norowirusy - Powiatowa Stacja Sanitarno

Zakażenia i zatrucia pokarmowe
- norowirusy-
Oddział Nadzoru Przeciwepidemicznego
Powiatowa Stacja Sanitarno – Epidemiologiczna w Lublinie
mgr Agnieszka Białkowska
Zatrucia i zakażenia pokarmowe
Wg Światowej Organizacji Zdrowia zakażenia i
zatrucia pokarmowe to choroby szerzące się za
pośrednictwem żywności i wody.
Są to ostre zachorowania o charakterze zakaźnym,
inwazyjnym lub toksycznym, którym towarzyszą
najczęściej objawy żołądkowo – jelitowe (nudności,
wymioty, bóle brzucha, biegunka)
Czynniki etiologiczne zakażeń i zatruć pokarmowych
 Wystąpienie i przebieg choroby zależy od liczby
patogenów lub ilości toksyny wnikającej do organizmu
 Czas od spożycia posiłku lub produktu do wystąpienia
objawów zatrucia pokarmowego zależy od czynnika
etiologicznego oraz indywidualnej wrażliwości
człowieka i wynosi od kilku godzin do kilkunastu dni
 Grupa podwyższonego ryzyka to dzieci do lat 4, osoby
starsze powyżej 60 roku życia, kobiety w ciąży, osoby o
obniżonej odporności
Bakteryjne zakażenia przewodu pokarmowego
 Bakterie gramdodatnie tj. Staphylococcus aureus
(gronkowiec złocisty), Listera monocytogenes, Bacillus
cereus, Clostridium perfringens (laseczka zgorzeli
gazowej), Clostridium botulinum (laseczka jadu
kiełbasianego)
 Bakterie gramujemne tj. Salmonella, Shigella,
Escherichia coli, Campylobacter jejuni,
Wirusowe zakażenia przewodu pokarmowego
 Rotawirusy
 Wirusy Norwalk (norowirusy)
 Astrowirusy
 Adenowirusy
 Enterowirusy
 Inne (koronawirusy, parwowirusy)
 Wirus zapalenia wątroby typu A
Wirusowa etiologia infekcji jelitowych gdy:
 Występują wymioty i/lub wodnista biegunka,
temperatura ciała lekko podwyższona
 Okres inkubacji choroby jest dłuższy niż 14
godz.(zwykle 24-48 godz.)
 Choroba trwa krótko, ok. 3-4 dni (w przypadku
rotawirusów i adenowirusów – 7 do 8 dni)
 Zakażenie ma charakter masowy
 Wymioty występują u ponad 50% pacjentów
 Wysoka zachorowalność, sięgająca 45 %
 Wysoki odsetek zakażeń wtórnych
Norowirusy – informacje ogólne
 Norowirusy są częstą przyczyną występowania nieżytu
żołądka i jelit u ludzi, zwłaszcza u dorosłych. W przypadku
niemowląt i młodszych dzieci, osób osłabionych innymi
chorobami oraz osób w starszym wieku zakażenie tymi
wirusami jest szczególne groźne i może prowadzić do
zgonu. Występowanie zakażeń norowirusowych jest
częstsze zwłaszcza w środowiskach zamkniętych m.in.
szpitalach, domach opieki i przedszkolach.
 Wiele ostatnich badań wskazuję , ze są one najczęstszym
czynnikiem etiologicznym z wszystkich innych czynników
wirusowych. W najbliższym czasie może wzrosnąć udział
zakażeń norowirusami, ponieważ rozpowszechnienie
szczepień ochronnych przeciwko rotawirusom ograniczy
częstość ich występowania.
 Norowirusy, zwane wcześniej wirusami Norwal – like,
należą do rodzaju Caliciviridae. Są to wirusy bezotoczkowe
o wybitnie małej dawce zakażającej (10-100 cząsteczek
wirusowych). Istnieje wiele typów antygenowych tego
wirusa.
