Załącznik 6 do RPK. Wzór wniosku o dofinansowanie w wersji polskiej Wniosek o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014-2020, I oś priorytetowa: Wsparcie prowadzenia prac B+R przez przedsiębiorstwa Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Część A / Part A A1. Nr rejestracyjny wniosku Data złożenia wniosku (nadany przez Generator Wniosków) (wskazana przez Generator Wniosków) Informacje ogólne Tabela 1. Informacje ogólne (wypełnia Wnioskodawca). A1 A2 Wnioskodawca Wybór: przedsiębiorca lub grupa przedsiębiorców Nazwa Nazwa Wnioskodawcy lub Lidera grupy przedsiębiorców A3 Grupa Programowa (A, lub B) Wybór A lub B A4 Nr tematu Wybór z listy tematów Tytuł projektu (j. polski) A5 Project title (j. angielski) A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 Akronim projektu maks. 20 znaków Obszar naukowy (wg OECD + Wybór z listy dyscyplina szczegółowa) Wybór z listy Dział gospodarki (w PKD) Wybór z listy Klasyfikacja NABS Klasyfikacja MAE Wybór z listy maks. 5 słów Słowa kluczowe (j. polski) maks. 5 słów Słowa kluczowe (j. angielski) Opis projektu (streszczenie) (j. polski) Maksymalnie 2000 znaków, opis może być upowszechniane przez NCBR oraz Instytucję Zarządzającą POIR w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu. Opis powinien zawierać podstawowe i najważniejsze informacje dotyczące wnioskowanego projektu zawierające takie dane jak np. cele, zadania, grupy docelowe. Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” A15 INNOLOT Summary (j. angielski) Maksymalnie 2000 znaków, opis może być upowszechniany przez NCBR oraz IZ POIR w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu. A16 Wybór z listy Inteligentna specjalizacja Uzasadnienie wyboru inteligentnej specjalizacji A17 A18 A19 Projekt jest projektem generującym dochód1 Miejsce realizacji projektu TAK/NIE 2 Województwo Ulica, nr budynku/ nr lokalu Miejscowość Okres realizacji projektu A20 Data początkowa Data końcowa Liczba miesięcy Tabela 2. Wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju (wypełnia Wnioskodawca zgodnie z art. 8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013)3. A22 A21 Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju poprzez sposób realizacji projektu Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady zrównoważonego rozwoju z uwagi na rezultat projektu TAK/NIE TAK/NIE Uzasadnienie4: A22 A23 Projekt koncentruje się na gospodarce niskoemisyjnej i odporności na zmiany 1 TAK/NIE Wnioskodawca zaznacza opcję „tak” w przypadku, gdy projekt będzie generował dochód w rozumieniu art. 61 Rozp. PE i Rady (UE) nr 1303/2013 ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające go przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz.U.UE L z dnia 20 grudnia 2013 r.), a jednocześnie Wnioskodawca/Konsorcjant jest dużym przedsiębiorcą. W razie wątpliwości Wnioskodawca powinien zapoznać się z dokumentem pn. Procedura wyliczania i monitorowania dochodu w projektach dużych przedsiębiorstw realizowanych w ramach I i IV osi priorytetowej Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój, dostępnym na stronie internetowej NCBR dedykowanej konkursowi. 2 Przez miejsce realizacji Projektu należy rozumieć miejsce, w którym będą prowadzone badania przemysłowe i prace rozwojowe. W przypadku, gdy charakter Projektu wymaga prowadzenia prac B+R w różnych miejscach (gminach, powiatach, województwach), należy uznać, że miejscem realizacji Projektu (lokalizacją główną) jest miejsce, gdzie realizowana jest jego największa wartościowo lub, jeśli nie jest możliwe ustalenie największej wartościowo części, najistotniejsza część. Uwaga: W przypadku realizacji projektu w ramach konsorcjum – wiersze określające miejsce realizacji projektu należy odpowiednio powielić wpisując główne miejsce realizacji projektu dla każdego konsorcjanta. 