruźlica rozpływna z typowymi
mostkowatymi bliznami
ne guzki z martwicą i bliznowaceniem w części środkowej. Wykwity są zazwyczaj symetrycznie rozmieszczone, bez tendencji do
grupowania się i zajmują przede wszystkim
okolice wyprostne kończyn. W badaniach
u pacjentów stwierdza się przebytą lub
czynną TB z wybitnie dodatnim odczynem
Rycina 4. Gruźlica brodawkująca na dłoni rolnika
na tuberkulinę [7].
Lupoid prosówkowy rozsiany twarzy —
w badaniu przedmiotowym dominują drob-
chłonnych i kości. Początkowo jest to guzek
ne guzki, bez skłonności do zlewania się. Wy-
lub guz w tkance podskórnej, który przebija
kwity ustępując, pozostawiają wciągnięte
się na zewnątrz, tworząc przetoki i owrzo-
drobne blizny. Zmiany umiejscawiają się na
dzenia. Obecnie przypadki TB rozpływnej
twarzy, zazwyczaj będąc błędnie rozpozna-
spotyka się niezwykle rzadko [10].
wane jako trądzik różowaty [7] (ryc. 6).
Gruźlica wrzodziejąca rozwija się najczę-
Rumień stwardniały — w obrazie kli-
ściej u osób w immunosupresji [4], towarzy-
nicznym w tkance podskórnej wyczuwalne
szy zazwyczaj TB płuc [8]. W obrazie klinicz-
są zapalne zmiany guzowate pokryte skórą
nym w obrębie błon śluzowych stwierdza się
o sinoczerwonym zabarwieniu. Wykwity
owrzodzenia o miękkiej, nienacieczonej
umiejscawiają się głównie na podudziach po
podstawie z dnem pokrytym bardzo drobny-
stronie zginaczy, sporadycznie występują na
mi guzkami [7]. Postać opisywana w piśmien-
udach. Guzy mogą ulec wchłonięciu, pozo-
nictwie bardzo rzadko.
stawiając zagłębienia (odmiana niewrzo-
Tuberkulid guzkowo-zgorzelinowy —
w obrazie klinicznym dominują drobne, licz-
46
dziejąca) lub rozpadowi (odmiana wrzodziejąca) [7].
www.fmr.viamedica.pl
Marta Malek i wsp.
Gruźlica skóry — trudna diagnoza
w praktyce dermatologicznej
ność prątków kwasoodpornych bez określenia, czy są to prątki należące do Mycobacterium complex czy prątki atypowe [14].
Metoda hodowli jest uważana za złoty
standard w diagnostyce bakteriologicznej
TB, gdyż umożliwia dokładną identyfikację
patogenu oraz ocenę lekowrażliwości. Posiew wykonuje się na odpowiednich podłożach: Lowensteina-Jensena, Ogawy lub Stonenbrink. W przypadku materiałów bogatoprątkowych wzrost można otrzymać już
w 3. tygodniu, zaś na wynik ostateczny trzeRycina 6. Lupoid prosówkowy rozsiany twarzy
ba czekać 8–10 tygodni. Szybszy wzrost mykobakterii możliwy jest natomiast przy uży-
DIAGNOSTYKA GRUŹLICY
ciu płynnych podłoży. W Polsce najczęściej
Mało charakterystyczny wygląd zmian, przy-
wykorzystuje się metodę radiometryczną
pominający we wczesnym okresie inne niż
Bactec 460. W metodzie tej pierwszy wzrost
TB skóry dermatozy, różnorodność odmian
prątków może wystąpić już przed końcem
klinicznych, a także niskie doświadczenie
1. tygodnia [14].