 Wyniki badań epidemiologicznych niebakteryjnych
zakażeń przewodu pokarmowego, przeprowadzonych w
latach 1995-2000 na terenie 10 krajów europejskich
wskazały na norowirusy jako główną przyczynę (ponad
85%)zachorowań o charakterze epidemicznym. Może to też
wynikać z faktu wprowadzenia nowych metod wykrywania
norowirusów w kale, jak i też zainteresowania badaczy.
Norowirusy
 Wirusy te pozbawione są osłonki lipoproteinowej, a tym
samym są oporne na rozpuszczalniki lipidów i łagodne
detergenty, ulegaja inaktywacji w środowisku kwaśnym o
pH 3 do 5. Dobre skutki mają też związki chloru i H2O2.
 Norowirusy są oporne na pasteryzację (do 60 ˚C), stężenia
związków chloru poniżej 6,25 mg/l do 30 min, pH 5-10.
Temperatura 60 ˚C inaktywuje norowirusy dopiero po 30
minutach. Na powierzchniach nieożywionych mogą
przetrwać do 7 dni.
Drogi szerzenia się zakażenia:
 bezpośredni lub pośredni kontakt z zakażoną osobą lub jej
wydalinami (styczność z zanieczyszczoną powierzchnią lub
przedmiotami np. toaletą, bielizną, meblami, znajdującymi
się w otoczeniu chorego). Spożycie żywności lub wody
zanieczyszczonej norowirusami (droga pokarmowa),
wdychanie cząstek wirusa unoszących się w powietrzu,
powstałych np. z wymiocin osoby chorej.
 Źródłem zakażenia może być też skażona woda i to
zarówno woda pitna jak i woda w basenach kąpielowych.
Ponadto wykazano obecność norowirusów u zwierząt, choć
dotychczas nie wskazano na możliwość przeniesienia
zakażenia na człowieka.
 Nie jest pewne jak często dochodzi do bezobjawowego
nosicielstwa oraz czy ma to istotne znaczenie
epidemiologiczne. Istnieją również uwarunkowania
genetyczne zachorowań na zakażenia norowirusowe.
 Źródłem zakażenia mogą być także świeże (lub mrożone)
warzywa i owoce nie poddane obróbce cieplnej, które
mogły ulec zakażeniu na etapie zbioru , skupu lub
produkcji. Może to być wynik nie stosowania zasad higieny
w czasie przez osoby mające kontakt z żywnością ( np. w
sezonie przez osoby zbierające owoce), lub używania do
mycia lub podlewania roślin wody o nieodpowiedniej
jakości, a także zanieczyszczenia fekaliami ludzkimi.
Często źródłem zachorowań mogą być małże
dwuskorupowe (ostrygi).
Źródła zakażenia:
 Kontaminowana żywność – mięczaki (głównie ostrygi)
-sałatki (ziemniaczane, z kurczaka, owocowe)
-owoce (np. maliny, truskawki)
-warzywa(np. sałata)
-Lody
-Ciastka (głownie mrożone)
-Kanapki
-Mięso
• Skażona woda pitna
• Skażone wody rekreacyjne (baseny, kąpieliska)
Czynniki sprzyjające zakażeniom
 najwięcej zachorowań obserwowano w miesiącach jesienno
– zimowych; szczyt zachorowań od stycznia do marca
 Sezonowość zachorowań ma prawdopodobnie związek ze
sprzyjającymi w tym czasie wirusom warunkami
środowiskowymi np. niższą temp., częstszym
przebywaniem ludzi w pomieszczeniach i zwiększona
skłonnością ludzi do gromadzenia się , co w przypadku
wirusów charakteryzujących się zdolnością łatwego
szerzenia się drogą fekalno – oralną, wzmacnia ich
potencjał zaraźliwości dla ludzi
 Rozpowszechnianiu choroby sprzyjają: powszechny
rezerwuar ludzki, bardzo niska dawka zakażająca oraz
różnorodne drogi zakażenia, ogromna zmienność
genetyczną i antygenową
 Obserwuje się cykliczność zachorowań co 2-3 lata.
Norowirusy zakażają ludzi w każdym wieku, jednak
większość zachorowań dotyczy najwcześniejszego okresu
życia. Badania de Wit i wsp. wykazały, że aż 70 %
zachorowań na biegunkę o etiologii norowirusowej
dotyczyło dzieci poniżej 5 roku życia.
