Rola przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek

PRACA ORYGINALNA
Original Article
Acta Haematologica Polonica
2006, 37, Nr 3 str. 399–406
MARIOLA SĘDZIMIRSKA, ALEKSANDRA KLIMCZAK, ANDRZEJ LANGE
Odbudowa utkania hematopoetycznego u pacjentów
z rozpoznaniem pierwotnego zwłóknienia szpiku po zabiegu
przeszczepienia komórek krwiotwórczych od zgodnego dawcy
rodzinnego
Reconstitution of hematopoietic tissue in patients with myelofibrosis after
allotransplantation of hematopoietic cells from matched sibiling donors
Z Dolnośląskiego Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców
Szpiku we Wrocławiu
Z Zakładu Immunologii Klinicznej Instytutu Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lange
SŁOWA KLUCZOWE: Pierwotne zwłóknienie szpiku – Alloprzeszczepienie PBPC – Trepanobioptat –
KEY WORDS:
Myelofibrosis – Allotransplantation PBPC – Trephine biopsy
STRESZCZENIE: Rutynowe metody leczenia nie hamują zwłóknienia szpiku, mielofibroza traktowana
jest więc jako choroba nieuleczalna. W pracy tej wykazano, że allogeniczne przeszczepienie komórek hematopoetycznych zapewnia rekonstytucję hematopoezy, normalizację architektoniki podścieliska oraz
ustąpienie objawów klinicznych.
SUMMARY: Myelofibrosis is an incurable disease. Conventional treatment cannot resolve progressive
fibrosis of the bone marrow. We demonstrated that allogeneic transplantation of haematopoietic stem cells
can rescue hematopoietic and parenchymal tissue of bone marrow and secures remission of clinical symptoms of the disease.
Pierwotne zwłóknienie szpiku oprócz przewlekłej białaczki szpikowej, nadpłytkowości samoistnej i czerwienicy prawdziwej należy do opisanej przez Dameshka
w 1951 r. grupy chorób mieloproliferacyjnych (1). Mielofibroza rozpoznawana była
wg czterech kryteriów ustanowionych przez Polycythemia Vera Study Group (PVSG)
w 1975 (2).
Są one następujące:
1. Zwłóknienie szpiku obejmujące co najmniej 30% obrazu trepanobioptatu.
144
M. SĘDZIMIRSKA i wsp.
2. Powiększenie śledziony.
3. Leuko- erytroblastoza krwi obwodowej.
4. Nieobecny chromosom Filadelfia.
Bardziej współczesne kryteria diagnostyczne zaproponował Thiele i współpracownicy oraz Michiels i Thiele jako Kryteria Kolońskie. Koloński system rozpoznawania
pierwotnego zwłóknienia szpiku został zaakceptowany przez Światową Organizację
Zdrowia (Tabela 1(3)).
Tabela 1. Kryteria Kolońskie rozpoznawania pierwotnego zwłóknienia szpiku (3)
Table 1. Cologne clinicopathological criteria for the diagnosis of idiopathic myelofibrosis (3)
Kryteria kliniczne
Kryteria patomorfologiczne
A1 wykluczenie innych chorób mielopolifera- B1 proliferacja megakariocytów i układu granulocytarcyjnych oraz MDS.
nego, zmniejszenie liczby prekursorów erytrocytów.
Nieprawidłowy obraz megakariocytów: duże komórki z
płatowym jądrem z wyraźnym zaburzeniem dojrzewania, tworzące w szpiku skupiska.
A2 wczesne stadium kliniczne
Skala zaawansowania mielofibrozy
1. Prawidłowy poziom hemoglobiny lub nie- - MF 0 stan przedzwłóknieniowy: w szpiku nie obserwudokrwistość.
je się zwłóknienia retikulinowego.
2. Powiększenie śledziony w badaniu palpa- - MF 1 stadium wczesne: obecne delikatne zwłóknienie
cyjnym lub śledziona mająca więcej niż 11 retikulinowe.
cm w USG lub CT
- MF 2 stadium jawnej manifestacji: obecne zwłókienie
3. Trombocytoza – liczba płytek >400×109/l
retikulinowe i/lub kolagenowe
- MF 3 stadium zaawansowane: obecne zwłóknienie kolagenowe, osteoskleroza i kościotworzenie.
