SZCZEPIENIA KOBIET W CIĄŻY

Oddział Kliniczny Neonatologii
SPSK im. Prof. W Orłowskiego CMKP
w Warszawie
Ewa Głuszczak-Idziakowska
Justyna Witek
Dlaczego ?
Ryzyko powikłań choroby zakaźnej u matki lub dziecka
przewyższa ryzyko rozwoju NOP
Wzrost stężenia swoistych przeciwciał u matki
Aktywny przezłożyskowy transport przeciwciał do płodu w II i III
trymestrze ciąży
Ochrona dziecka w pierwszych miesiącach życia
Okres zwiększonej
podatności na
zachorowanie
Większe ryzyko
ekspozycji na
choroby zakaźne
Względna
niedojrzałość układu
odpornościowego
Aktualne zalecenia (ACIP/ACOG)*
 Należy szczepić kobiety ciężarne, jeżeli dostępna jest bezpieczna





szczepionka i istnieje ryzyko ekspozycji kobiety na chorobę
zagrażającą jej i/lub dziecku
Nie jest dostępna inna skuteczna metoda profilaktyki lub
leczenia choroby u noworodka
Korzyści wynikające ze szczepień przewyższają potencjalne
ryzyko
Bezpieczne szczepionki: inaktywowane p/wirusowe lub
p/bakteryjne oraz toksoidy
P/wskazane: „żywe”
Przypadkowe podanie ciężarnej atenuowanej szczepionki nie
wiązało się z zakażeniem płodu, wadami wrodzonymi,
powikłaniami w ciąży i nie jest wskazaniem do przerwania ciąży
*Advisory Committee on Immunization Practices
American College of Obstetrics and Gynecology
Szczepienia zalecane dla kobiet
planujących ciążę
4 tyg. przed planowanym zajściem w ciążę (ACIP 2001):
 Odra
 Świnka
 Różyczka
 Ospa wietrzna
 WZW typu B
 Krztusiec (przypominająca dawka dTap)
 grypa
Szczepienia zalecane w czasie ciąży
 WZW typu B – od II trymestru
 Grypa (szczepionka inaktywowana) – od II trymestru
 Krztusiec (szczepionka dTpa) – od II trymestru
W szczególnych sytuacjach (pogryzienie, zranienie):
 Wścieklizna
 Tężec (szczepionka Td)
Szczepienia NIEzalecane w czasie ciąży
 Gruźlica
 Odra
 Świnka
 Różyczka
28. dni przed
planowanym zajściem
w ciążę
 Ospa wietrzna
 Półpasiec (niedostępna w PL)
 Ospa prawdziwa (niedostępna w PL)
 Grypa (szczepionka atenuowana, niedostępna w PL)
 Dur brzuszny
 Żółta gorączka
Szczepienia dla kobiet karmiących
piersią
 Grypa
 Błonica
 Tężec
 Krztusiec
 WZW typu B
 WZW typu A (szczególnie przed podróżą w tereny endemiczne)
 Moningokoki
 Pneumokoki
Strategia kokonowa
Szczepienie wszystkich członków rodziny !!!
Szczepienia przeciwko grypie
Zalecenia*:
 Ciąża lub termin porodu w trakcie sezonu epidemicznego grypy
 Szczepionka po porodzie = strategia kokonowa
 Nie jest p/wskazaniem do karmienia z piersi
*American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Practice, ACOG, WHO
2005
 II i III trymestr ciąży = czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy,
powikłań, hospitalizacji i zgonu, porodów przedwczesnych,
zakażenia wrodzonego
 Kobiety ciężarne należące do grupy podwyższonego ryzyka
powikłań w przebiegu grypy powinny być szczepione niezależnie
od okresu ciąży.
Szczepienie przeciwko grypie
Ryzyko hospitalizacji z powodu grypy:
 5,1 razy większe, jeśli ciężarna nie jest obciążona innymi
chorobami
 7,9 razy większe w III trymestrze, jeśli występują inne choroby
przewlekłe
Dodds.L i wsp.: CMAJ 2007;176:463-8.
Szczepienie przeciwko grypie
Pandemia wirusa H1N1 – wzrost ryzyka u ciężarnych:
 hospitalizacji
 leczenia na OIT
 wentylacji mechanicznej
 zgonu
 ciężkiego przebiegu choroby w okresie poporodowym
 cięć cesarskich w trybie pilnym
 poronień
 urodzeń martwych
 porodu przedwczesnego
 małej masy urodzeniowej noworodka
Szczepienie przeciwko grypie
Badanie w Dhace w Bangladeszu – 340 ciężarnych w III trymestrze
zaszczepionych p/grypie (lub p/pneumokokom):
 Kobiety zaszczepione p/grypie rzadziej chorowały na choroby
układu oddechowego z gorączką (o 36%) lub wymagające porady
lekarskiej (o 25%)
 Urodzone dzieci kobiet zaszczepionych p/grypie rzadziej
chorowały na choroby układu oddechowego z gorączką (0 29%)
lub wymagające porady lekarskiej (o 42%)
 Skuteczność rzeczywista szczepień ciężarnych p/grypie w
zapobieganiu grypie (potwierdzonej laboratoryjnie) u dzieci w
ciągu pierwszych 6. m-cy ż. – 63%
 W mleku kobiet zaszczepionych IgA p/grypie
Zaman K., Roy E., Arifeen S.E. i wsp.: Effectiveness of maternal influenza immunization in
mothers and infants. N. Engl. J. Med., 2008; 359: 1555–1564
Szczepienie przeciwko grypie
Badanie w USA na grupie Indian Nawaho i Apaczów Białych Gór –
1160 par matka-niemowlę, przez sezony epidemiczne 2002-2005:
 Mniejsze ryzyko zachorowania na (potwierdzoną laboratoryjnie)
grypę (0 41%) oraz hospitalizacji z powodu choroby
grypopodobnej (0 39%) u niemowląt matek zaszczepionych w
ciąży p/grypie
 Badania 2011-2012: zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu
grypy w pierwszych 6 m-cach ż. u dzieci matek zaszczepionych
w ciąży (skuteczność szczepienia 46-48%)
 Bezpieczeństwo inaktywowanych szczepionek u ciężarnych:
USA 2000-2003, 2 mln zaszczepionych ciężarnych = zgłoszonych
20 NOP (9 miejscowych, 8 uogólnionych – ból głowy, gorączka, 3
poronienia – nie potwierdzono związku przyczynowego)
Szczepienie przeciwko tężcowi (Td)
 Naturalne zakażenie – brak długotrwałej odporności
 Odporność poszczepienna obniża się z czasem – zalecane
okresowe szczepienia przypominające (co 10 lat) – w okresie
ciąży podać dTpa
 W przypadku skaleczenia w ciąży (5 lat od ostatniej szczepionki)
konieczna profilaktyka czynna dTpa
 Najlepiej 27-36 Hbd
Szczepienie przeciwko tężcowi (Td)
Badanie Papua Nowa Gwinea 1961 r.
 Skuteczność szczepień ciężarnych w zapobieganiu tężcowi
noworodkowemu oraz znamienne zmniejszenie umieralności
noworodków
 WHO włącza rutynowe szczepienie ciężarnych p/tężcowi do
programu eliminacji tężca okołoporodowego u matek i
noworodków
 W 2010 r. umieralność noworodków z powodu tężca o 92%
mniejsza niż w 1989 r.
 W 2012 r. szczepieniom p/tężcowi poddano 80% ciężarnych
Maternal and Neonatal Tetanus (MNT) elimination. World Health Organization,
Immunization surveillance, assessment and monitoring.
www.who.int/immunization_monitoring/ diseases/MNTE_initiative/en/
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dTpa)
 Największe zagrożenie związane z krztuścem oraz ryzyko






