Strona | FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – DEKLARACJA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Dane uczestnika
Strona | 1
Nazwisko:
Imię/imiona:
Nazwa podmiotu
delegującego
PESEL:
Data urodzenia:
Wiek
Płeć K/M
Miejsce urodzenia:
Wykształcenie:
Zatrudnienie:
Opieka nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną:
Tak:
Nie:
Adres zamieszkania uczestnika projektu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Nr domu:
Obszar:
Tel. stacjonarny:
E-mail:
Nr lokalu:
wiejski
miejskowiejski
Tel. komórkowy:
miasto (do
25 tys.
mieszk.)
Oświadczam, iż
jestem osobą:
(proszę wybrać
jedną opcję)
Zatrudnioną w mikroprzedsiębiorstwie (oznacza osobę zatrudnioną w
przedsiębiorstwie zatrudniającym od 1 do 9 pracowników i którego roczny obrót
i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR)
Zatrudnioną w małym przedsiębiorstwie (Oznacza osobę zatrudnioną w
przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników i którego roczny Strona | 2
obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR)
Zatrudnioną w średnim przedsiębiorstwie (oznacza osobę zatrudnioną w
przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników i którego roczny
obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 43 milionów EUR)
Zatrudnioną w przedsiębiorstwie społecznym (oznacza osobę zatrudnioną w
instytucji prowadzącej działalność gospodarczą, która wyznacza sobie cele ściśle
społeczne i która inwestuje wypracowane nadwyżki zależnie od wyznaczonych
sobie celów w działalność lub we wspólnotę, zamiast kierować się potrzebą
osiągania maksymalnego
zysku na
rzecz akcjonariuszy lub
właścicieli.
Przykładem przedsiębiorstwa społecznego jest spółdzielnia socjalna.)
(proszę podać nazwę)
………………………………………………………………………………………………………………






Dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są
prawdziwe. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania
nieprawdziwych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji i obsługi Projektu
„Zarządzanie aktywnością zawodową pracowników 50+” zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz.1182, z póżn. Zm.)
Niniejszym deklaruję swój udział w projekcie „Zarządzanie aktywnością zawodową pracowników 50+” o
numerze POWR.04.03.00-00-W034/15 współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, Priorytet IV,
Działanie 4.3.
Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
Uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym
oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym.
Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
...........................
Miejscowość i data
.........................................................
Podpis Uczestnika/Uczestniczki projektu