A3 pośrednie stadium kliniczne
1. Niedokrwistość IIo (hemoglobina 12–10 g/
dl)
2. obecność leuko- erytroblastów w krwi obwodowej i/lub erytrocytów w kształcie łez
3. Powiększenie śledziony
4. Brak czynników niekorzystnych *
A4 zaawansowane stadium kliniczne
1. Niedokrwistość IIIo: (hemoglobina <10
g/dl)
2. Jeden lub więcej czynników niekorzystnych *
*Czynniki niekorzystne: wiek >70 lat, hemoglobina <10g/dl, mieloblasty >2% w krwi obwodowej, erytroblasty w krwi obwodowej, leukocyty w krwi >20×109/l, liczba płytek <300×109/l, objawy ogólne, znaczne
powiększenie śledziony, nieprawidłowości cytogenetyczne.
Rozpoznanie choroby opiera się na spełnieniu dwóch kryteriów A1 + B1. Każde dodatkowe kryterium potwierdza rozpoznanie.
Określenie stopnia zaawansowania choroby w oparciu o kryteria kolońskie.
Stan przedzwłóknieniowy: A1 + A2, B1 + MF0
Wczesna faza choroby A1 + A3, B1 + MF1, MF2
Zaawansowane stadium choroby „jawna OMF”: A1 + A4, B1 + MF3
Kryteria służące rozpoznaniu opierają się na histologicznym obrazie szpiku. Wyróżniamy dwie histologiczne fazy choroby:
Odbudowa utkania hematopoetycznego szpiku
145
1.Stadium przedzwłóknieniowe (faza komórkowa). W tym okresie w krwi obwodowej
może występować niedokrwistość, leukocytoza i nadpłytkowość. W rozmazie widoczne dakrocyty, formy jądrzaste krwinek, duże atypowe płytki. Szpik kostny jest
bogatokomórkowy z odczynem eozynofilowym, bazofilowym i megakario-cytowym. Megakariocyty o nieprawidłowej morfologii, często z wielopłatowym jądrem
mogą tworzyć skupiska przylegające do zatok i beleczek kostnych. Może również
występować włóknienie retikulinowe ale o niewielkim nasileniu. Obecne są ogniska
pozaszpikowej hemopoezy powodujące powiększenie śledziony (4).
2.Faza zwłóknieniowa (proliferacja włókien retikulinowych, pojawienie się kolagenu).
W krwi obwodowej obecne są leuko- erytroblasty. W szpiku kostnym obserwowana
jest zmniejszona komórkowość, poszerzenie zatok i zwiększenie liczby megakariocytów z atypią, kościotworzenie oraz osteoskleroza. Pozaszpikowa hemopoeza powoduje powiększenie wątroby i śledziony. Faza przedzwłóknieniowa przechodzi
w fazę zwłóknieniową, z pomnożeniem włókien retikulinowych i kolagenowych,
z obrazem ubogokomórkowego szpiku i ubogokomórkowej krwi obwodowej (4).
Jak dotąd rutynowe metody leczenia osteomielofibrozy są nieefektywne ponieważ
żaden z leków nie powoduje odwrócenia zwłóknienia szpiku (5). Androgeny stosowane są w przypadku ciężkiej niedokrwistości, glukokortykosterydy w przypadku niedokrwistości hemolitycznej, hydroksymocznik zmniejsza liczbę płytek. Interferon alfa
stosowany jest w przypadku masywnego powiększenia śledziony (6). Nową opcją
leczniczą ze względu na efekt przeciwnowotworowy jak i przeciwzwłóknieniowy jest
allogeniczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych. Jest to metoda dająca szansę
trwałego wyleczenia (6). Praca niniejsza dotyczy obserwacji klinicznej dwóch chorych
z pierwotnym zwłóknieniem szpiku poddanych przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
Pacjenci (tabela 2 i 3):
UPN 00311 – 29-letni mężczyzna u którego rozpoznanie postawiono 3 lata przed
zabiegiem przeszczepienia. Spełniał on 4 kryteria rozpoznania wg PVST: zwłóknienie
szpiku kostnego, obecność erytroblastów w krwi obwodowej, powiększenie śledziony
(śledziona w osi długiej o wymiarze 20 cm), nieobecny chromosom Ph. Pacjent należał do drugiej grupy ryzyka wg skali Dupriez z przewidywanym czasem przeżycia 36
mc. (7). Leczenie oparto na hydroksymoczniku. Splenektomię wykonano 1.5 mc.