klinicystów, wynikające z rzadkiego wystę-
Metoda łańcuchowej polimerazy polega
powania TB skóry są przyczyną znacznych
na wielokrotnej amplifikacji wybranych od-
trudności w postawieniu prawidłowego roz-
cinków genomu prątka. Liczba zsyntezowa-
poznania. W rozpoznaniu TB wykorzystuje
nych fragmentów w cyklu wzrasta w sposób
się barwienie skrawków metodą Ziehl-Neel-
wykładniczy. Otrzymany w ten sposób mate-
sena, posiew na odpowiednich podłożach,
riał genetyczny identyfikuje się odpowiedni-
reakcję łańcuchowej polimerazy (PCR, po-
mi sondami. W Polsce dostępna jest ona je-
lymeraze chain reaction), test tuberkulinowy,
dynie w kilku ośrodkach. Metoda PCR sta-
testy interferonowe, badanie histopatolo-
ła się w ostatnim 10-leciu największym po-
giczne zmian, a także odpowiedź na leczenie
stępem w diagnostyce TB, jednak w materia-
przeciwgruźlicze [12–16]. W odróżnieniu od
łach skąpoprątkowych, którym między inny-
TB płucnej ilość drobnoustrojów w tkance
mi jest skóra, jej czułość waha się pomiędzy
w przypadku zajęcia skóry jest niewielka,
46–70%, co może ograniczać przydatność jej
w związku z czym mikrobiologiczne potwier-
stosowania [14].
dzenie zakażenia jest bardzo trudne [13].
Skórna reakcja na tuberkulinę jest kla-
W badaniu Vissera i Heyla [17] uzyskano do-
sycznym przykładem opóźnionej reakcji
datnie barwienie u 3 spośród 16 chorych
nadwrażliwości typu komórkowego. W więk-
z TB skóry. Natomiast Marcoval i wsp. [18]
szości krajów europejskich, w tym w Polsce,
Mycobacterium tuberculosis wyizolowali
używa się do jej wykonania tuberkuliny
prątki gruźlicze u 5 spośród 10 chorych.
RT23. Podaje się śródskórnie 2 j. tuberkuli-
W metodzie bakterioskopii preparat
ny zazwyczaj w grzbietową część przedra-
barwi się po utrwaleniu roztworem fuksyny
mienia, a wynik odczytuje się po 72 godzi-
karbolowej w metodzie Ziehl-Neelsena
nach, mierząc średnicę nacieku [14]. Test
i ogląda pod mikroskopem świetlnym. Jest to
tuberkulinowy jest badaniem o niskiej spe-
najtańsza i najszybsza metoda, jednak stosu-
cyficzności, czego wyrazem są wyniki fałszy-
jąc tę metodę można wykazać jedynie obec-
wie pozytywne. W krajach, gdzie stosuje się
Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 1, 43–49
47
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
szczepienia Bacillus Calmette Guerin (BCG)
największym problemem jest stwierdzenie,
czy dodatni wynik próby jest wynikiem zakażenia czy wakcynacji. W metodzie tej mogą
wystąpić również wyniki fałszywie ujemne, co
może mieć miejsce w przypadku immunosupresji, zakażenia HIV, wyniszczenia, nowotworów oraz u osób w starszym wieku [15].
Współistnienie TB skóry
z procesem gruźliczym
w innych narządach
szacuje się na około
0–50% przypadków
Leczenie TB pozapłucnej
podlega tym samym
zasadom, jakie stosuje
się w TB płuc
Testy interferonowe (IGRAs, interferon
g release assays) są pośrednią metodą oceny
latentnego zakażenia prątkami gruźlicy lub
aktywnej choroby. Testy te bazują na detekcji interferonu-g (IFN- g) produkowanego
przez limfocyty T w odpowiedzi na swoiste
antygeny M. tuberculosis. Obecnie dostępne
są na rynku 2 testy Quantiferon-TB Gold oraz
T-SPOT.TB. Wyniki stwierdzające obecność
lub wykluczające zakażenie są możliwe do
otrzymania po 24 godzinach. Testy te
w ostatnich latach stały się ważnym narzędziem diagnostycznym w TB niepotwierdzonej bakteriologicznie. W porównaniu z testem tuberkulinowym charakteryzują się
wysoką swoistością oraz eliminacją fałszywie
dodatnich wyników w populacjach poddanych wcześniej szczepieniom BCG. Jednak
ani reakcja skórna na tuberkulinę, ani
IGRAs nie pozwalają na odróżnienie populacji osób zakażonych prątkami TB od chorych na TB. Wykonanie testów IGRAs wymaga odpowiedniej infrastruktury laboratoryjnej i kwalifikacji personelu [14–16].
