Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią grupę

Rowicka
Probl
HigGEpidemiol
i wsp. Czy2017,
dzieci98(1):
z alergią
47-52
na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D?
47
Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią
grupę ryzyka niedoboru witaminy D?
Are children allergic to cow milk protein a group at risk of vitamin D deficiency?
Grażyna Rowicka, Witold Klemarczyk, Hanna Dyląg, Agnieszka Riahi
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Wprowadzenie. Poza wpływem witaminy D na procesy wzrostu
i mineralizacji kośćca zwraca się uwagę na związek jej niedoboru
z etiopatogenezą niektórych chorób alergicznych, a także na możliwy
wpływ na ich przebieg.
Cel. Ustalenie, czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczone dietą
bezmleczną stanowią grupę ryzyka niedoborów witaminy D.
Materiały i metody. Badaniem ankietowym, prowadzonym od kwietnia
do września 2014 roku, objęto 115 dzieci z ABMK w wieku od 2 do 10
roku życia, leczonych dietą bezmleczną. Kwestionariusz autorskiej ankiety
skierowanej do rodziców zawierał pytania dotyczące źródeł witaminy D. Na
podstawie uzyskanych danych wyodrębniono dzieci mogące stanowić grupę
ryzyka niedoboru witaminy D, u których oznaczono pilotażowo stężenie
25OH witaminy D w surowicy krwi.
Wyniki. W okresie ekspozycji na słońce u wszystkich badanych dzieci
stosowano kremy z filtrami przeciwsłonecznymi. Wśród badanych dzieci
60,9% spożywało ryby zgodnie z zaleceniami, jednak wielkość porcji była
mniejsza niż rekomendowana. Preparaty mlekozastępcze otrzymywało
22,6% dzieci. Suplementację witaminy D stosowano u 52,2% dzieci, w tym
u większości (76,7%) w dawkach niższych niż zalecane. U 21,7% dzieci
w okresie ekspozycji na słońce stosowano kremy z filtrami SPF powyżej
10, a zarazem dzieci te spożywały ryby rzadziej i w mniejszych porcjach,
niż jest to zalecane oraz nie otrzymywały preparatów mlekozastępczych i
suplementacji witaminy D. Stężenie 25 OH witaminy D w surowicy krwi
tych dzieci wynosiło przeciętnie 20,1 ng/ml (zakres 1-3 kwartyl 15,1-22,9).
Wnioski. Dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczone dietą
bezmleczną stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D. Na niedobór
tej witaminy szczególnie narażone są dzieci, u których w okresie ekspozycji
na słońce stosowane są kremy z filtrami przeciwsłonecznymi o wysokim
SPF, które nie spożywają adekwatnej do zaleceń ilości produktów będących
źródłem witaminy D oraz nie otrzymują odpowiedniej suplementacji.
W tej grupie dzieci wskazane wydaje się oznaczanie stężenia 25 (OH)
witaminy D w surowicy krwi, co ułatwi wdrożenie odpowiednich działań
profilaktycznych lub terapeutycznych.
Introduction. Vitamin D not only affect the bone growth and mineralization,
but also the association between vitamin D and the etiopathogenesis of
certain allergic diseases are well documented.
Aim. To determine whether the children with CMA treated with a milk-free
diet are a group at risk of vitamin D deficiency.
Material and method. The survey study, conducted from April to
September 2014, involved 115 children with CMA aged 2-10 years treated
with a milk-free diet. The questionnaire addressed to parents consisted of
questions concerning sources of vitamin D. Based on the obtained data the
group of children at risk of vitamin D deficiency was identified. In these
children serum 25(OH) vitamin D levels were determined on a pilot basis.
Results. All children used sunscreens during the periods of sunlight
exposure. Almost two-thirds (60,9%) of subjects consumed fish as
recommended, however all of these children ate less amount of fish than
recommended. Hypoallergenic formulas were given to 22,6% of them.
Vitamin D supplements were given to 52,2% of children, but to majority
of this group (76,7%) – below recommended doses. Sunscreens with SPF
higher than 10 were used in 21,7% of children during the period of
sunlight exposure. Concurrently these children ate fish less often and in
smaller amounts than recommended weekly fish consumption, they neither
receive hypoallergenic formulas nor vitamin D supplementation. In this
group median serum 25(OH) vitamin D level was 20,1 ng/ml (interquartile
range 15,1-22,9 ng/ml).
