opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy – badanie

Nowiny Lekarskie 2007, 76, 2, 103-109
JULIA BRZEZIŃSKA1, JADWIGA BERNARDCZYK-MELLER2
OPIEKA OKULISTYCZNA U PACJENTÓW Z TYPEM 1 I 2 CUKRZYCY –
BADANIE RETROSPEKTYWNE PRZEPROWADZONE WŚRÓD CHORYCH
HOSPITALIZOWANYCH W KLINICE DIABETOLOGII AM W POZNANIU
OPHTHALMOLOGIC CARE OF TYPE 1 AND 2 DIABETES PATIENTS – A RETROSPECTIVE STUDY
DONE AMONG PATIENTS OF THE DEPARTMENT OF DIABETOLOGY OF UMS OF POZNAŃ
1
Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka
2
Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr hab. n. med. Jarosław Kocięcki
Streszczenie
Wprowadzenie. Celem badania było dokonanie oceny opieki diabetologicznej i okulistycznej, jaką są objęci pacjenci z typem 1 i 2 cukrzycy.
Metodyka. Badanie retrospektywne przeprowadzono wśród 158 chorych hospitalizowanych w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu, w
okresie od listopada 2005 r. do lutego 2006 r. Grupę stanowiły 83 kobiety i 75 mężczyzn w wieku od 16 do 78 lat. Ocenę przeprowadzono
na podstawie własnej ankiety uzupełnionej o dane z historii choroby pacjenta oraz wskaźniki laboratoryjne. Pacjentów podzielono na
podgrupy w zależności od czasu trwania choroby.
Wyniki. U 18 pacjentów rozpoznano chorobę w ciągu ostatniego roku (podgrupa I), 70 chorowało 1–10 lat (podgrupa II), 70 – 10 lat i dłużej
(podgrupa III). U 3% pacjentów objawami początkowymi były wymagające wizyty u okulisty zaburzenia widzenia. Zmiany cukrzycowe na
dnie oka stwierdzono u 11% chorujących krócej niż rok i u 39% pacjentów z ponad rocznym wywiadem. Znajomość negatywnego wpływu
schorzenia na narząd wzroku zadeklarowało 99,4% pacjentów. Najważniejszym źródłem informacji był lekarz diabetolog, najczęściej
podawano ślepotę. Pojęcie lub patomechanizm retinopatii cukrzycowej znało 34% chorujących z podgrup II i III łącznie. 81% ankietowanych
z tych podgrup podlegało regularnemu badaniu okulistycznemu. Średni czas od rozpoznania schorzenia do badania dna oka wynosił: 2
miesiące w I podgrupie, 10 miesięcy w II, 4,5 roku w III. 49% osób z podgrupy III było leczonych okulistycznie z powodu retinopatii
cukrzycowej, najczęściej lekami doustnymi. Metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii (HbA1c istotnie niższa) stosowało 70% osób
już hospitalizowanych w Klinice i 10,1% tych, którzy dotychczas w niej nie przebywali.
Wnioski. Opieka okulistyczna u diabetyków, mimo że polepszyła się w ciągu ostatnich lat, nadal jest niewystarczająca. Zaburzenia
widzenia mogą być pierwszym objawem cukrzycy. Dno oka należy badać już w momencie zdiagnozowania schorzenia, jak i podczas
każdej kontroli okulistycznej. Pacjenci najczęściej wpływ cukrzycy na narząd wzroku kojarzą ze ślepotą. Największą rolę w prewencji
ocznych powikłań cukrzycy pełni lekarz diabetolog.
SŁOWA KLUCZOWE: retinopatia cukrzycowa, opieka diabetologiczna, metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, poziom
hemoglobiny glikowanej (HbA1c), kontrola okulistyczna, badanie dna oka.
Summary
Introduction. The aim of the study was to evaluate the knowledge of ophthalmic complications among diabetic patients and to analyse
their diabetologic and ophthalmologic care.
Patients and methods. The retrospective study included 158 patients hospitalized in the Department of Diabetology of Poznań UMS from
November 2005 until February 2006. The group consisted of 83 women and 75 men aged from 16 to 78 years. The analysis was based on the
elaborate oral questionnaire completed with data from the case history and laboratory results. Patients were divided into 3 groups.
Results. The study covered 18 patients with diabetes from less than 1 year (I group), 70 patients with 1 to 10 years of duration of the disease (II
group) and 70 patients with 10 years and longer history of diabetes (III group). Visual disturbances requiring an ophthalmologic consultation
were indicated as the primary symptom of diabetes in 3% of patients. Eleven% of patients in the first group and 39% of patients in the two
remaining groups had diabetic retinopathy (DR). The consciousness of the negative influence of the disease on eyes was declared by 99.4%.
