leczenie operacyjne naczyniaka jamistego mózgu wywołującego

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS
ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE
2009, 55, 1, 52–57
DARIUSZ JEŻEWSKI, IRENEUSZ KOJDER, MAREK LICKENDORF, PRZEMYSŁAW NOWACKI1
LECZENIE OPERACYJNE NACZYNIAKA JAMISTEGO MÓZGU
WYWOŁUJĄCEGO NAPADY PADACZKOWE PRZY UŻYCIU MAPOWANIA
NEURONAWIGACYJNEGO
SURGERY WITH NEURONAVIGATED MAPPING OF CEREBRAL CAVERNOMA
EVOKING EPILEPTIC SEIZURES
Katedra i Klinika Neurochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ireneusz Kojder
1
Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Przemysław Nowacki
Summary
Results: The caveroma was completely removed in each
case. Postoperative follow-up time was 2–59 months (mean
Introduction: Cavernous hemangioma is increasingly 30.3 months). Neurological status of all patients was category
recognized as the cause of epilepsy attributed to vasogenic 5 of the GOS scale. Engel’s class I outcome was achieved
foci. The clinical picture of this lesion is notable for epileptic in all patients. Nine patients (75%) were weaned off antieseizures and intracerebral hemorrhage. Surgical excision pileptic drugs following normalization of EEG.
of cavernoma remains the most effective antiepileptic moConclusions: The following conclusions were drawn
dality. Good results of surgery are achieved with the use basing on the findings of this study: (1) Neuronavigation
of modern operative procedures such as stereotaxy and offers high precision and low traumatization which reduce
neuronavigation.
the risk of neurological sequellae (neurological deficits and
Material and methods: Twelve patients with cavernous epilepsy) in patients operated for cavernoma; (2) Early resechemangioma were operated at the Department of Neuro- tion of cavernoma offers the chance of curing epilepsy.
surgery and Pediatric Neurosurgery, Pomeranian Medical
University, Szczecin, between 1999 and 2008. This group K e y w o r d s: cavernous angioma – surgery – neuroincluded 10 females aged 7–54 years (mean 24.8 years)
navigation – neuronavigated mapping –
and 2 males aged 14–49 years (mean 31.5 years), 7 chilepilepsia.
dren (58.3%) and 5 adults (41.7%). Seven patients (58.3%)
presented with generalized and the remaining 5 patients
(41.7%) with secondarily generalized seizures. The mean
Streszczenie
time from onset of seizures to surgery was 2.6 months.
All patients were operated using preoperative neuronaviWstęp: Naczyniak jamisty, spośród ognisk naczyniopogated mapping to determine the optimal access to the lesion chodnych, jest coraz częściej rozpoznawany jako przyczyna
followed by neuronavigation-guided cavernoma excision. padaczki. Obraz kliniczny naczyniaka jamistego charaktePostoperative neurological status was assessed with GOS ryzuje się napadami padaczkowymi oraz krwawieniem śródscale and antiepileptic treatment outcome with Engel’s scale mózgowym. Leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu
as modified by Moran.
naczyniaka pozostaje najskuteczniejszym sposobem leczenia
LECZENIE NACZYNIAKA JAMISTEGO MÓZGU PRZY UŻYCIU NEURONAWIGACJI
przeciwpadaczkowego. Dobre wyniki leczenia operacyjnego osiągane są przez zastosowanie nowoczesnych technik
operacyjnych, takich jak stereotaksja i neuronawigacja.
Materiał i metody: W latach 1999–2008 w Klinice
Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Pomorskiej
Akademii Medycznej w Szczecinie operowano 12 chorych
z powodu naczyniaka jamistego. Było to 10 kobiet w wieku 7–54 (średnia 24,8) lat i 2 mężczyzn w wieku 14–49
(średnia 31,5) lat. Pośród chorych było 7 dzieci (58,3%)
i 5 dorosłych (41,7%). U 7 chorych (58,3%) początek stanowił napad uogólniony, a u pozostałych 5 (41,7%) napad
częściowy wtórnie uogólniający się. Okres od początku
zachorowania do operacji wynosił średnio 2,6 miesiąca.
