Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Formularz zgłoszeniowy do projektu „Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy” Nr ……… / 2011 (Prosimy o czytelne wypełnienie formularza drukowanymi literami. Wypełniony formularz prosimy wysłać pocztą lub złożyć w biurze realizacji projektu w Gminnym Centrum Informacji przy ul. Żyrardowskiej 4, 96-320 Mszczonów. Złożenie niniejszego kwestionariusza nie gwarantuje uczestnictwa w szkoleniu. Złożenie formularza jest pierwszym etapem rekrutacji na szkolenie.) imię (imiona) nazwisko PESEL wykształcenie numer telefonu adres e-mail adres zamieszkania* obszar ulica nr domu kod pocztowy - miejscowość województwo miejski wiejski nr lokalu gmina powiat W rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego „Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu” pełna nazwa pracodawcy pełny adres pracodawcy rodzaj umowy: o pracę: na czas nieokreślony na czas określony, do zastępstwo, do stosunek pracy na podstawie: mianowania powołania próbny, do wyboru do wykonywania określonej pracy, do cywilno- prawna: zlecenie od do o dzieło od do zlecenie z podmiotem gospodarczym kontrakt menedżerski od umowa agencyjna do rodzaj przedsiębiorstwa/firmy: mikroprzedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo (liczba zatrudnionych do 9 pracowników) (liczba zatrudnionych powyżej 249 pracowników) małe przedsiębiorstwo administracja publiczna (liczba zatrudnionych do 49 pracowników) średnie przedsiębiorstwo organizacja pozarządowa (liczba zatrudnionych do 249 pracowników) inne podmioty, jakie Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw Tytuł projektu: Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy POKL.08.01.01-14-454/09 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Ja niżej podpisany/-a oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do Projektu; spełniam kryteria kwalifikacyjne uprawniające mnie do udziału w projekcie i zgłaszam zainteresowanie nabyciem nowych, uzupełnianiem lub podwyższaniem kwalifikacji i umiejętności z własnej inicjatywy poza godzinami pracy poprzez udział w projekcie „Otwarci na wiedzę konkurencyjni w pracy” realizowanym przez Gminę Mszczonów/ Gminne Centrum Informacji; dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; jestem świadomy/-a odpowiedzialności prawnej, jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych; jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania Biura Projektu (Gminne Centrum Informacji) w przypadku, gdy podane dane ulegną zmianie); przyjmuję do wiadomości konieczność stawienia się w wyznaczonym terminie na egzamin poziomujący, określający dokładnie poziom mojego zaawansowania (w przypadku kursów językowych); ………………………………………………… miejscowość i data czytelny podpis Szkolenie: kurs języka angielskiego Certificate in Advanced English (CAE) – do rekrutacja lista rezerwowa 2011 deklaracja dotycząca preferowanych dni i godzin szkolenia oraz zainteresowania działaniami towarzyszącymi (można wskazać jeden typ odpowiedzi!) preferowane godzin zajęć: 2 godz. szkoleniowe (90 min.) 3 godz. szkoleniowe (135 min.) w przedziale 8.00-11.00 w przedziale 11.00-14.00 w przedziale 14.00-17.00 preferowane dni zajęć: poniedziałek, środa wtorek, czwartek poniedziałek, środa, piątek w przedziale 17.00-20.00 w przedziale 20.00-22.00 inne, jakie wtorek, czwartek, sobota inne, jakie preferowana miejscowość szkolenia: miasto Mszczonów gmina Mszczonów, nazwa miejscowości miejscowości pobliskie, nazwa miejscowości zainteresowanie skorzystaniem z możliwości opieki nad małymi dziećmi (3-7 lat) podczas szkoleń: tak, data urodzenia dziecka/ dzieci: nie dotyczy deklaracja dotycząca nauki języka obcego (dotyczy szkoleń językowych) język angielski, poziom: początkujący – zerowy (A1) początkujący (A2) średniozaawansowany (B1) średniozaawansowany (B2) zaawansowany (FCE) zaawansowany (CAE) ………………………………………………… miejscowość i data czytelny podpis Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw Tytuł projektu: Otwarci na wiedzę – konkurencyjni w pracy POKL.08.01.01-14-454/09