The most important source of informations was a diabetologist and the most frequently mentioned complication was blindness. The name
or mechanism of retinopathy was known to 34% of ptients in II and III groups together. Eighty-one% of patients from these groups had an
ophthalmologic follow-up. The prompt ophthalmoscopy was done: I group – 2 months, II group – 10 months, III group – 4.5 years after the
initial diagnosis of diabetes was made. Forty-nine% of patients with more than 10 years history of the disease were treated by ophthalmologist
because of DR, mostly in a pharmacological way. Seventy% of patients previously hospitalized in the Department followed the IFIT (HbA1c
significantly lower) comparing to 10.1% of first time visitors.
Conclusions. The ophthalmologic care of diabetics was improved during last years but it is still insufficient. Visual disturbances may be first
symptoms of diabetes. The prompt ophthalmoscopy must be done when diabetes is recognized and during each ophthalmologic consultation.
The most widely known by patients ophthalmic complication of diabetes is blindness. The value of diabetologist is crucial in the ophthalmic
prevention.
KEY WORDS: diabetic retinopathy (DR), diabetologic care, intensive functional insulin therapy (IFIT), glycated hemoglobin level
(HbA1c), ophthalmologic follow-up, ophthalmoscopy.
104
Przemysław
Julia Brzezińska
Lisiński
i inni
i inni
Wprowadzenie
Wpływ cukrzycy na narząd wzroku przejawia się w
postaci swoistego powikłania choroby, jakim jest retinopatia
cukrzycowa oraz w predysponowaniu do występowania
innych zaburzeń ocznych. Retinopatia cukrzycowa stanowi
najpoważniejsze powikłanie schorzenia, stając się najczęstszą
przyczyną ślepoty u dorosłych w wieku od 20. do 65. roku
życia [1].
Klasyfikacja kliniczna retinopatii cukrzycowej (ang.:
International Clinical Diabetic Retinopathy Disease
Severity Scale) wyróżnia postać nieproliferacyjną: łagodną,
umiarkowaną i zaawansowaną oraz postać proliferacyjną [1, 2].
W fazie nieproliferacyjnej ewentualne pogorszenie wzroku
wynika zazwyczaj z występowania makulopatii (wysiękowej
lub niedokrwiennej), w fazie proliferacyjnej może być
spowodowane przez powikłania, jak: trakcyjne odwarstwienie siatkówki, krwotoki do ciała szklistego, jaskra
neowaskularyzacyjna.
Ryzyko rozwoju retinopatii wzrasta z długością trwania
choroby, niestabilnymi poziomami glikemii, współistniejącym
nadciśnieniem tętniczym, nefropatią, zbyt szybką
normalizacją poziomów glukozy po uprzednim dłuższym
okresie hiperglikemii, a także w okresie dojrzewania, ciąży i
po operacyjnym usunięciu zaćmy [2].
Pacjenci z cukrzycą są także predysponowani do
rozwoju innych chorób oczu: zaćmy cukrzycowej, zakrzepu
żyły środkowej siatkówki, występowania zapaleń brzegów
powiek, jęczmieni zewnętrznych, gradówek. Typowa dla
tej choroby neuropatia obwodowa może prowadzić do porażeń nerwów czaszkowych odpowiedzialnych za ruchy
gałki ocznej. Z neuropatią autonomiczną wiąże się natomiast
wzrost częstości występowania zespołu suchego oka,
owrzodzeń rogówki, zaburzeń reakcji źrenicznych [3, 4].
Zmiany współczynnika załamania soczewki zależne od poziomów glikemii powodują występowanie zmiennej wady
refrakcji.
Badanie okulistyczne u pacjentów z cukrzycą powinno być prowadzone regularnie i kompleksowo [5].
Cel badań
Celem badania była analiza opieki diabetologicznej
w aspekcie prewencji rozwoju zaburzeń ocznych i ocena
opieki okulistycznej w rozpoznawaniu i monitorowaniu
przebiegu choroby.
