Formularz zgłoszeniowy do projektu „Otwarci na wiedzę

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz zgłoszeniowy do projektu „Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy”
Nr ……… / 2012
(Prosimy o czytelne wypełnienie formularza drukowanymi literami. Wypełniony formularz prosimy wysłać pocztą lub złożyć
w biurze realizacji projektu w Gminnym Centrum Informacji przy ul. Żyrardowskiej 4, 96-320 Mszczonów. Złożenie niniejszego
kwestionariusza nie gwarantuje uczestnictwa w szkoleniu. Złożenie formularza jest pierwszym etapem rekrutacji na szkolenie.)
imię (imiona)
……………………………………………. nazwisko
…………………………………………….
PESEL
……………………………………………. wykształcenie …………………………………………….
numer telefonu ……………………………………………. adres e-mail
adres zamieszkania
ulica
obszar
…………………………………………….
miejski
wiejski
……………………………………………. nr domu ............
nr lokalu ...................
kod pocztowy ……-……… miejscowość ………………………………………... gmina ……………………………
województwo ……………………………………………. powiat ……………………………………………………….
pełna nazwa pracodawcy ………………………………………………………………………………………………………………………
miejsce wykonywanej pracy (adres) ……………………………………………………………………………………………………..
rodzaj umowy:
o pracę:
na czas nieokreślony, od …………………….
stosunek pracy na podstawie:
na czas określony, od-do …………………….
mianowania, od-do ……………………………..
zastępstwo, od-do …………………………
powołania, od-do …………………………………
próbny, od-do …………………………………….
wyboru, od-do ……………………………………..
do wykonywania określonej pracy,
spółdzielcza umowa o pracę,
od-do …………………………………………………
od-do …………………………………………………………
cywilno- prawna:
zlecenie od ………… do …………
o dzieło od ………… do …………
zlecenie z podmiotem gospodarczym
kontrakt menedżerski od……… do…………
od ………. do ……….
umowa agencyjna od…….…… do…
rodzaj przedsiębiorstwa/firmy:
mikroprzedsiębiorstwo
(liczba zatrudnionych od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót
i/ lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR)
małe przedsiębiorstwo
(liczba zatrudnionych od 10 do 49 pracowników i którego roczny
obrót i/ lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR)
średnie przedsiębiorstwo
(liczba zatrudnionych od 50 do 249 pracowników i którego roczny
obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/ lub całkowity bilans roczny
nie przekracza 43 milionów EUR)
duże przedsiębiorstwo
(oznacza przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww.
kategorii przedsiębiorstw)
administracja publiczna
(oznacza
osobę
zatrudnioną
w
administracji
i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych)
rządowej
organizacja pozarządowa
(oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej
w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego
i wolontariacie)
inne podmioty, jakie ………………………………….……………….
Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw
Tytuł projektu: Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy
POKL.08.01.01-14-454/09
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja niżej podpisany/-a oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do Projektu;
spełniam kryteria kwalifikacyjne uprawniające mnie do udziału w projekcie i zgłaszam
zainteresowanie nabyciem nowych, uzupełnianiem lub podwyższaniem kwalifikacji i umiejętności
z własnej inicjatywy poza godzinami pracy poprzez udział w projekcie „Otwarci na wiedzę konkurencyjni w pracy” realizowanym przez Gminę Mszczonów/ Gminne Centrum Informacji;
dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; jestem świadomy/-a
odpowiedzialności prawnej, jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych;
jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania Biura Projektu (Gminne Centrum Informacji)
w przypadku, gdy podane dane ulegną zmianie);
przyjmuję do wiadomości konieczność stawienia się w wyznaczonym terminie na egzamin
poziomujący, określający dokładnie poziom mojego zaawansowania (w przypadku kursów
językowych);
…………………………………….
…………………………………………………
miejscowość i data
czytelny podpis
Szkolenie:
kurs języka angielskiego - poziom średniozaawansowany
deklaracja dotycząca preferowanych dni i godzin szkolenia oraz zainteresowania działaniami
towarzyszącymi (można wskazać jeden typ odpowiedzi!)
preferowane godzin zajęć:
2 godz. szkoleniowe (90 min.)
w przedziale 8.00-12.00
w przedziale 12.00-16.00
w przedziale 16.00-20.00
preferowane dni zajęć:
poniedziałek, środa
wtorek, czwartek
poniedziałek, piątek
w przedziale 20.00-22.00
inne, jakie …………………….
wtorek, sobota
wtorek, piątek
inne, jakie ………………………………………………..
preferowana miejscowość szkolenia:
miasto Mszczonów
gmina Mszczonów, nazwa miejscowości …………………………………………………………………………………………..
miejscowości pobliskie, nazwa miejscowości ……………………………………………………………………………………
zainteresowanie skorzystaniem z możliwości opieki nad małymi dziećmi (3-7 lat) podczas szkoleń:
tak, data urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………..
nie dotyczy
deklaracja dotycząca nauki języka obcego
(dotyczy szkoleń językowych - można zgłosić się tylko na jeden poziom kursu!)
język angielski, poziom:
początkujący – zerowy (A1)
początkujący (A2)
…………………………………….
miejscowość i data
średniozaawansowany (B1)
średniozaawansowany (B2)
zaawansowany (FCE)
zaawansowany (CAE)
…………………………………………………
czytelny podpis
Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw
Tytuł projektu: Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy
POKL.08.01.01-14-454/09