Wszyscy chorzy byli operowaniu przy użyciu techniki neuronawigacyjnej. Za pomocą mapowania neuronawigacyjnego
ustalono optymalny dostęp operacyjny do zmiany, a w czasie
operacji neuronawigacją wspomagano jego usuwanie. Stan
neurologiczny chorych po operacji oceniano według skali
GOS, a skuteczność leczenia przeciwpadaczkowego według
uproszczonej skali Engela w modyfikacji Morana.
Wyniki: U wszystkich operowanych ognisko patologiczne usunięto całkowicie. Okres obserwacji pooperacyjnej
wynosi 2–59 (średnia 30,3) miesięcy. Stan neurologiczny
wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym określono
na V stopień GOS. W ocenie leczenia przeciwpadaczkowego
według skali Engela 12 chorych określono na I stopień. U 9
pacjentów (75%) w wyniku leczenia uzyskano normalizację
zapisu EEG. Z tego powodu odstawiono u nich leczenie
przeciwpadaczkowe.
Wnioski: Użycie neuronawigacji przy usuwaniu naczyniaków jamistych ze względu na precyzyjność i małą uraźliwość przyczynia się do zmniejszenia ryzyka następstw
neurologicznych (objawów ubytkowych i padaczki); wcześnie wykonana operacja naczyniaka jamistego daje szansę
na wyleczenie padaczki.
53
Obraz histopatologiczny naczyniaka jamistego charakteryzuje się obecnością wyścielonych śródbłonkiem
kanałów bez mięśniówki śródściennej i elastycznych włókien na podłożu z włókien kolagenowych oraz neuronów.
W przeciwieństwie do AVM, w naczyniaku jamistym naczynia żywiące i odpływowe są bardzo małe. Stwierdza się
drobne zakrzepy, czasem zwapnienia. Typowymi w obrazie
mikroskopowym są glejoza i złogi hemosyderyny w otaczającej tkance nerwowej.
Częstość występowania naczyniaków jamistych w centralnym układzie nerwowym w populacji ludzkiej, biorąc
również pod uwagę autopsje, oceniana jest na 0,02–0,5%
[6, 7]. Najczęściej umiejscawiają się w 80% nadnamiotowo,
głównie w płacie czołowym i skroniowym.
W badaniu NMR w obrazie T1 i T2-zależnym naczyniaki wyglądają jak zmiany o mieszanym sygnale powodowanym hemoglobiną w różnym stadium rozpadu, otoczone
hypointensywnym halo powodowanym złogami hemosyderyny [8].
Obraz kliniczny naczyniaka jamistego charakteryzuje
się w 79% napadami padaczkowymi (dominują napady częściowe wtórnie uogólniające się w 43%), a w 16% objawami
krwawienia śródmózgowego [3, 9].
Leczenie chirurgiczne, polegające na wycięciu naczyniaka, pozostaje najskuteczniejszym sposobem leczenia
przeciwpadaczkowego. Poprawę w tym zakresie uzyskuje
się u 92% chorych [1, 9]. Ogromny wpływ na efekt leczniczy
ma skrócenie czasu trwania padaczki do momentu podjęcia
decyzji o operacji. Dobre wyniki leczenia operacyjnego
osiągane są przez zastosowanie nowoczesnych technik
operacyjnych, takich jak stereotaksja i neuronawigacja
[10, 11, 12] lub ultrasonografia śródoperacyjna sprzężona
z neuronawigacją [13].
Materiał i metody
H a s ł a: naczyniak jamisty – leczenie operacyjne – neuronawigacja – mapowanie neuronawigacyjne –
W latach 1999–2008 operowano 12 chorych z powodu
padaczka.