Pacjenci i metodyka
Badanie retrospektywne w formie ankiety, uzupełnione
o dane z historii choroby oraz wskaźniki laboratoryjne (tj.
poziom hemoglobiny glikowanej oraz gospodarkę lipidową)
zostało przeprowadzone wśród pacjentów hospitalizowanych
w Klinice Diabetologii Akademii Medycznej w Poznaniu, w
okresie od listopada 2005 r. do lutego 2006 r., po wyrażeniu
przez nich zgody na udział w tym badaniu. Uzyskało
akceptację Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Objęło 158
pacjentów: 83 kobiety (53%) i 75 mężczyzn (47%) w wieku
od 16 do 78 lat, u których na podstawie wywiadu, badania
przedmiotowego i badań dodatkowych, zdiagnozowano typ
1 (67%) lub 2 cukrzycy (33%).
Danymi branymi pod uwagę u każdego ankietowanego
były: wiek, płeć, miejsce zamieszkania, poziom wykształcenia,
rodzaj cukrzycy, czas jej trwania, objawy, które doprowadziły
do rozpoznania choroby. Pacjentów pytano także, czy podlegali
stałej opiece medycznej, jaki był jej rodzaj (diabetologiczna,
lekarza
rodzinnego),
sposób
dotychczasowego
leczenia, obecność wcześniejszego pobytu w Klinice
Diabetologii, współwystępowanie nadciśnienia tętniczego
i zaburzeń gospodarki lipidowej. Analizie poddano również
wcześniej zdiagnozowane powikłania okulistyczne i
pozaokulistyczne, wiedzę pacjenta i źródło informacji
odnośnie powikłań ocznych, czas od momentu wykrycia
cukrzycy do pierwszego badania okulistycznego z oceną
dna oka, lekarza zalecającego wykonanie tego badania,
regularność i częstość kontroli okulistycznych oraz stosowane
z powodu retinopatii cukrzycowej leczenie okulistyczne.
W celu dalszej analizy dokonano podziału na trzy
podgrupy w zależności od czasu trwania choroby. Każdą z
nich scharakteryzowano osobno z uwzględnieniem wyżej
wymienionych parametrów. Pierwszą podgrupę stanowili
pacjenci, u których cukrzycę rozpoznano < 1 roku od
momentu rozpoczęcia badań, drugą – pacjenci chorujący od
1 do 10 lat, trzecią podgrupę – pacjenci z cukrzycą > 10 lat.
Liczebność poszczególnych grup wynosiła odpowiednio
18, 70 i 70 pacjentów. Z podgrup II i III wyodrębniono
także: pacjentów ze zmianami cukrzycowymi na dnie oka
i bez nich, pacjentów podlegających regularnym kontrolom
okulistycznym i niekontrolowanych, pacjentów już
uprzednio hospitalizowanych w Klinice Diabetologii i tych,
którzy przebywali tam pierwszy raz. Analizy statystycznej
danych dokonano przy pomocy testów Manna-Whitneya
(dla istotności różnicy median) i testu Chi2 (dla badania
zależności między cechami jakościowymi).
Wyniki
Na podstawie przeprowadzonej ankiety i po jej analizie
stwierdzono, że 45 pacjentów (29%) mieszkało w mieście
liczącym pow. 100 tys. mieszkańców, 70 osób (44%) w
mieście mniejszym, a 43 osoby na wsi (27%). 19 pacjentów
(12%) posiadało wykształcenie wyższe, 119 osób (75%)
– średnie lub zawodowe, 20 osób (13%) – wykształcenie
podstawowe. Charakterystykę wyników uzyskanych z części ogólnej ankiety, uwzględniającą czas trwania choroby,
przedstawia tabela 1. Wśród głównych objawów
prowadzących do wykrycia cukrzycy dominowały:
wzmożone pragnienie, poliuria i polifagia (ryc. 1.). 10
pacjentów (6,3%) podało również zaburzenia widzenia.
Spośród nich tylko czterech (3% ogółu ankietowanych) z
pierwszą wizytą udało się wówczas do lekarza okulisty. W
dwóch przypadkach rozpoznał on cukrzycę (1 na dwie typu
1 i 1 na dwie typu 2).
