Leczenie choroby wieńcowej

Leczenie choroby wieńcowej
co nowego w roku 2016
Grzegorz Opolski
I Katedra i Klinika Kardiologii WUM
Zmiany w zachorowalności na choroby kardiologiczne pomiędzy 2015 i 2025
8.
+14%
Wybór terapii u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową
Zapobieganie niekorzystnym
zdarzeniom
Zmniejszenie dolegliwości
dławicowych
1 wybór
Krótko działające nitraty, plus
•  Beta-adrenolityki lub obniżające
częstość pracy serca CCB
•  Rozważ CCB-DHP jeżeli niska HR lub
nietolerancja/przeciwskazania
•  Rozważ Beta-adrenolityki + CCB-DHP
jeżeli dławica CCS>2
Zmiana stylu życia
Eliminacja czynników ryzyka
+ edukacja pacjentów
§  Aspiryna
§  Statyny
•  Rozważ ACEI lub ARBs
2 wybór
Można dodać lub
zamienić (1 wybór w
niektórych
przypadkach)
Iwabradyna
Długo działające nitraty
Nicorandil
Ranolazyna
Trimetazydyna
+ Rozważ koronarografię PCI lub CABG
Wytyczne ESC. Stabilna CAD 2013
Badanie COURAGE obserwacja odległa:
•  53% (1211 pts) populacji wyjściowej
•  Średni czas obserwacji 11.9 lat (maks. 15 lat)
Badanie COURAGE
•  2287 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową
kwalifikowanych do:
grupy rutynowej PCI + optymalnej farmakoterapii (OMT)
lub
OMT i w razie potrzeby PCI
•  obserwacja od 2,5 do 7 lat (średnio 4,6)
•  punkty końcowe:
zgon z dowolnej przyczyny + zawały serca
niezakończone zgonem
Odległa 15-letnia obserwacja nie wykazała przewagi rutynowego
PCI + OMT nad OMT+ PCI w razie potrzeby w SCAD
Analiza w podgrupach
Badanie COURAGE
podnoszone ograniczenia
•  ponad 1/3 z grupy OMT miała PCI
•  starej generacji stenty: BMS i DES 1 generacji
•  ocena anatomiczna a nie funkcjonalna zwężeń
Porównanie DES II i I generacji z BMS
Byrne, et al. 2015 EHJ
Zalecenia dotyczące oceny cząstkowej rezerwy
przepływu wieńcowego – wytyczne ESC 2014
Pacjent ze stabilną chorobą wieńcową z co
najmniej umiarkowanym niedokrwieniem
mięśnia sercowego
Zaślepione badanie CCTA
Odpowiednia anatomia tętnic wieńcowych1
nie
tak
RANDOMIZACJA
Brak możliwości
randomizacji
Strateria inwazyjna
Strategia zachowawcza
OMT3 + Koronarografia +
Optymalna Rewaskularyzacja
Jedynie OMT2
(koronarografia w przypadku braktu
skuteczności farmakoterapii)
Średni obserwacja = 4 lata
Pierwotny punkt końcowy: złożony – zgon z powodu
chorób sercowo-naczyniowych i zawał serca
Wykluczenie pacjentów ze zwężeniem pnia LTW lub
brakiem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych
2 OMT=Optimal medical therapy
1
PCI vs CABG
w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej
•  skala SYNTAX
skala SYNTAX II (wiek, płeć, GFR, LVEF, POChP,
PAD) dla określenia rokowania odległego po PCI
•  EuroScore II (STS 30-dniowa)
PCI vs CABG
w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej
Ograniczenia skal ryzyka
§  zbyt proste lub zbyt skomplikowane
SYNTAX: One-year MACCE
§  preferencje pacjenta są kluczowe Rates per Site
w podejmowaniu decyzji
§  nie istnieje pojęcie „przeciętnego”
kardiochirurga czy
kardiologa interwencyjnego
Czy kontynuować podwójne leczenie
przeciwpłytkowe po roku ?
•  68-letni pacjent z cukrzycą po przebytym przed
rokiem NSTEMI leczonym DES (2.75 mm) do GM.