3 Warunkiem otrzymania wsparcia w ramach konkursu jest pozytywny wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju, sformułowanej w art. 8 Rozporządzenia PE i Rady (UE) Nr 1303/2013. Wniosek, w którym nie zostanie wybrany i opisany żaden ze sposobów zapewnienia pozytywnego wpływu projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju, nie otrzyma dofinansowania. 4 W polu „Uzasadnienie” należy opisać pozytywny wpływu projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju. Ponadto, aby kryterium zostało spełnione należy przedstawić odpowiednie dla realizacji danego projektu i zakładane do osiągnięcia wskaźniki potwierdzające pozytywny wpływ na środowisko (przykładowe wskaźniki to m.in. zmniejszenie materiałochłonności produkcji, zmniejszenie energochłonności produkcji, zmniejszenie zużycia wody, zmniejszenie emisji zanieczyszczeń, zwiększenie stopnia ponownego wykorzystania materiałów bądź odpadów, zwiększenie udziału odnawialnych źródeł energii w bilansie energetycznym etc.).Beneficjent może sam określić wskaźniki potwierdzające pozytywny wpływ na środowisko lub wybrać je z WLWK. Należy pamiętać, że wskaźniki mają być monitorowane i raportowane w części sprawozdawczej wniosku o płatność. 2 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT klimatu1. Wartość bazowa WSKAŹNIKI PRODUKTU A24 A25 A26 A27 A28 A29 A30 Liczba przedsiębiorstw otrzymujących wsparcie (CI 1) Liczba małych i średnich przedsiębiorstw otrzymujących wsparcie Liczba przedsiębiorstw otrzymujących dotacje (CI 2) Inwestycje prywatne uzupełniające wsparcie publiczne dla przedsiębiorstw (dotacje) (CI 6) Liczba przedsiębiorstw współpracujących z ośrodkami badawczymi (CI 26) Liczba realizowanych prac B+R Liczba przedsiębiorstw wspartych w zakresie prowadzenia prac B+R WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO A31 A32 A33 A34 A35 Wartość docelowa 0 0 0 0 0 0 0 Wartość bazowa Wartość docelowa 0 Wzrost zatrudnienia we wspieranych przedsiębiorstwach O/K/M [EPC] (CI 8) Liczba dokonanych zgłoszeń patentowych Liczba wdrożonych wyników prac B+R Przychód z wdrożonych wyników prac B+R Liczba uzyskanych patentów 0 0 0 0 A2. Wnioskodawca/Konsorcjanci (liczba i rodzaj tabel zależny od składu i liczby podmiotów) A2.1 Pełna nazwa Wnioskodawcy (lub lidera konsorcjum przedsiębiorstw) Tabela T3a. Dane Wnioskodawcy / Lidera konsorcjum przedsiębiorstw (wypełnia Wnioskodawca). Wnioskodawca / Lider konsorcjum przedsiębiorstw Wybór z listy Wybór z listy Status A36a A37a A38a A39a A40a A41a A42a A43a A44a A45a A46a A47a A48a Rodzaj formy prawnej Forma własności Pełna nazwa Nazwa skrócona Państwo Województwo Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Telefon Wybór z listy Wybór z listy Należy zaznaczyć odpowiednie pole typu check-box w zależności od tego czy projekt koncentruje się na gospodarce niskoemisyjnej i odporności na zmiany klimatu (tj. dotyczy działalności badawczo-rozwojowej, infrastruktury na potrzeby badań i rozwoju, transferu technologii i współpracy w zakresie ochrony środowiska, gospodarki niskoemisyjnej, oszczędnego gospodarowania zasobami oraz łagodzenia skutków zmian klimatu i dostosowania do zmian klimatu, odporności na klęski i katastrofy, zapobiegania i zarządzania ryzykiem). 1 3 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” A49a A50a A5137 a INNOLOT Fax. Email Strona www A523a NIP A53a REGON A54a KRS Osoba upoważniona do reprezentowania podmiotu (imię nazwisko, stopień naukowy, funkcja). Należy załączyć skan podpisanego pełnomocnictwa w formacie PDF jeżeli umocowanie osoby nie wynika z KRS lub z przepisów powszechnie obowiązujących. A55a A56a A57a PDF Osoba do kontaktu (imię nazwisko, telefon, email) Dofinansowanie Czy przedsiębiorca występuje o udzielenie pomocy publicznej? TAK/NIE A58 Informacje uzasadniające zwiększenie poziomu intensywności pomocy publicznej brutto wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu (w rozumieniu art. 1 Załącznika I rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w stosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz., Urz. UE L 187/1 z 26.06.2014). BADANIA PRZEMYSŁOWE Uzasadnienie zwiększenia poziomu pomocy publicznej na badania przemysłowe (wypełnia każdy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną). Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe o 15 punktów %, (z zastrzeżeniem, że max. poziom dofinansowania projektu może wynosić 80% kosztów kwalifikowanych), jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: 1) Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi kwalifikowalnych danej kategorii badań, więcej niż 70% kosztów b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. A59a 2) Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane: 4 TAK/NIE Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT a) zostaną zaprezentowane na co najmniej 3 konferencjach naukowych i technicznych, w tym co najmniej 1 o randze ogólnokrajowej lub b) zostaną opublikowane w co najmniej 2 czasopismach naukowych lub technicznych zawartych w wykazie czasopism opracowanym przez MNISW (w części A Wykazu - wykaz czasopism (w części A) został zamieszczony w dokumentacji dla tego konkursu w PO IR na stronie internetowej IP) lub powszechnie dostępnych bazach danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań (surowych danych badawczych), lub c) zostaną w całości rozpowszechnione za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu TAK/NIE PRACE ROZWOJOWE Uzasadnienie zwiększenia poziomu pomocy publicznej na prace rozwojowe (wypełnia każdy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną). Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe o 15 punktów %, jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: 1) Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi kwalifikowalnych danej kategorii badań, więcej niż 70% kosztów b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. 2) A60a TAK/NIE Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane: a) zostaną zaprezentowane na co najmniej 3 konferencjach naukowych i technicznych, w tym co najmniej 1 o randze ogólnokrajowej lub b) zostaną opublikowane w co najmniej 2 czasopismach naukowych lub technicznych zawartych w wykazie czasopism opracowanym przez MNISW (w części A Wykazu - wykaz czasopism (w części A) został zamieszczony w dokumentacji dla tego konkursu w PO IR na stronie internetowej IP) lub powszechnie dostępnych bazach danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań (surowych danych badawczych), lub c) zostaną w całości rozpowszechnione za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu 5 TAK/NIE Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT A2.2 Pełna nazwa przedsiębiorcy (członka konsorcjum przedsiębiorstw) Tabela T3b. Dane członka konsorcjum przedsiębiorstw (wypełnia Wnioskodawca, dla każdego członka konsorcjum przedsiębiorstw oprócz lidera - oddzielna tabela). A52b Status Rodzaj formy prawnej Forma własności Pełna nazwa Nazwa skrócona Państwo Województwo Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Telefon Fax. Email Strona www NIP A53b REGON A36b A37b A38b A39b A40b A41b A42b A43b A44b A45b A46b A47b A48b A49b A50b A51b Członek konsorcjum przedsiębiorstw Wybór z listy Wybór z listy Wybór z listy Wybór z listy KRS Osoba upoważniona do reprezentowania podmiotu (imię nazwisko, stopień naukowy, A55b funkcja). Należy załączyć skan pełnomocnictwa w formacie PDF jeżeli umocowanie osoby nie wynika z KRS lub z przepisów powszechnie A56b obowiązujących . A54b A57b PDF Osoba do kontaktu (imię nazwisko, telefon, email) Dofinansowanie Czy przedsiębiorca występuje o udzielenie pomocy publicznej? TAK/NIE A58a Informacje uzasadniające zwiększenie poziomu intensywności pomocy publicznej brutto wykazanej w harmonogramie i kosztorysie projektu (w rozumieniu art. 1 Załącznika I rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w stosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz., Urz. UE L 187/1 z 26.06.2014). BADANIA PRZEMYSŁOWE Uzasadnienie zwiększenia poziomu pomocy publicznej na badania przemysłowe (wypełnia każdy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną). 6 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe o 15 punktów %, (z zastrzeżeniem, że max. poziom dofinansowania projektu może wynosić 80% kosztów kwalifikowanych), jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: 1) Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi kwalifikowalnych danej kategorii badań, więcej niż 70% kosztów b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. 2) Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane: a) zostaną zaprezentowane na co najmniej 3 konferencjach naukowych i technicznych, w tym co najmniej 1 o randze ogólnokrajowej lub b) zostaną opublikowane w co najmniej 2 czasopismach naukowych lub technicznych zawartych w wykazie czasopism opracowanym przez MNISW (w części A Wykazu - wykaz czasopism (w części A) został zamieszczony w dokumentacji dla tego konkursu w PO IR na stronie internetowej IP) lub powszechnie dostępnych bazach danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań (surowych danych badawczych), lub c) zostaną w całości rozpowszechnione za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu A59a TAK/NIE TAK/NIE PRACE ROZWOJOWE Uzasadnienie zwiększenia poziomu pomocy publicznej na prace rozwojowe (wypełnia każdy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną). Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe o 15 punktów %, jeżeli spełniony jest jeden z poniższych warunków: 1) Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą przedsiębiorcami oraz: a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi kwalifikowalnych danej kategorii badań, więcej niż 70% kosztów b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy. 2) A60a TAK/NIE Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane: a) zostaną zaprezentowane na co najmniej 3 konferencjach naukowych i technicznych, w tym co najmniej 1 o randze ogólnokrajowej lub b) zostaną opublikowane w co najmniej 2 czasopismach naukowych lub technicznych zawartych w wykazie czasopism opracowanym przez MNISW (w części A Wykazu - wykaz czasopism (w części A) został zamieszczony w dokumentacji dla tego konkursu w PO IR na stronie internetowej IP) lub powszechnie dostępnych bazach danych zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań (surowych danych badawczych), lub c) zostaną w całości rozpowszechnione za pośrednictwem oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu 7 TAK/NIE Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT Dla każdego przedsiębiorcy wniosek zawiera tabelę T3 w identycznej formie jak dla lidera (tabela T3a). Tabela T4. Opis efektu dyfuzji innowacji (pole wypełniane tylko w przypadku Wnioskodawcy, będącego przedsiębiorcą innym niż MŚP lub w przypadku konsorcjum przedsiębiorstw złożonych wyłącznie z przedsiębiorców innych niż MŚP) Opis efektu dyfuzji innowacji1 (rozpowszechnianie innowacji poprzez kanały rynkowe i nierynkowe, począwszy od pierwszego wdrożenia w dowolnym miejscu na świecie do innych krajów i regionów oraz do innych rynków i firm) A61 1 Warunkiem otrzymania przez przedsiębiorstwo inne niż MŚP, wsparcia w konkursie, jest opisanie we wniosku o dofinansowanie możliwego efektu dyfuzji, w szczególności dyfuzji w zakresie działalności B+R związanej ściśle z realizowanym projektem. W związku z tym przedsiębiorca inny niż MŚP zobowiązany jest w tym punkcie wniosku opisać występowanie efektu dyfuzji, w szczególności w dziedzinie B+R dzięki realizacji projektu. W związku z wymogiem opisu we wniosku efektu dyfuzji należy odnieść się do dyfuzji ukierunkowanej na zewnątrz podmiotu realizującego projekt (outbound diffusion). Przykładowo dyfuzja na zewnątrz może zachodzić w szczególności poprzez nawiązanie współpracy w sferze innowacji (innovation co-operation), np. poprzez aktywne