Conclusion. Children with CMA treated with a milk-free diet are the
group at risk of vitamin D deficiency, especially those using sunscreens
with high SPF during the periods of sunlight exposure, consuming
inadequate amounts of food products rich in vitamin D in regard to the
dietary recommendations and not receiving proper supplementation. It
seems necessary to determine the serum 25(OH) vitamin D levels in these
children to implement appropriate prophylactic or therapeutic measures.
Key words: cow milk allergy, vitamin D, children
Słowa kluczowe: alergia na białka mleka krowiego, witamina D, dzieci
© Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52
www.phie.pl
Nadesłano: 21.04.2015
Zakwalifikowano do druku: 29.01.2017
Wprowadzenie
Alergia pokarmowa, to jedna z częstszych chorób.
Szacuje się, że występuje ona u ok. 6-8% najmłodszych
dzieci; odsetek ten jest mniejszy wśród młodzieży i do-
Adres do korespondencji / Address for correspondence
dr n. med. Grażyna Rowicka
Instytut Matki i Dziecka, Zakład Żywienia
ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa
tel. 501 25 59 21, e-mail: [email protected]
rosłych i wynosi odpowiednio ok. 3-4% oraz ok. 1-3%.
W populacji dziecięcej jednym z najczęściej uczulających pokarmów jest mleko i jego przetwory. Częstość występowania alergii na białka mleka k
­ rowiego
48
(ABMK) wśród dzieci w pierwszym roku życia wynosi
ok. 2-3% oraz poniżej 1% u dzieci powyżej 6 r.ż. [1].
Podstawą leczenia ABMK jest stosowanie diety eliminacyjnej – bezmlecznej, polegającej na czasowym lub
trwałym usunięciu z dotychczasowej diety mleka i jego
przetworów oraz produktów zawierających w swoim
składzie białka mleka. Prawidłowo zbilansowana dieta
bezmleczna powinna zapewniać optymalny rozwój
psychofizyczny i intelektualny dziecka, nawet jeśli
czas jej stosowania przedłuża się do kilku miesięcy lub
do kilku lat [2]. Jednak zbilansowanie tego typu diety
bywa niejednokrotnie trudne, stąd dzieci leczone dietą
bezmleczną mogą stanowić grupę ryzyka wystąpienia
niedoborów pokarmowych, w tym m.in. niedoboru
wit. D [3-5].
Głównym źródłem wit. D dla organizmu człowieka jest jej synteza skórna zachodząca pod wpływem
promieniowania słonecznego. Natomiast istotnym
pokarmowym źródłem wit. D są tłuste ryby morskie,
olej rybi oraz produkty wzbogacane w tę witaminę.
Przy braku zapewnienia odpowiedniej syntezy skórnej
wit. D i właściwej jej podaży wraz z dietą zaleca się
suplementację farmakologiczną [6].
Odpowiednie zaopatrzenie dzieci w wit. D jest
szczególnie ważne ze względu na jej oddziaływanie
na wzrost, różnicowanie się i funkcję wielu rodzajów
komórek. Plejotropowe działanie wit. D związane jest
z obecnością receptorów dla tej witaminy w większości
tkanek organizmu oraz lokalną syntezą kalcitriolu,
zależną od obecności w komórkach (np. serca, żołądka, trzustki, mózgu, aktywowanych limfocytów T i B)
1-α-hydroksylazy [7].
Zwraca się uwagę na związek niedoboru wit. D
z etiopatogenezą wielu schorzeń, np. układu sercowo-naczyniowego, endokrynnego, chorób metabolicznych, ale też alergicznych i autoimmunologicznych.
Postulowany jest związek pomiędzy niedoborem
wit. D u dzieci a nadwrażliwością na niektóre alergeny [8, 9].
Nie jest wykluczone, że stan zaopatrzenia organizmu w tę witaminę, może wywierać wpływ na przebieg
niektórych chorób alergicznych, np. astmy alergicznej,
atopowego zapalenia skóry i alergicznego nieżytu
nosa, biorąc pod uwagę, że wykazuje ona działanie
przeciwzapalne i immunomodulujące [10-12].
Cel
Ustalenie, czy dzieci z alergią na białka mleka
krowiego leczone dietą bezmleczną stanowią grupę
ryzyka niedoborów wit. D.