Opieka okulistyczna
Deficyty funkcji
u pacjentów
ruchowych
z typem
u chorych
1 i 2 cukrzycy
po urazie– rdzenia
badaniekręgowego
retrospektywne
w części
przeprowadzone
szyjnej kręgosłupa
wśród chorych
105
Tab. 1. Zestawienie danych z ogólnej części ankiety w zależności od czasu trwania choroby
Czas trwania choroby
Liczba pacjentów
Płeć
Średni wiek (lata)
Typ cukrzycy
< 1 roku
18
K7
M 11
34,5 (20–62)
typ 1 – 15 osób (83%)
typ 2 – 3 osoby (17%)
Dotychczasowe leczenie:
� 10 lat
1–10 lat
70
K 36
M 34
41,1 (17–78)
typ 1 – 50 osób
(71%)
70
K 40
M 30
48,4 (19–77)
typ 1 – 41 osób
(59%)
typ 2 – 20 osób
(29%)
typ 2 – 29 osób
(41%)
insulina
lek doustny
insulina + lek doustny
Dotychczasowa met. insulinoterapii:
17 (94%)
1 (6%)
0
58 (83%)
6 (9%)
4 (8%)
51 (73%)
0
19 (27%)
met. intensywna
met. konwencjonalna
Średnia liczba hospitalizacji z powodu
cukrzycy
Wcześniejszy pobyt w Klinice
Diabetologii AM w Poznaniu:
10 (59%)
7 (41%)
33 (52%)
30 (48%)
24 (34%)
46 (66%)
TAK
NIE
Regularna samokontrola poziomu
glikemii:
TAK
NIE
Lekarz prowadzący chorego:
lek. diabetolog
lek. rodzinny
brak
Średnia częstość wizyt
Powikłania pozaokulistyczne:
brak
obecne, w tym:
choroba niedokrwienna serca
choroba naczyń obwodowych
neuropatia
nefropatia
Średni
poziom
hemoglobiny
glikowanej (HbA1c) %
4 (22%)
14 (78%)
36 (51%)
34 (49%)
35 (50%)
35 (50%)
17 (94%)
55 (79%)
15 (21%)
51 (73%)
19 (27%)
17 (94%)
57 (81%)
12 (17%)
1 (2%)
co 2,4 miesiąca
53 (75%)
16 (23%)
1 (2%)
co 2,4 miesiąca
54 pacjentów (77%)
16
(23%)
8
4
3
3
9,01
(5,3–16,4)
37 pacjentów (53%)
33
(47%)
17
3
14
13
8,66
(6,0–12,8)
2
1 (6%)
1 (6%)
2,6
co 1,7 miesiąca
16 pacjentów (89%)
2
(11%)
1
1
7,93
(5,3–16,5)
6
Znajomość negatywnego wpływu schorzenia na narząd
wzroku zadeklarowało 157 pacjentów (99,4%). Szczegółowe
wyniki części okulistycznej ankiety uzupełnione o stan dna oka
uzyskany na podstawie wyniku badania oftalmoskopowego
zawartego w historii choroby, przedstawia tabela 2. Analiza statystyczna danych potwierdziła, że na
występowanie retinopatii cukrzycowej znaczący wpływ
ma czas trwania choroby. Udział pacjentów ze zmianami
cukrzycowymi na dnie oka w poszczególnych podgrupach
przedstawia graficznie rycina 2.
Ryc. 1. Objawy będące przyczyną zgłoszenia się do lekarza i rozpoznania cukrzycy.
106
Julia Brzezińska i inni
W porównywalnych statystycznie podgrupach II i III
stwierdzono wyższą liczbę pacjentów ze zmianami na
dnie oka wśród chorujących 10 lat i dłużej w porównaniu
z podgrupą pacjentów chorujących krócej niż 10 lat
(p < 0,0001). Z obu podgrup wyodrębniono chorych
posiadających zmiany cukrzycowe na dnie oka oraz
chorych bez tych zmian (odpowiednio: 54 i 86 pacjentów).
Średni czas trwania choroby w grupie ze zmianami
cukrzycowymi wynosił 18,9 lat, a w drugiej grupie 8,2
lat (p < 0,0001). Stwierdzono istotną statystycznie różnicę
odnośnie średniego wieku pacjentów ze zmianami
cukrzycowymi – 49 lat i bez – 42 lata (p < 0,05).
Ryc. 2. Obecność zmian cukrzycowych na dnie oka w zależności
od czasu trwania choroby.
