Gruźlica skóry

Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd
6
7/24/09
11:54 AM
Page 60
Gruźlica skóry
Maria Błaszczyk-Kostanecka
Gruźlica skóry (tuberculosis cutis) jest chorobą przewlekłą i może mieć różnorodny obraz kliniczny, który zależy od drogi zakażenia oraz stanu immunologicznego pacjenta.
Epidemiologia. Po okresie zmniejszenia częstości zachorowań na gruźlicę, która
przestała być problemem społecznym, obecnie obserwuje się zwiększenie liczby
przypadków gruźlicy płuc, zwłaszcza u osób ze zmniejszoną odpornością (zakażenie
HIV, leczenie immunosupresyjne), a także liczby przypadków gruźlicy skóry.
Etiopatogeneza. Czynnikiem etiologicznym jest prątek gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) oraz prątek bydlęcy (M. bovis). M. tuberculosis dostaje się najczęściej do skóry drogą naczyń limfatycznych lub krwionośnych, rzadziej przez ciągłość
z tkanek głębszych; możliwe jest również zakażenie zewnątrzpochodne. W rzadkich
przypadkach gruźlica skóry może rozwijać się w miejscu szczepienia BCG.
Gruźlica skóry ma zwykle bardziej przewlekły i łagodniejszy przebieg niż gruźlica narządowa. Dotyczy częściej osób, które zetknęły się z M. tuberculosis, u których
rozwinęła się odporność przeciwgruźlicza.
Gruźlicę skóry dzieli się na gruźlicę właściwą oraz bardzo rzadko występujące
tzw. tuberkulidy – rozsiane osutki u osób z gruźlicą, w których ani badaniami bezpośrednimi, ani metodą hodowli nie udaje się wykazać prątków. W praktyce klinicznej najczęściej spotyka się gruźlicę toczniową i rozpływną, rzadziej gruźlicę brodawkującą.
Gruźlica toczniowa (tuberculosis luposa)
Jest to najczęstsza postać gruźlicy skóry o bardzo przewlekłym przebiegu, która występuje jako zakażenie zewnątrz- lub wewnątrzpochodne u osób o dużej odporności
przeciwgruźliczej.
Epidemiologia. Tuberculosis luposa może rozpocząć się w każdym wieku, występuje częściej u kobiet (stosunek liczby kobiet do mężczyzn wynosi 2 : 1). Na całym
świecie co roku stwierdza się obecnie około 50 000 nowych przypadków.
Etiopatogeneza. Zmiany występują u osób z dużą odpornością przeciwgruźliczą, zwykle towarzyszą gruźlicy płuc.W skórze tworzy się charakterystyczna ziarnina
z obecnością komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich typu Langhansa i limfocytów, natomiast serowacenie jest bardzo słabo zaznaczone.
60
Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd
7/24/09
11:54 AM
Page 61
Objawy kliniczne i przebieg. Wykwitem pierwotnym jest żółto- lub czerwonobrunatny miękki guzek, dający dodatni objaw diaskopii (jasnobrunatne zabarwienie
po ucisku szkiełkiem). Guzki wykazują różną skłonność do przerostu, rozpadu i bliznowacenia, skupiają się i zlewają, tworząc większe ogniska zlokalizowane często na
twarzy (ryc. 24). Blizna ma charakter nieostateczny – w jej obrębie stale powstają nowe guzki (ważny element różnicowy).
Ryc. 24. Tuberculosis luposa – rozleg³e ognisko, w którym na obwodzie stwierdza siê guzki
toczniowe, natomiast w czêœci centralnej jest zaznaczone bliznowacenie. Zmiany rozwinê³y siê
w ci¹gu kilkunastu lat.
Tuberculosis luposa ma przewlekły, wieloletni przebieg. Zmiany na ogół nie sprawiają dolegliwości podmiotowych.W trwających długo ogniskach mogą rozwijać się
raki skóry.
Badania diagnostyczne. W procesie diagnostycznym należy wykonać:
– badanie bakteriologiczne wycinków skóry; wykazanie prątków w badaniu bezpośrednim jest bardzo trudne, gdyż są one nieliczne; obecnie metodą PCR wykrywa się DNA prątka (M. tuberculosis complex); posiewy i próby biologiczne
na świnkach morskich są zwykle dodatnie,
– badanie histopatologiczne skóry – obraz jest charakterystyczny,
– odczyny tuberkulinowe – dodatnie we wszystkich przypadkach,
– badania w kierunku gruźlicy płuc lub gruźlicy innych narządów.
Różnicowanie. Podstawowe różnicowanie dotyczy: sarkoidozy (patrz str. 64),
tocznia rumieniowatego ogniskowego (patrz str. 196), raka podstawnokomórkowego
(patrz str. 270). O rozpoznaniu rozstrzygają badania bakteriologiczne i badanie histopatologiczne.
