…………………………………………. Miejscowość, data …………………………………………………………… Imię i nazwisko …………………………………………………………… …………………………………………………………… Adres ……………………………………………………………………………………… Telefon, e-Mail ZGODA NA USUNIĘCIE DRZEW PRZY GRANICY DZIAŁKI My, niżej podpisani ……………………………………………………………………….............................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ....................................................................................… (imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) zamieszkali ………………………………………………………………………………...................................................… oświadczamy, że jestemśmy właścicielami /współwłaścicielami* nieruchomości ozn. nr działki/działek …………………….., położonej w miejscowości Nowy Targ. Jednocześnie oświadczam, że wyrażamy zgodę na usunięcie następujących drzew (krzewów):** ……………...................................................................................................... ………………………………………………. przez ………………………….……………………………………………………... (imię i nazwisko posiadacza nieruchomości) zam. ……………………………………………………………………………………………. po uzyskaniu zezwolenia wydanego przez Burmistrza Miasta Nowy Targ. Świadomi odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzamy własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ……………………………………………………………………. Data i podpis ……………………………………………………………………. Data i podpis