Tab. 2. Zestawienie danych z okulistycznej części ankiety w zależności od czasu trwania choroby
Czas trwania choroby
Wiedza na temat zaburzeń ocznych:
brak wiedzy
znajomość tematu, z tego wiedza na temat:
ślepota
retinopatia (pojęcie/patomechanizm)
jaskra
zaćma
odwarstwienie siatkówki
makulopatia
Źródło informacji o ocznych powikłaniach cukrzycy:
lekarz
ulotki, książki
doświadczenia własne lub innych
telewizja
Średni czas od rozpoznania cukrzycy do badania dna oka
Osoba zalecająca badanie dna oka:
diabetolog/szpital
własna inicjatywa
lek. rodzinny
Regularne kontrole okulistyczne:
TAK
NIE
częstość
kontroli
okulistycznych
Średnia
(u osób z regularnymi kontrolami)
< 1 roku
1–10 lat
� 10 lat
6 (33%)
12 (67%)
6 (50%)
3 (25%)
1 (8%)
0
2 (17%)
0
14 (20%)
56 (80%)
21 (38%)
20 (36%)
15 (27%)
7 (13%)
1 (2%)
0
5 (7%)
65 (93%)
31 (48%)
28 (43%)
11 (17%)
11 (17%)
2 (3%)
1 (2%)
8 (44%)
5 (28%)
5 (28%)
1 (6%)
2 miesiące
38 (55%)
31 (45%)
14 (20%)
4 (6%)
10 miesięcy
40 (57%)
29 (41%)
12 (17%)
4 (6%)
4,5 roku
55 (79%)
15 (21%)
0
52 (74%)
15 (21%)
3 (5%)
51 (73%)
19 (27%)
63 (90%)
7 (10%)
co 11,5
mies.
co 8,5
miesiąca
15 (83%)
3 (17%)
0
Stan dna oka w badaniu oftalmoskopowym
bez zmian cukrzycowych:
62 (89%)
16 (89%)
24 (35%)
ze zmianami cukrzycowymi:
2 (11%)
8 (11%)
46 (65%)
retinopatia: początkowa
prosta
przedproliferacyjna
proliferacyjna
z powikłaniami
0
1
0
1
0
2
5
0
1
0
3
21
6
10
6
współistniejąca makulopatia
Dotychczasowe leczenie okulistyczne z powodu
retinopatii cukrzycowej:
brak
prowadzone:
z tego:
leki doustne
laseroterapia siatkówki
chirurgia
1
0
15
16 (89%)
2 (11%)
62 (89%)
8 (11%)
36 (51%)
34 (49%)
0
2
0
8
1
0
32
16
2
Opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy – badanie retrospektywne przeprowadzone wśród chorych
U chorych z retinopatią cukrzycową istotnie częściej
występowało nadciśnienie tętnicze (61%) w porównaniu
z grupą bez zmian cukrzycowych na dnie oka (36%),
p < 0,05. Nieistotne statystycznie okazało się natomiast
występowanie zaburzeń gospodarki lipidowej w obu
grupach oraz średni poziom cholesterolu z frakcji HDL.
Także średni poziom hemoglobiny glikowanej nie różnił
się znacząco.
Pojęcie lub patomechanizm retinopatii cukrzycowej
znane były 34% pacjentów chorujących na cukrzycę
dłużej niż rok.
W celu dokonania oceny opieki okulistycznej, z
podgrup II i III wyodrębniono pacjentów, podlegających
regularnym kontrolom okulistycznym: 114 osób (81%)
i nie kontrolowanych: 26 osób (19%). Średni czas
trwania choroby w grupie pierwszej wynosił 13,3 lat,
w grupie drugiej 7,9 lat (p < 0,05). Wśród pacjentów
pierwszej grupy 61% chorowało dłużej niż 10 lat, w
grupie drugiej 73% stanowiły osoby chorujące krócej niż
10 lat (ryc. 3.). Grupy różniły się także średnim wiekiem
zachorowania na cukrzycę: 31 lat u osób będących pod
kontrolą okulistyczną i 40 lat u osób bez niej (p < 0,05)
oraz wykształceniem – 23% pacjentów nie podlegających
regularnej kontroli miało wykształcenie wyższe, w
grupie z kontrolami tylko 10%, (p < 0,05). Nie wykazano
natomiast istotnych różnic, co do miejsca zamieszkania,
typu cukrzycy, regularnych samokontroli poziomu
glikemii oraz lekarza prowadzącego.
Ryc. 3. Podział pacjentów pod kątem regularnych kontroli
okulistycznych i czasu trwania cukrzycy.
Pacjenci, u których cukrzycę wykryto ponad 10 lat
temu mieli wykonane badanie dna oka średnio 4,5 roku
po rozpoznaniu schorzenia (max. – po 20 latach) i aż 27
(33%) czekało na to badanie > 5 lat, pacjenci chorujący
od 1 roku do 10 lat – średnio po 10 miesiącach (max. po
5 latach), pacjenci ze schorzeniem rozpoznanym w ciągu
roku poprzedzającego rozpoczęcie badania – 2 miesiące
od postawienia diagnozy.
Ankietowani z ponad 10–letnim wywiadem
chorobowym znacząco częściej poddawani byli leczeniu
okulistycznemu z powodu retinopatii cukrzycowej (ryc.