przed przeszczepieniem. Jako postępowanie przygotowujące pacjent otrzymał BU –
CY (busulfan 16 mg/kg, cyklofosfamid 120 mg/kg). Jako profilaktykę ostrej choroby
przeszczep p/ gospodarzowi stosowano cyklosporynę 5 mg/kg od dnia nr – 2. Dawka
cyklosporyny była modyfikowana zgodnie z jej poziomem w surowicy. Profilaktykę
infekcji stanowił trimetoprim + sulfometoksazol, acyklovir i amfoterycyna B. Jako dekontaminację otrzymał ciprofloksacynę i metronidazol (metronidazol przez pięć dni
poprzedzających przeszczepienie). W dniu 0 dokonano przeszczepienia komórek macierzystych szpiku od zgodnego dawcy rodzinnego. Chory otrzymał komórki CD34+
w liczbie 1.8×106/kg od zgodnej w układzie HLA trzydziestodwuletniej siostry. Tolerancja chemioterapii była dobra. Objawy toksyczne wg skali WHO pomijając układ
146
M. SĘDZIMIRSKA i wsp.
krwiotwórczy nie były większe od drugiego stopnia. Odnowa hematologiczna przebiegała następująco: liczbę granulocytów większą niż 500/µl osiągnął w dniu +18, liczbę
retikulocytów powyżej 5 ‰ oraz liczbę płytek stabilnie powyżej 20.000/µl w dniu +
15. Nie miał objawów ostrej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Pełny chimeryzm wystąpił w dniu + 20. Chimeryzm oznaczono badaniem liczby powtórzeń
krótkich fragmentów DNA (STR-PCR) przy pomocy markera mikrosatelitarnego
FGA.
UPN 00514 – 51-letnia kobieta u której chorobę rozpoznano 7 mc. przed zabiegiem
przeszczepienia szpiku. Pacjentka spełniała 4 kryteria rozpoznania choroby wg PVSG:
zwłóknienie szpiku, erytroblastoza w krwi obwodowej, powiększenie śledziony, nieobecny gen fuzyjny bcr/abl. Należała do pośredniej grupy ryzyka wg skali Dupriez (7).
Jako postępowanie przygotowujące otrzymała BU – CY (busulfan 16 mg/kg , cyklofosfamid 120 mg/kg). Jako profilaktykę ostrej choroby przeszczep p/gospodarzowi
stosowano cyklosporynę 5 mg/kg od dnia nr – 2. Dawka cyklosporyny była modyfikowana zgodnie z jej poziomem w surowicy. Profilaktykę infekcji stanowił trimetoprim
+ sulfometoksazol, acyklovir i amfoterycyna B. W postepowaniu dekontaminującym
stosowano ciprofloksacynę i metronidazol (metronidazol przez pięć dni poprzedzających przeszczepienie). W dniu 0 otrzymała komórki CD34+ 5.8×106/kg od zgodnego
w układzie HLA czterdziestopięcioletniego brata. Tolerancja chemioterapii była dobra. Objawy toksyczne wg skali WHO pomijając układ krwiotwórczy nie były większe
od drugiego stopnia. Odnowa hematologiczna przebiegała następująco: liczbę granulocytów większą niż 500/µl oraz retikulocytów powyżej 5‰ osiągnęła w dniu +20 natomiast liczbę płytek stabilnie powyżej 20.000/µl w dniu +12. Chora nie miała objawów
ostrej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Osiągnęła pełny chimeryzm w badaniu liczby powtórzeń krótkich fragmentów DNA (STR – PCR) przy pomocy markera mikrosatelitarnego FGA w dniu +20. Badaniem fizykalnym i badaniami obrazowymi stwierdzono ustąpienie powiększenia śledziony.
Pacjent
Płeć
00311
M
00514
K
Pacjent
00311
00514
Tabela 2. Charakterystyka pacjentów
Table 2. Charactristics of the patients
Wiek
Leczenie przed
Czas rozpoznania – Typ przeszczepieprzeszczepieniem
przeszczep
nia
29 hydroksymocznik
3 lata
rodzinny zgodny
splenektomia
51 hydroksymocznik
7 mc.