Rycina 7. Rozległa ziarnina gruźlicza z obecnością
licznych komórek olbrzymich
Obraz histopatologiczny (ryc. 7) jest zróżnicowany w zależności od postaci klinicznej
TB skóry. W przypadku najczęściej występującej odmiany toczniowej widoczne są gruzełki gruźlicze z obecnością martwicy serowaciejącej. Bakterie Mycobacterium tuberculosis są
nieliczne i prawie nigdy nie wykrywane
w badaniu mikroskopowym. Naskórek zwykle ulega zanikowi, chociaż może wystąpić
nadmierne rogowacenie, a czasem nawet rzekomonabłonkowy rozrost nabłonka, jak
w postaci TB skóry brodawkującej [11].
Współistnienie TB skóry z procesem
gruźliczym w innych narządach szacuje się na
około 0–50% przypadków. Sugeruje to konieczność poszukiwania w każdym przypadku potwierdzonej TB skóry ognisk chorobowych o innym umiejscowieniu [12]. Diagnostyka ta przekracza ramy tego opracowania.
LECZENIE
Leczenie TB pozapłucnej podlega tym sa-
Tabela 1
Kategorie leczenia gruźlicy (TB) według Narodowego Programu
Zwalczania Gruźlicy [20]
Kategoria I
Kategoria II
Nowy przypadek TB płuc z dodatnim wynikiem rozmazu plwociny
Kategoria IV
48
a wynik leczenia ocenia się przede wszystkim
na podstawie poprawy stanu klinicznego.
W TB skóry zwykle podaje się leki zgod-
Nowy przypadek TB płuc z ujemnym wynikiem rozmazu plwociny,
z rozległymi zmianami w płucach
ne z kategorią III według Narodowego Pro-
Ciężkie postacie TB pozapłucnej
gramu Zwalczania Gruźlicy odnośnie do le-
Wznowa TB (dodatni rozmaz plwociny)
czenia przeciwprątkowego (tab. 1). Lecze-
Leczenie po przerwie (rozmaz dodatni)
Kategoria III
mym zasadom, jakie stosuje się w TB płuc,
Nowe przypadki TB płuc z ujemnym rozmazem plwociny
z wyjątkiem chorych w stanie ciężkim
nie zazwyczaj jest prowadzone przez 6 miesięcy. Pierwsza intensywna 2-miesięczna
Lżejsze postacie TB pozapłucnej
faza leczenia ma na celu zahamowanie mno-
Chorzy przewlekle prątkujący
żenia i zabicie prątków, natomiast 4-mie-
www.fmr.viamedica.pl
Marta Malek i wsp.
Gruźlica skóry — trudna diagnoza
w praktyce dermatologicznej
sięczne leczenie podtrzymuje eliminację
PODSUMOWANIE
form przetrwalnikowych. W fazie wstępnej
Dostępne dane statystyczne wykazują, że
podaje się najczęściej terapię trójlekową:
w stosunku do innych krajów Unii Europej-
izoniazyd, rifampicynę oraz pirazynamid,
skiej rozpoznawanie TB pozapłucnej w Pol-
natomiast w fazie 2. kontynuowane są 2 leki:
sce jest niedostateczne [8]. Wynika to naj-
izoniazyd oraz rifampicyna. Takie leczenie
prawdopodobniej z jednej strony z niedo-
ma na celu wykorzystanie uzupełniającego
kładnie prowadzonego rejestru, a z drugiej
się działania leków na różne populacje prąt-
z trudności diagnostycznych tej postaci cho-
ków, co zapobiega nawrotom TB [19, 20].
roby. Praca ta ma na celu przybliżenie pro-
Według zaleceń Światowej Organizacji
blemu TB pozapłucnej lekarzom różnych
Zdrowia w przypadku zachorowania na TB
specjalności, a zwłaszcza lekarzom rodzin-
pozapłucną pacjenci mogą podjąć pracę,
nym, do których to pacjenci zgłaszają się
jeśli pozwala na to ich stan kliniczny [19].
w pierwszej kolejności.