4.), p < 0,0001. 94% spośród leczonych (32 chorych)
przyjmowało leki doustne, jak: Calcium dobesilate,
107
preparaty rutyny i kwasu askorbowego. 47% (16
chorych) przeszło zabieg laseroterapii siatkówki, a u
6% (2 pacjentów) konieczne było wykonanie zabiegu
witrektomii.
Ryc. 4. Dotychczasowe leczenie okulistyczne z powodu retinopatii cukrzycowej w zależności od czasu trwania choroby.
Spośród pacjentów już uprzednio hospitalizowanych w
Klinice Diabetologii AM w Poznaniu aż 70% (50 chorych
z 71) stosowało metodę intensywnej czynnościowej
insulinoterapii, podczas gdy w grupie nie hospitalizowanych
wcześniej w tej Klinice chorych metodę tę stosowało zaledwie
10,1% (7 pacjentów z 69), p < 0,0001. Statystycznie znacząca
okazała się różnica w średnim poziomie hemoglobiny
glikowanej w zależności od metody leczenia insuliną: przy
terapii intensywnej 8,49% ± 2, przy konwencjonalnej: 8,95%
± 1,7 (p < 0,05).
Dyskusja
Szacuje się, że obecnie w Polsce choruje na cukrzycę
ok. 2 mln ludzi, na świecie zaś 194 mln. Liczba nowych
zachorowań wzrasta z roku na rok. Prognozy WHO na
2025 r. przewidują 334 mln osób dotkniętych chorobą [6].
Dane te czynią z cukrzycy epidemię XXI wieku, a problem
rozpoznawania i leczenia schorzenia urasta do swoistego
wyzwania dla opieki zdrowotnej.
Lekarz okulista pełni w zagadnieniach diabetologicznych
ważną rolę, stanowiąc część zespołu terapeutycznego,
którego sprawna wzajemna współpraca warunkuje
skuteczność terapii.
Znaczenie okulisty uwidacznia się już w momencie
rozpoznawania choroby. Zaburzenia ostrości widzenia,
wynikające ze zmian osmotycznych w soczewce oka, mogą
być jednym z pierwszych objawów hiperglikemii, podobnie
jak nawracające infekcje aparatu ochronnego gałki ocznej.
Zgłaszanie tych objawów przez ludzi młodych, powinno
zawsze budzić podejrzenie cukrzycy i ukierunkowywać
wywiadwposzukiwaniuinnych,bardziejcharakterystycznych
objawów. W przypadku cukrzycy typu LADA (ang.: Latent
Autoimmune Diabetes in Adults) lub dominującego typu 2,
przebieg schorzenia może długo pozostawać bezobjawowy.
Źródła podają, że nawet 30% pacjentów już w momencie
rozpoznania choroby ma retinopatię nieproliferacyjną [7].
Także w naszym badaniu w pierwszym roku od postawienia
diagnozy u dwóch pacjentów (na 18) stwierdzono: w
108
Julia Brzezińska i inni
cukrzycy typu LADA-retinopatię nieproliferacyjną z
masywną makulopatią, a w cukrzycy typu 2-retinopatię
proliferacyjną. W obu przypadkach konieczne okazało się
zastosowanie laseroterapii. Przykłady te potwierdzają wagę
pełnego badania podczas każdej wizyty okulistycznej.
Badanie dna oka, poza aspektem okulistycznym,
ma także znaczenie internistyczne. Pozwala bowiem
przyżyciowo ocenić naczynia krwionośne i wnioskować
o ich stanie w całym organizmie.
Pacjenta należy uprzedzić, że przejściowe zaburzenia
ostrości wzroku, często współistnieją z okresami
niewyrównania metabolicznego choroby (niewłaściwe
leczenie, stany zwiększające zapotrzebowanie na insulinę:
infekcje, leki, zaburzenia hormonalne, także wahania
poziomu hormonów w trakcie cyklu miesięcznego).
Również normalizacja poziomów glikemii po
wprowadzeniu insulinoterapii może mieć taki efekt [8].
Udowodnione naukowo czynniki rozwoju i progresji
retinopatii cukrzycowej są znane zarówno lekarzom
okulistom, jak i diabetologom. Najistotniejszym spośród
nich jest czas trwania choroby. Dane z literatury podają, że
po 10–15 latach jej trwania objawy retinopatii obserwuje się
u ok. 50% chorych, po 20–25 latach u 75–90% [1, 5, 7].
