Wniosek pracodawcy o wypłatę premii z tytułu zatrudnienia po

…………………………………., dnia ………………
…………………………………………..
(pieczątka wnioskodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Szczecinku
Dane wnioskodawcy ……………………………………………………………………………
Adres siedziby …………………………………………………………………………………..
Numer telefonu …………………………………………………………………………………..
WNIOSEK O WYPŁATĘ PREMII, UDZIELANEJ W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ
UMOWY W SPRAWIE ODBYWANIA STAŻU U ORGANIZATORA PRZEZ
BEZROBOTNEGO W RAMACH BONU STAŻOWEGO
na zasadach określonych w art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późń. zm.)
W związku z zawartą umową numer …………………………………. z dnia ……………………
Wnioskuję o wypłatę premii w wysokości ………………………………………………................
Udzieloną premię proszę przekazać na podany rachunek bankowy :
Bank ……………………………………………………………………………………………….
Nr konta …………………………………………………………………………………………….
Oświadczenie
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego § 1*
za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że:
Pan/Pani … ……………………………………………………………............................................
/imię i nazwisko bezrobotnego/
Odbył/a staż w okresie od ……………………………… do …………………………… oraz był/a
zatrudniona po jego zakończeniu na umowę o pracę w okresie od ……………… do ……………
w ............................................ wymiarze czasu pracy oraz podlegał/a ubezpieczeniu społecznemu.
/podać wymiar czasu prac/
………………………………………
/ podpis i pieczątka wnioskodawcy/
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
1
Pouczenie
Zgodnie z art. 66 l Organizator, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy,
otrzymuje premię w wysokości 1513,50 zł.
Kwota premii podlega waloryzacji o średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych na
zasadach określonych w art. 72.ust.6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Premia, o której mowa w ust.1 stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności
pomocy de mninimis. Organizator zobowiązany jest złożyć w PUP Szczecinek wniosek o wypłatę
premii w terminie 30 dni po upływie okresu określonego w § 8 ust. 2 umowy o zorganizowanie stażu
dla bezrobotnego do 30 roku życia, któremu przyznano bon stażowy.
2