Poza tym w koronarografii zmiany przyścienne.
Badanie DAPT: tienopirydyna po 12 ms od DES
Death, MI or stroke
(65% Clopidogrel; 35% prasugrel)
n=9961
26% with MI
50.9% w/ ≥1 risk factor for ST
47% everolimus stent
Stent
Thrombosis
Mauri,
2014
Mauriet
L etal.
al. NNEJM.
Engl J Med.
2014;371:2155-2166.
The DAPT Score
Variable
Points
Patient Characteristic
Age
≥ 75
-2
65 - <75
-1
< 65
0
Diabetes Mellitus
Distribution of DAPT Scores among all
randomized subjects in the DAPT Study
1
Current Cigarette Smoker 1
Prior PCI or Prior MI
1
CHF or LVEF < 30%
Index Procedure
Characteristic
MI at Presentation
2
Vein Graft PCI
2
Stent Diameter < 3mm
1
1
Mauri, et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.
17
Conclusions
Among patients who have not had a major ischemic or
bleeding event within the first year after PCI:
The DAPT Score identified patients for whom ischemic
benefits outweighed bleeding risks, and patients for whom
bleeding risks outweighed ischemic benefits.
Low DAPT Score (< 2)
NNT to prevent ischemia = 153
NNH to cause bleeding = 64
-2
High DAPT Score ≥ 2
NNT to prevent ischemia = 34
NNH to cause bleeding = 272
10
DAPT Score may help clinicians decide who should,
and who should not be treated with extended DAPT
Mauri, et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.
18
PEGASUS-TIMI 54: Study Design
Patients aged ≥50 years with a history of spontaneous MI 1–3 years prior to
enrolment AND at least one additional atherothrombosis risk factor*
(N=21,162)
Ticagrelor 90 mg bid
+ ASA 75–150 mg/day
Ticagrelor 60 mg bid
+ ASA 75–150 mg/day
Placebo
+ ASA 75–150 mg/day
Minimum of 12 months’ follow up
Primary efficacy endpoint: CV death, MI or stroke
Primary safety endpoint: TIMI-defined major bleeding
*Age ≥65 years, diabetes mellitus, second prior MI, multivessel CAD or chronic non-end stage renal disease
bid, twice daily; CAD, coronary artery disease; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction
Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167:437–444
Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]
FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY
20
PEGASUS-TIMI 54: Primary Endpoint
10
Placebo
Ticagrelor 90 mg bid
Ticagrelor 60 mg bid
Event rate (%)
9
9.04% Placebo
8
7.85% 90 mg bid
7
7.77% 60 mg bid
6
5
4
3
Ticagrelor 90 mg vs placebo
HR 0.85 (95% CI 0.75–0.96) P=0.008
2
Ticagrelor 60 mg vs placebo
HR 0.84 (95% CI 0.74–0.95) P=0.004
1
0
0
No. at risk
Placebo
90 mg bid
60 mg bid
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
5157
5243
5222
4343
4401
4424
3360
3368
3392
2028
2038
2055
Months from randomisation
7067
7050
7045
6979
6973
6969
6892
6899
6905
6823
6827
6842
6761
6769
6784
6681
6719
6733
6508
6550
6557
6236
6272
6270
5876
5921
5904
CI, confidence interval; HR, hazard ratio
Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print]
FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY
21
Wybór leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta
z chorobą wieńcową i migotaniem przedsionków
70% chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego
(choroba wieńcowa + 2 czynniki ryzyka) nie osiąga docelowej
wartości LDL < 70 mg/dl
Jak poprawić skuteczność leczenia
hipolipemicznego ?
54-letni pacjent po przebytym zawale serca i chorobą
wielonaczyniową (stenty do GPZ i PTW) z LDL-cholesterolem
123 mg% pomimo leczenia 40 mg rosuwastatyny.
