Depresja

Depresja
Słowo depresja niesie w sobie różne znaczenia. W języku potocznym jest to przejściowe i
szybko przemijające pogorszenie nastroju. Jednak dla wielu osób jest to poważna choroba
wymagająca leczenia. Depresja nie stanowi jednostki nozologicznej jak pierwotnie
przypuszczano. Jest to grupa schorzeń, o zróżnicowanej patogenezie określana obecnie
zbiorczą nazwą "zaburzenia afektywne" (wg ICD 10 - Mood Disorders). Rozpowszechnienie
tych zaburzeń jest duże, w zależności od metody badania wynosi od kilku do kilkunastu
procent. Nie leczona depresja niesie bardzo niekorzystne skutki dla chorych, ich rodzin, a
także powoduje duże straty materialne dla społeczeństwa. Jednak tylko ok. 1/5 do 1/3 chorych
szuka pomocy lekarskiej, a u połowy pacjentów z depresją trafiających do lekarzy pierwszego
kontaktu choroba ta nie jest rozpoznawana. Trudności diagnostyczne wynikają z kilku
przyczyn. Obraz kliniczny depresji może być komplikowany przez współistniejące choroby
somatyczne. Dolegliwości ze strony różnych narządów lub objawy lęku mogą maskować
istniejące zaburzenie nastroju. Biorąc pod uwagę, że niektóre badania donoszą o tym że ok.
50% pacjentów zgłaszających się do lekarzy ogólnych cierpi na depresję, każdy lekarz
powinien poznać symptomatologię depresji i pamiętać o możliwości jej występowania.
Trafnie postawione rozpoznanie i właściwe leczenie zazwyczaj przynosi szybką poprawę
stanu pacjenta i ulgę w cierpieniu.
Depresja: definicja, przyczyny, klasyfikacja
Depresja w znaczeniu medycznym oznacza chorobowe obniżenie nastroju trwające długi czas
(tygodnie, miesiące), któremu towarzyszy najczęściej dezorganizacja aktywności złożonej
człowieka, przeżywanie własnej niewydolności życiowej oraz często poczucie choroby.
Pacjent cierpi z powodu smutku, ubytku energii, zmniejszenia aktywności. Zakres
zainteresowań i koncentracja uwagi są obniżone, często pojawia się zmęczenie nawet po
małym wysiłku, towarzyszy temu często anhedonia czyli niemożność przeżywania
przyjemności. Elementami stałymi w depresji są zaburzenia snu i apetytu. Obniżeniu ulega
samoocena, często towarzyszy temu nieuzasadnione i irracjonalne poczucie winy i
przekonanie o swojej małej wartości. Obniżenie nastroju jest niezależne od zdarzeń bieżących
i nie ulega większym zmianom w kolejnych dniach.
Ze względów nozologicznych ogół stanów depresyjnych można podzielić na trzy duże grupy
(Pużyński):
- grupę stanów depresyjnych występujących w przebiegu chorób afektywnych (dawna nazwa
depresja endogenna, psychoza maniakalno depresyjna); przyczyny tej grupy depresji nie są
dostatecznie poznane, wiązane z hipotetycznym czynnikiem endogennym;
- grupę depresji występujących w przebiegu różnych schorzeń somatycznych, związanych ze
stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień, w chorobach
organicznych mózgu (zwane są one również depresjami somatogennymi, depresjami
objawowymi, depresjami organicznymi);
- depresje psychogenne, których występowanie wiązane jest z różnorodnymi urazami
psychicznymi i emocjonalnymi;
Granice pomiędzy tymi trzema kategoriami nie są ostre, u części chorych można stwierdzić
współwystępowanie dwóch a nawet trzech grup czynników przyczynowych.
