AMP PARTNERS SP. Z O.O. UL. KILIŃSKIEGO 6 27-200 STARACHOWICE Formularz nr 4 Formularz akceptacji materiału Material acceptance form (MAF) Strona 1 z 2 FORMULARZ AKCEPTACJI MATERIAŁU (MATERIAL ACCEPTANCE FORM-MAF) INWESTYCJA: (PROJECT: *) INWESTOR: (INVESTOR:) WYKONAWCA: (CONTRACTOR:) BUDOWA DWUKONDYGNACYJNEGO BUDYNKU HANDLOWEGO NA TERENIE PARKU HANDLOWEGO „TWIERDZA” W KŁODZKU NA DZIAŁKACH NR 3/4, 3/2, 2/2 (AM 12), 2/2, 5/2, 5/3 (AM 16,17) OBRĘB: 003 USTRONIE EPP RETAIL - TWIERDZA KŁODZKO Sp. z o.o. ul. Konstruktorska 12a 02-673 Warszawa Grzegorz Czaus Architects ul. Akacjowa 48/3a 55-040 Bielany Wrocławskie PROJEKTANT: (DESIGNER:) KIEROWNIK PROJEKTU: MKL BAU Sp. z o.o. ul. Starzyńskiego 5 08-110 Siedlce AMP PARTNERS Sp. z o.o. ul. Kilińskiego 6 27-200 Starachowice (PROJECT MANAGEMENT:) INFORMACJE OGÓLNE (GENERAL INFORMATION) LOKALIZACJA: (LOCATION IN FACILITY:) OKREŚLENIE PROJEKTU WG RYSUNKU, ETC: (PROJECT DETERMINATION BY DRAWING, ETC:) IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) Podaj nr MAF POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU: (APPLICANT (CONTRACTOR/SUPPLIER):) DATA: (NUMBER OF CARD:) Kliknij lub naciśnij tutaj, aby określić rys, etc. ZGŁASZAJĄCY (WYKONAWCA/DOSTAWCA): Wybierz datę NR KARTY: Kliknij lub naciśnij tutaj, aby opisać lokalizacje. (CONFIRMATION OF RECEIPT:) Podaj imię i nazwisko PODPIS: DATA: IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) Wybierz datę (SIGNATURE:) Podaj imię i nazwisko PODPIS: (SIGNATURE:) DANE DOTYCZĄCE WYROBU (DETAILS OF THE PRODUCT) BRANŻA I NUMER POZYCJI W TCJ: (INDUSTRY AND ITEM NUMBER IN A UNIT PRICE TABLE:) IDENTYFIKACJA WYROBU: ☐ ARCHITEKTURA (ARCHITECTURE) ☐ KONSTRUKCJA (CONSTRUCTION) Podać numer pozycji w TCJ ENTER THE POSITION NUMBER IN TFTDOFP ☐ DROGI (ROADS) Podaj numery z TCJ Podaj informację o identyfikacji wyrobu (IDENTIFICATION OF THE PRODUCT:) NAZWA WYROBU, TYP, NR KATALOGOWY: Podaj dokładną nazwę wyrobu, typ, numer katalogowy (NAME OF THE PRODUCT, TYPE, CATALOG NUMBER:) PRODUCENT: Podaj informację o producencie wyrobu (PRODUCER:) PARAMETRY TECHNICZNE: Podaj podstawowe parametry techniczne wyrobu (TECHNICAL CHARACTERISTICS:) OZNACZENIE WG PN/EN: Podaj oznaczenie wyrobu wg PN/EN (INDICATION BY PN/EN:) ZGODNOŚĆ MATERIAŁU Z WYMAGANIAMI TAKSONOMII: (MATERIAL’S COMPLIANCE WITH TAXONOMY REQUIREMENTS:) ☐ TAK (YES) ☐ NIE (NO) ☐ ☐ NIE DOTYCZY (N/A) INST. SANITARNE (SANITARY INSTALLATIONS) ☐ INST. ELEKTRYCZNE (ELECTRICAL INSTALLATIONS) AMP PARTNERS SP. Z O.O. UL. KILIŃSKIEGO 6 27-200 STARACHOWICE Formularz nr 4 Formularz akceptacji materiału Material acceptance form (MAF) Strona 2 z 2 ZAŁĄCZNIKI (aprobaty, Określ załączniki do MAF certyfikaty, deklaracje zgodności, homologacje, próbki, etc.) (ATTACHMENTS: (approvals, certificates declaractions of conformity, samples, etc) OPINIE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO I PROJEKTANTA (OPINIONS OF INVESTOR SUPERVISION INSPECTOR AND DESIGNER) OPINIA INSP. NADZORU INWEST.: OPINIA PROJEKTANTA: (INVESTOR SUPERVISION INSPECTOR’S OPINION:) (DESIGNER’S OPINION:) Kliknij lub naciśnij tutaj aby wprowadzić treść opinii Kliknij lub naciśnij tutaj aby wprowadzić treść opinii C - ZWROT DO A - ZATWIERDZONO BEZ ☐ ☐ UWAG (A – ACCEPTED WITHOUT REMARKS) B - ZATWIERDZONO Z UWAGAMI (B – ACCEPTED WITH REMARKS) ☐ (C – REJECTED TO BE COMPLETED) - ODRZUCONO ☐ X (X – REJECTED) DATA: IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) Wybierz datę UZUPEŁNIENIA Podaj imię i nazwisko PODPIS: ☐ ☐ UWAG (A – ACCEPTED WITHOUT REMARKS) B - ZATWIERDZONO Z UWAGAMI (B – ACCEPTED WITH REMARKS) ☐ UZUPEŁNIENIA (C – REJECTED TO BE COMPLETED) - ODRZUCONO ☐ X (X – REJECTED) DATA: IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) Wybierz datę (SIGNATURE:) C - ZWROT DO A - ZATWIERDZONO BEZ Podaj imię i nazwisko PODPIS: (SIGNATURE:) OPINIE KIEROWNIKA PROJEKTU I INWESTORA (OPINIONS OF PROJECT MANAGER AND INVESTOR) OPINIA INWESTORA: OPINIA KIEROWNIKA PROJEKTU: (PROJECT MANAGER'S OPINION) (INVESTOR’S OPINION) Kliknij lub naciśnij tutaj aby wprowadzić treść opinii Kliknij lub naciśnij tutaj aby wprowadzić treść opinii C - ZWROT DO A - ZATWIERDZONO BEZ ☐ ☐ UWAG (A – ACCEPTED WITHOUT REMARKS) B - ZATWIERDZONO Z UWAGAMI (B – ACCEPTED WITH REMARKS) ☐ IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) PODPIS: (SIGNATURE:) (C – REJECTED TO BE COMPLETED) - ODRZUCONO ☐ X (X – REJECTED) DATA: Wybierz datę UZUPEŁNIENIA Podaj imię i nazwisko C - ZWROT DO A - ZATWIERDZONO BEZ ☐ ☐ UWAG (A – ACCEPTED WITHOUT REMARKS) B - ZATWIERDZONO Z UWAGAMI (B – ACCEPTED WITH REMARKS) ☐ IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) OTRZYMUJĄ DATA: (THEY RECEIVE) WYKONAWCA: (DATE:) (CONTRACTOR:) PODPIS: (SIGNATURE:) (C – REJECTED TO BE COMPLETED) - ODRZUCONO ☐ X (X – REJECTED) DATA: Wybierz datę UZUPEŁNIENIA Podaj imię i nazwisko