rodzinny zgodny
Data przeszczepienia
29.05.2000
20.11.2002
Tabela 3. Okres okołoprzeszczepowy
Table 3. Transplantation period
Materiał
Odnowa hematologiczna
CD34
przeszczepoaGvHd
Chimeryzm
Granulocyty
Retikulocyty
Płytki
×106/kg
wy
>500/ul
>5‰
>20.000/µl
PBPC
1.8
0
100%(+20) +18
+15
+15
PBPC
5.9
0
100%(+20) +20
+20
+12
Odbudowa utkania hematopoetycznego szpiku
147
METODY
Analizę trepanobioptatów dokonano przed transplantacją, 1 miesiąc po zabiegu i
w okresie obecnym (u pacjenta pięć lat i pięć miesięcy po transplantacji u pacjentki
trzy lata po zabiegu). Preparat utrwalono w 10% formalinie buforowanej EDTA. Dekalcyfikacja trwała 3–4 dni, preparaty zatopione były w parafinie. Przeprowadzono następujące barwienia: hematoksylina – eozyna, Giemza, impregnacja srebrem metodą
Gomoriego w celu ujawnienia włókien retikulinowych, barwienie PAS oraz na mieloperoksydazę. W celu identyfikacji komórek macierzystych użyto przeciwciała anty
CD34, a ponadto barwienia na komórki dodatnie CD5, CD3, CD38, CD15. Stan aktywacji cyklu wzrostowego komórek badano barwieniem na PCNA ponadto identyfikowano obecność ICAM – 1 odpowiednim przeciwciałem monoklonalnym. (2, 7).
Tabela 4. Dane z badania immunohistochemicznego trepanobioptatów pacjentów z pierwotnym zwłóknieniem szpiku przeprowadzonym przed i po PBPCT
Table 4. Immunohistochemical analysis of trephine biopsies of patients with myelofibrosis before and
after PBPCT
Pacjent 00311
Czas trepanoH+E
CD34+
CD38+
CD20+
PCNA
ICAM-1
biopsji
Przed zabiegiem Szerokie niere- brak
brak
brak
brak
Słaba
gularne beleczki
ekspresja
+ zwłóknienie
1 miesiąc
Ogniska hemo- brak
brak
brak
brak
Słaba
po zabiegu
poezy
ekspresja
Czas obecny
hemopoeza
Dość liczne pojedyncze pojedyncze 20–40%
+
(5lat i 5 mc. po
zabiegu)
Pacjent 00514
Czas trepanobiopsji
Przed zabiegiem
H+E
CD34+
CD38+
CD20+
PCNA
Szerokie niere- brak
brak
brak
nie badano
gularne beleczki
+ zwłóknienie
Jeden miesiąc po hemopoeza
pojedyncze obecne
pojedyncze 10%
zabiegu
Czas obecny
hemopoeza
dość liczne pojedyncze pojedyncze 10–30%
(3 lata po zabiegu)
ICAM-1
Słaba
ekspresja
+
+
OMÓWIENIE WYNIKÓW
W trepanobioptacie pobranym u pacjentów przed transplantacją nie stwierdzono
prawidłowej hemopoezy. Nie było komórek CD 34+ i CD38+. Uwidoczniono szerokie
nieregularne beleczki i włóknienie. Miesiąc po przeszczepieniu pojawiły się ogniska
148
M. SĘDZIMIRSKA i wsp.
hemopoezy, a w trepanobioptacie pacjentki widoczne były jednojądrowe komórki
CD34+, plazmocyty i pojedyncze limfocyty B, wykazano również ustępowanie włóknienia. W trepanobioptacie pobranym u pacjenta pięć i pół roku a u pacjentki trzy lata
po transplantacji wykazano prawidłowa hemopoezę z obecnymi komórkami CD34+
i limfocytami B. Komórki wykazywały aktywność podziałową PNCA + zaś struktura beleczkowania w obu przypadkach nie odbiegała od normy. Pacjenci są w pełnej remisji.