naczyniaka jamistego. Było to 10 kobiet w wieku 7–54
(średnia 24,8) lat i 2 mężczyzn w wieku 14–49 (średnia
31,5) lat. Pośród chorych było 7 dzieci (58,3%) i 5 dorosłych
Wstęp
(41,7%). U wszystkich początek zachorowania stanowił napad padaczkowy. W 7 przypadkach (58,3%) był to napad
Naczyniak jamisty, spośród ognisk naczyniopochodnych, uogólniony, a w pozostałych 5 (41,7%) napad częściowy
jest coraz częściej rozpoznawany jako przyczyna padaczki [1, wtórnie uogólniający się. Okres od początku zachorowania
2, 3]. Jest to łagodna zmiana naczyniowa, która może wystę- do operacji wynosił średnio 2,6 (1–12) miesięcy. W tym
pować w różnych częściach ośrodkowego układu nerwowego, czasie wykonano badania NMR potwierdzające radiologiczjak również w innych narządach, np. w wątrobie, skórze. ne rozpoznanie naczyniaka jamistego. U 9 chorych (75%)
Zwykle występuje pojedynczo, chociaż opisywane są przy- badanie EEG wykazywało zapis nieprawidłowy. Najczępadki mnogiego występowania u 23% chorych dziedzicznie ściej ognisko patologiczne zlokalizowane było w okolicy
obciążonych. Badania Dubovsky’ego i wsp. oraz Gunela i wsp. czołowej u 8 chorych (66,6%).
dowiodły, że cavernoma częściej występuje u Amerykanów
Wszyscy chorzy byli operowani przy użyciu techniki
pochodzenia hiszpańskiego. Uważa się, że odpowiedzialny neuronawigacyjnej. Za pomocą mapowania neuronawigaza to jest gen w chromosomie 7q11-q22 [4, 5]. W innych cyjnego ustalono optymalny dostęp operacyjny do zmiany,
przypadkach dziedziczenie jest autosomalne dominujące. a w czasie operacji neuronawigacją wspomagano usuwaCzęściej występuje u kobiet w 3.–4. dekadzie życia.
nie zmiany (ryc. 1). Szczegóły zawarto w tabeli 1. Stan
54
DARIUSZ JEŻEWSKI, IRENEUSZ KOJDER, MAREK LICKENDORF, PRZEMYSŁAW NOWACKI
neurologiczny chorych po operacji oceniano według skali
GOS, a skuteczność leczenia przeciwpadaczkowego według
uproszczonej skali Engela w modyfikacji Morana (Iº – bez
napadów, IIº – poprawa w ilości napadów, IIIº – bez zmian,
IVº – pogorszenie) [3, 9].
Wyniki
Ryc. 1. Obraz NMR mózgowia w opcji śródoperacyjnego mapowania
neuronawigacyjngo z zaznaczonym strzałkami naczyniakiem jamistym
Fig. 1. MRI scan of cavernous angioma (indcated by arrows)
in intraoperative neuronavigated mapping option
U wszystkich operowanych ognisko patologiczne
usunięto całkowicie. W badaniu histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie naczyniaka jamistego w każdym
przypadku (ryc. 2). Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił
7–59 (średnia 30,3) miesięcy. Stan neurologiczny wszystkich
chorych w okresie pooperacyjnym określono na V stopień
GOS. U 1 (8%) chorej (B.K., pozycja 5) wystąpiły trwałe
niewielkie ubytki w polu widzenia nieupośledzające codziennej aktywności. W ocenie leczenia przeciwpadaczkowego według skali Engela 11 chorym przypisano I stopień.
Bezpośrednio po operacji u jednej chorej (P.E., pozycja 7)
T a b e l a 1. Materiał kliniczny
T a b l e 1. Clinical data
Płeć
Lp. Pacjent wiek
№ Patient Gender
age
Rodzaj napadów padaczkowych
Type of seizures
częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized
częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized
1
C.A.
K/13
2
P.M.
K/12
3
S.T.
K/54
uogólniony / generalized
4
K.J.
M/49
uogólniony / generalized
5
B.K.
K/18
uogólniony / generalized
6
F.A.
K/49
częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized
7
P.E.
K/43
uogólniony / generalized
8
Z.M.
K/14
uogólniony / generalized
9
Z.S.
K/7
częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized
10
P.K.
K/7
uogólniony / generalized
11
W.P.
M/14
częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized
12
P.A.