61
Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd
7/24/09
11:54 AM
Page 62
Gruźlica rozpływna
(tuberculosis colliquativa)
Jest to postać gruźlicy skóry, w której zakażenie szerzy się z tkanek głębszych.
Epidemiologia. Obecnie przypadki gruźlicy rozpływnej spotyka się niezwykle
rzadko.
Etiopatogeneza. Zakażenie szerzy się przez ciągłość z tkanek głębszych, zwykle
z węzłów chłonnych i kości.
Objawy kliniczne i przebieg. Początkowo jest to guzek lub guz w tkance podskórnej, który rozmięka i przebija się na zewnątrz, tworząc przetoki i owrzodzenia
(ryc. 25). W wyniku nierównomiernego gojenia powstają bardzo charakterystyczne,
mostkowate, pozaciągane blizny. W otoczeniu przetok mogą rozwijać się ogniska tuberculosis luposa.
Najczęstszym umiejscowieniem jest okolica podżuchwowa i nadobojczykowa
(węzły chłonne) lub mostkowa (kości). Przebieg jest przewlekły, wieloletni. Odczyny
tuberkulinowe są silnie dodatnie.
Ryc. 25. Tuberculosis colliquativa – owrzodzenie i zmiany bliznowate w okolicy nadobojczykowej. Zaka¿enie najprawdopodobniej pierwotnie dotyczy³o wêz³ów ch³onnych.
Badania diagnostyczne. W rozpoznawaniu bierze się pod uwagę:
– badania bakteriologiczne,
– badanie histopatologiczne,
– odczyny tuberkulinowe.
Różnicowanie. W różnicowaniu należy przede wszystkim uwzględnić ropnie
zwykłe i promienicę. Rozstrzygają badania bakteriologiczne.
62
Blaszczyk-Drematologia01-07-.qxd
7/24/09
11:54 AM
Page 63
Gruźlica brodawkująca
(tuberculosis verrucosa)
Są to zmiany występujące głównie na rękach, przypominające brodawki wirusowe.
Odmiana ta obecnie występuje bardzo rzadko. Zakażenie jest zewnątrzpochodne,
a odporność przeciwgruźlicza (odczyny tuberkulinowe) jest bardzo duża. Najczęstszym umiejscowieniem są ręce (weterynarze, anatomopatolodzy), zmiany mogą również dotyczyć stóp (osoby chodzące boso). Różnicowanie dotyczy głównie brodawek
wywołanych zakażeniem HPV (patrz str. 54). Rozstrzyga badanie histopatologiczne.
Gruźlica skóry po szczepieniu BCG
Są to rzadko występujące zmiany, najczęściej o obrazie klinicznym tuberculosis luposa, które powstają w miejscu szczepienia BCG.W normalnych warunkach odczyn po
szczepieniu ustępuje po 3–6 miesiącach, pozostawiając gładką zanikową bliznę.W części przypadków w miejscu szczepienia może wystąpić ropienie, reakcja wypryskowa
lub może powstać przerosła (keloidowata) blizna, a niekiedy odczyn na ciało obce.
Zmiany klinicznie odpowiadające tuberculosis luposa są niezwykle rzadkie i mogą powstać nawet po 3 latach od szczepienia. Badania bakteriologiczne zwykle są
ujemne, natomiast metodą PCR można wykryć DNA prątka. Ogniskom w skórze może
towarzyszyć odczyn węzłowy, niekiedy dochodzi do przebicia węzłów i tworzenia
owrzodzeń. Zmiany cofają się samoistnie lub konieczne jest leczenie przeciwgruźlicze.
Leczenie gruźlicy skóry. Leczenie gruźlicy skóry polega na pełnym, wielolekowym postępowaniu, takim samym jakie stosuje się standardowo w gruźlicy o innej lokalizacji. Powinno być ono prowadzone wspólnie z lekarzem pracującym w przychodni przeciwgruźliczej.
Zmiany skórne w przebiegu zakażenia
innymi prątkami
Są to zmiany skórne, które powstają w wyniku pierwotnego zakażenia prątkami niegruźliczymi (tzw. prątkami nietypowymi). Na ogół są to reakcje ziarniniakowe ograniczone do miejsca wtargnięcia prątków. Czynnikiem przyczynowym jest najczęściej
prątek basenowy (M. marinum) lub prątek ptasi (M. avium). Prątki te mogą również
wywoływać zmiany w płucach lub, zwłaszcza u dzieci, zapalenie węzłów chłonnych
szyjnych. Zakażenie może być związane z immunosupresją lub niewielkim urazem.
Postępowanie diagnostyczne może być bardzo trudne i powinno być prowadzone
w wyspecjalizowanych ośrodkach.
W terapii stosuje się różne leki przeciwgruźlicze oraz antybiotyki. Zmiany są bardzo oporne na leczenie.
63