Prawno-medyczne aspekty pobierania narządów ze zwłok

advertisement
Nowiny Lekarskie 2009, 78, 2, 159–164
CZESŁAW ŻABA1, PAWEŁ ŚWIDERSKI1, ZBIGNIEW ŻABA2, MAŁGORZATA GRZEŚKOWIAK2
PRAWNO-MEDYCZNE ASPEKTY POBIERANIA NARZĄDÓW ZE ZWŁOK
FORENSIC-LEGAL ASPECTS OF COLLECTING ORGAN GRAFTS FROM CORPSES
1
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
p.o. kierownik: dr n. med. Czesław Żaba
2
Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Leon Drobnik
Streszczenie
W ciągu ostatnich kilku lat obserwuje się spadek liczby wykonywanych przeszczepów z powodu niedostatecznej ilości dawców
narządów. Powyższy fakt stał się okazją do prześledzenia aspektów prawno-medycznych pobierania narządów ze zwłok. Śmierć
bliskiej osoby jest jednym z najbardziej traumatycznych przeżyć dla człowieka. Trudna do zrozumienia definicja śmierci mówiąca
o śmierci mózgu, gdy czynność serca jest zachowana sprawia, że rodziny zmarłych nierzadko niechętnie zgadzają się na pobranie
narządów. Śmierć mózgu jest orzekana przez zespół lekarzy, w skład którego wchodzi anestezjolog, neurochirurg lub neurolog oraz
inny specjalista. Z prawnego punktu widzenia zwłoki osoby zmarłej nie są własnością rodziny. W sytuacji, gdy zostanie stwierdzona
śmierć mózgu, a więc mamy do czynienia już ze zwłokami, lekarz ma prawo pobrać narządy, nawet bez zgody rodziny zmarłego.
Tylko w jednym przypadku lekarz nie może pobrać narządów, gdy za życia dana osoba wyraziła sprzeciw w Centralnym Rejestrze
Sprzeciwów, który istnieje przy Poltransplancie od 1996 r. Jeżeli nie ma sprzeciwu danej osoby, chociażby w postaci zapisanego na
kartce w dokumentach, lekarz ma prawo przypuszczać, że dana osoba zgodziła się na oddanie narządów, w myśl zasady zgody domniemanej. Okazuje się, że przepisy prawne nie są do końca respektowane z powodu przyjętego przez lekarzy zwyczaju nakazującego uzyskać zgodę rodziny zmarłego na pobranie narządów. Powyższą sytuację można odnieść do autopsji po zgonie, którą zgodnie
z przepisami w razie śmierci w szpitalu przeprowadza się nawet bez zgody rodziny i woli zmarłego.
SŁOWA KLUCZOWE: transplantacja narządów, śmierć mózgu.
Summary
In Poland a critical decrease in transplantations of organs due to the lack of grafts is observed in last few years, which have induced us to
review legal-forensic aspects of organ sampling from corpses. Beyond doubt, death of a close person represents a most traumatic event.
The difficult to comprehend definition of death, which is reduced to the cerebral death even if the heart continues to function causes that
families of the deceased ones are reluctant to agree for taking organs for transplantation. Cerebral death is determined by a team of physicians consisting of an anaesthesiologist, a neurosurgeon or a neurologist and another specialist. From the legal point of view the body
of a deceased person does not represent a property of the family. Therefore, if cerebral death was diagnosed and, thus, we deal with
a corpse, a physician has the right to isolate organ grafts even when the family objects to it. From the legal point of view the physician is
not permitted to take such grafts only when the deceased person supravitally disagreed for such an action and the disagreement is recorded in the Central Register of Refusals available at the Poltransplant since 1996. If no such a disagreement is available and the deceased person does not carry even a note of disagreement by him/herself, the physician can legally assume that the person agreed for
organ sampling (a presumed consent). However, the clear regulations in fact are not followed due to the habit of asking for permit
of family of the dead person. This situation should be compared to the post-mortem autopsy which is conducted in line with regulations
when a person dies in the hospital regardless of permit of family or the will of the deceased one.
KEY WORDS: organ transplantation, brain death.
Wstęp
Niewiele ponad 50 lat minęło od pierwszego wykonanego przeszczepu nerki u człowieka, wydarzenia określanego jako początek ery transplantologii. Od tego momentu
obserwuje się gwałtowny i spektakularny rozwój tej gałęzi
medycyny, co przyniosło tysiącom pacjentów szansę na
skuteczne leczenie wielu ciężkich chorób w ich schyłkowej
fazie. W Polsce, dzień 26 stycznia ustanowiono Dniem
Transplantacji, dla upamiętnienia pierwszego wykonanego
w naszym kraju przeszczepu nerki w 1966 r. Przez wiele lat
na drodze do rozwoju polskiej transplantologii stały pro-
blemy organizacyjne, techniczne, jak również brak odpowiednich uwarunkowań prawnych i bariery społeczne.
Późniejsze regulacje prawne (m.in. ustawa z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek,
tkanek i narządów) i akcje edukacyjne prowadzone wśród
społeczeństwa miały na celu przyspieszenie rozwoju transplantologii, a zwłaszcza ułatwienie możliwości pobierania
narządów ze zwłok. Jednak ani istniejący stan prawny, ani
późniejsza nowelizacja wspomnianej ustawy transplantacyjnej, nie zapewniły zadowalającego poziomu dostępności
do narządów, pozwalającego na wykonywanie przeszczepów w skali porównywalnej z najlepszymi światowymi
160
Czesław Żaba i inni
ośrodkami klinicznymi. Jedną z przyczyn takiego stanu
rzeczy może być powszechny zwyczaj wśród lekarzy uzyskiwania zgody od rodzin osób zmarłych na pobranie narządów ze zwłok, połączony z dużym oporem społecznym
wobec eksplantacji organów ze zwłok osób bliskich.
W sytuacji potrzeby pobrania narządów, niektóre osoby
traktują to jako swego rodzaju formę profanacji zwłok ich
najbliższych. Sytuacji nie poprawia niedostateczna znajomość społeczna zagadnień związanych ze śmiercią mózgu
i stwierdzaniem zgonu osób leczonych w warunkach oddziałów intensywnej opieki medycznej oraz niewystarczające zaufanie rodzin zmarłych lub nawet często jego brak,
wobec lekarzy. Osobnym zagadnieniem pozostaje zwyczajowe uzyskiwanie zgody rodzin zmarłych na pobranie
narządów ze zwłok będące odzwierciedleniem poszanowania przez lekarzy zasad etyki zawodowej i sfery uczuciowej
bliskich zmarłego, stojące mimo wszystko w sprzeczności
z obowiązującymi przepisami prawa [1, 2]..\
Zagadnienia prawne
Podstawowym aktem prawnym zawierającym uregulowania dotyczące transplantacji organów w Polsce jest
Ustawa z dnia 01.05.2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu
i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów zwana dalej
Ustawą transplantacyjną (Dz. U. z 2005 r. Nr 169, poz.
1411). Zgodnie z art. 1 Ustawy, zawartych w niej przepisów nie stosuje się do pobierania i przeszczepiania komórek
rozrodczych, gonad, tkanek zarodkowych i płodowych oraz
narządów rozrodczych, a także pobierania, przechowywania i dystrybucji krwi [3].
Pobierania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok
ludzkich dotyczy rozdział drugi Ustawy, którego art. 4
stanowi, iż komórki, tkanki i narządy mogą być pobierane ze zwłok ludzkich w celach diagnostycznych, leczniczych, naukowych i dydaktycznych, mogą być one również pobierane w czasie sekcji zwłok dokonywanej na
podstawie odrębnych przepisów. Pobrania komórek,
tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie
wyraziła za życia sprzeciwu (art. 5) [3, 4, 5]. Zapis ten
jest przykładem tzw. zgody domniemanej, na podstawie
której przyjmuje się, iż dany człowiek za życia zgadzał
się na pobranie narządów po swojej śmierci, a więc faktycznie nie wypowiadał się w ogóle na ten temat i nie
złożył odpowiedniego sprzeciwu zgodnie z przepisami,
o których mowa poniżej. W przypadku małoletniego lub
innej osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności
prawnych, sprzeciw może wyrazić za ich życia przedstawiciel ustawowy, a w przypadku małoletniego powyżej lat szesnastu sprzeciw może wyrazić również on sam.