K/31
uogólniony / generalized
EEG – elektroencefalografia / encephalography
Czas trwania
objawów
Umiejscowienie zmiany (miesiące)
EEG
Localization of lesion
Duration of
symptoms
(months)
zapis nieprawidłowy, fale ostre lewa okolica ruchowa
2
abnormal pattern, sharp waves left motor region
zapis nieprawidłowy, fale ostre lewe wieczko czołowe
1
abnormal pattern, sharp waves left frontal operculum
zapis nieprawidłowy, fale ostre lewa okolica czołowa
1
abnormal pattern, sharp waves left frontal region
zapis nieprawidłowy, fale ostre prawa okolica czołowa
1
abnormal pattern, sharp waves right frontal region
zapis nieprawidłowy, fale wolne lewa okolica ciem.i fale ostre
potyliczna głęboka
1
abnormal pattern, slow and
left deep parietosharp waves
occipital region
zapis bez zmian
lewa okolica skroniowa
12
normal pattern
left temporal region
prawa okolica czołowa
brak / missing
3
right frontal region
zapis nieprawidłowy, fale wolne
prawa okolica skroniowa
i fale ostre / abnormal pattern,
3
right temporal region
slow and sharp waves
zapis nieprawidłowy, fale ostre prawa okolica czołowa
2
abnormal pattern, sharp waves right frontal region
lewa okolica czołowa
brak / missing
1
left frontal region
prawa okolica
zapis nieprawidłowy, fale ostre
ciemieniowa
3
abnormal pattern, sharp waves
right parietal region
zapis nieprawidłowy, fale wolne
prawa okolica czołowa
1
i fale ostre / abnormal pattern,
right frontal region
slow and sharp waves
55
LECZENIE NACZYNIAKA JAMISTEGO MÓZGU PRZY UŻYCIU NEURONAWIGACJI
T a b e l a 2. Wyniki leczenia
T a b l e 2. Results of treatment
Lp.
№
Płeć
Pacjent wiek
Patient Gender
age
1
C.A.
K/13
2
P.M.
K/12
3
S.T.
K/54
4
K.J.
M/49
5
6
7
B.K.
F.A.
P.E.
Rodzaj operacji
Surgical procedure
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
Rozpoznanie
Okres obserwacji
histopatologiczne
(miesiące)
Histological
Follow-up time
diagnosis
(months)
Stan po operacji / Outcome
Skala GOS
GOS scale
Skala Engela
Engel’s scale
naczyniak jamisty
cavernoma
59
5
I°
EEG w normie
EEG normal
naczyniak jamisty
cavernoma
52
5
I°
EEG w normie
EEG normal
naczyniak jamisty
cavernoma
41
5
I°
EEG w normie
EEG normal
naczyniak jamisty
cavernoma
36
5
I°
I°
EEG w normie
EEG normal
K/18
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
naczyniak jamisty
cavernoma
35
5
ubytek pola
widzenia, bez
niedowładów
visual field loss,
no paresis
K/49
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
naczyniak jamisty
cavernoma
32
5
I°
K/43
kraniotomia, wycięcie
całkowite, kraniektomia
odbarczająca*
naczyniak jamisty
craniotomy, total
cavernoma
resection, decompressive
craniectomy*
27
5
I°
2 napady
po operacji, potem
normalizacja
2 seizures after
surgery, normal
thereafter
naczyniak jamisty
cavernoma
25
5
I°
EEG w normie
EEG normal
naczyniak jamisty
cavernoma
20
5
I°
EEG w normie
EEG normal
naczyniak jamisty
cavernoma
16
5
I°
EEG w normie
EEG normal
naczyniak jamisty
cavernoma
14
5
I°
EEG w normie
EEG normal
naczyniak jamisty
cavernoma
7
5
I°
EEG w normie
EEG normal
8
Z.M.
K/14
9
Z.S.
K/7
10
P.K.
K/7
11
W.P.
M/14
12
P.A.