powikłań i zgonu u nieszczepionych niemowląt (głównie w
pierwszych 6 m-cach ż.) lub dzieci zbyt młodych na szczepienie
(<2 m-ca ż.)
W ciągu 30 lat stały wzrost liczby zgonów z powodu krztuśca,
szczególnie do 3 m-ca ż.
W 2012 r. największa w ciągu ostatnich lat liczba zachorowania
(~42000)
PZH 2012 r. – 3 razy więcej zgłoszeń zachorowania na krztusiec
niż w roku poprzednim
Badania epidemiologiczne wskazują, że najczęściej źródłem
zakażenia dziecka jest najbliżej otoczenie, głównie matka
Odporność poszczepienna zanika w okresie rozrodczym kobiet
Niski odsetek kobiet szczepiących się w ciąży – 2,6% (2011-2012)
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dTpa)
Zalecenia ACIP, kraje EU, Australia, Kanada X 2012 r.:
 Szczepienie dTpa wszystkich kobiet podczas każdej ciąży,
niezależnie od wcześniejszych szczepień (27 – 36 Hbd)
 Szybkie zanikanie p/ciał po szczepieniu u dorosłych – szczyt w
ciągu miesiąca, istotny spadek stężenia w ciągu roku od
szczepienia
 Krótki okres utrzymywania się p/ciał u szczepionych ciężarnych
- nie zapewniają ochrony w kolejnej ciąży
 Optymalizacja stężenia swoistych p/ciał u ciężarnych w celu
transferu przezłożyskowego dużego stężenia p/ciał do momentu
urodzenia dziecka
 Wzrost stężenia p/ciał matczynych u dziecka w momencie
urodzenia
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dTpa)
 Po ok. 14 dniach od podania dTpa maksymalna produkcja p/ciał
 Transfer przezłożyskowy IgG po 30 Hbd
 Szczepienie dTpa na początku ciąży – obniżające się stężenie
p/ciał w okresie transferu IgG
Podać dTpa, jeśli:
 Na okres ciąży przypada dawka przypominająca Td (10 lat od
poprzedniej)
 W ciąży zachodzi potrzeba profilaktyki czynnej tężca z powodu
skaleczenia (5 lat od poprzedniej)
 Ciężarne z nieznanym stanem uodpornienia p/tężcowi – zamiast
jednej dawki Td w schemacie 0/4 tyg./6-12 m-cy, najlepiej 27-36
Hbd
Szczepienie przeciwko krztuścowi (dTpa)
Badanie kohortowe, retrospektywne, Kalifornia:
 Dzieci ur 2011-2015, krztusiec przed 63. dniem ż.
 12% matek w ciąży zaszczepionych p/kztuścowi, w tym 76% w III
tr. (78% 27-36 Hbd), 16% w I lub II tr.
 Skuteczność rzeczywista szczepienia ciężarnych dTpa w
zapobieganiu hospitalizacji niemowląt z powodu krztuśca – 58%
 Dzieci matek szczepionych w ciąży wymagały krótszej
hospitalizacji (mediana 3 vs. 6 dni)
 Odnotowano 6 zgonów z powodu krztuśca – tylko wśród
niemowląt matek nieszczepionych
 Objawy: napadowy kaszel 67% vs. 87%, bezdechy 48% vs. 66%,
sinica 41% vs. 68%, „pianie krztuścowe” 32% vs. 47%
Winter K. i wsp.: Clin.Infect.Dis. 2017;64:9-14;
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej
 Ok. 10% kobiet w okresie prokreacyjnym nie chorowało




wcześniej na ospę wietrzną
Choroba w I i II trymestrze ciąży – ryzyko zespołu ospy wietrznej
wrodzonej
Choroba w okresie okołoporodowym (5 dni przed i 2 dni po
porodzie) – konieczna dodatkowa profilaktyka bierna u
noworodka, ryzyko ospy wietrznej u noworodka o ciężkim
przebiegu , do zgonu włącznie
Ciąża jest czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej
i zwiększa ryzyko powikłań
U 10-20% ciężarnych choroba powikłana zapaleniem płuc,
obarczonym 40% ryzykiem zgonu
Piśmiennictwo
 „Szczepienie kobiet w ciąży. Repetytorium dla pediatrów




i lekarzy rodzinnych” Flor M. Munoz, Pediatric Annals, 2013; 42:
153–158, tłum. mp.pl (11.06.2014)
www.szczepienia.gis.gov.pl
www.pzh.gov.pl
www.ptwakc.org.pl
www.mz.gov.pl
Dziękuję za uwagę !