Formularz zgłoszenia

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w
ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020
KARTĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. KARTA Z NIECZYTELNYMI LUB NIEPEŁNYMI DANYMI
NIE PODLEGA KWALIFIKACJI
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Dane ogólne:
Nazwisko
Imię/imiona
Pesel
Opieka nad dziećmi do lat 3
Tak*
Nie*
Adres zameldowania:
Województwo
Powiat
Obszar wiejski*
Miejscowość
-
Kod
Ulica
Poczta
Nr domu
Nr telefonu
Obszar miejski*
Nr lokalu
Adres e-mail
Adres korespondencyjny jeśli
inny niż zameldowania:
Dane dodatkowe:
Ponadgimnazjalne*
Brak*
Wykształcenie
/brak formalnego
wykształcenia/
Samozatrudniony*
Status na rynku
pracy
/oznacza osobę
fizyczną prowadzącą
działalność
gospodarczą, nie
zatrudniającą
pracowników/
Podstawowe*
/kształcenie ukończone na
poziomie szkoły podstawowej/
Gimnazjalne*
/kształcenie ukończone na
poziomie szkoły gimnazjalnej/
/kształcenie ukończone
na poziomie szkoły średniej
(wykształcenie średnie lub
zasadnicze zawodowe)/
Zatrudniony w
mikroprzedsiębiorstwie*
Zatrudniony w
małym
przedsiębiorstwie*
Zatrudniony w
średnim
przedsiębiorstwie*
Zatrudniony w
dużym
przedsiębiorstwie*
/oznacza osobę
zatrudnioną w
przedsiębiorstwie
zatrudniającym od 2
do 9 pracowników
/oznacza osobę
zatrudnioną w
przedsiębiorstwie
zatrudniającym od
10do 49
pracowników/
/oznacza osobę
zatrudnioną w
przedsiębiorstwie
zatrudniającym od
50do 249/
/oznacza osobę
zatrudnioną w
przedsiębiorstwie
zatrudniającym
powyżej 249
pracowników/
Zatrudniony w
administracji
publicznej*
/oznacza osobę
zatrudnioną w
administracji
rządowej i
samorządowej
oraz w ich
jednostkach
organizacyjnych
Wykonywany zawód
Miejsce zatrudnienia
„Raj Malucha” Prywatny Żłobek
ul. Północna 2 97-300 Piotrków Trybunalski
792-523-587, 792-523-589
Pomaturalne*
Wyższe*
/kształcenie ukończone na
poziomie wyższym niż kształcenie na
poziomie szkoły średniej, które
jednocześnie nie
jest wykształceniem wyższym/
Zatrudniony w
organizacji
pozarządowej*
/oznacza osobę
zatrudnioną w
organizacji
pozarządowej w
rozumieniu ustawy o
działalności pożytku
publicznego i
wolontariacie (Dz. U.
z dn. 29 maja 2003 r.
z poz. zm.) z
uwzględnieniem
wolontariuszy
działających na rzecz
tych instytucji na
podstawie
podpisanej umowy/
Osoba
bezrobotna*
/pełne i ukończone
wykształcenie na
poziomie wyższym
Osoba bierna
zawodowo*
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w
ramach Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Tak*
Nie*
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Tak*
Nie*
Osoba z niepełnosprawnościami
Tak*
Nie*
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
Tak*
Nie*
W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
Tak*
Nie*
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
Tak*
Nie*
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
Tak*
Nie*
*niepotrzebne skreślić
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL
………………………………………………
miejscowość i data
……………………………….......................
czytelny podpis
„Raj Malucha” Prywatny Żłobek
ul. Północna 2 97-300 Piotrków Trybunalski
792-523-587, 792-523-589