K/31
kraniotomia, wycięcie
całkowite
Craniotomy, total
resection
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
kraniectomia, wycięcie
całkowite*
craniectomy, total
resection*
kraniotomia, wycięcie
całkowite
craniotomy, total
resection
* U obu chorych po 4 i 6 miesiącach wykonano plastykę ubytku kostnego własnym odmrożonym płatem kostnym / Cranioplasty with original cryopreserved
skull fragment after 4 and 6 months in both patients
GOS – Glasgow Outcome Scale; EEG – elektroencefalografia / encephalography
56
DARIUSZ JEŻEWSKI, IRENEUSZ KOJDER, MAREK LICKENDORF, PRZEMYSŁAW NOWACKI
Ryc. 2. Obraz mikroskopowy naczyniaka jamistego z poszerzonymi
naczyniami żylnymi (barwienie HE)
Fig. 2. The microscopic view of the cavernous angioma with dilatated
venous vessels (HE-stained)
wystąpiły 2 napady padaczkowe z towarzyszącym obrzękiem mózgu, w konsekwencji z koniecznością wykonania
kraniektomii odbarczającej. W toku dalszego leczenia stan
chorej uległ poprawie ocenionej na I stopień. Inni chorzy
w trakcie obserwacji nie prezentowali objawów ubytkowych
i napadów padaczki. U 9 (75%) pacjentów w wyniku leczenia uzyskano normalizację zapisu EEG. Z tego powodu
odstawiono u nich leczenie przeciwpadaczkowe. Szczegóły
przedstawiono w tabeli 2.
Dyskusja
Leczeniem z wyboru naczyniaków jamistych jest chirurgiczne wycięcie zmiany. Dotyczy to leczenia zarówno w okresie pediatrycznym, jak i u dorosłych [7, 14, 15].
W Klinice Neurochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej
w Szczecinie operacyjnie leczono 7 dzieci (58,3%). Obecnie przy intensywnym rozwoju precyzyjnych technik naprowadzających, jakimi są stereotaksja i neuronawigacja,
wielu neurochirurgów widzi konieczność stosowania ich
w leczeniu naczyniaków jamistych [1, 10, 11]. Decydują
o tym zwykle małe rozmiary zmian zlokalizowanych podkorowo, bez widocznego wypierania. Pewność trafienia
przy użyciu neuronawigacji na cel, jakim jest cavernoma,
zmniejsza jatrogenną uraźliwość operacji mózgowia. Precyzyjne usunięcie ogniska patologicznego bez nasilania
uszkodzenia mózgu stanowi zatem dodatkowy ważny element leczenia przeciwpadaczkowego w tych przypadkach.
Wszystkie operacje naczyniaków jamistych przedstawione
w materiale własnym odbywały się przy użyciu techniki
neuronawigacyjnej. Wszyscy chorzy byli w V stopniu GOS
i I stopniu skali Engela. Wyniki te są lepsze od wyników
osiągniętych przez Gralla i wsp., którzy w podobnej populacji uzyskali poprawę u 84% chorych, używając techniki
neuronawigacyjnej i dodatkowo NMR śródoperacyjnego
dla kontroli w czasie operacji [11].
Bardzo istotny wpływ na efekt leczenia operacyjnego
padaczki współistniejącej z cavernoma ma okres trwania
objawów i częstość oraz nasilenie napadów. Im krótszy
okres trwania choroby, tym w okresie pooperacyjnym
większe szanse na ustąpienie bądź zmniejszenie częstości i nasilenia napadów [9]. Znajduje to potwierdzenie
w zestawieniu statystycznym kilku serii grup piśmiennictwa z literatury, obejmującego 85 operowanych chorych,
przedstawionym przez Morana i wsp. [3]. W badaniach
własnych okres od zachorowania do operacji wynosił
średnio 2,6 miesiące. Zastosowanie szybkiego leczenia
operacyjnego wspomaganego neuronawigacją przyczyniło się do uzyskania dobrych wyników pooperacyjnych.
W grupie własnej nie było chorych przewlekle leczonych
przeciwpadaczkowo.
Autorzy podkreślają znaczenie operacyjnego leczenia
naczyniaków jamistych w profilaktyce krwotoku, którego
ryzyko określa się na 0,25–1,3% i które wzrasta nawet 7
razy w przypadku, gdy już wystąpił [7, 16]. Na podstawie
badań neuropatologicznych można sądzić, że złogi hemosyderyny stwierdzane w gleju otaczającym cavernoma mogą
świadczyć o przebytych krwawieniach.
Dużą rolę przypisuje się radiochirurgii w leczeniu
zwłaszcza naczyniaków jamistych pnia mózgu. Przy innych
lokalizacjach zmian stosowanie tej metody zarezerwowane
jest do przypadków nieoperacyjnych [17].