Materiały i metody
Badaniem objęto 115 dzieci z alergią na białka
mleka krowiego, leczone dietą bezmleczną, w wieku
2-10 lat, skierowanych do Poradni Gastroenterologicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52
Rozpoznanie ABMK zostało postawione na podstawie
wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyników
badań dodatkowych. Potwierdzeniem rozpoznania
był pozytywny wynik próby eliminacji i ekspozycji pokarmowej. Badanie miało charakter ankietowy i było
przeprowadzone od kwietnia do września 2014 r.
Kwestionariusz autorskiej ankiety skierowanej do
rodziców zawierał pytania dotyczące źródeł wit. D, tj.
ekspozycji na promieniowanie słoneczne, głównych
źródeł pokarmowych oraz suplementacji. Na pytania
typu zamkniętego zawarte w ankiecie odpowiadali rodzice dzieci, a kwestionariusz ankiety był wypełniany
przez lekarza. Do oszacowania ilości spożywanych
przez dzieci preparatów mlekozastępczych (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka serwatki
lub kazeiny, preparaty elementarne, izolaty sojowe z
grupy środków specjalnego medycznego przeznaczenia) wykorzystano 3-dniowy zapis jadłospisu. Ilość
wit. D spożywaną z tymi preparatami obliczono za
pomocą programu żywieniowego Dieta 5.0 [13, 14].
Do oceny wielkości porcji spożywanych ryb posłużono
się Albumem fotografii produktów i potraw [15].
Suplementację wit. D wyliczono na podstawie
ilości podawanego dzieciom preparatu wit. D w postaci kropli, kapsułek, wykorzystując informacje od
producenta. Stan odżywienia dzieci oceniono przy
pomocy pomiarów antropometrycznych – masa (kg)
i wysokość ciała (m). Wyniki tych pomiarów zostały
wykorzystane do obliczenia wskaźnika BMI, który
odniesiono do norm BMI dla wieku i płci wg WHO
uzyskując w ten sposób niezależny od wieku i płci
znormalizowany wskaźnik względnej masy ciała
BMI z-score. Wartość BMI z-score pomiędzy -1,0 do
+1,0, przyjęto jako prawidłowy stan odżywienia dzieci
[16, 17].
Na podstawie uzyskanych danych wyodrębniono grupę dzieci, u których w okresie ekspozycji
na słońce stosowano kremy z filtrami SPF powyżej
10, a jednocześnie dzieci te spożywały ryby rzadziej
i w mniejszych porcjach, niż jest to zalecane oraz nie
otrzymywały preparatów mlekozastępczych i suplementacji wit. D. W tej grupie dzieci oznaczono pilotażowo stężenie 25(OH)D w surowicy krwi metodą
chemiluminescencyjną, przy użyciu zestawów firmy
DiaSorin (USA).
Statystyki opisowe (mediany, rozstępy kwartylne)
oraz częstości odpowiedzi – obliczono przy pomocy
pakietu Statistica 10.PL.
Wyniki
W badaniu analizowano źródła wit. D w grupie
115 dzieci ze zdiagnozowaną alergią na białka mleka
krowiego. Dane zestawiono dla dzieci w dwóch przedziałach wieku: 2-5 lat oraz 6-10 lat oraz dla wszystkich dzieci łącznie. Charakterystykę badanej grupy
przedstawiono w tabeli I.
Rowicka G i wsp. Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D?
Wskaźnik masy ciała większości badanych dzieci
(80,0%) mieścił się w granicach jednego odchylenia
standardowego od średniej wartości BMI dla grupy
referencyjnej dzieci tej samej płci i w tym samym przedziale wieku (siatki centylowe WHO). Dzieci z BMI
z-score<-1 stanowiły 7,8% grupy, natomiast dzieci
z BMI z-score>1 – 12,2%, w tym 5,2% było otyłych
(BMI z-score>2).