W obecnym widzeniu psychiatrycznym depresja nie stanowi jednostki chorobowej, a grupę
zaburzeń o różnej etiologii, co znalazło odzwierciedlenie w najnowszej klasyfikacji ICD 10,
w której to depresja, niezależnie od przyczyny może być kwalifikowana jako:
- epizod depresyjny - odnosi się wyłącznie do pojedynczego (pierwszego) epizodu
depresyjnego;
- epizod depresyjny w przebiegu nawracających zaburzeń depresyjnych;
- epizod depresyjny w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (jeżeli oprócz
zespołów depresyjnych występują zespoły maniakalne).
W zależności od liczby i intensywności objawów nasilenie depresji może być określone jako:
- łagodne;
- umiarkowane;
- ciężkie.
W praktyce lekarskiej depresja należy do najczęściej spotykanych schorzeń. Z niektórych
badań wynika, że występuje ona u 20-30% chorych zgłaszających się do lekarzy pierwszego
kontaktu. Badania epidemiologiczne wskazują, że objawy depresyjne stwierdza się u 22-20%
pacjentów leczonych w szpitalach ogólnych. Niestety nie rozpoznaje się depresji w około
połowie z tych przypadków. Większa wiedza o depresji , a także gotowość do jej dostrzegania
u pacjentów zgłaszających się z innymi dolegliwościami może ułatwić niesienie skutecznej
pomocy. Myśląc o rozpoznaniu depresji warto pamiętać o czynnikach ryzyka. Występuje ona
2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Czynniki ryzyka depresji:
- obciążający wywiad mówiący o występowaniu depresji lub prób samobójczych w rodzinie;
- okres porodu i okołoporodowy, okres przekwitania;
- występowanie chorób przemiany materii, zwłaszcza zaburzeń hormonalnych;
- operacje, urazy głowy;
- zażywanie leków takich jak:
- leki hormonalne (zwłaszcza glikortykosteroidy, czy żeńskie hormony płciowe),
- niektóre leki hipotensyjne,
- niektóre leki cholinolityczne i cholinergiczne;
- stresy psychologiczne związane z:
- stratą bliskich osób,
- rozwodem,
- kryzysami rodzinnymi i małżeńskimi,
- bezrobociem.
Należy jednak pamiętać że depresja występuje często bez żadnych zrozumiałych przyczyn,
również bez związku z urazami psychicznymi.
Następstwa depresji
Jak już wspomniano wcześniej przeoczenie, a co za tym idzie brak pomocy dla osoby chorej
ma niekorzystne skutki zarówno dla osoby cierpiącej, jak i dla jej otoczenia.
Najpoważniejszym skutkiem jest samobójstwo. Jak wynika z danych statystycznych
przyczyną śmierci około 20-25% osób cierpiących na depresję endogenną jest zamach
samobójczy. Nieudanych prób samobójczych podejmowanych przez osoby chore jest
kilkakrotnie więcej. Stwierdzono że 50% samobójców było u lekarza w ostatnim miesiącu czy
nawet tygodniu poprzedzającym próbę samobójczą. Wymowa tego jest tym tragiczniejsza, że
wielu przypadkach śmierci można było zapobiec, gdyby lekarz zapytał wprost o zamiary
samobójcze, postawił właściwe rozpoznanie, wdrożył odpowiednie leczenie lub skierował
pacjenta do szpitala.
Depresja ze względu na swe objawy powoduje ograniczenie wydolności chorych w życiu
codziennym, zarówno w życiu osobistym jak i w kontaktach społeczno-zawodowych.
Badania dowodzą, że ogólny stan zdrowia i komfort życia chorych z depresją jest gorszy niż
pacjentów z takimi przewlekłymi schorzeniami jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy
zapalenie stawów.
Często zdarza się że pacjenci, szczególnie ci dotknięci lżejszymi postaciami depresji, lub tzw.
depresją maskowaną zgłaszają się do lekarzy ogólnych podając nie charakterystyczne
dolegliwości fizyczne, często towarzyszące zespołom depresyjnym. W przypadku braku
prawidłowego rozpoznania lekarz stosuje terapię objawową, która co jest zrozumiałe przynosi
niewielką poprawę, lub nie przynosi jej wcale. Ta sytuacja powoduje frustrację zarówno
osoby cierpiącej jak i leczącego bezskutecznie lekarza. Badania amerykańskich autorów
donoszą, że ponad 2/3 pacjentów z nierozpoznaną depresją zgłaszało się do lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej skarżąc się na różnorodne dolegliwości somatyczne.
Zauważono że na kilka miesięcy poprzedzających rozpoznanie depresji wzrastała ilość
zgłoszeń z własnej inicjatywy oraz pobytów w szpitalu. Pacjenci skarżyli się najczęściej na
nie charakterystyczne dolegliwości czynnościowe, bóle o nie wyjaśnionej przyczynie oraz
uczucie napięcia i lęku.
Rozpoznawanie depresji
Warunkiem prawidłowego rozpoznania depresji jest traktowanie jej jako zespołu
chorobowego, a nie jako objawu innej choroby lub wyrazu trudności o charakterze
psychospołecznym. Jest to szczególnie ważne gdy depresja współistnieje z chorobami
somatycznymi, lub gdy obok objawów depresji stwierdzamy takie czynniki wyzwalające jak
utrata pracy, rozwód, strata bliskiej osoby. Stwierdzenie powyższych powinno uczulić lekarza
na zwiększone ryzyko wystąpienia depresji, natomiast nie może w żadnym wypadku zwolnić
go z leczenia depresji. Niezależnie od stwierdzenia czynnika wyzwalającego, depresja
powinna być leczona, tak jak leczy się chorobę wrzodową, bez względu na towarzyszące jej
wystąpieniu okoliczności.
Zespoły depresyjne mogą występować w postaciach typowych, w których wszystkie lub
większość objawów osiąga taki poziom, że są zauważane przez chorego i otoczenie, a także
dostępne ocenie klinicznej. Zdarza się jednak, że obniżenie nastroju osiąga poziom
subkliniczny, a na plan pierwszy wysuwają się inne elementy zespołu depresyjnego (tzw.
depresje poronne lub maskowane), co stanowić może poważne utrudnienie właściwego
rozpoznania.
Depresje typowe
Do objawów podstawowych zespołów endogennych należy zaliczyć
- obniżenie podstawowego nastroju przeżywane przez chorych jako stan smutku,
przygnębienia, niemożność przeżywania szczęścia i radości czy zadowolenia z wykonywania
czynności które kiedyś sprawiały radość (anhedonia);
- obniżenie tempa procesów psychicznych i ruchu przejawiające się spowolnieniem tempa
myślenia, osłabieniem pamięci, poczuciem pogorszenia sprawności intelektualnej,
spowolnieniem ruchowym osiągającym niekiedy poziom zahamowania ruchowego. U
niektórych chorych w miejsce spowolnienia ruchowego pojawia się niepokój ruchowy;
- zaburzenie rytmów biologicznych, zwłaszcza zaburzenie rytmu snu i czuwania, które
występuje w dwóch podstawowych wariantach: zwiększonej potrzeby snu lub znacznie
zmniejszonej ilość snu nocnego z jego spłyceniem, częstym budzeniem się, wczesnym
porannym budzeniem się i występowaniem koszmarów nocnych. Przejawem zaburzeń
rytmów biologicznych są dobowe wahania nastroju z najgorszym samopoczuciem rano i
zmniejszeniem nasilenia objawów wieczorem oraz występujące często u kobiet zaburzenia
miesiączkowania;
- lęk występuje typowo jako tzw. lęk wolnopłynący, wykazuje falujące nasilenie, często
lokalizowany przez chorych w okolicy przedsercowej lub w nadbrzuszu;
Poza opisanymi wyżej objawami podstawowymi w zespołach depresyjnych pojawia się
szereg szczególnych cech i objawów. Są to: bóle głowy umiejscowione w ok. karku, potylicy
lub bóle opasujące głowę pod postacią tzw. kasku, zaparcia, utrata łaknienia i spadek wagi,
wysychanie śluzówek jamy ustnej, spadek libido. W myśleniu osób chorych możemy na ogół
stwierdzić pewne szczególne zaburzenia. Są to między innymi oceny depresyjne takie jak
depresyjna negatywna ocena siebie, swojego postępowania, zdrowia, pesymizm towarzyszy
myśleniu o przeszłości, przyszłości jak i teraźniejszości. Pacjenci często mówią o tym, że
świat jest w czarnych lub szarych kolorach. Czasami pojawiają się objawy psychotyczne:
urojenia hipochondryczne, nihilistyczne grzeszności, winy, kary oraz omamy słuchowe lub
węchowe, mające charakter głosów oszczerczych lub oskarżających, albo zapachów
zgnilizny, rozkładającego się ciała. W łagodnych zespołach depresyjnych dochodzi do
zmniejszenia aktywności, w cięższych do zupełnego zaniechania jakichkolwiek działań
(osłupienie depresyjne).
Depresje maskowana
U części chorych obraz depresji dość znacznie odbiega od typowego. Poszczególne objawy i
cechy mają niewielkie nasilenie, niektóre nie występują, czasami na plan pierwszy wysuwaj
się jeden lub dwa objawy, często o charakterze dolegliwości somatycznych i niejako
"zasłaniają" mniej nasilony nastrój depresyjny. Zespoły takie nazywane depresjami
maskowanymi lub poronnymi nastręczają wiele trudności diagnostycznych, są często nie
rozpoznawane i co za tym idzie nieleczone właściwie. Niektórzy autorzy sądzą że depresje
maskowane i ich objawowe leczenie jest istotną przyczyną uzależnień od leków nasennych,
przeciwbólowych, przeciwlękowych. Często maską depresji jest bezsenność z powodu której
pacjenci zgłaszają się do lekarza. Zaburzenia są podobne jak w depresji typowej, przybierają
charakter znacznego skrócenia snu ze spłyceniem, koszmarami snami i wczesnym porannym
budzeniem się lub rzadziej nadmiernej senności. Pospolitymi maskami są zespoły w których
objawem wiodącym jest ęk. Gdy w obrazie przeważają psychopatologiczne objawy lęku obraz przypomina nerwicę lękową i tak bywa rozpoznawany. Gdy dominują komponenty
wegetatywne lęku na pierwszym planie obrazu klinicznego stwierdza się zaburzenia
psychofizjologiczne i psychosomatyczne, głównie ze strony układu krążenia (np. zespół
pseudoangina pectoris) lub przewodu pokarmowego (stany spastyczne dróg żółciowych, jelit,
przewlekłe zaburzenia żołądkowo-jelitowe). Kolejną grupą masek mogących nastręczać
trudności diagnostyczne są maski bólowe. Są to najczęściej bóle głowy, bóle z zakresu
niektórych nerwów obwodowych np. nerwu trójdzielnego, kulszowego. Przy rozpoznawaniu
depresji maskowanej należy pamiętać, że objawy depresji są tam zawsze, że objawy depresji
mimo że słabiej zaznaczone są obecne i ich dostrzeżenie zależy od dokładności badania i
dobrej znajomości objawów. W ustalaniu rozpoznania depresji, również maskowanych
użyteczne są tzw. arkusze samooceny np. Inwentarz Depresji Becka, czy Skala Samooceny
Depresji Zunga. Zastosowanie tych instrumentów jest proste. Badany sam wypełnia
kwestionariusz. Dają one natomiast możliwość nieco większej obiektywizacji stanu
psychicznego, ponadto wykonywane podczas kolejnych wizyt mogą służyć do oceny
postępów leczenia i pomagają w ocenie odpowiedniej metody leczenia.
x60