Najczęstszymi objawami klinicznymi charakterystycznymi dla naczyniaka jamistego pozostają napady padaczkowe. Potwierdzać zdają się to spostrzeżenia z badań
własnych. Na podstawie doniesień z piśmiennictwa uważa
się, że napady częściowe wtórnie uogólniające występują najliczniej u tych chorych [3]. W materiale własnym
nieznacznie częściej występowały napady uogólnione
(42%) związane z umiejscowieniem naczyniaka w okolicy
czołowej. Jak dowodzą wyniki analizy przeprowadzonej
przez Morana i wsp. na materiale 110 chorych, istnieje potwierdzona statystycznie zależność występowania
uogólnionych napadów padaczkowych przy lokalizacji
zmiany w okolicy czołowej [3]. W związku z coraz szerszymi możliwościami stosowania w diagnostyce neurologicznej NMR, częściej rozpoznaje się naczyniaki jamiste
u chorych z padaczką [1, 11]. W opinii autorów badanie
NMR pozostaje najczulszym nieinwazyjnym narzędziem
w rozpoznawaniu cavernoma [8]. Obecnie znaczenie EEG
sprowadza się do potwierdzenia zmian napadowych towarzyszących czy też naprowadzających na rozpoznanie
Wnioski
naczyniaka jamistego, choć zdarza się, że zapis może być
prawidłowy [2]. W materiale własnym u 75% chorych
1. Użycie neuronawigacji przy usuwaniu naczyniaków
zapis EEG był nieprawidłowy.
jamistych ze względu na precyzyjność i małą uraźliwość
LECZENIE NACZYNIAKA JAMISTEGO MÓZGU PRZY UŻYCIU NEURONAWIGACJI
przyczynia się do zmniejszenia ryzyka następstw neurologicznych (objawów ubytkowych i padaczki).
2. Wcześnie wykonana operacja naczyniaka jamistego
daje szansę na wyleczenie padaczki.
57
15. Pozzati E., Padovani R., Morrone B., Finizio F., Gaist G.: Cerebral
cavernous angiomas in children. J. Neurosurg. 1980, 53, 826–832.
16. Kondziolka D., Lunsford L.D., Kestle J.R.: The natural history of cerebral
cavernous malformations. J. Neurosurg. 1995, 83, 820–824.
17. Karlsson B., Kihlstrom L., Lindquist C., Ericson K., Steiner L.: Radiosurgery for cavernous malformations. J. Neurosurg. 1998, 88, 293–297.
Piśmiennictwo
1. Cappabianca P., Alfieri A., Maiuri F., Mariniello G., Cirillo S., de Divitiis E.: Supratentorial cavernous malformations and epilepsy: seizure
outcome after lesionectomy on a series of 35 patients. Clin. Neurol.
Neurosurg. 1997, 99 (3), 179–183.
2. Casazza M., Broggi G., Franzini A., Avanzini G., Spreafico R., Bracchi M.
et al.: Supratentorial cavernous angiomas and epileptic seizures: preoperative course and postoperative outcome. Neurosurgery, 1996, 39,
26–32.
3. Moran N.F., Fish D.R., Kitchen N., Shorvon S., Kendall B.E., Stevens
J.M.: Supratentorial cavernous haemangiomas and epilepsy: a review
of the literature and case series. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1999,
66, 561–568.
4. Dubovsky J., Zabramski J.M., Kurth J., Spetzler R.F., Rick S.S., Orr H.T.
et al.: A gene responsible for cavernous malformations of the brain
maps to chromosome 7q. Hum. Mol. Genet. 1995, 4, 453–458.
5. Gunel M., Awad I.A., Anson J., Lifton R.P.: Mapping a gene causing
cerebral cavernous malformation to 7q11.2-q21. Proc. Natl. Acad. Sci.
USA, 1995, 92, 6620–6624.
6. Otten P., Pizzolato G.P., Rilliet B., Berney J.: 131 cases of cavernous
angioma (cavernomas) of the CNS, discovered by retrospective analysis
of 24 535 autopsies. Neurochirurgie, 1989, 35, 128–131.