Zapisy te są analogiczne do regulacji dotyczących zgody
pacjenta na leczenie w zakresie osób małoletnich, wynikających m.in. z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty. Podobnie sprawa sprzeciwu wygląda w stosunku do osób ubezwłasnowolnionych. Należy podkreślić, iż do skuteczności sprzeciwu wystarczy, iż jest on
wyrażony przez jedną ze stron, tj. małoletniego powyżej
16 r.ż. lub jego przedstawiciela ustawowego i nie musi
być to sprzeciw równoległy, wyrażony przez obie strony
[6, 7]. Skuteczny sprzeciw wstrzymuje jedynie pobranie
narządów do przeszczepu, a także do celów dydaktycznych i naukowych, nie ma natomiast on znaczenia w przypadku pobierania tkanek dla potrzeb rozpoznania przyczyny zgonu podczas sekcji zwłok (art. 5 pkt. 4 ustawy)
[3]. Teoretycznie istnieje również możliwość złożenia
sprzeciwu częściowego, na mocy którego osoba zgadzałaby się na pobranie narządów w celu ratowania życia
innych osób, natomiast sprzeciwiałaby się do pobrania
tkanek dla celów naukowych lub dydaktycznych. W przypadku sprzeciwów wpisywanych do Centralnego Rejestru Sprzeciwów uwzględnienie takiego zapisu byłoby
technicznie niemożliwe, jednak można zapis taki złożyć
w formie pisemnej lub oświadczenia ustnego w obecności dwóch świadków, o ile dana osoba zatroszczy się, by
owo oświadczenie w momencie potencjalnego zgonu znalazło się w rękach zainteresowanych lekarzy transplantologów [6].
Na mocy art. 6 analizowanej Ustawy transplantacyjnej
sprzeciw wyraża się w różnych formach: w postaci wpisu
w centralnym rejestrze sprzeciwów, oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis lub oświadczenia
ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego. Sprzeciw może
zostać cofnięty przez daną osobę w każdym czasie, w formach, o których mowa powyżej. Ustawa reguluje również
powołanie centralnego rejestru sprzeciwów, wymienia dane
dotyczące osób składających sprzeciw, które należy zamieścić w rejestrze oraz zobowiązuje do jego prowadzenia
Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji tj. Poltransplant (art. 7) [3].
Przepisy wykonawcze dotyczące prowadzenia centralnego rejestru sprzeciwów reguluje rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 01.12.2006 r. (Dz. U. z 2006 r.
Nr 228, poz. 11350), natomiast o zakresie działalności
Poltransplantu stanowi zarządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 28.06.2006 r. (Dz. Urz. z 2006 r. Nr 09, poz. 29)
wraz z załączonym statutem i regulaminem organizacyjnym tej instytucji.
W przypadku zaistnienia uzasadnionego podejrzenia, iż
do zgonu danej osoby doszło w wyniku czynu zabronionego stanowiącego przestępstwo, zgodnie z art. 8 Ustawy
transplantacyjnej, pobrania komórek, tkanek i narządów
można dokonać po uzyskaniu od właściwego prokuratora
informacji, że nie wyraża on sprzeciwu wobec tego zamiaru, a gdy postępowanie jest prowadzone przeciwko nieletniemu – stanowiska sądu rodzinnego. Znowelizowana
Ustawa transplantacyjna nakłada na Ministra Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw
zdrowia, obowiązek określenia w drodze rozporządzenia,
sposobu i trybu uzyskania informacji lub stanowiska,
o których mowa powyżej, uwzględniając w szczególności
potrzeby postępowania dowodowego oraz sposób postępowania w przypadkach niecierpiących zwłoki [3, 6]. Tymczasem brak jest rozporządzenia regulującego omawiane
zagadnienie, można się więc odnieść do rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 30.12.1996 r. (Dz. U. z 1997 r.
Prawno-medyczne aspekty pobierania narządów ze zwłok
Nr 6, poz. 37), wydanego na mocy Ustawy transplantacyjnej
z dnia 26.10.1995 r. Zgodnie z zapisami ww. rozporządzenia, w przypadku, kiedy komórki, tkanki lub narządy mają
być pobrane ze zwłok w sytuacji, gdy zachodzi podejrzenie,
że zgon tej osoby nastąpił w wyniku czynu zabronionego
pod groźbą kary, kierownik jednostki organizacyjnej służby
zdrowia, w której ma nastąpić ich pobranie albo lekarz przez
niego upoważniony, występuje do właściwego prokuratora
lub sądu rodzinnego, w celu uzyskania informacji lub stanowiska, czy organy te zgłaszają sprzeciw wobec zamiaru
pobrania komórek, tkanek i narządów. W przypadku, gdy
nie zostało wszczęte postępowanie przygotowawcze, właściwym prokuratorem jest prokurator rejonowy, w którego
rejonie został popełniony czyn powodujący śmierć, albo
w rejonie którego nastąpił zgon, a gdy i to nie jest wiadome,
prokurator, w którego rejonie zostały odnalezione zwłoki.
Protokół pobrania komórek, tkanek i narządów dołącza się
do protokołu oględzin zwłok i ich otwarcia, jeżeli pobranie
odbywa się przed oględzinami zwłok [8].