Tabela I. Charakterystyka grupy
Table I. Children’s characteristics
Zmienne /Variables
płeć /sex
n (%)
chłopcy
/boys
dziewczęta
/girls
wiek [lata]
/age [years]
Me
IQR
miejsce
zamieszkania
/place of residence n (%)
miasto
/urban area
wieś
/rural area
BMI z-score
Me
IQR
Dzieci 2-5 lat Dzieci 6-10 lat
Ogółem
/Children
/Children
dzieci
2-5 years
6-10 years
/All children
n=58
n=57
n=115
29 (50,0)
38 (66,7)
67 (58,3)
29 (50,0)
19 (33,3)
48 (41,7)
3,4
2,4-4,0
6,5
5,6-7,5
4,8
3,4-6,5
51 (87,9)
50 (87,7)
101 (87,8)
7 (12,1)
7 (12,3)
14 (12,2)
0,1
-0,2 – +0,3
0,1
-0,3 – +0,2
0,1
-0,3 – +0,3
Me – mediana /median
IQR – rozstęp kwartylny /interquartile range
49
Główne źródła wit. D u dzieci z alergią na białka
mleka krowiego leczonych dietą bezmleczną przedstawiono w tabeli II.
Badane dzieci w okresie letnim spędzały na
świeżym powietrzu przeciętnie 5 godzin dziennie,
wiosną i jesienią – 2 godziny dziennie, natomiast zimą
– 1 godzinę. U wszystkich dzieci stosowano ochronę
przed promieniowaniem UVB w postaci kremów,
w tym u większości (113 dzieci – 98,3%) z filtrem SPF
powyżej 10; u 57 (49,6%) z SPF od 30 do 50 i u 28
(24,3%) z SPF powyżej 50.
Dzieci, które otrzymywały ryby przynajmniej
raz w tygodniu, w większości spożywały ryby morskie (97,1%), w tym tłuste będące dobrym źródłem
wit. D – łososia (74,3%), tuńczyka z puszki (25,7%)
i makrelę (24,3%) oraz ryby o niższej zawartości
wit. D, np. dorsza (54,3%). Ryby słodkowodne znajdowały się w dietach 47,1% dzieci, przeważnie był to
pstrąg (37,1%).
Preparaty mlekozastępcze stosowano w diecie
co piątego dziecka młodszego (2-5 lat) i co dziesiątego dziecka starszego (6-10 lat). Przeciętna porcja
preparatu mlekozastępczego spożywana przez dzieci
(325 ml) dostarczała od 3 do 4,5 µg wit. D w zależności od stosowanego preparatu.
Tabela II. Źródła witaminy D
Table II. Sources of vitamin D
Dzieci 2-5 lat
/Children 2-5 years
n=58
Dzieci 6-10 lat
/Children 6-10 years
n=57
Ogółem dzieci
/All children
n=115
wiosna /spring
2 (2-3)
2 (2-2)
2 (2-3)
lato /summer
4,5 (4-5)
5 (4-6)
5 (4-5)
jesień /autumn
2 (2-3)
2 (2-2)
2 (2-3)
zima /winter
1 (1-1)
1 (1-1)
1 (1-1)
co najmniej raz w tygodniu / at least once a week
37 (63,8%)
33 (57,9%)
70 (60,9%)
rzadziej niż raz w tygodniu / less than once a week
21 (36,2%)
24 (42,1%)
45 (39,1%)
26 (22,6%)
Zmienne
/Variables
Ekspozycja na słońce [godz./dzień] /Sunlight exposure [hours/day] {Me (IQR)}
Częstość spożycia ryb /Frequency of fish consumption {n (%)}
Spożycie preparatów mlekozastępczych /Intake of hypoallergenic formulas {n (%)}
tak /yes
20 (34,5%)
6 (10,5%)
nie /no
38 (65,5%)
51 (89,5%)
89 (77,4%)
300 (290-450)
450 (300-500)
325 (250-500)
Suplementacja /Supplementation {n (%)}
31 (53,5%)
29 (50,9%)
60 (52,2%)
wiosna /spring
15 (48,4%)*
9 (31,0%)*
24 (40,0%)*
lato /summer
10 (32,3%)*
7 (24,1%)*
17 (28,3%)*
Ilość preparatu mlekozastępczego dziennie [ml]
/Daily intake of hypoallergenic formulas [ml] {Me (IQR)}