DYSKUSJA
Pierwotne zwłóknienie szpiku obarczone jest najmniej pomyślnym rokowaniem
spośród chorób mieloproliferacyjnych, dlatego usilnie poszukiwane są metody skutecznego leczenia (3). Celem jest zahamowanie włóknienia i powrót hemopoezy. Efekt
stosowanej terapii dokumentowany jest obrazem trepanobioptatu. Stosujemy: leczenie
podtrzymujące, terapię cytoredukcyjną oraz przeszczepienie szpiku. Leczenie podtrzymujące: androgeny w przypadku niedokrwistości związanej ze zmniejszeniem produkcji krwinek czerwonych, kortykosterydy w przypadku niedokrwistości ze skróconym
czasem półtrwania erytrocytów oraz przetaczanie preparatów krwi i płytek, nie ma
wpływu na obraz histologiczny trepanobioptatu (5,3). Stosowanie monoterapii cytoredukcyjnej: hydroksymocznik, busulfan, interferon alfa, w celu kontrolowania liczby
płytek, leukocytozy i organomegalii, nie powoduje remisji hematologicznej (9). Prowadzi natomiast do wystąpienia szeregu zmian patologicznych w szpiku. Pod wpływem terapii cytoredukcyjnej szpik staje się aplastyczny lub hypoplastyczny, ogniska
hemopoezy oddalone są od beleczek, postępuje zwłóknienie kolagenowe bądź retikulinowe, widoczny jest śródmiąższowy obrzęk. Dojrzewanie komórek hemopoetycznych
jest zahamowane, obserwowane są cechy mielodysplazji (5).
W leczeniu osteomielofibrozy swoje miejsce znalazło autologiczne przeszczepienie
szpiku. Powoduje ono redukcję włóknienia kolagenowego i retikulinowego ale czas
odpowiedzi jest ograniczony. W grupie 17 pacjentów opisanych przez Barosiego
i Marchetti najdłuższy czas przeżycia wynosił 39 mc. (3). Jedyną metodą dającą szansę
na wyleczenie jest allogeniczne przeszczepienie szpiku (10). Prowadzi ono do ustąpienia włóknienia i normalizacji hemopoezy. Proces normalizacji obrazu histologicznego na przykładzie naszych pacjentów rozpoczął się w krótkim okresie po przeszczepieniu, bo uwidoczniony został już w 30 dniu po zabiegu. Trepanobioptat wykonany
w okresie obecnym: 5 lat i 5 mc. po zabiegu u pacjenta 00311 oraz 3 lata po zabiegu
u pacjentki 00514 wykazał nieobecność włókien kolagenowych i ustąpienie nadmiernego beleczkowania. Stan ten odpowiadał poprawie obrazu krwi obwodowej w którym
nie stwierdzano już erytroblastów oraz ustąpieniu objawów klinicznych – powiększenie śledziony u pacjentki. Pacjenci są w pełnej remisji klinicznej i histologicznej. Obserwacja wynosi 38 mc i 65 mc. Osiągnięto: odbudowę tkanki krwiotwórczej, ustąpienie włóknienia oraz wycofanie objawów klinicznych. U dwojga naszych chorych
nie stwierdzono ani ostrej ani przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Efekt leczniczy nie był więc związany z reakcją przeszczep przeciwko gospodarzo-
Odbudowa utkania hematopoetycznego szpiku
149
wi, czyli rekonstytucja hematopoezy przez wszczepione prawidłowe komórki krwiotwórcze doprowadziła jednocześnie do odbudowy podścieliska. Ponieważ jednak, w
reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi i przeszczep przeciwko białaczce biorą
udział różne populacje komórkowe, możliwy jest udział alloreaktywności – reakcja
przeszczep przeciwko białaczce, w normalizacji architektoniki szpiku.
Nasza obserwacja zgodna jest z wynikami programów leczniczych obejmujących
chorych z osteomielofibrozą. W programie międzynarodowym pod patronatem EBMT
obserwowano 55 pacjentów poddanych zabiegowi allogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych. U pacjentów u których transplantacja zakończyła się sukcesem
(22 osoby) wykazano prawidłowy obraz histologiczny szpiku. Stwierdzono, że z gorszym rokowaniem wiąże się nieprawidłowy kariotyp i wiek powyżej 45 r.ż. W przypadku starszych pacjentów rokowanie zmienia zastosowanie w uwarunkowaniu przeszczepienia chemioterapii o zmniejszonej toksyczności (11). Korzyści związane z alloprzeszczepieniem : ustąpienie objawów klinicznych i normalizacja obrazu trepanobioptycznego powodują, że każdy młodszy pacjent z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka (czynniki ryzyka: niedokrwistość, nieprawidłowy kariotyp, obecność objawów
ogólnych, powyżej 1% komórek blastycznych w krwi obwodowej) powinien być rozważany jako kandydat do tego typu leczenia (9). Problemem który należy rozważyć
przed przeszczepieniem jest decyzja dotycząca postępowania w przypadku powiększenia śledziony. Nie ma standardu postępowania w przypadku splenomegalii. Argumenty
wysuwane przez zwolenników splenektomii to wydłużenie czasu odnowy płytkowej i
granulocytarnej u pacjentów z dużą śledzioną oraz większe ryzyko wznowy choroby.