Zgodnie z przytoczonymi zapisami, w przypadku podejrzenia zgonu na skutek czynu zabronionego, decydujące
zdanie odnośnie zgody na pobranie tkanek i narządów ze
zwłok należy do właściwego prokuratora lub sądu rodzinnego. Rozpatrując czynnik upływu czasu na możliwość
eksplantacji narządów ze zwłok, dopełnienie wymaganej
rozporządzeniem procedury (nawet jeśli decyzje przekazywane są drogą telefoniczną) może znacznie utrudnić lub
nawet uniemożliwić pobranie organów, nie mówiąc już
o możliwym sprzeciwie prokuratora, który ma prawo
uznać, iż chirurgiczny zabieg pozyskania tkanek ze zwłok
spowoduje zatarcie śladów wskazujących na działanie osób
trzecich. W takiej sytuacji pojawia się pole do działania dla
medyka sądowego, którego opinia po przeprowadzonych
oględzinach zwłok mogłaby mieć decydujące znaczenie dla
decyzji organu procesowego i w konsekwencji uzyskania
zgody na wykorzystanie zwłok do transplantacji. Należałoby postulować wprowadzenie uregulowań prawnych, które
w sposób klarowny określałyby rolę specjalisty medycyny
sądowej w rozpatrywanym modelu współpracy prokurator
– medyk sądowy – transplantolog [2]. O roli medycyny
sądowej we współczesnej transplantologii będzie jeszcze
mowa w dalszej części niniejszego opracowania.
Zgodnie z art. 10 Ustawy transplantacyjnej, przed pobraniem komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej,
lekarz lub osoba przez niego upoważniona zasięgają informacji, czy nie został zgłoszony sprzeciw w formie określonej w art. 6 (w przytoczonych powyżej formach) na podstawie dostępnych informacji lub dokumentów. Lekarz
pobierający ze zwłok ludzkich komórki, tkanki lub narządy
jest obowiązany zapewnić nadanie zwłokom należytego
wyglądu. Ustawa transplantacyjna nie wymaga od lekarza
uzyskiwania zgody od rodziny zmarłego na pobranie narządów. Lekarz powinien jedynie zasięgnąć informacji od
rodziny, odnośnie faktu, czy zmarły wyraził w jakiejkolwiek formie sprzeciw wobec pobrania organów po jego
śmierci [3, 4, 5, 9]. Rodzina nie ma żadnego prawa do podejmowania decyzji o postępowaniu z ciałem ich bliskiej
osoby w odniesieniu do ustawy transplantacyjnej (zwłoki
161
członka rodziny nie stanowią masy spadkowej), dostarczyć
może jedynie pisemne oświadczenie zmarłego zawierające
jego sprzeciw lub potwierdzić złożenie ustnego oświadczenia (wskazując odpowiednich świadków). Praktyka lekarzy
transplantologów jest jednak odmienna i starają się oni
uzyskać zgodę rodziny na eksplantację narządów od zmarłej osoby. W przypadku sprzeciwu rodziny lekarze najczęściej odstępują od pobrania tkanek i organów ze zwłok [10].
Rozmowa z rodziną osoby zmarłej jest zadaniem
niezwykle trudnym dla lekarza transplantologa, który
często nie może czekać, aż emocje związane ze stratą
bliskiej osoby opadną i musi podjąć temat pobrania narządów niezwłocznie po stwierdzeniu zgonu. Pobrane
narządy mogą uratować życie wielu osobom, procedura
wymaga uruchomienia wielospecjalistycznego zespołu
transplantacyjnego i przygotowania biorców do zabiegu.
Racjonalne argumenty nierzadko nie przekonują rodzin
pogrążonych w rozpaczy po stracie bliskich osób i w konsekwencji lekarze spotykają się ze sprzeciwem względem
pobrania organów od zmarłego [10].
W tym miejscu należy postawić istotne pytanie czy
działanie lekarzy, którzy na skutek sprzeciwu rodziny odstępują od pobrania narządów (mimo że wszystkie wymagane prawem procedury są możliwe do przeprowadzenia),
swym działaniem, a ściślej zaniechaniem nie narażają się na
uzasadniony zarzut popełnienia błędu medycznego. Intencją autorów nie jest piętnowanie postępowania lekarzy, lecz
nakreślenie realnego problemu, z którym w praktyce mogą
spotkać się zarówno transplantolodzy, jak i biegli medycy,
postawieni przed koniecznością opiniowania sądowolekarskiego rozpatrywanego przypadku. Niektórzy eksperci
z dziedziny prawa medycznego czy transplantologii są
zdania, że opisane powyżej działanie lekarza, polegające na
zaniechaniu pobrania narządów w sytuacji, gdy nie ma ku
temu żadnych przeszkód natury prawej, powinno zostać
zakwalifikowane jako nieudzielanie pomocy człowiekowi,
pozostającemu w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
Nie tylko z etycznego i deontologicznego punktu widzenia,
ale przede wszystkim na mocy prawa lekarz ma obowiązek
korzystać ze wszystkich możliwości terapeutycznych, zatem także z wczesnej eksplantacji narządów ze zwłok.