Uzyskane przez nas wyniki są porównywalne: po 10 latach
trwania schorzenia 46 z 70 pacjentów (65%) miało zmiany
cukrzycowe na dnie oka, po 20 latach choroby: 24 z 28
pacjentów (86%).
Przeprowadzona analiza potwierdza także wpływ
nadciśnienia tętniczego na rozwój retinopatii cukrzycowej.
W oparciu o wyniki badania UKPDS-HDS (ang.: United
Kingom Prospective Diabetes Study- Hypertension in
Diabetes Study) u diabetyków należy dążyć do uzyskania
wartości ciśnienia tętniczego krwi poniżej 130/80
mmHg. Zmniejsza to o 34% ryzyko progresji retinopatii
cukrzycowej [9].
Wraz z czasem trwania choroby wzrasta wiedza pacjentów
na temat jej negatywnego wpływu na narząd wzroku.
Przejawia się to zwłaszcza rosnącą znajomością pojęcia lub
patomechanizmu retinopatii. Wytłumaczeniem może być
rosnąca z czasem trwania choroby ilość hospitalizacji, a także uczestnictwo w akcjach szkoleniowych prowadzonych
przez poradnie lub stowarzyszenia chorych, podczas których
duży nacisk kładzie się na przekaz informacji o powikłaniach
cukrzycy. Jak wynika z naszych badań, w indywidualnym
kontakcie pacjenta z lekarzem, informacje są przekazywane
mniej precyzyjnie.
Pacjenci najczęściej jako skutek wpływu cukrzycy na
narząd wzroku podają ślepotę. Dla większości chorych
najważniejszym źródłem informacji o ocznych powikłaniach
cukrzycy jest lekarz diabetolog. Duże znaczenie mają także
ulotki i książki. Doświadczenia innych pacjentów chorych na
cukrzycę są cenne zwłaszcza na początku choroby.
Badanie DCCT (ang.: Diabetes Control and
Complications Trial) udowodniło, że w przypadku
cukrzycy typu 1, intensywna metoda insulinoterapii i dobre
metaboliczne wyrównanie cukrzycy, opóźniają wystąpienie
zmian cukrzycowych na dnie oka nawet o 76% i zwalniają
ich progresję o 54% [10]. W przypadku cukrzycy typu 2
badanie UKPDS (ang.: United Kingom Prospective Diabetes
Study) wykazało, że intensywne leczenie zmniejsza częstość
powikłań o charakterze mikroangiopatii, a obniżenie stężenia
HbA1c nawet o 1% powoduje znaczną redukcję ryzyka ich
rozwoju [9]. Także w naszym badaniu zaobserwowano istotną
statystycznie różnicę w poziomie hemoglobiny glikowanej
w zależności od sposobu insulinoterapii. Biorąc pod uwagę,
że 70% pacjentów, już uprzednio hospitalizowanych w
Klinice Diabetologii AM w Poznaniu stosowało metodę
intensywnej czynnościowej insulinoterapii, ogromnej wagi
nabiera możliwość hospitalizacji pacjenta w ośrodku o
trzecim stopniu referencyjności.
Polepszenie jakości opieki okulistycznej u pacjentów
z cukrzycą w ostatnich latach jest niezaprzeczalne. Świadczy
o tym m.in. czas od rozpoznania choroby do badania dna
oka. W ciągu ostatnich dziesięciu lat uległ on znacznemu
skróceniu. W naszym badaniu wszyscy pacjenci chorujący
krócej niż rok, mieli je wykonane. Przeprowadzona przez
nas analiza pokazała także, że wczesne wykonanie badania
okulistycznego może rzutować w późniejszym czasie na
sposób dalszego prowadzenia pacjenta.
Leczenie retinopatii cukrzycowej jest problemem
wpisanym w terapię samej cukrzycy. Najważniejsze
jest, wspomniane już wyżej, rozpoczęcie intensywnej
insulinoterapii, regulacja glikemii i kontrola ciśnienia
tętniczego [5, 7]. Fotokoagulacja laserowa siatkówki
pozostaje jedynym skutecznym i rekomendowanym
postępowaniem
w
przypadku
retinopatii
przedproliferacyjnej, proliferacyjnej oraz makulopatii,
obniżając ryzyko utraty wzroku o 50% (badanie ETDRSang.: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [7].
W przypadku rozlanego obrzęku plamki alternatywą
terapeutyczną być może stanie się doszklistkowe podanie
acetonidu triamcynolonu [11]. Wskazania do wykonania
witrektomii obejmują niewchłaniające się krwotoki do ciała
szklistego oraz zaawansowaną retinopatię proliferacyjną
powikłaną odwarstwieniem siatkówki [5, 7]. Podkreśla
się, że interwencja chirurgiczna z powodu powikłań
retinopatii cukrzycowej jest często wynikiem niekompletnej
fotokoagulacji siatkówki w okresie poprzedzającym ich
wystąpienie [12].