jesień /autumn
23 (74,2%)*
22 (75,9%)*
45 (75,0%)*
zima /winter
31 (100,0%)*
29 (100,0%)*
60 (100,0%)*
<600 j.m./IU
27 (87,1%)*
19 (65,5%)*
46 (76,7%)*
≥600 j.m./IU
4 (12,9%)*
10 (34,5%)*
14 (23,3%)*
Suplementacja (dawka) /Supplementation dose {n (%)}
* odsetki dzieci z grupy otrzymującej suplementację /percentage of children from the group receiving vitamin D supplementation
Me – mediana /median
IQR – rozstęp kwartylny /interquartile range
50
Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52
Tabela III. Odsetki dzieci różniących się spożyciem ryb, preparatów mlekozastępczych i suplementacją wit. D (n=115)
Table III. Percentage of children with different fish consumption, hypoallergenic formulas intake and vitamin D supplementation (n=115)
Spożycie preparatów mlekozastępczych /Hypoallergenic formulas intake
Spożycie ryb
/Fish consumption
Tak /Yes
Nie /No
dzieci suplementowane wit. D
/children supplemented with
vitamin D
dzieci nie suplementowane
wit. D /children not supplemented with vitamin D
dzieci suplementowane wit. D
/children supplemented with
vitamin D
dzieci nie suplementowane
wit. D /children not supplemented with vitamin D
co najmniej raz w tygodniu
/at least once a week
n=13
11,3%
n=6
5,2%
n=30
26,1%
n=21
18,3%
rzadziej niż raz w tygodniu
/less than once a week
n=4
3,5%
n=3
2,6%
n=13
11,3%
n=25
21,7%
Odsetek dzieci różniących się spożyciem ryb,
preparatów mlekozastępczych i suplementacją wit. D
przedstawiono w tabeli III.
Wśród badanych – 25 dzieci (21,7%), w tym
8 młodszych oraz 17 starszych, w okresie ekspozycji na
słońce miało stosowane kremy z wysokim filtrem SPF,
nie otrzymywało suplementacji wit. D, spożywało ryby
rzadziej i w mniejszych ilościach, niż jest to zalecane
oraz nie otrzymywało preparatów mlekozastępczych.
Oznaczone u tej grupy dzieci pilotażowo stężenie w surowicy krwi 25(OH)D wynosiło przeciętnie 20,1 ng/ml
(rozstęp kwartylny 15,1-22,9).
Dyskusja
Prawie 90% wit. D w organizmie jest syntetyzowane w skórze (wit. D3 – cholekalcyferol) pod wpływem
promieniowania słonecznego UVB [6, 18]. W naszej
strefie klimatycznej efektywna synteza skórna wit. D
zachodzi w okresie od kwietnia do września, przy codziennej 15-minutowej ekspozycji na słońce, między
godziną 10.00 a 15.00, minimum 18% powierzchni
ciała, bez stosowania kremów z filtrami ochronnymi
[19, 20]. Obserwowane dzieci przebywały w okresie
letnim odpowiednią ilość czasu na powietrzu dla zapewnienia efektywnej syntezy skórnej. Trzeba jednak
wziąć pod uwagę, że u wszystkich dzieci w okresie
ekspozycji na słońce stosowano kremy z filtrami
przeciwsłonecznymi o wysokim SPF, w tym u 113
(98,3%) z nich były to kremy z filtrami SPF powyżej
10. Z badań wynika, że już filtry o SPF 8 absorbując
95% promieniowania UVB, zmniejszają syntezę wit. D
o 95%. Stosowanie u dzieci kremów z wysokimi filtrami SPF mogło wynikać z obawy rodziców przed niekorzystnym działaniem promieniowania słonecznego.
