Krwawienia w 1 połowie ciąży

Krwawienia
w pierwszej
połowie
ciąży.
Dr n. med. Jerzy Korczyński
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
omawiane zagadnienia
Diagnostyka różnicowa i
postępowanie
Poronienie.
Ciąża ektopowa
Zaśniad groniasty.
Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa,
szyjka)
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
• Występuje u 20-40% kobiet
• Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest
wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn
• Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem
samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym
odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem
wewnątrzmacicznym płodu.
– Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają
rokowanie
– Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub
nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8%
– Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 %
– Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko
przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
postępowanie
Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości
(zatrzymanie miesiączki, ból)
Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i
chorób współistniejących
Poronienia
Czynniki ryzyka
C. ektopowa
Zaśniad
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ból brzucha-główny objaw towarzyszący
• Infekcje układu
moczowego
• Kamica nerkowa
• Diverticulitis
• Appendicitis
• Guzy jajnika
• Endometriosis
• Endometritis
• PID
•
•
•
•
IBS
mięśniaki
Gastroenteritis
Śródmiąższowe
zapalenie p moczowego
• Ciąża (wszystkie
możliwe patologie)
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
badanie fizykalne
– Ocena stanu ogólnego (!)
– Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)
– Obmacywanie powłok brzusznych
– Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy
(urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy,
nadżerka, rak
– Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne,
powiększone, bolesne) szyjki macicy,
powiększenie/bolesność macicy.
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
usg
– Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy
mniejszej
– Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na
podstawie biometrii ultrasonograficznej.
– dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki.
– ocenia się ewentualne objawy krwawienia
pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia
macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
badania laboratoryjne
– hCG tylko w serii oznaczeń (!)
– Progesteron
– Estrogeny
– Inhibina A
– Papp-A
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
poronienie
Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%,
po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13
tyg=1-2%
Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej:
• Poronienie zupełne
• Poronienie niezupełne
• Poronienie rozpoczynające się
• Poronienie zagrażające
• Poronienie nawykowe
• Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
poronienie
zagrażające
niekompletne
rozpoczynające
się
zatrzymane
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
poronienie
Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja
płodowego, czynniki egzogenne, czynniki
matczyne (hormonalne, anatomiczne,
immunologiczne)
przyczyny zależne od jaja płodowego :
• aneuploidie : trisomie autosomalne=50%,
• monosomia X= 15-25%,
• triploidia= 15%,
• tetraploidia=5%
• anomalie strukturalne chromosomów=3-8%
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
poronienie
czynniki matczyne:
 hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe
endometrium, PRL, testosteron)
 Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół
antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, ptrofoblastyczne)
 Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia,
toksoplazmoza, grypa)
 choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
poronienie
 czynniki matczyne:
 WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu
płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki
 NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty
wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza,
adenomioza
 VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski,
coitus, wysiłek fizyczny
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
poronienie
czynniki egzogenne:
Aflatoxins (naturally occurring mixtures of)
4-Aminobiphenyl
Arsenic and arsenic compounds
Asbestos
Azathioprine
Benzene
Benzidine
Beryllium and beryllium compounds
N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine
(Chlornaphazine)
Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether
(technical-grade)
1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan;
Myleran)
Cadmium and cadmium compounds
Chlorambucil
1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea
(Methyl-CCNU; Semustine)
Chromium [VI] compounds
Cyclophosphamide
Cyclosporin (ciclosporin)
Diethylstilbestrol (DES)
Epstein-Barr virus
Erionite
Estrogen therapy, postmenopausal
Estrogens, nonsteroidal
Ethylene oxide
Etoposide in combination with cisplatin and
bleomycin
Formaldehyde
Gallium arsenide
Gamma radiation
Helicobacter pylori (infection with)
Hepatitis B virus (chronic infection with)
Hepatitis C virus (chronic infection with)
Herbal remedies containing plant species of the
genus Aristolochia
Human immunodeficiency virus type 1 (infection
with)
Human papillomavirus type 16
Human papillomavirus type 18
Human T-cell lymphotropic virus type I
Melphalan
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-objawy
• 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie
miesiączki (74%), krwawienie (56%)
• Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej
c. e.
• Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od
daty OM, lub później (!)
• Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz
• W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków , parcie
na stolec
• 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach
niepękniętej c. e.
