Pobierz - Hospicjum Zielona Góra

Załącznik nr 1
do Orzeczenia Lekarskiego
ZGODA CHOREGO NA LECZENIE HOSPICYJNE
Oświadczam, że zostałam/zostałem poinformowany co do mojego stanu zdrowia
i rodzaju leczenia jakie stosowane jest przez hospicjum.
Lekarze poinformowali mnie, że ten rodzaj leczenia nazywany jest leczeniem
paliatywnym.
Celem leczenia paliatywnego jest zmniejszenie lub wyeliminowanie różnych
dolegliwości, zapewnienie pomocy w rozwiązywaniu problemów związanych z chorobą,
zapewnienie opieki. W języku medycznym określenie jest to jako dążenie do uzyskania
możliwie najlepszej „jakości życia”.
Poinformowano mnie także, że:
1. Moje rozpoznanie zostało ustalone wcześniej i obecnie nie ma potrzeby wykonania
dalszych badań diagnostycznych.
2. W hospicjum wykonywane są badania, których wyniki bezpośrednio określają mój
stan zdrowia i mają bezpośredni wpływ na stosowane leczenie (morfologia krwi,
badanie poziomu cukru, stężenie sodu potasu, próby wątrobowe, testy wydolności
nerek). Nie wykonuje się natomiast badań, których wyniki nie wpływają
bezpośrednio na sposób leczenia.
3. W moim przypadku, leczenie przyczynowe (zmierzające do usunięcia choroby)
zostało już zakończone i nie będzie więcej stosowane.
4. Leczenie prowadzone w hospicjum zmierzać będzie do wyeliminowania uciążliwych
objawów choroby i zapewnienia mi możliwie najlepszej opieki.
5. W hospicjum nie prowadzi się leczenia z zastosowaniem metod sztucznie
podtrzymujących życie.
Oświadczam, że rozumiem wyżej wymienione zasady leczenia stosowane w medycynie
paliatywnej i wyrażam zgodę na leczenie hospicyjne prowadzonym przez Hospicjum im.
Lady Ryder of Warsaw w Zielonej Górze przy ulicy Zyty 26.
Zielona Góra, dn. ………………………………
……………………………………………
Podpis chorego/opiekuna
(podać relację lub stopień pokrewieństwa)
........................................................................
Podpis osoby udzielającej informacji