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30.08.1991 r.
(Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408) gwarantuje pacjentom w
art. 19 prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych
odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w
sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na
kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność
dostępu do tych świadczeń. Kierowanie się przez lekarzy
sprzeciwem rodziny pozbawia chorych oczekujących na
przeszczep jedynej skutecznej w ich przypadku metody
leczenia, którą gwarantuje im nie tylko współczesna medycyna ze swoimi możliwościami technicznymi i organizacyjnymi, ale również litera prawa. W dobie narastającej
roszczeniowości pacjentów może kiedyś dojść do precedensu, kiedy to chorzy (lub ich rodziny potencjalnych biorców, pełnomocnicy), którzy na skutek respektowania przez
transplantologów sprzeciwu rodziny zmarłego, zostali po-
162
Czesław Żaba i inni
zbawieni szansy wyleczenia zagrażającej ich życiu choroby, mogą dochodzić swoich praw na drodze sądowej.
Śmierć mózgu
Na mocy art. 9 Ustawy transplantacyjnej pobranie
komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest
dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu). Ustalanie
kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ustalają powołani przez
ministra właściwego do spraw zdrowia specjaliści odpowiednich dziedzin medycyny przy uwzględnieniu
aktualnej wiedzy medycznej. Na Ministrze Zdrowia
spoczywa także obowiązek ogłoszenia w drodze obwieszczenia w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej
Polskiej „Monitor Polski” wspomnianych kryteriów
rozpoznawania śmierci mózgu. Zgodnie z pkt. 4. art. 9
Ustawy, trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu
stwierdza jednomyślnie, na podstawie kryteriów ogłoszonych przez Ministra Zdrowia, komisja złożona z trzech
lekarzy, posiadających specjalizację, w tym co najmniej
jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie
neurologii lub neurochirurgii. Wyznaczanie składu komisji należy do zadań kierownika danego zakładu opieki
zdrowotnej lub osoby przez niego upoważnionej, a lekarze wchodzący w jej skład nie mogą brać udziału w
postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie
komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu [3, 4].
Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu, ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej
terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej, zawiera załącznik do obwieszczenia Ministra
Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. [11]. Mowa jest w nim
m.in. o tzw. nowej definicji śmierci, której kryterium
kwalifikującym jest śmierć mózgu, a w śmierci mózgu
jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia
mózgowego. Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się
na podstawie braku określonych odruchów nerwowych
i braku spontanicznej czynności oddechowej. Nowością,
w porównaniu z poprzednim obwieszczeniem Ministra
Zdrowia z dnia 18.04.2007 r., jest zalecenie wykonywania badań instrumentalnych potwierdzających nieodwracalne uszkodzenie mózgu w sytuacjach szczególnych,
takich jak urazy twarzoczaszki, podnamiotowe uszkodzenia mózgu, obecność nietypowych odruchów oraz
niektóre przypadki zatruć. Do badań instrumentalnych
potwierdzających śmierć mózgu zaliczono: EEG, multimodalne potencjały wywołane (słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu, somatosensoryczne potencjały wywołane) oraz ocenę krążenia mózgowego (przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera, scyntygrafia perfuzyjna,
angiografia mózgowa). Określono następnie kryteria
wykonywania badań w poszczególnych stanach klinicznych. Obwieszczenie reguluje również szczegółowe
kryteria diagnostyki śmierci mózgu u dzieci z podziałem
na grupy wiekowe, przy czym u noworodków i dzieci do
końca drugiego roku życia konieczne jest potwierdzenie
nieodwracalności zmian w mózgu jednym z trzech wymienionych badań instrumentalnych. Niezmieniony pozostał podział postępowania kwalifikacyjnego na dwa
etapy. Etap I dotyczy wysunięcia podejrzenia śmierci
pnia mózgu. Etap II polega na wykonaniu badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego, w tym, w razie
konieczności, również odpowiednich badań instrumentalnych. Spełnienie wszystkich wymogów etapu I warunkuje przejście do etapu II [11]. W tabeli 1. zawarto
kryteria wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu
zawarte w odpowiednim protokole.
Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora
oddziału/kliniki lub upoważnionego przez niego lekarza
specjalistę, w odstępach 3-godzinnych, badań potwierdzających śmierć pnia mózgu zawartych w tabeli 2.