Norma spożycia wit. D dla dzieci w wieku 1-18
lat rekomendowana przez FAO/WHO ustalona
na poziomie wystarczającego dziennego spożycia
­(AI – Adequate Intake) wynosi 5 µg/dobę [200 j.m/
dobę], podczas gdy norma na tę witaminę ustalona
na poziomie zalecanego dziennego spożycia (RDA –
Recommended Dietary Allowances) dla osób w wieku
powyżej 1 r.ż. do 70 r.ż. wynosi 15 µg/dobę [600 j.m/
dobę] [21]. Natomiast zgodnie z wytycznymi dotyczącymi suplementacji wit. D dla Europy Środkowej
z 2013 r., zdrowe dzieci w wieku 1-18 lat powinny
otrzymywać 600-1000 j.m./dobę [15-25 µg/dobę]
wit. D, a dzieci otyłe w tym wieku od 1200-2000
j.m./dobę [30-50 µg/dobę] w okresie od września
do kwietnia lub całorocznie, jeśli nie jest zapewniona
efektywna synteza skórna wit. D w miesiącach letnich
[22]. U dzieci z ABMK istotnym źródłem pokarmowym wit. D jest regularne spożywanie wystarczającej
ilości ryb morskich, przede wszystkim tych tłustych
oraz uwzględnienie w diecie, szczególnie niemowląt
i młodszych dzieci, preparatów o znacznym stopniu
hydrolizy białka wzbogaconych w wit. D. Częstym
jednak problemem jest brak akceptacji przez dzieci
tych preparatów ze względu na smak, szczególnie
jeśli wskazania do ich stosowania ustalono powyżej
pierwszego roku życia. Chociaż spożycie przez dzieci
preparatów mlekozastępczych mogło wydawać się
zadowalające, ponieważ wynosiło przeciętnie 325 ml
(rostęp kwartylny 250-500 ml), to jednak dotyczyło
tylko grupy 34,5% (n=20/58) młodszych dzieci i
10,5% (n=6/57) starszych dzieci. Przeciętna porcja
preparatu mlekozastępczego spożywana przez dzieci
(325 ml) dostarczała jedynie od 3 do 4,5 µg wit. D w
zależności od stosowanego preparatu.
Zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej należy spożywać 1-2 porcje (ok. 130 g/porcję) tłustych
ryb (szczególnie morskich) tygodniowo, które są dobrym źródłem zarówno kwasów tłuszczowych (ω-3
LCPUFA), jak i wit. D [23]. W przeprowadzonym
badaniu 70 dzieci (60,9%) spożywało ryby zgodnie z zaleceniami, tj. przynajmniej raz w tygodniu
i w większości były to ryby morskie (97,1%), w tym
tłuste, takie jak: łosoś (troje na czworo dzieci), tuńczyk i makrela (co czwarte dziecko) oraz ryby o niższej
zawartości wit. D, np. dorsz (ponad połowa dzieci).
Niemniej jednak dzieci te zjadały porcje mniejsze, niż
rekomendowane. Małe spożycie ryb mogło wynikać
m.in. z nawyków żywieniowych rodzin oraz z obawy
przed zanieczyszczeniem mięsa ryb substancjami
szkodliwymi [24].
Wyniki wielu badań wskazują, że spożycie przez
dzieci wit. D jest niższe, niż jest to zalecane. Z ogólnopolskiego badania nad zawartością wapnia i wit. D
w dietach dzieci wynika, że niedobory tej witaminy
występowały w dietach 99% dzieci w wieku 4 lat [25].
Rowicka G i wsp. Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D?
W badaniu Strucińskiej i wsp. niedobory wit. D
obserwowano w dietach 36% dzieci z ABMK, manifestującą się atopowym zapaleniem skóry i 92%
dzieci zdrowych na diecie tradycyjnej. Należy jednak
zwrócić uwagę, że dzieci leczone dietą bezmleczną
pozostawały pod systematyczną opieką nie tylko lekarza ale także dietetyka, co mogło mieć wpływ na
lepsze zbilansowanie ich diety w zakresie podaży tej
witaminy [26].
Wszystkie badane dzieci ze względu na stosowanie w okresie ekspozycji na słońce kremów z filtrami
o wysokim SPF powinny zgodnie z zaleceniami
otrzymywać suplementację wit. D. Była ona natomiast
stosowana tylko u 60 dzieci (52,2%), w tym 46 dzieci
(76,7%) z tej grupy otrzymywało dawkę witaminy
niższą od zalecanej (<600 j.m.). Ponadto wit. D nie
otrzymywało żadne z otyłych dzieci, u których zapotrzebowanie na wit. D jest wyższe w odniesieniu do
zdrowych dzieci z prawidłową masą ciała. Na potrzebę
modyfikacji sposobu żywienia dzieci z ABMK, w tym
uwzględnienia odpowiedniej suplementacji m.in.
wit. D zwraca uwagę Henriksen i wsp. [3]. Do tego
typu postępowania upoważniają autorów stwierdzane
w dietach tej grupy dzieci niedobory, które poza wit. D
dotyczyły także zbyt małej podaży energii, tłuszczu,
białka, wapnia oraz ryboflawiny. Zasadność takiego
postępowania u dzieci z ABMK potwierdzają także
obserwacje Yu i wsp. [27].