 W sytuacji możliwości ograniczenia zakażeń rotawirusami
przez szczepienia wzrasta znaczenie zakażenia
norowirusami. Duża zaraźliwość, brak immunoprofilaktyki
oraz swoistego leczenia w połączeniu z opornością na
niekorzystne czynniki fizyczne – chlorowanie wody,
zamrażanie, sprawiają, iż norowirusy będą dominującym
czynnikiem etiologicznym biegunki infekcyjnej w krajach
rozwiniętych.
Okres wylęgania i objawy kliniczne
 Okres wylęgania to 24-48 godz. (1-2 dni).
 Objawy kliniczne zakażenia: nudności , wymioty, bóle
brzucha , wodnista biegunka wskazująca na ostre zapalenie
żołądka i jelita cienkiego oraz gorączka. Inne
niespecyficzne objawy (bóle głowy, pogorszenie
samopoczucia, dreszcze, bóle mięśniowe, osłabienie) . U
dorosłych choroba trwa krótko (od 24 do 60 godz.),
natomiast u małych dzieci biegunka może trwać do
tygodnia. U dzieci cząsteczki wirusa są wydalane do ok.
miesiąca od chwili wystąpienia zachorowania. Ponadto u
ok. 30 % osób , które uległy zakażeniu może ono
przebiegać bezobjawowo lub w postaci lekkiej. Objawy
żołądkowo – jelitowe mijają na ogół bez powikłań i innych
skutków.
 Wymioty, niekiedy uporczywe, są charakterystyczne
główne u dzieci poniżej 5 roku życia, a u dzieci starszych
objawy takie jak bóle głowy , gorączka, dreszcze, czy bóle
mięśniowe. U dzieci starszych oraz u dorosłych częstsze są
wyłącznie objawy biegunkowe.
 Obraz kliniczny zachorowań w ogniskach spowodowanych
przez norowirusy
- dominowała biegunka-75,5%, wymioty 45% i bóle brzucha
34,9%
Czas trwania choroby , nosicielstwo
 Średni czas trwania choroby wynosi 2-3 dni ( u zdrowych
dorosłych choroba trwa od 24-60 godzin, natomiast u
dzieci biegunka może trwać do tygodnia). Przeciętny czas
wydalania wirusa, nawet po ustąpieniu objawów wynosi od
5 do 7 dni. W szczególnych sytuacjach ( np. chorzy z
upośledzoną odpornością), wirus może być wydalany z
kałem nawet do 14 dni, a u dzieci nawet do 4 tygodni.
 Choroba wygasa po kilku dniach jeśli u zakażonej osoby
nie występują inne przewlekłe schorzenia zmieniając
naturalny przebieg zakażenia. Choroba nie pozostawia
trwałej odporności. Przebieg kliniczny jest lżejszy niż w
zakażeniach rotawirusami i rzadko obserwuje się objawy
ciężkiego odwodnienia organizmu . Ozdrowieniec może
wydalać wirusy z kałem przez kolejne 2 tygodnie i
przyczyniać się w ten sposób do przedłużania epidemii
Charakterystyka ognisk norowirusowych
 W większości krajów świata norowirusy uważane są za
główny czynnik etiologiczny ostrego nieżytu żołądkowo –
jelitowego u ludzi, zarówno w zachorowaniach
sporadycznych jak i ogniskach epidemicznych.
 W Polsce po raz pierwszy badania chorych w ogniskach w
kierunku zakażenia tym wirusem wykonano w 2004 roku.
 W latach 2004 – 2008 w Polsce zarejestrowano łącznie 154
ognisk wywołanych norowirusami. Sezonowość
występowania tych ognisk zachorowań charakteryzuje się
wzmożoną liczbą zachorowań w pierwszym i ostatnim
kwartale roku. Najwięcej ognisk wystąpiło w środowiskach
półzamkniętych – 53,8% (szpitale, domy pomocy
społecznej). Czas trwania ogniska wahał się od 1-50 dni, a
liczba chorych w ogniskach od 2 do 140 osób. Chorowały
głównie osoby po 14 r. ż.