uczestnictwo we wspólnych projektach innowacyjnych z innymi podmiotami (mogą to być inne przedsiębiorstwa, w szczególności MSP lub instytucje niekomercyjne) bądź poprzez kooperację w zakresie działalności produkcyjnej/usługowej, w którą zaangażowany będzie MŚP m.in. jako producent/usługodawca określonych elementów/części finalnego produktu oferowanego przez dużego przedsiębiorcę na rynku etc. W przedmiotowym konkursie ten właśnie rodzaj dyfuzji będzie brany pod uwagę przy ocenie projektów. Reasumując, w ramach ww. opisu konieczne jest wykazanie, czy wypracowane w ramach projektu rezultaty w postaci innowacyjnych produktów/ technologii/usług lub know-how, pozwalają w przyszłości na podjęcie współpracy z MSP lub przewidują współpracę z MSP, NGO i organizacjami badawczymi. Ta kooperacja może obejmować także okres, po zakończeniu realizacji projektu, do zakończenia okresu trwałości. Opisane plany w zakresie dyfuzji działań B+R+I będą monitorowane w trakcie trwania obowiązywania umowy, w tym również w okresie trwałości projektu. 8 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT Podsumowanie: Wnioskodawca / skład konsorcjum przedsiębiorstw Tabela T5. Wnioskodawca / skład konsorcjum przedsiębiorstw (tabela generowana automatycznie) L.p. 1 2 3 4 5 A3. Pełna nazwa podmiotu Status Nazwa skrócona Dopuszczalny Poziom Dofinansowania [%] BPR1 PRO1 Stawka kosztów pośrednich Lider Informacje o kierowniku projektu Tabela T6. Kierownik projektu. Stopień/Tytuł naukowy Nazwa skrócona jednostki Imię i Nazwisko A62 A4. Harmonogram Tabela T7. Harmonogram realizacji projektu (wypełnia Wnioskodawca, wniosek może zawierać do 10 zadań). A63 Nr Tytuł zadania 1 2 Termin (w miesiącach od Kategoria Lider zadania rozpoczęcia projektu) badań (BPR7, (nazwa rozpoczęcia zakończenia skrócona) PRO7) zadania zadania 3 4 5 1 Wybór z listy Wybór z listy 2 Wybór z listy Wybór z listy 3 Wybór z listy Wybór z listy 4 Wybór z listy Wybór z listy 5 Wybór z listy Wybór z listy 6 Wybór z listy Wybór z listy 7 Wybór z listy Wybór z listy 8 Wybór z listy Wybór z listy 9 Wybór z listy Wybór z listy 10 Wybór z listy Wybór z listy 1 6 BPR – badania przemysłowe, PRO – prace rozwojowe, zgodnie z definicją zawartą w art. 2 pkt 85 i 86 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014. 9 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” A5. INNOLOT Kosztorys Tabela T8. Podział kosztów na kategorie dla każdego członka konsorcjum z podziałem na zadania w PLN (jasne pola wypełnia Wnioskodawca) Zadanie Podmiot W E O1 Op Maksymalne Całkowite dopuszczaln koszty e poziomy kwalifikow dofinansowa alne [PLN] nia [%] Zad. nr 1. koszty ogółem: Zad. nr 2. koszty ogółem: Zad. nr 3. koszty ogółem: Ogółem [PLN] A64 1 Średni poziom dofinansowania [%] Koszty pośrednie (kategoria O) mogą wynosić maks. 17% z wyłączeniem kategorii E. 10 Wnioskow ane dofinanso wanie [PLN] Wniosk owany poziom dofinan sowani a [%] Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT Tabela T9. Koszty kwalifikowalne oraz dofinansowanie z podziałem na zadania i członków konsorcjum w PLN (tabela generowana automatycznie). Nr Podmiot (nazwa skrócona) zad. zad. zad. zad. zad. zad. zad. zad. zad. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 zad. 10 Dofinansow anie [PLN] 1 Koszty kw. [PLN] Dofinansow anie [PLN] 2 Koszty kw. [PLN] Dofinansow anie [PLN] 3 Koszty kw. [PLN] Dofinansow anie [PLN] 4 Koszty kw. [PLN] Dofinansow anie [PLN] 5 Koszty kw. [PLN] Dofinansow Ogółem dla anie [PLN] zadania Koszty kw. [PLN] Całkowite dofinansowanie [PLN]: Całkowite koszty kwalifikowalne [PLN]: 11 Ogółem dla podmiotu [PLN] Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT A6. Szczegółowy opis kosztów Tabela T10a. Uzasadnienie kosztów dla każdego członka konsorcjum w PLN (oddzielna tabela dla każdego członka konsorcjum) Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń tak* nie (*w przypadku zaznaczenia opcji „TAK” do wniosku