Wśród badanych dzieci 21,7% stanowiło grupę
szczególnie dużego ryzyka niedoboru wit. D, nie tylko
ze względu na stosowanie w okresie ekspozycji na słońce kremów z wysokim filtrem SPF i brak suplementacji
wit. D, ale także z uwagi na spożywanie ryb rzadziej
i w mniejszych ilościach, niż jest to zalecane, a jednocześnie brak w diecie preparatów mlekozastępczych.
Oznaczone pilotażowo u tej grupy dzieci stężenie w surowicy krwi 25(OH)D wynosiło przeciętnie 20,1 ng/ml
(rozstęp kwartylny 15,1-22,9) i ­w skazywało
na nieprawidłowe zaopatrzenie w tę ­w itaminę.
O deficycie witaminy D świadczy jej stę-
51
żenie w surowicy krwi w zakresie 0-20 ng/ml,
natomiast stężenie w zakresie 20-30 ng/ml uznawane
jest za zaopatrzenie suboptymalne [22]. Należy także
zwrócić uwagę, że oznaczeń stężenia tej witaminy
dokonywano w okresie letnim, podczas którego istnieją najkorzystniejsze warunki do efektywnej syntezy
skórnej.
Niezadowalające zaopatrzenie w wit. D, szczególnie w okresie wzrastania skutkować może zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, a w konsekwencji rozwojem chorób, takich jak: krzywica,
osteopenia, czy prowadząca do niepełnosprawności
– osteoporoza [28]. Na skutki przewlekłego niedoboru wit. D u dzieci z ABMK zwraca uwagę Infante
i wsp. [29] oraz Hidvegi i wsp. [30]. Z badań Infante
wynika, że ok. 50% dzieci leczonych dietą bezmleczną
miało osteopenię lub osteoporozę, natomiast Hidvegi
i wsp. stwierdzili występowanie obniżonej gęstości
kości u ok. 30% dzieci z ABMK.
Powyższe obserwacje wskazują na potrzebę monitorowania diety dzieci leczonych dietą bezmleczną,
celem uniknięcia niedoborów m.in. tych składników
mających wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową oraz przestrzegania zasad dotyczących suplementacji wit. D [31].
Wnioski
Dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczone
dietą bezmleczną stanowią grupę ryzyka niedoboru
wit. D. Na niedobór tej witaminy szczególnie narażone są dzieci, u których w okresie ekspozycji na słońce
stosowane są kremy z filtrami przeciwsłonecznymi
o wysokim SPF, które nie spożywają adekwatnej do
zaleceń ilości produktów będących źródłem wit. D
oraz nie otrzymują odpowiedniej suplementacji. W tej
grupie dzieci wskazane wydaje się oznaczanie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi, co ułatwi wdrożenie
odpowiednich działań profilaktycznych lub terapeutycznych.
Piśmiennictwo / References
1. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach
and management of cow’s-milk protein allergy in infants and
children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012, 55(2): 221-229.
2. Kaczmarski M, Maciorkowska E, Semeniuk J i wsp. Dieta
eliminacyjna w alergii pokarmowej. Prz Alergol 2004, 1(1):
30-34.
3. Henriksen C, Eggesbø M, Halvorsen R, Botten G. Nutrient
intake among two-year-old children on cows’ milk-restricted
diets. Acta Paediatr 2000, 89(3): 272-278.
4. Levy Y, Davidovits M. Nutritional rickets in children
with cows’ milk allergy: calcium deficiency or vitamin D
deficiency? Pediatr Allergy Immunol 2005, 16(6): 553.
5. Barreto-Chang OL, Pearson D, Shepard WE, et al. Vitamin D
– deficient rickets in a child with cow’s milk allergy. Nutr
Clin Pract 2010, 25(4): 394-398.
6. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007,
357(3): 266-281.
7. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic and
consequences for nonskeletal health: mechanisms of action.
Mol Aspects Med 2008, 29(6): 361-368.
8. Lin R, White JH. The pleiotropic actions of vitamin D.
Bioessays 2004, 26(1): 21-28.
52
9. Sharief S, Jariwala S, Kumar J, et al. Vitamin D levels and
food and environmental allergies in the United States:
Results from the National Health and Nutrition Examination
Survey 2005-2006. J Allergy Clin Immunol 2011, 127(5):
1195‑1202.
