Lista osób uprawnionych do korzystania z bazy danych LKRM

Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
Imię
Nazwisko
(nazwa podstacji,
oddziału,
komórki
organizacyjnej
lub pełniona
funkcja )
Możliwości szpitala
w zdarzeniach
masowych
Czasy oczekiwania
Raporty o
zagrożeniach
Wysyłanie
komunikatów
Zasilanie awaryjne i
źródła wody
Sale operacyjne
Oddziały
SOR
Usuwanie danych
Respiratory
Aparatura
Akcje ratownicze
CPR
dyspozytor
Nadzór ZOZ
Lista osób uprawnionych do korzystania z bazy danych LKRM
Miejsce
pracy
Uprawnienia (zaznaczyć)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Nr faksu do przesłania loginów i haseł: …………………………………..
Dane szpitala/dysponenta
Nazwa pełna: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Nazwa skrócona: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Adres ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Telefon centrali: ……………………. Fax ……………………………………
Email ……………………………………………………………
Dyrektor (imię i nazwisko) …………………………………………… telefon: …………...
Zastępca dyrektora (imię i nazwisko …………………………………… telefon: …………...
Kierownik* (imię i nazwisko) …………………………………… telefon*: …………..
Czy posiada środki transportu sanitarnego** TAK / NIE
Czy posiada oddziały szpitalne** TAK / NIE
_______________________________
* nie wpisywać, jeśli dane stanowisko nie istnieje
** niepotrzebne skreślić
…………………………….
Podpis i pieczątka