•  5% chorych z przedwczesnym OZW (M < 55 lat, K < 65 lat)
ma hipercholesterolemią rodzinną
Leczenie dyslipidemii – „nowi i starzy gracze”
ü  ezetymib po badaniu IMROVE-IT
ü  inhibitory PCSK 9
Niewydolność serca niedokrwienna z obniżoną EF
LCZ696
ANP, BNP, CNP, inne
wasoaktywne peptydy
RAAS
Angiotensynogen
(wydzielany przez wątrobę)
Sacubitril
(AHU377; pro-drug)
Nieaktywne
fragmenty
Nasilanie efektów peptydów
natriuretycznych (NP)
warunkowanych przez cGMP
LBQ657
Inhibitor neprylizyny
Ang I
Valsartan
O
O
N
“ Rozszerzanie naczyń
OH
O
HN
N
OH
“ Efekty natriuretyczne i diuretyczne
” Proliferacja
” Przerost
N
HO
N
O
NH
Ang II
AT1 Receptor
Inhibiting
Tłumienie efektów
warunkowanych przez RAA
” Zwężanie naczyń
” Retencja sodu i wody
” Przerost komory
” Aktywność układu współczulnego
” Wydzielanie aldosteronu
” Wydzielanie aldosteronu
” Włóknienie m. sercowego
27
” Remodeling naczyń
” Układ współczulny
” Opór naczyniowy
Badanie PARADIGM
•  20% redukcja zgonów sercowo-naczyniowych (p<0.001)
•  21% redukcja HF hospitalizacji z powodu NS (p<0.001)
•  16% redukcja śmiertelności ogólnej (p<0.001)
Leczenie stabilnej choroby wieńcowej
co nowego w roku 2016
ü  miejsce PCI - czekamy na wyniki badania ISCHEMIA
ü  do ASA tikagrelor/klopidogrel u wybranych chorych
ü  jeszcze bardziej agresywne leczenie hipolipemiczne
(do statyny inhibitor PCSK 9)
ü  w niedokrwiennej skurczowej niewydolności serca
LCZ 696 (inhibitor neprylizyny i antagonista At1 Ang II)
Serdecznie zapraszamy
Warszawa, 6-7 maja 2016
Patronat:
§  JM Rektor WUM
§  Prezes PTK
Program
Piątek
9:00-9:10
9.10-9:30
6 maja 2016
Uroczyste otwarcie Konferencji
Wykład inauguracyjny
Dr Google – przyjaciel czy wróg ?
9:30-10:45
Sesja dydaktyczna I
Rezydent na SOR/IP – pacjent z bólem w klatce piersiowej - postępowanie „krok po kroku”
10:45-11:00
11:00-12:30
Przerwa kawowa
Sesja dydaktyczna II
Nowoczesna diagnostyka i leczenie niewydolności serca w świetle ostatnich wytycznych i
badań klinicznych
12:30-12:45
12:45-14:15
Przerwa kawowa
Sesja III
Migotanie przedsionków - od wykrycia do skutecznego leczenia
(Sesja Oddziału Warszawskiego PTK)
14:15-15:00
15:00-16:30
Lunch
Sesja dydaktyczna IV
1. Kardiogrupa - trudne decyzje kliniczne
2. Dokąd zmierza kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia – spojrzenie kardiologia i
kardiochirurga
16:45-17:00
17:00-18:30
Przerwa kawowa
Sesja dydaktyczna V (Letnie Spotkanie Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK)
Nowe leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
Program
Sobota
7maja2016
10:00-11:30
SESJA dydaktyczna X
Sesja moderowana e-plakatowa
Warsztaty
studencka (Hyde-Park)
echokardiograficzne – wady
serca
11:30-12:00
12:00-13:30
Przerwa kawowa
SESJA dydaktyczna XI
Warsztaty resuscytacji –
ostre stany kardiologiczne
13:30-14:30
14:30-16:00
Przerwa kawowa
SESJA dydaktyczna XII
Warsztaty
elektrokardiograficzne
16:00-16:15
Sesja moderowana e-plakatowa
studencka (Hyde-Park)
Konsultacje dla pacjentów
(studenci z koła)
Konsultacje dla pacjentów
(studenci z koła)
Uroczyste zamknięcie konferencji