Rozpoznawanie TB
pozapłucnej w Polsce jest
niedostateczne
PIŚMIENNICTWO
1.
Kuś J. Gruźlica pozapłucna. Wprowadzenie. Postępy Nauk Medycznych 2007; 12: 544–546.
2.
Surveillance of Tuberculosis In Europe — EuroTB
Braun-Falco Dermatologia, t. 1, Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2010, 181–191.
report on tuberculosis cases nitified in 2006,
12. Michajłowski I., Maciejewska-Radomska A., So-
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publica-
bjanek M. i wsp. Rak kolczystokomórkowy w bliź-
tions/SUR_TB_EuroTB_Annual_report_2006.pdf
nie po przebytej gruźlicy toczniowej. Przegl. Der-
(14.07.2011).
3.
Szczuka I. Gruźlica w Polsce w 2007 roku. Przegl.
4.
Owczarek W., Targowski T., Łebkowska K., Pa-
Epidemiol. 2009; 63: 281–286.
luchowska E. Gruźlica węzłów chłonnych szyi
z ogniskiem gruźlicy rozpływanej — opis przypad5.
11. Burgdorf W., Plewig G., Wolff H., Landthaler M.
matol. 2009; 96: 23–26.
13. Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Trudności
w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy
pozapłucnej. Nowa Medycyna 2009; 1: 27–31.
14. Kwiatkowska S. Diagnostyka gruźlicy. Alergia
2008; 3: 9–12.
ku. Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 417–421.
15. Paluch-Oleś J., Kozioł-Montewka M. Ocena
Dwari B.C., Ghosh A., Paudel R., Kishore P. A cli-
przydatności interferonowego testu QuantiFE-
nicoepidemiological study of 50 cases of cutane-
RON-TB Gold in Tube i tuberkulinowego testu
ous tuberculosis in a tertiary care teaching hospi-
skórnego w immunodiagnostyce zakażeń My-
tal in Pokhara. Nepal. Indian J. Dermatol. 2010;
cobacterium tuberculosis; Nowa Medycyna
55: 233–237.
2009; 1: 32–36.
6.
Jabłońska S. Choroby skóry. Państwowy Zakład
16. Kruczak K., Niżankowska-Mogilnicka E. Nowe
Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967: 189–245.
możliwości diagnostyki utajonego zakażenia
7.
Jabłońska S., Chorzelski T. Choroby skóry. Wy-
prątkiem gruźlicy. Pneumonol. Alergol. Pol. 2008;
dawnictwo PZWL, Warszawa 2002: 62–71.
8.
17. Visser A.J., Heyl T. Skin tuberculosis as seen at
jąca gruźlica skóry okolicy odbytu i szpary po-
Ga-Rankuwa Hospital. Clin. Exp. Dermatol 1993;
śladkowej z towarzyszącą gruźlicą płuc. Pol.
Merk. Lek. 2006; 125: 477–479.
9.
6: 446–450.
Nalepa P., Pasowicz M., Strączek C. Wrzodzie-
18: 507–515.
18. Marcoval J., Servitje O., Moreno A. i wsp. Lupus
Owczarek W., Targowski T., Kozera-Żywczyk A.
vulgaris. Clinical, histopatologic, and bacteriolo-
i wsp. Gruźlica toczniowa skóry jako powikłanie
gic study of 10 cases. J. Am. Acad. Dermatol.
gruźlicy płuc — opis przypadku. Pol. Merk. Lek.
2009; 27: 326–330.
1992; 3: 404–407.
19. Kołaczkowska M. Czy w Polsce istnieje problem
10. Błaszczyk-Kostanecka M. Wolska H. Dermatolo-
gruźlicy pozapłucnej? Przew. Lek. 2007; 1: 83–88.
gia w praktyce. Wydawnictwo PZWL, Warszawa
20. Kołaczkowska M. Zasady leczenia gruźlicy.
2009, 60–63.
Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 1, 43–49
Przew. Lek. 2008; 1: 53–60.
49
Download
Random flashcards
bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards