Dęblin, dnia

Dęblin, dnia ….…01.2015r.
WNIOSEK
O ODBYCIE PODRÓŻY SŁUŻBOWEJ POZA GRANICAMI KRAJU
CZĘŚĆ A. INFORMACJE OGÓLNE
Zgodnie z Planem współpracy dwustronnej na 2015 rok, pozycja planu …../2015 zwracam
się z wnioskiem o odbycie podróży służbowej poza granicami kraju niżej wymienionych
osób:
1. płk Jan KOWALSKI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
stopień, imię i nazwisko
AA 0000000
WSOSP/WL
603 000 000 [email protected]
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
seria i nr paszportu
miejsce służby/pracy
2. mjr Jarosław NEFFE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
stopień, imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
seria i nr paszportu
miejsce służby/pracy
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
stopień, imię i nazwisko
AXK 033823
WSOSP [email protected] 510 147 838 / TZKOP
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
seria i nr paszportu
4.
miejsce służby/pracy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
stopień, imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
seria i nr paszportu
miejsce służby/pracy
1. Cel wyjazdu: udział w 5th Dubai International Conference
2. Kraje i miejscowości docelowe podróży:
- Zjednoczone Emiraty Arabskie/Dubaj
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
3. Planowana data i godzina wyjazdu/przyjazdu do kraju:
- wyjazd dnia 01.01.2015 godz. 08:00 (przekroczenie granicy w m. Warszawa)
- przyjazd dnia 11.01.2015 godz. 8:40 (przekroczenie granicy w m. Warszawa)
4. Wybrane środki komunikacji do odbycia podróży służbowej:
- samolot
Strona 1 z 3
CZĘSĆ B. WYSZCZEGÓLNIENIE SZACUNKOWYCH KOSZTÓW PODRÓŻY
Świadczenie
Lp.
Koszt PLN
Wysokość w
walucie obcej
Przejazdy:
1
2
- koleją
- samolotem
- samochodem niebędącym własnością pracodawcy
- służbowy środek transportu
Dojazdy:
- ryczałt z/do dworca/lotniska – jedna dieta ……. €
00,00 €
- ryczałt – śr. komunikacji miejscowej i ilość rozpoczętych
dób …… x kwota diety ……….. € x 10% = ……… €
Diety-ryczałt:
3
- kraj ZEA ilość dni 12 x stawka dzienna – …….. € =
…….. €
00,00 €
Noclegi:
- ilość noclegów …... x limit na nocleg ……….. €
4
5
00,00 €
= ……… €
Inne:
- opłata konferencyjna
- ………………………
Razem
00,00 €
00,00 €
Koszty ponoszone przez WSOSP (razem):
……………………………………trzy €, 00/100
w
walucie:
00,00
€
słownie:
Koszty ponoszone przez WSOSP (razem): w PLN: ----------- słownie: --------------------------
Podpis występującego z wnioskiem
.............................................................................
(stopień, imię i nazwisko)
Szef Zespołu ds. Kontaktów Zagranicznych
ppłk mgr inż. Krzysztof ROJEK
Strona 2 z 3
CZĘŚĆ C. WNIOSEK O WYPŁATĘ ZALICZKI / w PLN, w walucie*/
1.
Proszę o wypłacenie zaliczki w wysokości 00,00 €, słownie: …………………………. €
na pokrycie kosztów związanych z odbyciem zagranicznej podróży służbowej
do: ZJEDNOCZONE EMIRATY ARABSKIE m. Dubaj.
2.
....................................................................
podpis delegowanego i numer telefonu
Kurs sprzedaży waluty banku, z którego usług korzysta WSOSP .................
.............................................................
podpis Kwestora
CZĘŚĆ D. POTWIERDZENIE ODBIORU ZALICZKI /w PLN, w walucie*/
1.
Zaliczkę w kwocie
…………….
/waluta*/, słownie:
……………………………
/waluta*/, otrzymałem i zobowiązuje się rozliczyć z niej w terminie 14 dni
po zakończeniu podróży.
....................................................................
Podpis delegowanego
Strona 3 z 3