dołączony zostanie załącznik w formacie PDF) BADANIA PRZEMYSŁOWE / Nazwa Konsorcjanta Kategoria kosztów1 Opis kosztu (dla kat. W stanowisko/rola w projekcie) Wysokość kosztu kwalifikowal nego Uzasadnienie Metoda oszacowania W SUMA kosztów dla kategorii [PLN] E SUMA kosztów dla kategorii [PLN] Op SUMA kosztów dla kategorii [PLN] PRACE ROZWOJOWE / Nazwa Konsorcjanta Kategoria kosztów W E A65 a Op Opis kosztu (dla kat. W stanowisko/rola w projekcie) Wysokość kosztu kwalifikowal nego Uzasadnienie Metoda oszacowania SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów dla kategorii [PLN] 1 Kategorie kosztów kwalifikowalnych (zgodnie z dokumentem Przewodnik kwalifikowalności kosztów w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój – Działanie 1.2). 12 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT Tabela T11a. Podział kosztów na kategorie dla każdego członka konsorcjum w PLN (oddzielna tabela dla każdego członka konsorcjum - generowana automatycznie) BADANIA PRZEMYSŁOWE BP / nazwa konsorcjanta Kategoria kosztów1 Opis kosztu Kwota kosztów kwalifikowalnych (w PLN) Wnioskowane dofinansowanie (w PLN) W SUMA kosztów dla kategorii [PLN] E SUMA kosztów dla kategorii [PLN] Op SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów bezpośrednich [PLN] RYCZAŁT KOSZTÓW POŚREDNICH (W+Op) Wskaźnik ryczałtu SUMA kosztów [PLN] PRACE ROZWOJOWE PR / nazwa konsorcjanta Kategoria kosztów Opis kosztu w ramach kategorii Kwota kosztów kwalifikowalnych (w PLN) Wnioskowane dofinansowanie (w PLN) W SUMA kosztów dla kategorii [PLN] E SUMA kosztów dla kategorii [PLN] Op SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów bezpośrednich [PLN] 1 Kategorie kosztów kwalifikowalnych (zgodnie z dokumentem Przewodnik kwalifikowalności kosztów w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój – Działanie 1.2). 13 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT RYCZAŁT KOSZTÓW POŚREDNICH (W+Op) Wskaźnik ryczałtu SUMA kosztów [PLN] Tabela T10b. Uzasadnienie kosztów dla każdego członka konsorcjum w PLN (oddzielna tabela dla każdego członka konsorcjum) Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń tak* nie (*w przypadku zaznaczenia opcji „TAK” do wniosku dołączony zostanie załącznik w formacie PDF) BADANIA PRZEMYSŁOWE / Nazwa Konsorcjanta Kategoria kosztów1 Opis kosztu (dla kat. W stanowisko/rola w projekcie) Wysokość kosztu kwalifikowal nego Uzasadnienie Metoda oszacowania W SUMA kosztów dla kategorii [PLN] E SUMA kosztów dla kategorii [PLN] Op SUMA kosztów dla kategorii [PLN] PRACE ROZWOJOWE / Nazwa Konsorcjanta Kategoria kosztów W E A65 b Op Opis kosztu (dla kat. W stanowisko/rola w projekcie) Wysokość kosztu kwalifikowal nego Uzasadnienie Metoda oszacowania SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów dla kategorii [PLN] 1 Kategorie kosztów kwalifikowalnych (zgodnie z dokumentem Przewodnik kwalifikowalności kosztów w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój – Działanie 1.2). 14 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT Tabela T11b. Podział kosztów na kategorie dla każdego członka konsorcjum w PLN (oddzielna tabela dla każdego członka konsorcjum – oddzielna) BADANIA PRZEMYSŁOWE BP / nazwa konsorcjanta Kategoria kosztów1 Opis kosztu w ramach kategorii Kwota kosztów kwalifikowalnych (w PLN) Wnioskowane dofinansowanie (w PLN) W SUMA kosztów dla kategorii [PLN] E SUMA kosztów dla kategorii [PLN] Op SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów bezpośrednich [PLN] RYCZAŁT KOSZTÓW POŚREDNICH (W+Op) Wskaźnik ryczałtu SUMA kosztów [PLN] PRACE ROZWOJOWE PR / nazwa konsorcjanta Kategoria kosztów2 Opis kosztu w ramach kategorii Kwota kosztów kwalifikowalnych (w PLN) Wnioskowane dofinansowanie (w PLN) W SUMA kosztów dla kategorii [PLN] E SUMA kosztów dla kategorii [PLN] Op 1 Kategorie kosztów kwalifikowalnych (zgodnie z dokumentem Przewodnik kwalifikowalności kosztów w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój – Działanie 1.2). 