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-objawy
>95% ectopic
pregs in fallopian
tubes
70% ampulla
12% isthmic
11.1% fimbrial
3.2% ovarian
2.4% interstitial
1.3% abdominal
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-czynniki ryzyka
• Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce
jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio
• Nieprawidłowe jajowody
• IUD –
• Przebyte zapalenia narządu płciowego
• niepłodność
• Liczni partnerzy sexualni
• Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu,
immunizacja , skłonność do zapalenia
• IVF = 2.1% ciąż ektopowych
• wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-diagnostyka
• Test ciążowy w każdym przypadku bólu
podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym
• Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy poza
macicą)
• Guz przydatków + pusta macica+ dodatnie
wartości hCG (84% czułość, 99% swoistość),
guz przydatków z przestrzenią płynową
wewnątrz, wolny płyn za macicą
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-diagnostyka
•
•
•
•
Ilościowe oznaczenia beta HCG
Usg TA +TV
Laparoskopia
Ocena stężenia progesteronu w surowicy jest
nieprzydatna
• Łączenie kilku metod poprawia wykrywalność
c. e.
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-diagnostyka
• Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5 tyg od
daty OM w badaniu US-TV.
• W tym okresie najniższe prawidłowe wartości t
serum beta HCG = 2000 IU/Lt.
• Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać p
ciążowego w US należy podejrzewać c. e.
• Brak podwojenia stężeń beta HCG w ciągu 48
godz = c. e.
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-dalsze losy ciąży
• Pęknięcie: związane z zespołem objawów
krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza
przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą!
• Poronienie trąbkowe: resorpcja lub
reimplantacja
• Resorpcja i wchłanianie: zachodzi wyłącznie
w przypadkach stabilnych hemodynamicznie,
z początkowymi wartościami hCG <2000 i
tendencją malejącą.
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
ciąża ektopowa-leczenie
• Zależy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i
narzędzi diagnostycznych.
• Opcje– Chirurgia-laparotomia/laparoskopia
– Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa
– Postępowanie wyczekujące - obserwacja
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
Gestational trophoblastic disease (GTD)
Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się tuż po
zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, otaczających
embrioblast
GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i rokowaniu
gdzie u podstaw schorzenia leży w każdym przypadku
nieprawidłowy rozwój komórek trofoblastu.
Klasyfikacja gestational trophoblastic disease:
Hydatidiform mole (molar pregnancy)
• complete hydatidiform
• partial hydatidiform mole
Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma destruens)
• local invasion
• invasion with metastases
- good prognosis (low risk)
- poor prognosis (high risk)
Choriocarcinoma
• local invasion
• invasion with metastases
- good prognosis (low risk)
- poor prognosis (high risk)
Placental-site Trophoblastic Tumor
Persistent Gestational Trophoblastic Disease
Zaśniad groniasty
Epidemiologia
Najczęściej w Azji 1:85 ciąż
USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok)
Polska1:1200
Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej 40
roku życia, poronienia i zaśniad w wywiadzie
Zaśniad groniasty
Objawy
1. Krwawienie lub plamienie
2. Wydobywanie się „gronek” z kanału szyjki
macicy”
3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel
tekaluteinowa=15%
4. Nudności i wymioty o znacznym nasileniu
5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek
sutkowych
6. narastający ucisk w podbrzuszu=szybko
rosnąca macica
Zaśniad groniasty
leczenie
1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!)
2. hysterektomia
3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana
Zaśniad groniasty
Dalsze postępowanie
Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni
HCG :
• co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0
• co1 miesiąc przez 1 rok
OC przez 1 rok
Badanie ginekologiczne
• co 2 tygodnie do czasu remisji
• co 3 miesiące przez 1 rok
RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG
Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
varia
• Urazy sromu i krocza
• Urazy postkoitalne
• Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak,
endometrioza,
• Zapalenia pochwy i szyjki
• Różnicowanie z krwawieniem z cewki i
dolnego odcinka p pokarmowego(!)
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
rak szyjki macicy
• Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż
• Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż
• Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży
wymaga badania kolposkopowego i biopsji
• Podstawowym kryterium dalszego
postępowania jest wykluczenie/potwierdzenie
mikroinwazji w raku szyjki macicy
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
piśmiennictwo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL,
Warszawa,2007
Kistner’s Gynecology, Mosby, New York,1990
Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of gestational
trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007.
Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy.
Obset Gynecol 2006; 107: 605.
Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet Gynecol Survey
1990; 45: 405.
Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract
Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839.
Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988; 319: 189.
Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and
diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007.
Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol 1999;
91: 247.
Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate. 11 2007.