Opinie co do stosowania środków farmakologicznych,
jak Calcium dobesilate, rutyna czy związki flawonowe, są
podzielone [13, 14]. Prowadzone badania koncentrują się
na preparatach skierowanych na ściśle określone przemiany
biochemiczne zachodzące w cukrzycy, tj. na inhibitory
reduktazy aldozowej i inhibitory kinazy proteinowej C
β [15]. Jak dotychczas nie potwierdzono ich klinicznej
skuteczności.
W ogólnej opiece nad pacjentami z cukrzycą nie
należy lekceważyć żadnych zgłaszanych dolegliwości
okulistycznych. Równie silny nacisk należy kłaść się na
Opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy – badanie retrospektywne przeprowadzone wśród chorych
prewencję, wykrywanie oraz leczenie retinopatii cukrzycowej, która jest powikłaniem najczęstszym, najcięższym
w skutkach, a także najbardziej kosztownym zarówno w
aspekcie życia pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej.
Ważne jest, by fachowej, kompleksowej opiece
diabetologicznej i okulistycznej towarzyszyła wiedza
pacjenta na temat jego choroby.
Wnioski
1. Opieka okulistyczna u diabetyków, mimo że polepszyła
się w ciągu ostatnich lat, nadal jest niewystarczająca.
2. Zaburzenia widzenia zgłaszane przez pacjentów
mogą być pierwszym objawem cukrzycy.
3. Dno oka należy badać już w momencie
zdiagnozowania schorzenia, jak i podczas każdej kontroli
okulistycznej.
4. Pacjenci najczęściej wpływ cukrzycy na narząd
wzroku kojarzą ze ślepotą.
5. Największą rolę w prewencji ocznych powikłań
choroby pełni lekarz diabetolog, stanowiąc źródło informacji
oraz kontrolując metaboliczne wyrównanie schorzenia.
Piśmiennictwo
1. Flament J., Speeg-Schatz C, Rétinopathie diabétique, Ophtalmologie, Flament J, Masson, Paris, 2002, 160-169.
2. Gain Ph.: Rétinopathie diabétique, Polycopié National du Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France, Edition de
l’Université de Rennes, Rennes, 2002, 109-118.
3. Touzeau O., Levet L., Borderie V. et al.: Le segment antérieur
de l’oeil des diabétiques. J. Fr. Ophtalmol., 2004, 27, 8, 859870.
4. Creuzot-Garcher C., Lafontaine P.O., Gualino O. et al.: Etude
des atteintes de la surface oculaire chez les patients diabétiques.
109
J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28, 583-588.
5. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne
dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Diabet.
Prakt., 2006, 7, A26-A28.
6. Wild S, Roglic G., Green A. et al.: Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care, 2004, 27,1047-1053.
7. Friedman N.J., Kaiser P.K., Trattler W.B.: Diabetic Retinopathy. Rev. Ophthalmol., 2005, 322-327.
8. Okamoto F., Sone H., Nonoyama T. et al.: Refractive changes
in diabetic patients during intensive glycaemic control. Br. J.
Ophthalmol., 2000, 84, 1097-1102.
9. American Diabetes Association, Implications of the United
Kingdom Prospective Diabetes Study (Position Statement).
Diabetes Care, 2002, 25, S28-S32.
10. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993, 329,
977-986.
11. Ladjimi A., Zeghidi H., Ben Yahia S.: Traitement des oedèmes
maculaires par injection intravitréenne d’acétonide de triamcinolone. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28 749-757.
12. Zaninetti M., Petropoulos I.K., Pournaras C.J.: Rétinopathie
diabétique vasoproliférante: complications vitréorétiniennes
et photocoagulation rétinienne incomplète. J. Fr. Ophtalmol.,
2005, 28, 381-384.
13. Garay R.P., Hannaert P., Chiavaroli C.: Calcium dobesilate in
the treatment of diabetic retinopathy. Treat. Endocrinol., 2005,
4, 221-232.
14. Adank C., Koerner F.: Calcium dobesilate in diabetic retinopathy. A retrospective controlled study. Ophthalmologica, 1985,
190,102-111.
15. Sauvanet J-P.: La ruboxistaurine: un traitement prometteur des
microangiopathies diabétiques. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28
,1008.