Tabela 1. Kryteria wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu
Table 1. Criteria of brain stem death suspicion
Badany jest w śpiączce
Płuca badanego są sztucznie wentylowane
Rozpoznano przyczynę śpiączki
Wykazano pierwotne nadnamiotowe uszkodzenie mózgu
Wykazano pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu
Wykazano wtórne uszkodzenie mózgu
Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania
możliwości terapeutycznych i upływu czasu
Wykluczono zatrucie i wpływ niektórych środków farmakologicznych
(narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, uspokajające,
zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane)
Wykluczono hipotermię
Wykluczono zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne
Wykluczono, że badany jest noworodkiem donoszonym poniżej 7. dnia życia
tak*
tak*
tak*
tak*
tak*
tak*
tak*
nie*
nie*
nie*
nie*
nie*
nie*
nie*
tak*
tak*
tak*
tak*
nie*
nie*
nie*
nie*
Prawno-medyczne aspekty pobierania narządów ze zwłok
163
Tabela 2. Badania kliniczne potwierdzające śmierć mózgu
Table 2. Clinical examinations confirming brain death
WYNIK BADANIA
Brak reakcji źrenic na światło
Brak odruchu rogówkowego
Brak spontanicznych ruchów gałek ocznych
Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej
Brak jakichkolwiek reakcji ruchowych
na bodziec bólowy w obrębie unerwienia nerwów czaszkowych
Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
Brak odruchu oczno-mózgowego
Trwały bezdech
Badanie I
tak*
nie*
tak*
nie*
tak*
nie*
tak*
nie*
Badanie II
tak*
nie*
tak*
nie*
tak*
nie*
tak*
nie*
tak*
tak*
tak*
tak*
tak*
tak*
tak*
tak*
nie*
nie*
nie*
nie*
nie*
nie*
nie*
nie*
Obwieszczenie zawiera szczegółowe instrukcje wykonywania wymienionych w tabeli badań klinicznych i instrumentalnych oraz wskazówki i uwagi dla Komisji ds.
orzekania o śmierci osobniczej włącznie z wzorami protokołu postępowania diagnostycznego śmierci mózgu i protokołu Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej uznającej
daną osobę za zmarłą w wyniku śmierci pnia mózgu.
Ostatnim uchwalonym aktem prawnym jest ustawa
z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu,
przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy – przepisy wprowadzające
Kodeks karny (Dz. U. z 2009 r. nr 141 poz. 1149), wprowadzające zmiany do ustawy transplantacyjnej z dnia 1 lipca
2005 r. Z punktu widzenia niniejszego opracowania na
uwagą zasługują niektóre wprowadzone rozwiązania. Art.
36 ust. 1 pkt 3 stanowi, iż pobieranie komórek i tkanek ze
zwłok ludzkich może być prowadzone w zakładach opieki
zdrowotnej, zakładach medycyny sądowej, zakładach anatomii patologicznej uczelni medycznych i uniwersytetów
z wydziałem medycznym, medycznych jednostkach badawczo-rozwojowych i zakładach pogrzebowych posiadających salę sekcyjną. Zmodyfikowano też przepisy karne,
określając m.in. w art. 44 odpowiedzialność karną za uzyskiwanie korzyści majątkowej lub osobistej poprzez handel
(lub pośrednictwo) cudzymi komórkami, tkankami lub
narządami oraz udział w przeszczepianiu lub udostępnianiu
pozyskanych wbrew przepisom ustawy komórek, tkanek
lub narządów, pochodzących od żywego dawcy lub ze
zwłok ludzkich (kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy
do 5 lat, a jeżeli sprawca uczynił sobie z popełnienia przestępstwa określonego wyżej stałe źródło dochodu, kara
wzrasta od roku do 10 lat). Określono także odpowiedzialność karną za prowadzenie banku tkanek i komórek bez
odpowiedniego zezwolenia, wwóz lub wywóz bez zezwolenia komórek, tkanek lub narządów poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niezgłaszanie na listę potencjalnych biorców lub dawców oraz przeszczepień narządów,
szpiku lub komórek krwiotwórczych (art. 46a i 46 b) [12].