2 Kategorie kosztów kwalifikowalnych (zgodnie z dokumentem Przewodnik kwalifikowalności kosztów w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój – Działanie 1.2). 15 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” SUMA kosztów dla kategorii [PLN] SUMA kosztów bezpośrednich [PLN] RYCZAŁT KOSZTÓW POŚREDNICH (W+Op) Wskaźnik ryczałtu SUMA kosztów [PLN] 16 INNOLOT Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT Tabela T11. Oświadczenia Wnioskodawcy. Oświadczenia A66 A67 Oświadczam, że Wnioskodawca ubiegający się o pomoc, (jeśli dotyczy) nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie: art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. 2013 r. poz. 885 z późn. zm.), art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. 2012 r. poz. 768 z późn. zm.). Oświadczam, że (jeśli dotyczy) nie otrzymałem pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o pomoc publiczną (jeśli dotyczy). TAK/NIE TAK/NIE Oświadczam, że Wnioskodawca (wybór a lub b lub c): A68 A69 A70 a) nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku; b) nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT; c) będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przedkładanie podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów oraz za składanie nierzetelnych, pisemnych oświadczeń, co do okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia1. Oświadczam, że: w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację Projektu Wnioskodawca nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (unijnych lub krajowych), zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł, Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł. 1 TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”. 17 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” A71 A72 A73 A74 A75 Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się Przeprowadzania Konkursu i akceptuję jego zasady. INNOLOT z Regulaminem Oświadczam, że Wnioskodawca nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego. Oświadczam, że Wnioskodawca zapewni wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne1. Oświadczam, że projekt ma co najmniej neutralny wpływ na realizację polityki horyzontalnej wymienionej w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (promowanie równości mężczyzn i kobiet oraz niedyskryminacji). Oświadczam, że projekt obejmuje badania: wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka (eksperymenty medyczne w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz. U. z 2011 Nr 277, poz. 1634 t.j.); wymagające doświadczeń na zwierzętach; A76 A77 nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na obszarach objętych ochroną nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich organizmów. Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty i nie będzie rozpoczęty wcześniej, niż dnia następującego po dniu złożenia niniejszego wniosku o dofinansowanie. Oświadczam, że projekt2: nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 z późn. zm.), wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko 1 TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE W wyjątkowych przypadkach, za uprzednią zgodą Dyrektora Centrum, niniejsze oświadczenie może być złożone przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. W takim przypadku, zgoda Dyrektora Centrum na późniejsze złożenie niniejszego oświadczenia, może być uzależniona od przedstawienia aktualnych zaświadczeń z ZUS oraz Urzędu Skarbowego.” 