10. Di Rosa M, Malaguarnera M, Nicoletti F, Malaguarnera L.
Vitamin D3: a helpful immuno-modulator. Immunology
2011, 134(2): 123-139.
11. Muehleisen B, Gallo RL. Vitamin D in allergic disease:
Shedding light on a complex problem. J Allergy Clin
Immunol 2013, 131(2): 324-329.
12. Arshi S, Fallahpour M, Nabavi M, et al. The effects of vitamin
D supplementation on airway functions in mild to moderate
persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2014,
113(4): 404-409.
13. Weker H, Więch M, Wilska H, Rowicka G. Żywność
specjalnego medycznego przeznaczenia – preparaty
mlekozastępcze. [w:] Żywienie niemowląt i małych dzieci.
Zasady postępowania w żywieniu zbiorowym. Weker H,
Barańska M (red). IMiD, Warszawa 2014: 48-54.
14. Wajszczyk B, Chwojnowska Z, Nasiadko D, Rybaczuk M.
Instrukcja programu Dieta 5.0 do planowania i bieżącej oceny
żywienia indywidualnego. IŻŻ, Warszawa 2015.
15. Szponar L, Wolnicka K, Rychlik E. Album fotografii
produktów i potraw. IŻŻ, Warszawa 2000.
16. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO
Child Growth Standards: Length/height-for-age, weightfor-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass
index-for-age: Methods and development. WHO, Geneva
2006.
17. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, et al. Development
of a WHO growth reference for school-aged children and
adolescents. Bull WHO 2007, 85: 660-667.
18. Rovner AJ, O’Brien KO. Hypovitaminosis D among healthy
children in the United States: a review of the current
evidence. Arch Pediatr Adolesc Med 2008, 162(6): 513-519.
19. Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, et al. Practical
guidelines for the supplementation of vitamin D and the
treatment of deficits in Central Europe – recommended
vitamin D intakes in the general population and groups at
risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 2013, 64(4):
319-327.
Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52
20. Krzyścin JW, Jarosławski J, Sobolewski PS. A mathematical
model for seasonal variability of vitamin D due to solar
radiation. J Photochem Photobiol B 2011, 105(1): 106-112.
21. Jarosz M, Stoś K, Walkiewicz A i wsp. Witaminy. [w:] Normy
Żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Jarosz M (red).
IŻŻ, Warszawa 2012: 86-122.
22. Płudowski P, Karczmarewicz E, Chlebna-Sokół D i wsp.
Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób
zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów – wytyczne dla
Europy Środkowej 2013 r. Stand Med Pediatr 2013, 10:
573‑578.
23. Opinion of the scientific panel on contaminants in the food
chain [CONTAM] related to the safety assessment of wild
and farmed fish. EFSA Journal 2005, 3(7): 236.
24. Usydus Z, Szlinder-Richert J, Polak-Juszczak L, et al. Fish
products available in Polish market – Assessment of the
nutritive value and human exposure to dioxins and other
contaminants. Chemosphere 2009, 74(11): 1420-1428.
25. Charzewska J, Weker H. Ogólnopolskie badanie nad
zawartością wapnia i witaminy D w dietach dzieci w wieku
4 lat. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka
2006, 8(2): 107-109.
26. Strucińska M, Rowicka G, Riahi A. Profiles of selected
nutrients affecting skin condition in children with atopic
dermatitis. Rocz Panstw Zakl Hig 2015, 66(1): 45-53.
27. Yu JW, Pekeles G, Legault L, McCusker CT. Milk allergy and
vitamin D deficiency rickets: a common disorder associated
with an uncommon disease. Ann Allergy Asthma Immunol
2006, 96(4): 615-619.
28. Morris HA, Turner AG, Anderson PH. Vitamin D regulation
of bone mineralization and remodelling during growth. Front
Biosci (Elite Ed) 2012, 4: 677-689.
29. Infante D, Tormo R. Risk of inadequate bone mineralization
in diseases involving long-term suppression of dairy products.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000, 30(3): 310-313.
30. Hidvégi E, Arató A, Cserháti E, et al. Slight decrease in bone
mineralization in cow milk-sensitive children. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2003, 36(1): 44-49.
31. Rowicka G, Strucińska M, Ambroszkiewicz J. Status witaminy
D u dzieci z alergią na białka mleka krowiego. Dev Period
Med 2012, 16(4): 307-312.