 W latach 2004 – 2008 zarejestrowano 154 ogniska (5,7% o
etiologii wirusowej). W kolejnych latach liczba
norowirusowych ognisk stale wzrastała i stanowiła one
coraz większy odsetek wszystkich zarejestrowanych ognisk.
W 2008 odsetek wyniósł 17,1%. W latach 2007 – 2008
norowirusy był drugim, po pałeczkach Salmonella,
najczęstszym czynnikiem etologicznym zatruć zakażeń
pokarmowych w Polsce. W tych latach wzrastała również
liczba zarejestrowanych przypadków zachorowań
wywołanych przez norowirusy
 Sezonowość odnotowano w środowiskach półzamkniętych
tj. szpitale i domy pomocy społecznej. W miejscach tych
wystąpiło najwięcej ognisk: w szpitalach-68 (52,3%), w
domach pomocy społecznej – 2 (1,5%). Pozostałe 60 ognisk
(46,2%) miały miejsce w:mieszkaniach prywatnych (18
ognisk; 13,8%), sanatoriach i innych miejscach związanych
z rehabilitacją (11;8,5%) , miejscach zborowego żywienia
:restauracje, bary, stołówki i z obsługą cateringową
(11;8,5%)oraz inne ośrodki obejmujące, więzienia, domy
dziecka, internaty, bursy szkolne, szkoły i ośrodki
wypoczynkowo – szkoleniowe(20;15,4%). Ogniska te
występowały bez związku z porą roku. Okres
występowania zachorowań w ognisku o etiologii
norowirusowej wahał się od 1 do 50 dni i większości
przypadków wynosił do 7 dni (91 ognisk;70%)
 W 2007 - 2008 zarejestrowano łącznie 130 ognisk
wywołanych przez norowirusy, w których chorowało
2700 osób.
 W Polsce w latach 2007 – 2008 w 39 ze 130 ognisk
(30%) okres od wystąpienia pierwszego do ostatniego
zachorowania wyniósł ponad 7 dni.. Ogniska te w 95%
dotyczyły środowisk półzamkniętych. W 3
przypadkach okres ten wyniósł ponad 7 tygodni
 Liczba chorych w ogniskach waha się od 2 do 140 osób.
Wystąpienie ognisk, w których chorowało od 2 do 20 osób
(89 ognisk;68,5%) miało związek z narażeniem w
miejscach takich jak: ośrodki półzamknięte – 51,
mieszkania prywatne-18,sanatoria i inne miejsca związane
z rehabilitacją-4, miejsca zborowego żywienia – 13(14,6%).
 Pomimo krótkiego okresu wylęgania, jak również krótkiego
okresu utrzymywania się objawów chorobowych
charakterystycznych dla zakażenia norowirusami, ich duża
zaraźliwość dla ludzi sprzyja wydłużaniu się czasu trwania
epidemii (np. szpitale, domy pomocy społecznej)
Zapobieganie zakażeniom:
 osoby , które mają objawy chorobowe m.in. biegunkę,
wymioty), nie powinny mieć kontaktu z żywnością (nie
mogą prowadzić zbioru, produkcji , sprzedaży żywności,
przygotowywać posiłków etc.)Osoby te powinny zgłosić się
do lekarza.
 należy zapewnić dostęp do czystej toalety,
każdorazowo myć ręce przed rozpoczęciem pracy, w
przerwie, po skorzystaniu z toalety etc.
 stosowanie podstawowych zasad higieny osobistej i
otoczenia
Bibliografia:
1. Z. Libudzisz, K.Kowal, Z. Żakowska. Mikrobiologia techniczna. Red.
Naukowa: PWN 2008
2. Materiały informacyjne WSSE Szczecin
3. Materiały informacyjne PSSE Włodawa,
4. J. Król ,,Norowirusy jako przyczyna infekcji jelitowych”, Zakład
Wirusologii Żywności i Środowiska PIW w Puławach
5. Przegl. Epidemiol. 2010, 64, nr 1, 27-33
6. Przegl. Epidemiol. 2011;65:227-234