2 Dodatkowo, jeżeli, projekt zawiera przedsięwzięcie w rozumieniu art. 3 ust 1. pkt 13) ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnieniu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235, z późn. zm.), beneficjent zobowiązany jest do złożenia wypełnionego formularza „Analiza zgodności projektu z polityka ochrony środowiska”, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do Regulaminu przeprowadzania konkursu. Złożenie ww. formularza wraz z dokumentacją środowiskową wskazaną w w/w formularzu może nastąpić najpóźniej przed przystąpieniem do realizacji w/w. przedsięwzięcia, tj. tego etapu projektu, który obejmuje przedsięwzięcie objęte wymogiem przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko. Nie można przystąpić do realizacji w/w etapu bez złożenia do instytucji organizującej konkurs formularza oraz dokumentacji środowiskowej. 18 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” INNOLOT A78 A79 A80 uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco TAK/NIE oddziaływać na środowisko sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar TAK/NIE Natura 2000; uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na TAK/NIE potencjalny obszar Natura 2000. Oświadczam, że w związku z realizacją dofinansowanego projektu nie nastąpi TAK/NIE/ znacząca utrata miejsc pracy w istniejących lokalizacjach Wnioskodawcy na NIE terytorium Unii Europejskiej, przy czym znacząca utrata miejsc pracy oznacza DOTYCZY utratę, co najmniej 100 miejsc pracy1. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą TAK/NIE lub inny uprawniony podmiot. Tabela T12. Lista załączników. L.p. 1a. 2a. Nazwa Skrócona Podmiotu Opis załącznika Skan podpisanego pełnomocnictwa w formacie PDF, jeżeli Wnioskodawca umocowanie osoby nie wynika z KRS lub z przepisów powszechnie obowiązujących. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc Wnioskodawca de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (skan podpisanego dokumentu). Wnioskodawca Sytuacja finansowa przedsiębiorcy – analiza finansowa. PDF PDF PDF 3a. 4a. 5a. 1b. 2b. 1 Poświadczenie prawdziwości danych zawartych w tabelach Wnioskodawca finansowych w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu). Formularz PNT-01„Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (B+R)” za rok poprzedzający rok złożenia Wnioskodawca wniosku, składane w przypadku, gdy Wnioskodawca jest objęty obowiązkiem składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy, wymagany format „xml”). Skan podpisanego pełnomocnictwa w formacie PDF, jeżeli umocowanie osoby nie wynika z KRS lub z przepisów Konsorcjant powszechnie obowiązujących. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc Konsorcjant de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (skan podpisanego dokumentu). PDF xml PDF PDF Dotyczy wyłącznie Wnioskodawców będących przedsiębiorcami innymi niż mikro-, mali i średni przedsiębiorcy. 19 Program Operacyjny Inteligentny Rozwój 2014-2020 Działanie 1.2: Sektorowe programy B+R Program sektorowy: „INNOLOT – innowacyjne lotnictwo” Konsorcjant INNOLOT Sytuacja finansowa przedsiębiorcy – analiza finansowa. PDF 3b. Konsorcjant 4b. Konsorcjant 5b. Konsorcjant Poświadczenie prawdziwości danych zawartych w tabelach finansowych w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu). Formularz PNT-01„Sprawozdanie o działalności badawczej i rozwojowej (B+R)” za rok poprzedzający rok złożenia wniosku, składane w przypadku, gdy Konsorcjant jest objęty obowiązkiem składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy, wymagany format „xml”). Oświadczenie Konsorcjanta. PDF xml PDF 6b. 6. 7. 8. Oświadczenie dotyczące składania dokumentów/oświadczeń za pośrednictwem systemu informatycznego (IT) – w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu). Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt w ramach konsorcjum i ubiegającymi się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej z uwagi na realizację projektu w ramach tzw. „skutecznej współpracy” – wymagane wyłącznie w przypadku ubiegania się o zwiększoną intensywność pomocy z uwagi na realizację projektu w ramach “skutecznej współpracy”. Kopia umowy konsorcjum – dotyczy wyłącznie projektów realizowanych w ramach konsorcjum przedsiębiorstw (poświadczona za zgodność z oryginałem). 20 PDF PDF PDF