dąca przecież specjalizacją kliniczną, nie ma punktów
stycznych ze współczesną transplantologią. Często zdarza
się, że potencjalnymi dawcami są ludzie młodzi, zdrowi,
ginący w wyniku śmierci nagłej, gwałtownej (wypadki
komunikacyjne, samobójstwa itp.), które to przypadki są
przedmiotem dochodzenia prokuratorskiego i najczęściej
poddawane sądowo-lekarskiej sekcji zwłok. Przepisy nie
nakładają ustawowego obowiązku przeprowadzania oględzin zwłok potencjalnych dawców, co w połączeniu ze
wspomnianym powyżej obowiązkiem uzyskania zgody organu procesowego na pobranie narządów ze zwłok w przypadku śmierci gwałtownej, ogranicza liczbę możliwych
eksplantacji. Nierzadko prokurator w razie mniej lub bardziej uzasadnionych podejrzeń działania osób trzecich, nie
dysponując opinią specjalisty medycyny sądowej, nie wyraża zgody na pobranie tkanek i narządów obawiając się
możliwego zatarcia śladów działania przestępczego bądź
ewentualnego późniejszego podważenia oględzin zwłok dokonanych przez chirurga, a nie medyka sądowego.
Ustawa transplantacyjna nie przewiduje obowiązkowego ani fakultatywnego wykonywania sekcji zwłok osób,
u których stwierdzono śmierć pnia mózgu, co mogłoby
potwierdzić prawidłowość rozpoznania i tym samym oddalić ewentualne zarzuty rodzin zmarłych, twierdzących, iż
u ich bliskiego narządy do przeszczepu uzyskano w sposób
nieprawny, wadliwie orzekając o śmierci mózgu. Zapisy
ustawy pozwalają pobierać ze zwłok komórki, tkanki i narządy w celu rozpoznania przyczyny zgonu i oceny w czasie
sekcji zwłok postępowania leczniczego bez zgody domniemanej wymaganej w pozostałych przypadkach.
Rola medycyny sądowej w szeroko rozumianej transplantologii może się również wyrażać koniecznością opiniowania sądowo-lekarskiego czy to na skutek skargi rodziny zmarłego (np. sprawdzanie zasadności rozpoznania
śmierci pnia mózgu) czy też, o czym wspomniano powyżej,
w sprawach możliwych oskarżeń lekarzy o zaniechanie
w przypadku niepobrania narządów od zmarłego, gdy spełnione są wymogi formalno-prawne.
Medycyna sądowa a transplantologia
Pobieranie ze zwłok komórek,
tkanek i narządów do celów naukowych
Od czasu dokonanych zmian w regulacjach prawnych
dotyczących składu komisji orzekającej o śmierci osobniczej, w jej składzie nie znajduje się już obligatoryjnie medyk sądowy. Nie znaczy to, że medycyna sądowa, nie bę-
Jak wspomniano powyżej, zgodnie z art. 4 ustawy
transplantacyjnej z dnia 01.05.2005 r., komórki, tkanki
i narządy mogą być pobierane ze zwłok ludzkich w ce-
164
Czesław Żaba i inni
lach diagnostycznych, leczniczych, naukowych i dydaktycznych, mogą być one również pobierane w czasie
sekcji zwłok dokonywanej na podstawie odrębnych
przepisów. Zgodnie z art. 5 ustawy, pobrania komórek,
tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie
wyraziła za życia sprzeciwu. Przepisów tych nie stosuje
się w przypadku pobierania komórek, tkanek i narządów
w celu rozpoznania przyczyny zgonu i oceny w czasie
sekcji zwłok postępowania leczniczego. Art. 21 ustawy
stwierdza, iż komórki, tkanki lub narządy mogą być
pozyskane w celu przeszczepienia z narządów lub ich
części usuniętych z innych przyczyn niż w celu pobrania
z nich komórek, tkanek lub narządów, po uzyskaniu
zgody na ich użycie od dawcy lub jego przedstawiciela
ustawowego.
Opierając się na zacytowanych powyżej regulacjach
ustawy transplantacyjnej Nesterowicz i Śliwka stwierdzają,
że każde pobranie narządów lub tkanek do celów innych niż
przeszczepianie wymaga uprzedniej zgody pacjenta. Zmarły
musiałby więc wyrazić za życia zgodę na pobieranie z jego
ciała tkanek lub narządów do celów wyłącznie naukowych
czy dydaktycznych i niewystarczający jest w tym przypadku
jedynie brak sprzeciwu. Mocy wyrażenia takiej zgody (lub
sprzeciwu) nie ma rodzina zmarłego, gdyż zwłoki nie pozostają w dyspozycji prawnej ani nie należą do masy spadkowej członków rodziny. Literalne traktowanie zapisów ustawy oznacza według Nesterowicza i Śliwki brak możliwości
prowadzenia badań naukowych w oparciu o narządy, tkanki
lub komórki pobrane ze zwłok. Dotyczy to zwłaszcza takich
dziedzin medycyny jak patomorfologia czy medycyna sądowa, ale może mieć też znaczenie dla samej transplantologii. Uzyskiwanie zgody za życia od osób fizycznych na
dysponowanie ich ciałem do celów naukowych po śmierci
w warunkach polskich jest zjawiskiem marginalnym. Ponadto należy zaznaczyć, iż wiele badań naukowych wykonywanych jest na materiale biologicznym zabezpieczonym ze
zwłok do innych celów (np. ustalenia przyczyny zgonu,
diagnostyki histopatologicznej, itp.) i nie zawsze jest konieczne pobieranie materiału jedynie do celów naukowych.
