Wzór wniosku o udostępnienie danych pomiarowych

Tytuł/stopień naukowy wnioskodawcy
Imię i nazwisko
Jednostka
Zakład/Katedra
Do:
Kierownik Zakładu Badań Polarnych i Morskich
Instytut Geofizyki PAN
ul. Księcia Janusza 64
01 – 452 Warszawa*
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH POMIAROWYCH
Zwracam się z wnioskiem o udostępnienie następujących danych pomiarowych z Polskiej
Stacji Polarnej Hornsund na Spitsbergenie dla celów naukowych:
Urządzenie pomiarowe ………………………………………………………………………………
Okres pomiarowy od …………………………………………. do …………………………………
Oświadczam, że:
1) Przyjmuję do wiadomości, że uzyskane dane pomiarowe będą przetworzone przez
pracownika IGF PAN oraz że IGF PAN nie ponosi prawnej odpowiedzialności za sposób
wykorzystania uzyskanych danych;
2) Zapoznałem się i zobowiązuję się stosować zasady korzystania z wyników pomiarów
i obserwacji prowadzonych w Polskiej Stacji Polarnej Hornsund, zawarte w dokumencie
pn. „Zasady dostępu i korzystania z infrastruktury i zasobów Polskiej Stacji Polarnej Hornsund
na Spitsbergenie”, stanowiącym załącznik do zarządzenia Dyrektora IGF PAN Nr 03/2017
z dnia 13 marca 2017 r.
3) W przypadku, gdy dane pomiarowe stanowić będą istotną część publikacji naukowej,
wyrażam zgodę na włączenie do zespołu autorskiego pracownika IGF PAN, odpowiedzialnego
merytorycznie za przekazane dane;
4) Uzyskane dane nie będą wykorzystywane do celów komercyjnych.
Ponadto, zobowiązuję się w terminie 3 miesięcy od dnia otrzymania danych, przekazać drogą
elektroniczną na adres [email protected] „Kartę aplikacji produktu” wypełnioną zgodnie z wzorem
wskazanym przez IGF PAN.
……………………………………………………..
...……………………………............
Miejsce, data
podpis Wnioskodawcy
*Uwaga: Wypełniony wniosek należy przesyłać drogą elektroniczną na adres: [email protected]
Załacznik 1
KARTA APLIKACJI PRODUKTU
będącego wynikiem badań naukowych lub prac rozwojowych prowadzonych w
INSTYTUT GEOFIZYKI PAN
Obszar nauk przyrodniczych
Wyszczególnienie
Lp.
1.
Nazwa zadania badawczego, w wyniku realizacji którego powstał produkt, i lata realizacji (bez
względu na źródło finansowania)
Badania abiotycznych cech środowiska oraz wykorzystanie i rozwój nowych metod
geofizycznych w strefach polarnych i regionach porównawczych. Dynamika procesów
kształtujących geosystemy polarne w kontekście zmian globalnych.
2.
Nazwa produktu
Przetworzone dane obserwacyjne z Polskiej Stacji Polarnej Hornsund
Nazwa naukowego urządzenia pomiarowego…………………………..……….
Okres ……………………………………………………………………
3.
Opis (maks. 100 słów) aplikacji produktu, z uwzględnieniem takich elementów, jak: oryginalność,
twórcza zmiana w funkcjonowaniu podmiotu korzystającego z aplikacji i powtarzalność
albo okres wykorzystania
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… Przekazane dane (Produkt) są
wykorzystywane w sposób ciągły do opracowań naukowych Jednostki wymienionej w pkt 4,
zgodnie z jej profilem badawczym.
4.
Nazwa i adres podmiotu potwierdzającego aplikację produktu oraz jego numer identyfikacji skarbowej
(w Rzeczypospolitej Polskiej NIP), numer identyfikacyjny producenta rolnego lub gospodarstwa rolnego
(w Rzeczypospolitej Polskiej nadawany przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa) albo
numer identyfikacji statystycznej (w Rzeczypospolitej Polskiej REGON)
5.
Forma prawna przekazania produktu
Przekazanie danych naukowych na podstawie umowy ………………………………
…
z dnia ………………………………..
6.
Zasięg oddziaływania aplikacji produktu w kolejnych latach
mały/lokalny (zasięg nie większy niż 2 województwa lub
liczba podmiotów, które zastosowały produkt, nie większa
niż 9)
średni/krajowy (zasięg nie mniejszy niż 3 województwa
lub liczba podmiotów, które zastosowały produkt, nie
mniejsza niż 10)
duży/międzynarodowy (aplikacja
więcej niż jednego państwa)
produktu
na terenie
we właściwym
polu
należy wpisać znak X
7.
Potwierdzenie aplikacji przez podmiot, który zastosował produkt
.......................................................................
data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
potwierdzającego aplikację produktu
Nazwa i adres właściwego organu lub organizacji (jeżeli nie można wskazać
podmiotu, który zastosował produkt)
.......................................................................
data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania organu lub
organizacji