Schmitz i inni opisał obecność komórek nowotworowych w śledzionie biorcy 10 miesięcy po przeszczepieniu (12). Natomiast przeciwnicy podnoszą dużą śmiertelność
związaną z samym zabiegiem splenektomii u pacjentów z OMF, większą niż u innych
chorych hematologicznych (13). Biorąc ten argument pod uwagę i również to, że śledziona zapewnia odnowę krwiotworzenia przed zabiegiem oszczędzając choremu
wsparcia komórkami krwi, oraz dane że usunięcie śledziony zwiększa ryzyko wystąpienia choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, należy splenektomię rozważać indywidualnie przy programowaniu przeszczepienia (6).
WNIOSKI
1.Allogeniczne przeszczepienie szpiku spowodowało trwałą remisję kliniczną i histologiczną.
2.W planowaniu leczenia pacjentów z pierwotnym zwłóknieniem szpiku po ustaleniu
czynników ryzyka i w przypadku obecności dawcy rodzinnego należy rozważyć
przeszczepienie jako opcję leczniczą dającą szansę na wyleczenie.
150
M. SĘDZIMIRSKA i wsp.
PIŚMIENNICTWO
1. Dameshek W. Some speculations on the myeloproliferative syndromes. Blood.1951; 6: 372–375.
2. Laszlo J. Myeloproliferative disorders (MPD): myelofibrosis, myelosclerosis, extramedullary hematopoiesis, udifferentiated MPD and hemorrhagic thrombocythemia. Semin Hematol. 1975; 12: 409–432
3. Barosi G., Marchetti M. Myelofibrosis with myeloid metaplasia: an update. American Society of
Hematology Education Program Book. Red; Broudy VC. San Diego 2003; 214–224.
4. Thiele J, Pierre R, Imbert M, Vardiman JW, Brunning R.D, Flandrin G. Chronic idiopathic myelofibrosis. Pathology and Genetics Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Red: Jaffe E S.
Wyd: IARC Press Lyon 2001: 35–38
5. Thiele J, Kvasnicka HM, Schmitt-Graeff A, Diehl V. Bone marrow histopathology following
cytoreductive therapy in chronic idiopathic myelofibrosis. Histopathology. 2003; 43: 470–479.
6. Guardiola P, Anderson JE, Bandini G, et al. Allogeneic stem cell transplantation for agnogenic
myeloid metaplasia: an European Group for Blood and Marrow Transplantation, Societe Francaise de
Greffe de Moelle, Gruppo Italiano per il Trapianto del Midollo Osseo, and Fred Hudchinson Cancer Research Center Collaborative Study. Blood. 1999; 93: 2831–2838.
7. Dupriez B, Morel P, Demory Jl, Lai JL, Simon M, Plantier I, Bauters F, Prognostic factors in agnogenic myeloid metaplasia: a report on 195 cases with a new scoring system. Blood. 1996; 88: 1013–
1018.
8. Brown DC, Gatter KC. The bone marrow trepine biopsy: a review of normal histology. Histolopatology.1993; 22: 411–422.
9. Tefferi A., Silverstein MN., Noel P. Agnogenic mieloid metaplasia. Semin Oncol. 1995; 22: 327
– 333.
10. Ditschkowski M, Beelen DW, Trenschel R, Koldehoff, Elmaagacli AH. Outcome of allogenic
stem cell transplantation in patients with mielofibrosis. Bone Marrow Transplantation. 2004; 34: 807–813.
11. Deeg HJ., Appelbaum FR. Stem cell transplantation for myelofibrosis. New England Journal of
Medecine. 2001; 344: 775.
12. Szmitz N, SuttorpM, Schlegerberger B, Weber-Matthiesen K, Tiemman M, Sonnen R. The role
of spleen after bone marrow transplantation for primary myelofibrosis. British Journal of
Haematology.1992l; 81: 616–618.
13. Malamaeus J, Akre T, Adami O, Hagberg H. Early postoperative course following elective
splenectomy in haematological diseases: a high complication rate in patients with myeloproliferative disorders. British Journal of Surgery. 1986; 73: 720–723.
Praca wpłynęła do Redakcji 10.11.2005 r. i została zakwalifikowana do druku 4.04.2006 r.
Adres Autorów:
Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych
z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku
ul. Grabiszyńska 105
53–439 Wrocław