7. Robinson J.R., Awad I.A., Little J.R.: Natural history of the cavernous
angioma. J. Neurosurg. 1991, 75, 709–714.
8. Rigamonti D., Drayer B.P., Johnson P.C., Hadley M.N., Zambramski J.: The MRI appearance of cavernous malformations (angiomas).
J. Neurosurg. 1987, 67, 518–524.
9. Vickrey B.G., Hays R.D., Engel J. Jr., Spritzer K., Rogers W.H.,. Rausch
R. et al.: Outcome assessment for epilepsy surgery: the impact of measuring health-related quality of life. Ann. Neurol. 1995, 37, 158–166.
10. Boecher-Schwarz H.G., Grunert P., Guenthner M., Kessel G., Mueller-Forell W.: Stereotactically guided cavernous malformation surgery.
Minim. Invasisve Neurosurg. 1996, 39, 50–55.
11. Gralla J., Ganslandt O., Kober H., Buchfelder M., Fahlbusch R., Nimsky C.: Image-guided removal of supratentorial cavernomas in critical
brain areas: application of neuronavigation and intraoperative magnetic
resonance imaging. Minim. Invasive Neurosurg. 2003, 46, 72–77.
12. Matz P., McDermott M., Gutin P., Dillon W., Wilson C.: Cavernous
malformations: results of image-guided resection. J. Image Guid. Surg.
1995, 1, 273–279.
13. Woydt M., Krone A., Soerensen N., Roosen K.: Ultrasound-guided neuronavigation of deep-seated cavernous haemangiomas: clinical results
and navigation techniques. Br. J. Neurosurg. 2001, 15, 485–495.
14. Porter P., Harper W.D., Willinsky R.A., Wallace M.C.: Cerebral cavernous malformations-natural history and prognosis after clinical deterioration with or without hemorrhage. J. Neurosurg. 1997, 87, 190–197.
Komentarz
Współczesna neurochirurgia, posługująca się coraz
dokładniejszymi technikami obrazowania i systemami
namierzania, stara się zminimalizować skutki własnej
działalności. Naczyniak jamisty ze względu na swoje rozmiary, położenie oraz małą spoistość jest często trudnym
celem do zlokalizowania, a tym samym w „klasycznej”
neurochirurgii uszkodzenie jatrogenne (rana mózgu)
musza być znacznie większe. Ponieważ jednym z podstawowych wskazań do wycięcia naczyniaka jamistego
są napady padaczkowe, istotnym jest, aby rana mózgowa
była jak najmniejsza. Ognisko padaczkorodne – będące
wynikiem zaburzeń krążenia regionalnego i tym samym
zaburzeń metabolicznych przy dużej ranie mózgowej,
a w dalszej kolejności tworzącej się blizny – może zmienić położenie, utrzymując swoją aktywność. Cel operacji,
a więc zmniejszenie napadów padaczkowych, może nie
zostać osiągnięty, a w skrajnych przypadkach operacyjnych zarówno częstość, jak i nasilenie napadów mogą
ulec zwiększeniu. Stosowanie technik neuronawigacji ma
więc istotne znaczenie w uzyskaniu skuteczności leczenia przeciwpadaczkowego poprzez wycięcie naczyniaka ze zminimalizowaniem blizny pooperacyjnej mózgu
oraz w (chociaż o tym się nie mówi) zmniejszeniu stresu
operacyjnego u przeprowadzającego zabieg operacyjny
neurochirurga, który ma namierzyć niedającą się wyczuć
palpacyjnie zmianę położoną podkorowo. Można, parafrazując stare powiedzenie chirurgiczne „duży ruch – duże
cięcie”, powiedzieć, iż dla współczesnego neurochirurga
obowiązuje: „duży chirurg – małe cięcie”.
Oceniając pracę, należy podkreślić, że autor wykazał
skuteczność zastosowanych technik neuronawigacyjnych
dla wybranych patologii z zakresu neurochirurgii, co nie
umniejsza myślenia podczas takiego zabiegu operacyjnego,
a jedynie wzbogaca dążenie do minimalizacji uszkodzeń
jatrogennych.
dr hab. n. med. Marek Moskała