W celu rozwiązania swoistego impasu prawnego cytowani
autorzy proponują rozszerzenie treści art. 5 ustawy o możliwość pobierania narządów, tkanek i komórek ze zwłok
również do celów diagnostycznych lub naukowych, jeśli
dana osoba nie wyraziła za życia sprzeciwu (rozszerzenie
zakresu zgody domniemanej) [13].
Podsumowanie
Zagadnienia prawno-medyczne związane ze współczesną transplantologią to temat szeroki i wielowątkowy. Autorzy, analizując problem pobierania narządów ze zwłok,
skupili się między innymi na sprzeczności między istniejącymi regulacjami prawnymi a zwyczajowym uzyskiwaniem
przez lekarzy transplantologów zgody na pobranie narządów
od rodzin osób zmarłych. Nie wnikając głębiej w motywy
kierujące postępowaniem lekarzy, należy zauważyć, iż taki
model relacji lekarz-rodzina potencjalnego dawcy nie sprzyja wzrostowi przeprowadzanych eksplantacji organów, które
mogłyby w większym stopniu pokryć zapotrzebowanie
oczekujących biorców. Mała świadomość społeczna podstawowych zagadnień związanych z przeszczepianiem narządów oraz spadek zaufania wobec środowiska lekarskiego
pogłębiają sygnalizowany problem. Być może receptą na
wzrost liczby zabiegów transplantacyjnych mogłyby stać się
zmiany w istniejącym prawie, a zwłaszcza w tych zapisach
ustawy transplantacyjnej, które dotyczą zagadnień zgody
domniemanej oraz sprzeciwu na pobranie narządów po
śmierci.
Piśmiennictwo
1. Raszeja S.: Aktualne problemy prawne przeszczepiania
narządów w Polsce. Arch. Med. Sąd. Krym., 1996, 46, 191197.
2. Sych M., Kwiatkowski S., Świątek B., Dziatkowiak A.:
Czwórgłos o ustawie z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów. Arch.
Med. Sąd. Krym., 1996, 46, 81-88.
3. Ustawa z dnia 01.07.2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu
i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U.
z 2005 r. Nr 169, poz. 1411).
4. Rzepliński A.: Prawne granice dopuszczalności transplantacji narządów i tkanek ludzkich w myśl przepisów Rady
Europy. Prawo i Med., 2002, 12, 51-63.
5. Żelichowski M.: Aspekty prawne transplantacji. Med. Prakt.,
2009, 1, 145-147.
6. Kubicki L. (red.): Prawo Medyczne. Wyd. Urban & Partner,
Wrocław 2003, str. 56.
7. Biesaga T.: Wobec zgody domniemanej i zawłaszczania
zwłok do transplantacji. Med. Prakt. Ginek. Położ., 2006, 02,
9-13.
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30.12. 1996 r.
w sprawie sposobu i trybu uzyskiwania informacji od prokuratora lub stanowiska sądu rodzinnego o niewyrażeniu
sprzeciwu na pobranie ze zwłok komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 1997 r. Nr 6, poz. 37).
9. Rowiński W., Wałaszewski J., Safian D., Safian M.:
Problemy etyczno-obyczajowe przeszczepiania narządów.
Służ. Zdr., 2002, 75-76.
10. Sych M.: Aspekty etyczne pobierania narządów do przeszczepów. Pol. Prz. Chir., 1992, 64, 3, 191-209.
11. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2007 r. w
sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu wraz z załącznikami
(Monitor Polski z 2007 r. Nr 46, poz. 546 i 547).
12. Ustawa z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy – Przepisy wprowadzające Kodeks karny (Dz. U. z 2009 r. nr 141 poz. 1149).
13. Nesterowicz M., Śliwka K.: Pobieranie ze zwłok komórek,
tkanek i narządów do celów naukowych – problem prawny
i medyczny. Prawo i Med., 2009, 4, 5-12.
Adres do korespondencji:
Czesław Żaba
Katedra i Zakład Medycyny Sądowej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
60-781 Poznań
ul. Święcickiego 6
tel.: 61-854 64 21, e-mail: [email protected]
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards