Biuletyn Informacyjny Nr 4-06 - Polskie Towarzystwo Zapobiegania
advertisement
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Zygmunt Madeja „Prawdziwa wiedza to znajomość przyczyn” Francis Bacon (1561-1626) „Human kind cannot bear very much reality” (“Gatunek ludzki źle znosi duże dawki rzeczywistości”) T. S. Eliot (1888-1965) PATOMECHANIZMY UZALEŻNIENIA PSYCHOLOGICZNEGO OD SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH */ Wprowadzenie Interesująca jest nowożytna historia środków uzależniających. Należy wyjaśnić, że najbardziej rozpowszechniony z nich, opium, miał początkowo zastosowanie uspokajające. Zawartą w nim morfinę – jako środek znieczulający ból – zaczęto stosować dopiero 100 lat temu. Odkrycia skutków towarzyszących działaniu morfiny, takich jak na przykład zmiany w rytmie i płynności oddychania, perystaltyce jelit, dokonano niemal w tym samym okresie, gdy ustalono istnienie receptorów tej substancji w centralnym układzie nerwowym, gdzie występuje również jej wytwarzanie. Należy wyjaśnić, że naukowe odkrycie produkcji enkefaliny przez komórki CUN i niszczącego ją enzymu, wytwarzanego przez organizm, wyprzedził w niezwykle trafnym stwierdzeniu francuski krytyk sztuk plastycznych, poeta i pisarz – Charles Baudelaire, uzależniony przez całe dorosłe życie od eteru, opium, a po nim, od haszyszu – „...każdy nosi w sobie swoją porcję morfiny” („La paradis artificiels”, 1860). Rozpoznanie zależności między enkefaliną i blokującym jej analgetyczne działanie enzymem przyczyniło się do podjęcia badań nad inhibitorem tego enzymu. Dzięki niemu można utrzymywać fizjologiczne znieczulenie poprzez wykorzystanie naturalnie wytwarzanych substancji morfinopodobnych (endorfin)1, dla których istnieją receptory w mózgu. Wszystkie z wykrytych dotychczas endorfin mają ten sam rdzeń opiatowy złożony z pięciu aminokwasów. Jako neuroprzekaźniki w układzie nerwowym endorfiny mają coraz lepiej rozpoznawany szeroki zakres działań – od regulacji pracy serca, wspomagania w działaniu hormonów i mechanizmów w przebiegu wstrząsu spowodowanego utratą krwi, poprzez zmniejszenie percepcji bólu do kontroli nastroju, emocji i motywacji. Wiedza o okolicznościach wytwarzania endorfin (np. wystąpienie ostrego bólu, wstrząs psychiczny), miejsc ich powstawania (m.in. w przysadce mózgowej 5 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 jako części prekursora cząsteczki hormonu adrenokortykotropowego, wytwarzanego na polecenie podwzgórza), jak również o synestezyjnych właściwościach ochronnych organizmu (np. w stanie narastania stresu) znacznie rozszerza skuteczność dotychczasowych procedur leczenia osób uzależnionych od opioidów, a także od innych rodzajów substancji narkotycznych. Skonstatujmy, że w języku francuskim termin „morfin” oznacza „delikatną śmierć”, nie zaś uśmierzenie bólu, a terminem „ivre mort” określa się osobę kompletnie pijaną. W tym sensie osoby uzależnione od tej substancji należałoby uznać za chorujące na „ból istnienia”. Używając określenia „nałogi” mamy zazwyczaj na myśli uzależnienie od substancji psychoaktywnych – kawy, nikotyny, alkoholu, substancji narkotycznych. „Uzależnienie”, „nałóg” czy „ofiara nałogu” to słowa znane od dawna w znaczeniu niewolniczego przypisania lub przywiązania osoby do czegoś lub kogoś. Pojęcie tak rozumianego przywiązania lub przypisania sięga swymi korzeniami prawa rzymskiego. Przypisanie lub przywiązanie może być wynikiem zniewolenia lub samozniewolenia. „Człowiek może stać się niewolnikiem wina”, jak powiada Szekspir, czyli, inaczej mówiąc, uzależnić się, popaść w nawyk picia alkoholu. Chociaż z każdego nawyku trudno się wyzwolić, to nadal uważa się, także w naukowo uzasadnianych twierdzeniach, że chemiczne oddziaływanie na organizm nie jest istotną jego przyczyną. Nietrudno zauważyć, że ludzki gatunek jest w sposób nałogowy przywiązany do tempa życia i do nieodłącznie towarzyszącego mu stresu. Bez względu na to, jak bardzo narzekamy na przyspieszenie tempa życia, przez cały czas większość ludzi stara się robić wszystko coraz szybciej. Jednak każdy nawyk ma swoją cenę, choć niewielu chętnie za niego płaci. Nieprzypadkowo „speed” to slangowa nazwa rozpowszechnionego na Zachodzie środka farmakologicznego, który nie jest jeszcze dostępny w wolnej sprzedaży. Po jego przyjęciu zaczyna się odczuwać, że „żyje się na wysokich obrotach”. „Speed” pomaga działać w przyspieszonym tempie, wymaganym współcześnie w zdobywaniu i osiąganiu sukcesu. Natomiast większość stanowiących przedmiot nielegalnego handlu substancji narkotycznych, które zmieniają świadomość, pozwala przyhamować określone procesy fizjologiczne, dzięki czemu można porzucić „drogę szybkiej kariery” i żyć w wolniejszym, bardziej dogodnym tempie, zbliżonym do tego, w jakim ludzie żyli w przeszłości. Samo pragnienie takiego życia możemy również uznać za rodzaj nałogu, a przynajmniej substancje, które mają umożliwić realizację tego pragnienia, bardzo szybko prowadzą do nałogu. Trudno jest w ich przypadku oddzielić oddziaływanie chemiczne od psychicznego. Być może zachodzi korelacja pomiędzy wzrostem tempa życia, któremu współcześnie ulegamy, jakbyśmy popadli w rodzaj nałogu, a wzrostem spożycia zmieniających świadomość „twardych” narkotyków, które niosą ze sobą obietnicę uwolnienia się od udziału w „wyścigu szczurów”. Trudno to definitywnie rozstrzygnąć, lecz raczej nie w tej współzależności tkwi problem wzrastającej progresywnie skłonności do nałogów. Najbardziej istotne wydaje się to, że mamy do czynienia z dwoma nałogami, a ludzie 6 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 starają się pozbyć jednego za pomocą drugiego. Czy istnieje jakieś rozwiązanie tego problemu ? Czy społeczeństwa są w stanie uwolnić się od nałogów, gdy uległo im już tyle osób, i gdy systematycznie wzrasta liczba ludzi uzależnionych od używek, silniejszych substancji psychoaktywnych, i/lub jednocześnie uzależnionych od czynności (zachowań) oraz od innych osób (Madeja 2005 a). Oczywiście niektórzy potrafią na przykład rzucić palenie papierosów czy palenie nikotyny w fajce, którego konsekwencją jest dolegliwy, silny głód nikotynowy, powodujący także niekorzystne dla zdrowia konsekwencje. Należy wyjaśnić, że corocznie umiera na skutek chorób wywołanych przez nałóg nikotynowy, w tym z powodu nowotworów płuc, ponad 50 mln ludzi (tylko Stanach Zjednoczonych liczba ta utrzymuje się od 10 lat niezmiennie na poziomie ponad 50 mln). Jednocześnie umiera co roku około milion osób tak zwanych biernych palaczy (w Stanach Zjednoczonych ponad 50 tys.) (Peto i wsp. 1992, 1994). W opracowaniu omówiono zagadnienie patomechanizmów uzależnienia psychologicznego od substancji psychoaktywnych, w którym przywołano heurystyki dotyczące istoty zjawiska nałogu. Wykorzystano w tym celu model trzech systemów struktur mózgowych stanowiących o rodzaju pamięci (White’a i MacDonalda). Heurystyki psychologiczne odnoszące się do istoty nałogu pozwalają na podejmowanie wieloaspektowego badania zjawiska genezy inicjacji w rozwoju procesu uzależnienia od substancji psychoaktywnych oraz trafniejsze określenie zakresu pojęć: „uzależnienie”, „tolerancja”, „głód”. Przedstawiono model tolerancji odwołujący się do procesu opozycyjnego w dynamice emocji R. Solomona oraz model motywacyjny w heurystyce uzależnienia. Wydaje się, że przybliżają one do perspektywy bardziej holistycznego wyjaśnienia istoty nałogu, jak również wyznaczają profile podejmowanego leczenia osób uzależnionych od „używek” (kawy, nikotyny, alkoholu) i substancji narkotycznych. W produkcji i rozpowszechnianiu używek na nieznaną dotąd skalę w kulturze Zachodu, przez wielkie koncerny, kartele i monopole państwowe, ignoruje się zarówno ich właściwości, jak również skutki. Niezbędne staje się podejmowanie zintegrowanych programów zmiany niezdrowych zachowań i programów promocji życia i profilaktyki – na co wskazano w zakończeniu opracowania. Zaproponowano w badaniach psychologicznych osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych ocenę skutków przedłużającego się nałogu, wskazując na zakresy deficytów, dysfunkcji, degresji, upośledzeń perspektywę neuropsychologicznych ocen i pomiarów. Powinny one, w sposób komplementarny, obejmować badanie funkcji poznawczych (intelektualno-wydolnościowych), procesów decyzyjnych i wolicjonalnych oraz procesów emocjonalnych zależnych od kompleksu okolicy kory somatosensorycznej prawej półkuli w sektorze brzusznoprzyśrodkowym. Uszkodzenia tego kompleksu upośledzają jednocześnie proces rozumowania, podejmowania decyzji (spłycanie aktów woli) oraz procesy emocjonalne. Istotne jest przy tym, że wyzwalane są zaburzenia w odbiorze i przetwarzaniu podstawowych sygnałów wewnętrznych organizmu (proprioceptorów). Ta okoliczność nie jest 7 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 dotychczas należycie uwzględniana w diagnostyce i terapiach (także psychologicznych). Używki jako powszechnie używane substancje psychoaktywne W raporcie 1994 r. Światowa Organizacja Zdrowia przewidywała, że przy utrzymywaniu się dotychczasowej tendencji śmiertelnymi ofiarami tytoniu będzie pół miliarda żyjących obecnie osób. U osób palących od lat młodzieńczych do śmierci prawdopodobieństwo zgonu wskutek nałogu jest o 50 procent większe, przy czym często umierają w cierpieniach przedwcześnie. Wobec takich danych zaciąganie się dymem można uznać za ciężką głupotę, a przynajmniej za tragiczną naiwność (pomijając przykry oddech, żółte zęby, wcześniejsze zmarszczki i siwienie). Specjaliści wyliczyli, że za każdego wypalonego papierosa natura odejmie uzależnionemu 12 minut oczekiwanej długości życia („Discover” 1996). Tym samym rezygnacja z palenia ma większy wpływ na oczekiwaną długość życia niż jakikolwiek inny środek prewencyjny. Szkodliwość tytoniu skłoniła psychologów do zastanowienia się, dlaczego ludzie zaczynają palić, dlaczego nie rezygnują z papierosów i jak można zapobiec paleniu lub pomóc się od niego odzwyczaić. Nałóg nikotynowy uważa się w psychopatologii za „chorobę dziecięcą”. Chassin i wsp. (1987) stwierdzili, że zaczyna się on we wczesnej młodości i jest szczególnie popularny wśród słabych uczniów, którzy czują się gorsi i mniej kontrolują swoją przyszłość, oraz wśród tych, których przyjaciele, rodzice i rodzeństwo są palaczami. Badając przez okres trzech lat wpływ środowiska na inicjację nałogu nikotynowego oraz na trwałość rezygnacji z palenia wśród słuchaczy amerykańskich kolegiów ustalili, że jeśli wcześniej osoby niepalącej nie przyciągnęli producenci papierosów i rówieśnicy obciążeni tym nałogiem, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że nie ulegną uzależnieniu nikotynowemu. Należy mieć na uwadze, że wśród nastolatków, których rodzice i najbliżsi przyjaciele nie palą, liczba palących jest bliska zeru (Moss i wsp. 1992). Skłonność młodzieży do nałogu możemy zrozumieć na podstawie teorii społeczno-poznawczej, która wyjaśnia uczenie zachowań przez naśladowanie modeli i otrzymywanie nagród społecznych. Palący rówieśnicy postrzegani są przez nastolatków jako ludzie twardzi, dojrzali i przedsiębiorczy (Barton i wsp. 1982). Rzeczywiście wśród młodzieży z nałogiem nikotynowym przeważają osoby niepodporządkowujące się normom i lubiące ryzyko. Problem ten omówiony zostanie w dalszej części opracowania. Według raportu National Center for Health Statistics (1992), które są bardzo rzetelnymi opracowaniami danych na temat zdrowia, osoby palące dwa razy częściej niż osoby niepalące uprawiają seks, trzy razy częściej piją alkohol i siedemnaście razy częściej zażywają marihuanę. Należy właściwie wykorzystać fakt, że zapatrzone w siebie nastolatki, którym wydaje się, że cały świat obserwuje ich każdy ruch, zaczynają palić, chcąc naśladować wspaniałe modele, otrzymać nagrodę społeczną w postaci 8 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 akceptacji otoczenia i okazać dobitnie swoją dorosłość (Covington i Omelich 1988). Eiser (1985), a także Evans i wsp (1988) ustalili w badaniach, że młodzi ludzie, którzy zaczynają palić, mają na ogół przyjaciół, którzy modelują palenie sugerując, że jest to przyjemne, i częstując rówieśników w grupie papierosami. Spożywanie alkoholu zabija również wielu ludzi, bez względu na to, jakich dostarcza im przyjemności. Wedle szacunków co najmniej połowa wypadków samochodowych, w których giną ludzie, jest spowodowana przez pijanych kierowców. Ocenia się, że na całym świecie umiera rocznie około miliona ludzi z powodu nadużywania alkoholu. Alkohol to osobliwa substancja uzależniająca. Nie każdy, kto pije, popada w nałóg. Wielu badaczy uważa, że pijacy w większości nie stają się ofiarami alkoholizmu, czyli są w stanie kontrolować ilość spożywanego alkoholu i nie niszczyć siebie oraz innych. Nie znamy, nawet przybliżonych, danych szacunkowych na temat liczby ofiar innych, zmieniających świadomość i wywołujących silny nałóg narkotyczny. Przypuszcza się, że rocznie na całym świecie umiera 1,5 – 3,0 mln narkomanów, wiele więcej płaci za nałóg zmarnowanym życiem. A tego ostatniego nie da się zmierzyć ani też dokładnie oszacować. Nie sposób dokonać bilansu cierpienia i poniżenia milionów ludzi. Można jednak, przynajmniej teoretycznie, ustalić liczbę zgonów spowodowanych uzależnieniem od substancji narkotycznych. Jaką więc cenę, wyrażoną w liczbach, płaci co roku ludzkość z powodu zażywanych nałogowo, wszelkich środków chemicznych ? Ch.Van Doren (1996, 505) wymienia liczbę 5 mln osób umierających z powodu nadużywania substancji chemicznych. Rzadko analizuje się problem odpowiedzialności moralnej osób produkujących i sprzedających środki uzależniające. Wyjaśnijmy, że do niedawna monopol na produkcję i sprzedaż alkoholu oraz nikotyny miało w naszym kraju tylko państwo, czerpiąc z tego pokaźne dochody, ignorując jego wielorakie skutki – znane i hipotetyczne. Zakres analizowanych nałogów jest jednak znacznie szerszy od powszechnie uznawanych uzależnień od kawy, nikotyny, alkoholu, czy substancji narkotycznych. Van Doren (1996, 505-506) za „...nałóg nieporównanie groźniejszy, straszliwszy w swych przejawach i skutkach, powodujący większą śmiertelność od tego wywołanego przez rozmaite używki” uznaje także „trwały społecznie nawyk prowadzenia wojen”. Jego zdaniem „...do 5000 roku p.n.e. prowadzenie wojen stało się w przypadku większości ówczesnych plemion i narodów czymś zwyczajnym, /.../ nawyk ten jest nadal bardzo silny”. Powiększający się rejestr uzależnień uzupełniają określone czynności, zachowania, inne osoby, telewizja, gry komputerowe, Internet. Należą do nich motoryczne i psychomotoryczne czynności, zachowania, które wymknęły się kontroli świadomości i woli, jak na przykład pracoholizm, seksoholizm, aktywność seksualna w pracy, niekontrolowane hobby i inne. Istnieje wiele dowodów archeologicznych i paleontologicznych, że już człowiek prehistoryczny korzystał ze środków, które zmieniały jego 9 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 percepcję rzeczywistości i podwyższały nastrój po przeżytych przygnębieniach. Ludzie dość wcześnie odkryli euforyzujące działanie pewnych substancji. Do współczesności dotrwał w religiach i poza nimi zwyczaj wywoływania ekstatycznych i halucynacyjnych wizji dymem spalanych substancji. Nasiona sofora, które zawierają meskalinę, wiele rodzajów żywic, kaktus peyotl, liście konopi indyjskich, liście koki, liście tytoniu, makowiny i wiele innych były używane często w społecznych obrzędach religijnych różnych kultur. Współczesne zastosowanie substancji psychoaktywnych ma na celu zwielokrotnianie doznań przyjemności i wzmocnienie przeżyć podczas różnorodnych rozrywek. Ludzie wszystkich kultur i cywilizacji przyjmują obecnie różne środki, aby się odprężyć, uporać ze stresem, uniknąć konfrontacji z przykrymi doznaniami rzeczywistości, czuć się swobodniej w pewnych sytuacjach społecznych, rozluźnić gorset psychiczny ograniczających norm religijnych czy kulturowych, osłabić lub znieść działanie intrapsychicznej cenzury nakazów postępowania, zachowań. Produkcja i rozpowszechnianie substancji psychoaktywnych zajmuje wysoką pozycję w rankingach dochodów ekonomicznych. Uzależnienie powiększającej się liczby osób od kawy, alkoholu, nikotyny i od środków narkotycznych jest także konsekwencją włączania do narodowych budżetów gigantycznych kwot dochodu z produkcji i sprzedaży tych substancji. Na reklamy zachwalające zakres towarzyskich i osobistych korzyści, jakie ma w kulturze Zachodu rzekomo przynosić ludziom picie kawy, piwa, whisky czy palenie papierosów, wydaje się wiele miliardów dolarów rocznie. Mimo rozległych badań, jakie przeprowadzono nad różnymi aspektami uzależnień od substancji psychoaktywnych, nie udało się uzyskać jednoznacznych odpowiedzi na podstawowe pytania: dlaczego niektórzy ludzie uzależniają się łatwiej niż inni? Dlaczego w nałóg wpadają tylko niektórzy ludzie, a inni nie? Co decyduje o uzależnieniu od kolejnych substancji? Czy proces uzależnienia można cofnąć? Wśród badaczy i specjalistów różnych dziedzin nauki panuje zgodność w kwestii, że substancje psychoaktywne nie są z pewnością bezpośrednią reakcją na jakiś problem pochodzący ze środowiska. Badania antropologiczne i transkulturowe dowodzą, że zażywanie ich pozwala ludziom korzystać z jakiegoś systemu, który powstał w innym celu. Fakt, że z niego korzystamy, oznacza, iż nauczyliśmy się pobudzać go za pomocą substancji psychoaktywnych. Wyjaśnijmy, o jaki system (czy systemy) chodzi. W świetle dotychczasowego stanu wiedzy psychologicznej należy stwierdzić, że mamy jeden system podstawowy, który działa w połączeniu z kilkoma innymi, czego wynikiem są odmienne reakcje na różne substancje psychoaktywne. Z perspektywy ewolucyjnej psychologii 2 (S. Gould, N. Eldredge, H. Harlow, R. Collins, R. Dawkins), która jest kontynuacją większości twierdzeń socjobiologii (E. Wilson), główny system bywa rozmaicie nazywany: systemem ośrodków gratyfikacji, systemem dopaminergicznym lub systemem dopaminowym. Ujmując zagadnienie najogólniej, możemy uznać, że wywołuje on uczucie euforii („haju”, „kopa”, 10 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 „odlotu”), dlatego często nazywa się go systemem szukania przyjemności (Nutt 1996; Powledge 1999; Madeja 2005 b). Ze względu na okoliczność, że wszystkie substancje psychoaktywne oddziałują na ten sam, podstawowy system, brak jest sensownego, logicznego uzasadnienia dla różnych propozycji ich podziałów: „twarde” i „miękkie”, „legalne” i „nielegalne”, bądź też takie, których odstawienie jest bardzo trudne. Nie wynika z tego, że środki te nie różnią się intensywnością aktywowania systemu dopaminergicznego, jak również wywoływania charakterystycznych efektów ubocznych. Traci jednak sens przywoływanie różnego rodzaju continuum oddziaływania (skutków) zawierającego jakiekolwiek „uporządkowanie” uzależniających substancji psychoaktywnych (tytoniu fajkowego, cygar, papierosów, kawy, alkoholu – wysokoprocentowego, whisky, wina, piwa – marihuany, opium, morfiny, kokainy, LSD, cragu itd.,itp.). Rozważając ewolucyjną genezę naszego systemu dopaminergicznego stwierdzimy, że jest on uaktywniany różnymi sposobami. Do najważniejszych istotowo należało zawsze podejmowanie trudnych, ryzykownych działań. W przeszłości należały do nich polowania – indywidualne i zbiorowe, wymagające współdziałania w planowaniu i panowaniu nad sytuacją. Według Bussa (2001) miały one szczególne znaczenie dla przetrwania jednostki i gatunku, ponieważ określiły funkcję nagradzania osób narażających się w polowaniach. Powledge (1995) i inni badacze uważa, że zadaniem systemu dopaminergicznego nie jest jedynie dostarczanie przyjemności; umożliwia on także zdobywanie licznych umiejętności i sprawności niezbędnych do przetrwania. Podkreśla się, że system ten dostarcza przyjemności i pomaga skupić uwagę na tych działaniach, które są nagradzane i nabierają właściwość motywacyjnych. Wykształcił się on w antropogenezie w tym celu, aby nakłaniać naszych przodków do polowania oraz podejmowania innych działań korzystnych adaptacyjnie (Buss 2001). Obecnie znacznie rozszerzyliśmy zakres dostarczanych przez system dopaminergiczny przyjemności; obejmuje on coraz częściej spożywanie posiłków (zwłaszcza niektórych pokarmów) i picie, czynności seksualne, higieniczne oraz rzadkie i nieregularne wykonywanie ważnych życiowo, odpowiedzialnych oraz znaczących dla rozwoju i przystosowania innych osób czynności. Przez rozszerzanie zakresu nawykowych przyjemności pokarmowych, oddzielonych przyczynowo od planowania i współdziałania (inteligencji), wysiłku (psychomotoryki), ryzyka i nagradzania (emocji), które kształtowały znaczenie czynności i zachowań u naszych przodków dochodzi do zredukowania różnorodności uaktywniania systemu dopaminergicznego. Konsekwencją jest przewaga nawyków w zachowaniach, które pomagają wystarczająco skutecznie podtrzymywać podstawowe funkcje życiowe. Paradoksalnie, system, którego nadrzędną rolą było podtrzymywanie życia, stał się zarazem podłożem nałogów (Madeja 2006). 11 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Istota nałogu i uzależnienia od substancji psychoaktywnej Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała definicję nałogu jako „stan okresowego lub chronicznego zatrucia, wynikający z systematycznego zażywania pewnej substancji” (Swinson i Eawes 1978). Cechy nałogu opisane przez WHO przedstawiono w sposób syntetyczny na ryc. 1. Po upływie dwóch lat, gdy zauważono, że definicja ta jest mało precyzyjna i nasuwa rozliczne wątpliwości, postanowiono z niej zrezygnować. Nie udało się jednak do dzisiaj dotychczasowej definicji zastąpić inną. Worick i Schaller (1977) wskazywali, że główną słabością definicji jest to, że dotyczy jedynie końcowej fazy nałogu, a na tym etapie, w przypadku alkoholizmu, pojawiają się poważne problemy zdrowotne i cały proces staje się nieodwracalny. Równolegle z rozwojem nałogu pojawia się i stanowi o jego istocie uzależnienie psychiczne. Długotrwałe przyjmowanie danej substancji zawsze ukazuje bezradność uzależnionego człowieka wobec deregulacji organizmu i dezintegracji swojej osobowości, może też w sposób dramatyczny ograniczyć zdolność radzenia sobie z rzeczywistością. Każde uzależnienie powoduje równoczesne zmiany biofizyczne, jak i psychiczne. Aby zrozumieć i wyjaśnić jego mechanizm, musimy poznać motywy, które tkwią u jego podłoża, a nie oceniać tylko skutki. To stwierdzenie ukierunkowuje nas na postawienie dwóch pytań heurystycznych: dlaczego ludzie sięgają po substancje uzależniające i dlaczego kontynuują ich branie, mimo nasilonych sygnałów o wzroście negatywnych skutków takich zachowań? Jaką rolę odgrywają w procesie uzależnienia czynniki biologiczne, środowiskowe, osobowościowe? Istota nałogu dotyczy nadużywania określonych substancji (Lowinson i wsp. 1997,9-11). Terminem tym określa się skłonność do przyjmowania zbyt dużych ilości danej substancji. Oznacza to, że przyjmuje się ich więcej, niż wskazuje w leczeniu na przykład lekarz, lub też zdecydowanie więcej, niż organizm może sobie przyswoić bez szkody dla siebie. Inne znaczenie uzyskuje termin nałóg, gdy dotyczy skłonności osobnika do przyjmowania jakiejś substancji nawet wtedy, jeżeli utrudnia, czy wręcz uniemożliwia mu normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Przejawia się to w postaci występowania i/lub rozszerzania obszarów dezadaptacji (samorealizacyjnej, małżeńskiej, rodzinnej, rodzicielskiej, zawodowej, prawnej i in.) oraz nasilających się różnych dysfunkcji samoregulacyjnych, zaburzeń samoocennych, we wzroście aktywacji procesu deprywacyjno-frustracyjnej agresywności (ryc. 2). Jednym z obserwowalnych objawów nałogu jakiejś substancji jest obniżanie się poziomu aktywacji zachowań agresywnych, będące konsekwencją kumulacji napięć emocjonalnych, wywołanych deprywacjami w zaspokajaniu swoich potrzeb oraz frustrującymi transferami napięć, ich dolegliwym nasilaniem się (Madeja 2004). W stabilnym układzie struktury 12 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 potrzeb psychicznych z okresu przed rozwojem nałogu, ukształtowanym przez osobiste doświadczenia w radzeniu sobie z przywracaniem homeostazy psychologicznej, następują częste zaburzenia (ryc. 3). Ich skutkiem są deregulacje w percepcji informacji pochodzących z interakcji z osobami najbliższymi, jak również w otoczeniu (zawodowym, towarzyskim) i środowiska (biofizycznego). Kliniczne objawy zmian w dotychczasowej wrażliwości emocjonalnej i reaktywności na rozmaite bodźce u osoby z nałogiem przyjmują formy społecznych anomalii i patologii wskutek patopsychicznych modyfikacji bodźców z otoczenia (ryc. 4). W badaniu neuropsychologicznym osób uzależnionych występują zaburzenia płynności koordynacyjnej funkcji poznawczych, emocjonalnych i decyzyjnowolicjonalnych. Przedstawione zostaną w dalszej części opracowania. W patopsychicznym obrazie nałogu występuje wzrost zachowań popędowych, w których pojawia się charakterystyczna regresywność w socjo- i psychotechnikach funkcjonowania. Zachowania popędowe były nieobecne lub występowały rzadko w ekspresjach behawioralnych u osób przed rozwojem nałogu. Na ryc. 5 przedstawiono konteksty dotyczące przemiany popędów w techniki społecznego funkcjonowania. Ukazano na niej specyfikę rozwojowo-socjalizacyjnego przekształcania popędów w elementarne psycho- i socjotechniki jako proces progresywnego uczenia się sytuacyjnych wymagań adaptacyjnych, w których wbudowuje się zweryfikowane – jako „efektywne” – elementy normatywne odpowiedzialności i sumienia (poczucia winy). Te dwie specyficznie autonomiczne struktury decydują o rozwoju i progresji nie tylko indywidualnego procesu maturacji osobowościowej i charakterologicznej człowieka, lecz także o budowie i kulturowych, sytuacyjnych rekonstrukcjach każdej z potrzeb psychologicznych. Nie dostrzegł tego w swojej genialnej koncepcji struktury potrzeb psychicznych A. Maslow (1990) i wielu kontynuatorów tezy o relacjach i związkach między potrzebami (R.White, E.Erickson, J.Bruner, S.Tomkins, H.Hermans). Ignoruje się znaczenie tej istotnej „zasady” w edukacji, w terapiach, w resocjalizacji ze szkodą dla efektów przywracania zdrowia, nauczania i wychowania dzieci, młodzieży oraz penitencjarystyki. Ideologiczny i/lub utylitarny redukcjonizm w pojmowaniu procesów socjalizacji pozbawia je właściwości zespalających elementy struktury osobowości. Stwarza przy tym pozory nieograniczonych wręcz możliwości w zakresie korekcji zachowań i wielokrotnych „resocjalizacji”. U osób z ukształtowanym nałogiem wyraźnie manifestują się problemy z odraczaniem reakcji, autotolerancji na skutki doznań deprywacyjnofrustracyjnych (Madeja 2004). Jak wynika z ryc. 5, nałóg może rozwijać się skutecznie w różnych wariantach wpływów – w grupach pozarodzinnych (szkolnych, rówieśniczych, zawodowych, przestępczych itd.), rodzinnych (z obojgiem lub tylko z jednym z rodziców – np. w sytuacji rozpadu rodziny). Do nałogu predystynowane są osoby, które zostały nauczone którejś z technik wypierania rozwijających zaniżony obraz siebie. Dla H. Eysencka (1979, 1992) to „neurotyczna część populacji”, choć w tej „diagnozie” ignoruje się związek przyczyn i skutków oraz etiologiczną różnorodność neurotyczności. 13 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Z przedstawionych na ryc. 5 możliwości rodzajowych przemian popędów (instynktów) w psycho- i socjotechniki wynika istotna dla genezy wszelkich nałogów prawidłowość. Wskazuje ona na znaczenie wszelkich grup społecznych w rozwoju, ekspansji i transmisji nałogów. Identyfikacja z grupą palaczy, spożywających alkohol (wódkę, wina, piwa), a także przyjmujących „miękkie narkotyki” (na przykład w Danii, Holandii) jest fundamentem reklamy i zorganizowanych form konsumpcji przez producentów i sprzedawców substancji uzależniających (kluby, restauracje, kawiarnie, winiarnie, piwiarnie). W reklamach firm produkujących używki (np. papierosy Marlboro) wykorzystuje się techniki identyfikacji oraz „wzory” nobilitacji awansu w statusie pozycji społecznej. W leczeniu każdego nałogu należy pokonać silne więzy z rzeczywistymi i/lub wyobrażonymi grupami społecznymi, posiadanymi przez nie statusami i pełnionymi rolami. Pozytywnych wzmocnień nałogu dokonują media ikoniczne. Najsilniejszy wpływ wywierają wzorce sytuacji i wzory zachowań, w których „obowiązuje” palenie papierosów, picie określonego rodzaju alkoholu, przyjęcie substancji narkotycznej. Wokół pojęcia nałogu pojawia się wiele nieporozumień. Jak wynika z dotychczasowych rozważań, „nałóg” w tradycyjnym znaczeniu oznacza głód jakiejś substancji z objawami fizycznymi, takimi jak bóle, mdłości i złe samopoczucie po nagłym odstawieniu. W spopularyzowanej psychologii pojęcie nałogu bezzasadnie rozszerzono na pewne rzekomo nieodparte pokusy, które kiedyś wiązano ze złymi nawykami, defektami charakteru. Czy tak szeroki zakres znaczeniowy nałogu jest uzasadniony? Czy nałogi są rzeczywiście nieodparte, jak się powszechnie uważa? Należy wyjaśnić trzy podtrzymywane, głównie przez środki masowego przekazu, trzy fałszywe mity na temat nałogu. Pierwszy – dotyczy przekonania, że substancje o działaniu psychoaktywnym szybko i bezwarunkowo powodują nałóg; środkiem silnie uzależniającym jest na przykład morfina jako lek przeciwbólowy – często prowadzi do nadużywania heroiny. Około 15 – 20 % osób doświadcza rzeczywistych kłopotów, kiedy zmniejszają dawkę środków psychoaktywnych lub nawet całkowicie z nich rezygnują (Siegel 1990, 78-8-). Gazzaniga (1988, 949) ustalił, że wśród konsumentów takich używek, jak alkohol, marihuana i kokaina, większość stanowią osoby, które sięgają po tego rodzaju środki tylko okazjonalnie i w sposób kontrolowany, a nie tylko narkomani. Zazwyczaj także osoby nie popadają w nałóg, kiedy substancje o właściwościach uzależniających zażywają ze wskazań medycznych. Zażywanie morfiny jako środka przeciwbólowego rzadko powoduje głód narkotyczny, jaki odczuwa się przy stosowaniu jej w celu wywołania zmian nastroju (Melzak 1990, 29-30). W drugim z mitów na temat nałogu rozpowszechnia się pogląd, że żadnego nałogu nie można przezwyciężyć samodzielnie, konieczne jest w każdym przypadku leczenie odwykowe. Wielu nałogowcom pomagają programy terapeutyczne. Na przykład Anonimowi Alkoholicy wspierają wielu ludzi w przezwyciężaniu uzależnienia od alkoholu. Jednak, jak twierdzą krytycy, liczba osób wyleczonych z nałogu 14 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 w grupie poddawanej terapii i w grupie niekorzystającej z pomocy terapeutycznej jest wbrew pozorom zbliżona. Ponadto traktowanie nałogu jako choroby (jak np. cukrzycy czy astmy) może podważać wiarę w siebie i wolę przezwyciężania pokusy, której bez terapii rzekomo „nie można pokonać”. Zdaniem krytyków jest to nieporozumienie, ponieważ wiele osób pozbywa się nałogu samodzielnie, bez żadnej terapii. Ponad 70 % palaczy, którzy decydują się na kuracje odwykowe, po pewnym czasie wraca do nałogu, podczas gdy większość spośród 41 milionów amerykańskich palaczy rzuciło palenie na własną rękę (Niemi i wsp. 1989, 98). Robins i wsp. (1974, 244-245) ustalili, że połowa amerykańskich żołnierzy w Wietnamie zażywała heroinę lub opium, z czego 20 procent regularnie. Spośród 500 mężczyzn, u których po powrocie z Wietnamu badanie moczu wykazało stosowanie narkotyków, tylko jedna trzecia spróbowała ich ponownie. Po wydostaniu się ze stresujących i traumatyzujących warunków wojny i usunięciu wszystkich bodźców kojarzących się z używaniem narkotyków (miejsce, koledzy, okoliczności) tylko 7 procent z owych 500 pozostało nałogowcami. Trzeci z rozpowszechnionych mitów na temat nałogów dotyczy przekonania, że jego zakres obejmuje nie tylko uzależnienia od środków farmakologicznych, ale również całe spectrum powtarzających się zachowań, które mają na celu osiągnięcie przyjemności. Wielu psychologów jest przekonanych o słuszności takiego rozszerzenia desygnatu pojęcia nałogu. Wyjaśnić należy, że teoria nałogu jako choroby wymagającej leczenia sugeruje istnienie całego cyklu zachowań popędowych, jak przejadanie się (bulimia), nieopanowane zakupy, ćwiczenia fizyczne, hazard, praca, seks, oglądanie telewizji, wideo, Internet. Pojęcia nałogu można używać metaforycznie („jestem nałogowcem literatury podróżniczej”), ale kiedy zaczniemy tę przenośnię traktować dosłownie, nałóg staje się usprawiedliwieniem wszystkiego. Leo (1991, 9-10) jest zdania, że malwersanci, którzy zaspokajają „nałóg hazardu”, oszuści matrymonialni i gwałciciele, którzy ulegają „nałogowi seksu”, mogliby raczej oczekiwać współczucia i pomocy niż procesu sądowego i kary. Przytacza odpowiedź burmistrza Waszyngtonu, który zapytany, dlaczego ukrywał prawdę o „uzależnieniu od środków chemicznych”, tłumaczył: „to była rozmowa z człowiekiem chorym. Nie zrobiłem tego celowo. Byłem ofiarą”. Wskazywane mity urealniają i rozpowszechniają media ikoniczne, a także księgarnie i biblioteki, gdzie znajdują się już specjalne działy oferujące książki o „nałogowych związkach”, czyli o chorobliwym uzależnieniu od partnera. Osoba, której przypisuje się uzależnienie – zazwyczaj kobieta – jest rzekomo nałogowo przywiązana do dysfunkcjonalnego partnera kosztem swojej tożsamości i samorealizacji. Jest faktem potwierdzonym naukowymi badaniami (np. Lyon i Greenberg 1991, 437), że na przykład córki alkoholików uczą się spełniać oczekiwania ludzi, którzy je wykorzystują. Kobiety żyjące z narkomanami rzeczywiście doświadczają silnego stresu i czasami starają się ukrywać przed innymi prawdę o nałogu partnera. Krytycy takiego 15 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 poglądu (zob. np. Kaminer 1992, 161-168) uważają, że w naszej indywidualistycznej kulturze często rozciągamy pojęcie uzależnienia na ograniczenie swobody w normalnych stosunkach wzajemności pomiędzy żoną a mężem lub rodzicami a dziećmi. Osoba, która jest przekonana, że żyje w uzależniającym związku, niekiedy ma poczucie winy i wstydzi się z powodu dysfunkcjonalnego partnera. Jeśli pomoc i uczucie dla trudnego członka rodziny są świadectwem naszego człowieczeństwa, to chyba nie można takiego postępowania potępiać i uważać za społecznie chore. Uwzględniając aktualne ustalenia neuropsychologii na temat istoty uzależnienia i wieloletnie doświadczenie w zakresie badania jego etiologii i patogenezy proponuję, by w diagnostyce nałogu rozpoznawać obecność w zachowaniach dwóch komplementarnych psychopatologicznie objawów: kompulsywności (obecnej często w rozwoju osób uzależnionych, ich biografiach) oraz dysfunkcjonalności (jako charakterystyki różnych zakresów dezadaptacji). Wówczas łatwiej ustalić, czy jakieś zachowanie społeczne uznać za nałóg (np. hazard). Nadal otwarte pozostaje pytanie, dlaczego niektórzy ludzie nie ulegają nałogom, a inni potrafią korzystać z substancji psychostymulujących w sposób umiarkowany, bez wyraźnej szkody dla zdrowia, skuteczności działania i relacji z innymi ludźmi, podczas gdy inni ich nałogowo nadużywają, przez co popadają w spiralę problemów we wszystkich dziedzinach życia. Uzależnienie, tolerancja, głód a substancje psychoaktywne Wszystkie środki psychoaktywne oddziałują na emocje (nastrój) i/lub na świadomość. Ich używanie wpływa na zmiany stanów organizmu i psychiki, zaś nadużywanie zmienia trwale potencjalne, sprawnościowe, wydolnościowe funkcje i czynności narządów i umysłu (rozumianego jako triada: emocji, inteligencji i woli). Dzielą się one na co najmniej trzy kategorie: środki hamujące – obniżają aktywność nerwową i spowalniają czynności organizmu (alkohol, barbiturany, opium i jego pochodne – morfina, heroina); środki stymulujące – przejściowo nasilają aktywność nerwową i pobudzają czynności organizmu (kofeina, teina, nikotyna, silnie działające amfetaminy („speed” i najsilniejsza kokaina); środki halucynogenne (naturalne i syntetyczne) – powodują zaburzenia spostrzegania i wywołują doznania zmysłowe przy braku bodźców wejściowych (marihuana i syntetyki: PCP – tzw. „anielski pył”, LSD). Większość substancji uzależniających wywołuje zmiany fizjologiczne, chemiczne i biochemiczne w organizmie. Zmiany te mogą być tak głębokie, że organizm do dalszego funkcjonowania potrzebuje kolejnej dawki danej substancji. Uzależnienie ma zasadniczo charakter fizjologiczny, chociaż odstawienie substancji psychoaktywnych wywołuje często objawy psychologiczne. Jeśli dana substancja wywołuje stan euforii i doskonale podnosi samopoczucie i subiektywny dobrostan, to gdy przestaje działać, pojawiają się depresja i różnego rodzaju lęki. Przywrócenie normalnego 16 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 stanu psychicznego, bez dolegliwej depresji i lęku, wymusza zażycie kolejnej, nierzadko większej dawki. Dana osoba jest więc fizycznie uzależniona od określonej substancji, choć objawy tego uzależnienia mają charakter psychologiczny (Nutt 1996). W celu uzyskania tego samego efektu trzeba przyjmować coraz większe dawki substancji, co nazywa się tolerancją. Tolerancja na większość substancji uzależniających wynika właśnie z faktu wywoływania przez nie zmian fizjologicznych. Dowodzi ona, że każdy rodzaj uzależnienia jest wynikiem zmian fizjologicznych wywołanych systematycznym przyjmowaniem danej substancji. Substancje chemiczne, które wpływają na procesy psychiczne, zachowanie i doświadczenia, w ten sposób, że na pewien czas zmieniają świadomość, nazywamy środkami psychotropowymi. Po dotarciu tych substancji do mózgu mogą one oddziaływać na receptory synaptyczne, blokując lub stymulując pewne reakcje. Powoduje to w konsekwencji zmiany systemu komunikacyjnego mózgu, wpływając na percepcję, pamięć, nastrój i zachowanie. Zażywanie tylko jednego środka psychotropowego moderuje jego wcześniejszy wpływ na układ jednego środka psychotropowego i jego wcześniejszy wpływ na układ nerwowy. Zmniejszenie skuteczności reakcji na dany środek psychotropowy po jego kolejnym zażyciu (tolerancja) powoduje, że organizmowi niezbędne są coraz większe dawki dla osiągnięcia tego samego efektu. Proces, w którym organizm przystosowuje się do określonego bodźca psychotropowego i uzależnia się od niego z powodu niedoboru neuroprzekaźników, wywołanego nasyceniem danym środkiem, rozwija uzależnienie fizjologiczne. Biopsychicznym rezultatem tolerancji i uzależnienia jest nałóg. W stanach nałogu osoba zmuszona jest do wprowadzania danego środka psychotropowego do swego organizmu i drastycznie dolegliwie odczuwa objawy wycofania, gdy środek ten jest dla niej niedostępny. Najczęstsze objawy wycofania to: dreszcze, pocenie się, mdłości, bóle mięśni, kończyn, narządów. W przypadku całkowitego odstawienia alkoholu u takiej osoby może dojść do zgonu. Rozwijające się z uzależnieniem fizjologicznym uzależnienie psychiczne przyjmuje formę stanu niepohamowanego pragnienia danego środka dla przywrócenia dobrostanu (przyjemności), przerwania procesu pogarszania się samopoczucia. Ten rodzaj uzależnienia może wystąpić w odniesieniu do każdego środka psychotropowego, w tym także nikotyny czy kofeiny. Wprowadzony nowy termin „neuroadaptacja” jest stosowany dla określenia obu rodzajów uzależnienia – fizjologicznego i psychicznego, ponieważ bardzo często nie można rozdzielić ich wzajemnie sprzężonych skutków (Nowlis 1975, 23-26; Madeja 2006). Stan, w którym dochodzi do intensywnego, nieodpartego zażycia substancji uzależniającej, z charakterystyczną mobilizacją i ześrodkowania wszelkiej aktywności w celu jej zdobycia, nazywa się głodem. Mobilizacja i ześrodkowanie aktywności osoby uzależnionej, aby jak najszybciej zdobyć kolejną dawkę substancji, obejmuje wymuszone nasilającym się głodem skupienie uwagi i myśli nad sposobem zdobycia tej substancji oraz ulgi i 17 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 przyjemności po jej zażyciu. Pochłonięcie myśleniem i przedsiębranymi zabiegami w celu nabycia dawki substancji jest intensywnie nasilającym się alarmem fizjologicznym i psychicznym. Charakteryzuje się zaniedbaniem innych ważnych sfer życia (pracy zawodowej, życia rodzinnego, towarzyskiego), zawieszenia wielu potrzeb psychicznych – swoich i osób z bliskiego otoczenia. To ważny problem prawny związany z odpowiedzialnością (poczytalnością) za popełnione czyny przez osoby uzależnione od substancji w stanach głodu. O ile alkoholik może długimi godzinami myśleć wyłącznie o tym, kiedy i gdzie się znowu napije, to osoba uzależniona od substancji narkotycznej wykazuje rosnącą aktywność, w której zaangażowane są jej wszystkie możliwe zakresy. Dlatego w programach przeciwdziałania uzależnieniom niezbędne są także procedury terapeutyczno-antykryminogenne3, które uwzględniają zjawisko nieciągłości zachowań u osób z nałogiem narkotycznym (Ma-deja 2006). Przyjmuje ono postać katastroficznego przebiegu reakcji emocjonalnych w stanach nasilającego się głodu. Analizując zjawisko głodu od substancji uzależniającej, należy wyjaśnić jego dwa istotne konteksty. Pierwszy dotyczy fazy przed użyciem substancji oraz podczas jej używania, drugi – nawrotu uzależnienia. Posługiwanie się pojęciem „użycie” oznacza w każdym przypadku działanie o charakterze celowym. Osoby z każdym rodzajem nałogu wyznaczają sobie cel spożycia substancji i realizują go z wyjątkową dokładnością. Przyjęty świadomie cel obejmuje najczęściej także pożądaną ilość tej substancji, zwaną poziomem intoksykacji. Niektórym ludziom wystarcza umiarkowany poziom intoksykacji, inni wolą poziom wysoki i przyjmują większe ilości substancji psychoaktywnych (wiele papierosów, kaw, wiele kieliszków alkoholu, butelek piwa, wiele zastrzyków). Przykładem mogą być kokainiści (wśród: aktorów filmowych, teatralnych, muzyków młodzieżowych kapel rozrywkowych i występującymi z nimi piosenkarzy, plastyków, literatów, dziennikarzy, personelu medycznego), którzy w stosunkowo krótkim czasie potrafią wydać duże kwoty pieniędzy, aby osiągnąć swój cel, jakim jest uzyskanie wysokiego poziomu intoksykacji. Zdaniem niektórych badaczy powtarzanie czynności przyjmowania substancji psychoaktywnej (na przy-kład wypijanie kilku kolejnych kieliszków wódki) nie ma charakteru wyuczonego, lecz wynika z uaktywnienia systemu mózgu kontrolującego zachowanie. Pogląd ten nie znalazł jeszcze uznania; w kontrargumentacji przywołuje się fakt umiarkowanego również korzystania z używek, co przemawia za tym, że można się takiej kontroli nauczyć. Ponadto – uważa się, że brak dowodu na utratę panowania nad sobą już po pierwszym kontakcie z substancją. Z dotychczasowych badań wynika, że ludzie potrzebujący wysokiego poziomu intoksykacji mają w swojej biografii długą historię podobnego postępowania; kiedy więc sięgają po substancję psychoaktywną, zaczynają inicjować proces rozwojowy nawyku. Istnieje wiele powodów, dla których ludzie starają się osiągnąć wysoki poziom intoksykacji; potrafią się wtedy ograniczać w jednych sytuacjach, a w innych nie. W heurystykach dotyczących etiopatogenezy przyjmuje się, że o ilości używanej substancji 18 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 decydują przyczyny o charakterze sytuacyjnym. Utrwalony w danej sytuacji nawyk zostaje utrwalony pamięciowo (systemy pamięci zostaną omówione niżej). Odwołując się do heurystyk sytuacyjnych, M. Goldman (1999, 197) uważa, że gdy pojawiają się sygnały przywołujące określony kontekst, następuje pobudzenie pamięci, w tym również stanu emocjonalnego, związanego z tym kontekstem, i dana osoba urzeczywistnia utrwalony w pamięci wzór. Należy odpowiedzieć także na pytanie: dlaczego ludzie, którzy postanawiają zatrzymać się na niższym poziomie intoksykacji stwierdzają, że nie jest to dla nich bardzo trudne. Czy dzieje się tak dlatego, ponieważ formułują nowe oczekiwania dotyczące związku między poziomem intoksykacji a pożądanym efektem ? Analizując problem oceny uzależnienia alkoholowego w Stanach Zjednoczonych, S. Peele (1989) twierdzi, że osoby, dla których jest to zbyt trudne, mogą się nauczyć osiągania niższego poziomu intoksykacji dzięki systematycznemu zastępowaniu starych nawyków nowymi. Jego zdaniem ludzie tworzą na podstawie zachowanych w pamięci i rywalizujących ze sobą wspomnień nowe obrazy dotyczące używania substancji psychoaktywnej w konkretnej sytuacji. Jednym z największych problemów związanych z uzależnieniami jest problem nawrotów. Nie uzyskano dotąd jednoznacznej i przekonywającej odpowiedzi na pytanie: dlaczego ludzie znowu sięgają po substancje uzależniające, mimo że ich organizm został już oczyszczony i nie przeżywają dolegliwych, nękających objawów towarzyszących odstawieniu? Wiele osób z nałogiem przekonuje, że nawroty są efektem silnego głodu. Badania przeprowadzone przez Wiklera (1980, 114-119) dowiodły, że pozytywne emocje związane z opiatowymi substancjami uzależniającymi zostają uwarunkowane poprzez uczenie się. Jest wysoce prawdopodobne, że inne rodzaje substancji uzależniających także powodują takie następstwa. Przyjmuje się, że jakiś sygnał z otoczenia, a nawet z pamięci, może być wystarczającym bodźcem, aby wyzwolić odpowiedni stan emocjonalny, a z nim skojarzone zachowania, charakterystyczne dla faz sprzed spożycia i podczas używania substancji. W ten sposób uzasadnia się tezę, że nawrót uzależnienia od substancji jest problemem raczej psychologicznym niż organicznym. Dlatego programy leczenia uzależnionych od substancji psychoaktywnych powinny uwzględniać trening panowania nad swoimi emocjami i motywacjami, aby nie doprowadziły do nawrotu uzależnienia. Należy w nich dokładnie określić metody i warunki kształtowania nowych nawyków, które pomagałyby w odpowiednim postępowaniu w każdej sytuacji zagrażającej nawrotem (Piasecki i wsp. 1997, 187). Shiffman i wsp. (1996, 376) mają rację twierdząc, że jeżeli nałóg ma zostać przezwyciężony, nie może przynosić żadnej gratyfikacji. U podstaw stosowania rozmaitych chemicznych blokerów stosowanych w leczeniu uzależnień zawarte jest założenie, że ludzie zrezygnują ze szkodliwych substancji, jeśli ich używanie nie będzie przynosiło żadnych gratyfikacji (Nutt 1966, 35). 19 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Nie znamy ciągle właściwości procesów uzależniania się od substancji psychoaktywnych. Nie potrafimy wyjaśnić, dlaczego wiele osób całymi latami korzysta z używek, nie popadając w nałóg, gdy inni uzależniają się bardzo szybko. Jeśli uwzględnimy, że powodem uzależnienia jest w jednym przypadku taka sama substancja, która innej osoby nie doprowadza do wyniszczającego nałogu, problem ukazuje złożoność biofizyczną i psychologiczną i socjologiczną. Badając medyczne aspekty uzależnienia od substancji psychoaktywnych, Kolb (1962, 119-138) był przekonany, że prawdopodobieństwo rozwoju nałogu wzrasta, gdy powodem sięgania po określoną substancję jest ucieczka od przykrych stanów emocjonalnych. Natomiast ryzyko nałogu jest mniejsze, jeśli są substancje przyjmowane w celu spotęgowania doznań pozytywnych. Autor ten trafnie zauważył, że po środki psychoaktywne sięgają dwa rodzaje ludzi: osoby neurotyczne, poszukujące wsparcia, ulgi i sposobu ucieczki od lęku, oraz osoby z usposobieniem hedonistycznym, które dążą do przeżyć euforycznych. Wiadomo z teorii uczenia się i prawidłowości procesów warunkowania, że unikanie jest silniejszą motywacją niż dążenie do celu, ponieważ wiąże się z zagrożeniami (obiektywnymi i subiektywnymi). Szybciej uczymy się tych zachowań, które pozwalają uniknąć niebezpieczeństwa, co wyjaśnia powszechne wśród ludzi silne uzależnienie od środków przeciwbólowych i uspokajających. W naukowym badaniu skutków oddziaływania różnych czynników patogennych na człowieka przyjęto, że niewystarczające jest ograniczanie się do wskazania rodzajów i zakresów „nienormalności zachowania”. Kierunki badawcze określają przyjęte w nich paradygmaty4, orientacje teoretyczne i metodologiczne, a więc ramy pojęciowe i uzasadnienia w stosowanych podejściach. Przyjęta w niniejszej pracy perspektywa eklektycznej oceny patomechanizmów uzależnienia psychologicznego uwzględnia zarówno paradygmat uczenia się, jak i poznawczy za najważniejsze aspekty psychogenezy badanych zjawisk i procesów. Model tolerancji jako procesu opozycyjnego R. Solomon i J. Corbit (1974) wykazali, że doznanie przypływu pozytywnych emocji powoduje następujący po nim gwałtowny przypływ emocji negatywnych. Prawidłowość ta występuje również odwrotnie – po okresie wzrostu negatywnych emocji następuje na ogół przypływ emocji pozytywnych. Cykliczność biegunowych emocji znana jest od czasów starożytnych, interesowała także znawcę charakterów – Teofrasta (1963). Zdaniem Solomona (1980) właściwością ludzkiego funkcjonowania jest proces opozycyjny: ilekroć odczuwane przez ludzi emocje zaczynają odbiegać od poziomu wyjściowego, zostaje uruchamiany mechanizm przywracający równowagę jakościowo zakłóconej normalności przeżyciowej. Proces równoważenia emocji jest powolny i bezwładny, co oznacza, że zanim zostanie przywrócony poziom wyjściowy, przez pewien czas odczuwamy emocje przeciwne do tych, które uruchomiły proces opozycyjny. 20 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Sekwencję omawianych wydarzeń przedstawiono na rycinie 6, gdzie krzywa – typowy wzór dynamiki emocjonalnej, obejmuje pięć etapów: szczytowy poziom emocji pierwotnej, przystosowanie, stabilizację, szczytowy poziom emocji reaktywnej oraz zanik emocji reaktywnej5 Na osi rzędnej (pionowej) zaznaczono przebieg dwóch stanów emocjonalnych odbiegających od poziomu wyjściowego, zaś na osi odciętej upływ czasu. Czarny pasek na osi odciętej oznacza czas działania bodźca, który wywołał emocję pierwotną. Istotą procesu opozycyjnego jest jego zależność od częstości uaktywniania. Nasila się, gdy pobudza się go rzadko, a słabnie, gdy uaktywniany jest rzadko. Ponieważ po każdym kolejnym uruchomieniu jest silniejszy, pierwotny stan emocjonalny się skraca, a emocja reaktywna zostaje spotęgowana. Aby zażycie substancji przyniosło co najmniej taki sam efekt, należy zwiększyć jej dawkę. Mechanizm ten – zdaniem R. Solomona (1980) – tkwi u podłoża efektu tolerancji, towarzyszącego szczególnie przyjmowaniu opiatów, barbituranów, amfetaminy. Prawdopodobnie również wielu innych substancji psychoaktywnych. Solomon uważa, że teoria procesu opozycyjnego i potwierdzające ją badania są dobrą wiadomością dla purytan, natomiast złą dla hedonistów: ci którzy szukają przyjemności, muszą za to później zapłacić. Po każdym wzlocie, uniesieniu następuje upadek, a każdy urok z czasem blednie. Jednak cierpiący otrzymają nagrodę, gdyż po bólu zwykle nadchodzi radość i optymizm. Tę głęboką zasadę-prawdę bez trudu odnaleźć można w całej nauce psychologii: natura ludzka jest polem walki przeciwstawnych tendencji. Współczulny i przywspółczulny układ nerwowy, równowaga między pobudzeniem a zahamowaniem, reakcje endorfin na ból, spostrzeganie obrazu i powidoku w odwrotnych barwach, regulacja głodu i sytości, doświadczenie przyjemności i przykrości i wiele innych przykładów ukazują przejawy starannie wyważonej równowagi pomiędzy przeciwstawnymi siłami. Czy nie powinny być wzorem myślenia i działania ludzi, kanonem edukacji i kryterium oceny aksjologii polityków? Odstawienie substancji uzależniającej wywołuje szereg określonych negatywnych objawów fizjologicznych. Do najczęstszych należą: drgawki, bóle głowy i innych części ciała, depresja i lęk. Przerwanie przyjmowania substancji uzależniającej powoduje też skutki pozytywne. Odstawienie upośledzającego funkcje umysłowe alkoholu już po upływie krótkiego okresu rekonwalescencji prowadzi do poprawy wydolności w myśleniu i przetwarzaniu informacji (Edwards i wsp. 1979; Claridge 1981). Heroina w swoim specyficznym uzależnieniu, które polega na szybkim wprowadzeniu w stan odprężenia czy też letargu, uniemożliwia jednak czerpanie satysfakcji i zadowolenia z wielu działań wywołujących pobudzenie w „naturalny” sposób (np. zawody sportowe, taniec, zabawy, jazda na rowerze). Kokaina wywołuje stan silnego podniecenia, lęku, a nawet paranoi, odczuwanego jako nieprzyjemny i ograniczający możliwość zaspokojenia potrzeby bezpieczeństwa, relaksacji i spokoju. 21 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Zdaniem wielu badaczy (Nutt 1996; Siegel 1979; Wickler 1980; Madeja 2006) zasadniczą przyczyną kontynuacji przyjmowania substancji uzależniających jest strach przed stanem towarzyszącym ich odstawieniu. Ta przyczyna przyjmowania substancji uzależniających nie wyjaśnia jednak, dlaczego ludzie w ogóle zaczynają je zażywać ani też dlaczego powracają do nałogu po okresie abstynencji, po usunięciu jej z organizmu. Wdaje się, w świetle zgromadzonych obserwacji i doświadczeń, że osoby z nałogiem zaczęły w pewnym okresie traktować substancje uzależniające jako rodzaj lekarstwa. Częste spożywanie alkoholu, przyjmowanie heroiny, palenie papierosów, picie kawy pomaga ludziom radzić sobie ze zmianami nastroju, depresją albo innymi rodzajami negatywnych emocji. Natomiast zażywanie kokainy umożliwia podniesienie skuteczności działania i związanego z nim poczucia własnej wartości, statusu i pozycji społecznej. Odstawienie substancji uzależniającej powoduje przymus zmierzenia się z dolegliwością; jest nią najczęściej negatywna emocja, która stała się przyczyną uzależnienia (Nutt 1996, 34; Madeja 2004, 2006). Najwyraźniej i najczęściej repetycja tego zjawiska występuje w uzależnieniu nikotynowym (Carroll 1997, 192). Z tego powodu odstawienie substancji psychoaktywnej bywa bardzo trudne. Terapeuci uzależnień często nie mają pewności, czy kontynuowanie przyjmowania substancji wynika ze strachu przed objawami towarzyszącymi odstawieniu czy też raczej z obawy przed stanem psychicznym, pojawiającym się natychmiast, gdy zabraknie przyjmowanej dotychczas substancji. W każdej terapii osoby uzależnionej ten kliniczny stan powinien być dokładnie rozpoznany i wyeliminowany. W badaniach Piaseckiego i wsp. (1997, 186-187) wykazano, że większość palaczy łagodzi za pomocą nikotyny negatywne stany emocjonalne. U osób, które podejmowały próby rzucenia nałogu nikotynowego, przeżycia negatywnych stanów emocjonalnych związane z odstawieniem substancji są podstawową przyczyną trudności w zaprzestaniu palenia oraz powrotów do ustalonego nałogu. Z tego względu każdy program walki z uzależnieniami powinien zawierać, zdaniem Carrolla (1997, 193), etap uwzględniający diagnostykę i terapię psychologiczną negatywnych emocji, jakie pojawiają się w wyniku odstawienia określonych substancji (Madeja 2005, 2005 a). Heurystyki psychologiczne dotyczące istoty zjawiska uzależnienia W heurystykach wyjaśniających psychologiczną istotę uzależnienia najczęściej wskazuje się na określone cechy osobowości i/lub zachowania. Odwołując się do indywidualnych różnic międzyosobniczych, które są przedmiotem badania psychologii osobowości, cechom nadaje się znaczenie priorytetowe. W teoriach cech przyjmuje się dwa główne założenia dotyczące osobowości. Pierwsze z nich głosi, że osobowość tworzą określone rysy, bądź cechy, które ułożone są w specyficzny sposób, tworząc strukturę. Cechy to niezmienne właściwości wyróżniające każdą osobę. W drugim twierdzi się, że jednostki różnie przejawiają dane cechy w 22 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 zależności od genetycznego wyposażenia. Ponadto – cechy określa się za pomocą trzech czynników: częstotliwości występowania, intensywności oraz zakresu sytuacji, w których się ujawniają w wyrazisty sposób. Pionierami w uznawaniu cech za podstawowe jednostki strukturalne osobowości byli G. Allport (1937) i H. Murray (1938). Pierwszy z nich przyczynił się (wraz z H. Odbertem) do opracowania taksonomii cech osobowości 6. Definiując cechy „jako predyspozycje do reagowania w określony sposób”, dzielił je na dyspozycje: dominujące, centralne i dyspozycje wtórne. Murray natomiast cechę traktował „jako działanie, które wynika z wewnętrznej gotowości człowieka do tego rodzaju aktywności”. H. Eysenck (1970; 1977, 1982) zaproponował czynnikową teorię osobowości odwołującą się do cech, początkowo złożoną z dwóch czynników (ekstrawersji i neurotyczności), uzupełnioną w 1976 r. trzecim (psychotyzm). R.Cattell (1965) przedstawił czynnikową koncepcję osobowości, w której uwzględnił 16 jej wymiarów. Teorie cech osobowości eksponują znaczenie genetyki w określaniu indywidualności wśród ludzi. Teorię cech w psychologii osobowości kontynuuje Perwin (2002 ). Autor ten twierdzi, że osobowość reprezentuje te cechy człowieka, które odpowiadają za spójne wzorce zachowania, zaś reakcje w określonej sytuacji są wyznaczone przez cztery czynniki: geny, dotychczasowe doświadczenia, specyfikę sytuacji oraz wolną wolę. Teoria społecznego uczenia się traktuje osobowość jako rezultat wcześniejszych doświadczeń. Poglądy sytuacyjne oraz interakcyjne kładą większy nacisk na konkretną sytuację i mniej interesują się naturą jednostki przy określaniu sposobu jej funkcjonowania. W przeciwieństwie do szerokozakresowych teorii cech teorie wąskozakresowe koncentrują się na wybranych, pojedynczych aspektach osobowości. W żadnym z tych dominujących poglądów na osobowość nie występuje kwestia woli, która wyjaśniałaby sposób, w jaki decydujemy się myśleć, wypowiadać, uzasadniać, odczuwać, zachowywać. Interesujący jest fakt eliminacji z psychologii na wiele dziesiątków lat zagadnienia woli oraz jej substytucji przez „akty” oraz „procesy decyzyjne”. Brak tego trudnego do empirycznej operacjonalizacji wymiaru osobowości i charakteru ujawniają badania wpływu i skutków uzależnienia. Także programy szkolenia członków wszystkich grup militarnych, ratowniczych, przywódczych oraz edukacji sportowej. Wyjaśnijmy, że w wielu terapiach psychologicznych osób uzależnionych również zmierza się – zgodnie z ich założeniami i celami – do budowy lub rekonstrukcji ich woli. Zagadnienie woli w odniesieniu do osobowości i zachowań osób uzależnionych zostanie przedstawione w następnym opracowaniu, w którym uwzględnimy ustalenia neurobiologii i neuropsychologii dotyczące kontekstów badania i oceny funkcjonowania mózgowych struktur odpowiedzialnych za deficyty woli oraz za utratę wolicjonalnej integracji działań. Celem teorii cech jest wyjaśnianie indywidualnych różnic osobowościowych. Teorie wąskozakresowe mają zastosowania w konstruowaniu 23 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 użytecznych – osobowościowo i psychopatologicznie – heurystyk szczegółowych, takich jak: niepokój, lęk (separacyjny, napadowy), stres, distres, deprywacje potrzeb psychologicznych, frustracje, mechanizmy obronne, motywacja, konflikt, cierpienie, depresja. Przykładem teorii wąskozakresowej wyjaśniającej związki między osobowością i uzależnieniem od wszystkich substancji psychoaktywnych jest teoria poszukiwania doznań, którą sformułował Zuckerman (1979, 1983, 1993). Autor ten, jako pierwszy, potraktował gotowość do poszukiwania doznań jako aspekt osobowości. Poszukiwanie doznań świadczy o poziomie stymulacji, jakiego dana osoba najczęściej potrzebuje. Zuckerman empirycznie potwierdził rzeczywiste występowanie czterech czynników określających tę właściwość psychiczną. Należą do nich: pogoń za przygodą i sensacją, tendencja do impulsywnego działania, stałe poszukiwanie nowych doświadczeń i podatność na nudę. Badania wykazały, że poszukiwanie doznań, mierzone skonstruowaną przez Zuckermana (1993) Skalą Poszukiwań Doznań, jest związane z zażywaniem narkotyków, eksperymentowaniem w sferze seksu, publicznym nadużywaniem alkoholu oraz podejmowaniem niebezpiecznych dla siebie i innych osób działań (są to częste zachowania z wysokim stopniem ryzyka). Psychologiczny proces uzależnienia od używek i silnych środków psychoaktywnych wyjaśnia wiele teorii. Do najsilniejszych heurystycznie należą teorie odwołujące się do zjawiska warunkowania klasycznego oraz instrumentalnego, w których stwierdzono obecność specyficznych związków asocjacyjnych między różnymi właściwościami organizmu i behawioralnymi reakcjami przystosowawczymi. Powstawanie określonych skojarzeń między specyficznymi sekwencjami sytuacyjnych bodźców oraz istniejącymi już reakcjami na stymulacje motywacji (potrzeb) osobnika potwierdza tezę, według której nałogi w znacznym stopniu są uwarunkowane sytuacyjnie. Pragnienie spożycia używki jest wyzwalane, podtrzymywane i nasilane przez bodźce z otoczenia. Na tej „zasadzie” powstają i funkcjonują miejsca, gdzie można korzystać z ułatwień dostępności używek – herbaciarnie, kawiarnie, drink-bary, restauracje, palarnie haszyszu i/lub innych narkotyków. Osiągnięcie stanu subiektywnego dobrostanu czy euforii w znanym już otoczeniu wymaga większej dawki narkotyku niż w otoczeniu nowym. Znane są przypadki zgonów heroinistów, którzy w nowym otoczeniu zażyli swoją normalną, sprawdzoną wielokrotnie dawkę narkotyku. W oparciu o teorię warunkowania związanego z kontekstem sformułowano koncepcję procesu opozycyjnego w uzależnieniu od substancji narkotycznych, według której heroina, LSD, kokaina i inne narkotyki wyzwalają proces neutralizujący ich działanie (omawiam ją w dalszej części opracowania). Sekwencje bodźców ze środowiska warunkują przebieg tego procesu. Jeśli osoba zażywająca heroinę znajdzie się w znanym sobie otoczeniu, wówczas proces ten zostaje natychmiast uruchomiony. Musi więc ta osoba zażyć większą dawkę narkotyku, aby przezwyciężyć jego opór. W nowym otoczeniu ta sama dawka heroiny wywrze silniejszy opór, ponieważ narkotyk nie napotyka oporu procesu opozycyjnego. Ostatecznie – mimo iż jest on wyzwalany 24 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 przez sam fakt zażycia narkotyku, to może zdarzyć się, że jest już za późno na to, by zapobiec skutkom przedawkowania. W procesie instrumentalnego uczenia się człowiek doświadcza powtarzającej się prawidłowości na temat związków swojego zachowania z określonymi wydarzeniami, które przyjmują formę kar lub nagród. Stają się one wzmocnieniami i utrzymują ukształtowane nagrodą (lub karą) zachowanie przez jakiś czas bez podtrzymującej stymulacji instrumentalnej. Podtrzymywaniu pożądanej przez osobę reakcji służy częściowe wzmacnianie, które polega na nagradzaniu jej w intraosobniczo przebiegających rytmach. Skuteczność nagradzania, jakim jest szeroki repertuar subiektywnego doznawania efektów spożycia używek rozpowszechnionych w kulturze Zachodu, wyjaśnia równoczesność wzmocnień podstawowego i wtórnego (symbolicznego). Łączenie używek z pokarmami, na przykład picie kawy, herbaty, alkoholu, palenie papierosów z równoczesnym spożywaniem zwykłych lub okolicznościowych pokarmów (wzmocnienia podstawowe) nadaje psychostymulantom – dzięki szczególnym kontekstom kulturowym i „obudowie” psychospołecznej – znaczenie wzmocnień symbolicznych. N. White (1996, 924) proponuje, by wtórne (symboliczne) wzmocnienia nazywać „warunkowymi zachętami”. Zasady klasycznego warunkowania oraz instrumentalnego uczenia się tworzą podstawy teorii zachęty społecznej (Bandura 1991). Uczenie się, rozumiane jako jeden z podstawowych składników motywacji, tkwi korzeniami właśnie w teorii zachęty społecznej. Ukazuje, dzięki rozpoznanym neuropsychologicznym systemom pamięci (bodziec–bodziec, bodziec– reakcja, bodziec–wzmocnienie), osobliwą symetrię zjawisk między nawykiem i nałogiem. Czynności nawykowe łatwo zainicjować i wykonać. Podlegają one wpływowi środowiska, co znaczy, że są w sposób automatyczny pobudzane w określonych okolicznościach. Ponadto, nawyki często pokrywają się z krótkotrwałą motywacją, ukształtowaną najczęściej przez doznania przyjemności. Proces, za pomocą którego osobnik uczy się kontrolować swoje zachowanie, nazywamy samoregulacją. Możliwość wpływania na proces własnego uczenia się dowodzi, że różne składniki motywacji współpracują ze sobą przy kształtowaniu zachowań korzystnych adaptacyjnie. Zjawiska braku, utraty samoregulacji oraz proces postępującej autodestrukcji biopsychospołecznej i dezadaptacji u osób uzależnionych wymaga, by jego patomechanizmy badać także w strukturach mózgu odpowiedzialnych czynnościowo i funkcjonalnie za degresje systemów uczenia się, pamięci i motywacji, które komunikują się między sobą i współdziałają w każdej korzystnej biopsychicznie adaptacji. Wykorzystując badania empiryczne, White i MacDonald (2002, 131-136) skonstruowali model zawierający trzy systemy pamięci spełniające różne funkcje, które – w prawidłowo przebiegających procesach – komunikują się między sobą. Przychodzące informacje przepływają przez wszystkie systemy, lecz każdy z nich wybiera i przechowuje tylko te informacje, które są ważne dla pełnionych przezeń funkcji. Odpowiedni dla każdego systemu styl przetwarzania danych określa rodzaj informacji, które mogą być i są w 25 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 nim przechowywane. Systemy współdziałają ze sobą funkcjonalnie, aby sprostać każdym nowym wymaganiom sytuacyjnym w korzystnej biopsychicznie adaptacji człowieka. Dzięki temu ludzie są przygotowani do stawiania czoła różnorodnym i skomplikowanym wyzwaniom. W warunkowaniu sprawczym za podstawowy uważa się związek między uczeniem się a pamięcią. Model White’a i MacDonalda obejmuje systemy trzech znanych struktur mózgowych stanowiących o rodzaju pamięci: hipokampa7, prążkowia8 i ciała migdałowatego9. System hipokampa odpowiedzialny jest za uczenie się na zasadzie bodziec-bodziec, a więc za tworzenie powiązań między oznakami lub wydarzeniami. Umożliwia on syntezę takich właściwości bodźców, jak rozmiar, kształt, przestrzeń i czas, kolor, dźwięk, smak i tworzenie map przestrzennych. Według Tolmana (1948,148-150) tę formę uczenia się nazywano wcześniej „poznawczą”, ponieważ nie wymagała wykształcenia trwałej reakcji. System bodziec–bodziec polega na kojarzeniu i/lub łączeniu ze sobą różnych bodźców. Dzięki temu systemowi możliwe są szybkie zmiany zachowania człowieka, dlatego jest uznawany za szczególnie istotny w rozwoju jego motywacji. System podwzgórzowy służy więc nie tylko przechowywaniu informacji, lecz również dokonywaniu wyborów i kształtowaniu wolicjonalnych komponentów zachowań. Drugi z systemów w modelu White’a i MacDonalda, system prążkowia, uczestniczy w tworzeniu nawyków. Instrumentalne uczenie się na zasadzie bodziec–reakcja, które badał i opisywał w swoich pracach Hull (1943), formuje efektywność osobniczych strategii adaptacyjnych oraz skuteczność większości naszych działań dążeniowych, celowościowych. Jednym z trwałych konsekwencji behawioralnych uzależnienia jest dominacja tego systemu nad pozostałymi systemami, a więc nad systemami pamięci i uczenia się hipokampa oraz ciała migdałowatego. Uczenie się na zasadzie bodziec–wzmocnienie, trzeci z systemów pamięci – ciała migdałowatego – w modelu White’a i Mac Donalda, umożliwia warunkowanie, zarówno reakcji dążenia, jak i unikania, które zaproponował i wykazał I. Pawłow (1927) (warunkowanie klasyczne). Od uczenia sekwencyjnego bodziec–reakcja (w systemie prążkowia) różni się tym, że reakcji nie trzeba się uczyć ani nawet demonstrować. Natomiast od nauki w systemie powiązań między bodźcami (hipokampa) różni się tym, że wykorzystany jest w nim nawet pojedynczy bodziec lub wiele bodźców traktowanych jako jeden sygnał. Rescorla (1988, 332-338) stwierdził, że warunkowanie metodą Pawłowa jest formą nauki powiązań między bodźcami, ograniczoną do kojarzenia neutralnego bodźca ze wzmocnieniem. Nazwano je uczeniem się wzmocnienia (Rf–learning). Dzięki temu systemowi możliwe jest szybkie uczenie się reakcji dążenia do czegoś lub unikania czegoś. U osób uzależnionych od alkoholu, nikotyny i innych substancji psychoaktywnych w systemie sterowanym przez ciało migdałowate nasila się dezintegracja zdolności do uczenia się unikania, spowodowana utrwalonym zdominowaniem przez reakcje dążenia. 26 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Modelowe ujęcie systemów pamięci umożliwia – jako właściwości dynamicznych i aktywnych – badanie oraz ocenę jej funkcjonowania w różnych inter- oraz intraosobniczo warunkach (rozwojowych, czasoprzestrzennych, patogennych). Przez badanie osobniczej sprawności w filtrowaniu, porządkowaniu i tworzeniu reprezentacji zdarzeń/informacji w określonej formie można dokonać dodatkowych, udokumentowanych neuropsychologicznie, ocen procesu poznawczego. Dzięki takiemu podejściu można oceniać relacje zachodzące między procesem poznawczym i procesem wolicjonalnym (decyzyjnym) oraz emocjonalnym, zwłaszcza sprawność oraz umiejętność ich płynnej i efektywnej koordynacji. W paradygmacie psychopatologii dotyczącym uczenia się nadano szczególnego znaczenia zagadnieniom warunkowania sprawczego i klasycznego oraz wzmacniania zachowań dysfunkcjonalnych ze względu na wypracowanie wielu skutecznych metod leczenia zaburzeń. W paradygmacie poznawczym psychopatologii odwołujemy się do założeń dysfunkcjonalnego myślenia, jego irracjonalnych wzorców oraz negatywnych schematów behawioralnych. Poznanie obejmuje myślenie, postrzeganie, abstrahowanie, syntetyzowanie, organizowanie oraz inne formy konceptualizowania świata zewnętrznego i wewnętrznego osobnika. Natomiast funkcjonalność pamięci wiąże się zawsze z porządkiem i strukturą, które w procesach poznawczych związane są z aktywnością uwagi i prawidłowymi procesami w odpowiedzialnych neuroanatomicznie strukturach tworu siatkowatym (formatio reticularis). Model motywacyjny w heurystyce uzależnienia M. Cooper i wsp. (1995 999-1002) ustalili, że ludzie sięgają po substancje uzależniające z różnych powodów, i to właśnie one decydują o tym, czy rozpocznie się proces nadużywania czy też nie. Badania Coopera i współautorów dotyczyły uzależnienia alkoholowego, ale można je odnieść również do innych rodzajów nałogów, ponieważ wszystkie substancje psychoaktywne uruchamiają ten sam podstawowy układ. W badaniach Coopera i wsp. przyjęto, jako podstawę, model zakładający, że ludzie sięgają po substancje psychoaktywne w celu regulacji i modyfikacji swoich nastrojów i piją alkohol z dwóch zasadniczych powodów: aby spotęgować emocje pozytywne (np. sukcesu, przyjaźni), bądź też, aby osłabić emocje negatywne (np. przygnębienia, depresji, lęku). Zgodnie z tym modelem osoby kierujące się drugim rodzajem motywacji, a więc chęcią ucieczki od problemów, łatwiej popadają w nałóg. By zweryfikować hipotezy sformułowane w oparciu o ten model, badacze zastosowali różne narzędzia badawcze, których celem był pomiar i ocena natężenia nastroju, oczekiwań i szukania doznań u ludzi dorosłych i u nastolatków. Wyniki badań potwierdziły hipotezy dotyczące występowania dwóch podstawowych przyczyn picia alkoholu: pragnienie ucieczki od emocji negatywnych i nieodparta chęć spotęgowania emocji pozytywnych. Są one 27 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 skorelowane pozytywnie: ludzie pijący w celu spotęgowania pozytywnych emocji, częściej sięgają po alkohol, gdy chcą sobie poprawić nastrój. Piją zdecydowanie więcej i częściej – w każdych warunkach. Korelacje między badanymi zmiennymi potwierdziły tezę, że młodociani piją alkohol najczęściej w celu spotęgowania pozytywnych doznań. Na takim podłożu, picia przy każdej okazji, według badaczy, rozwija się uzależnienie alkoholowe. Jednak od „picia z powodu problemów” do „problemów z piciem” jest zawsze bardzo blisko. Jest to spójne z uogólnieniem, że osoby traktujące spożywanie alkoholu jako ucieczkę od emocji negatywnych, częściej go nadużywają i łatwiej się uzależniają. Stwierdzono stosunkowo niski współczynnik korelacji między nastrojem a piciem z powodu problemów (0,17; 0,07), co wskazuje na to, że sam zły nastrój nie jest przyczyną picia alkoholu. Znacznie większą wartość prognostyczną miały oczekiwania. Ludzie spożywają alkohol, ponieważ oczekują spotęgowania doznań towarzyskich i emocjonalnych albo zmniejszenia napięcia. Skonstatujmy, że oczekiwania nie powstają wyłącznie na skutek uogólniania naszych doświadczeń. Ich źródłem częściej są inne osoby; mogą być nim także media – zwłaszcza dla ludzi z mniejszym doświadczeniem, młodzież. Kanonem w filmach fabularnych są sekwencje, z których na przykład wynika, że seks po alkoholu sprawia więcej przyjemności, albo że alkohol zmniejsza stres. Zbyt powierzchownie i mało trafnie zwykło się oceniać wpływ treści filmowych i zawartych w nich nieprawdziwych, niedorzecznych opinii, poglądów, schematów poznawczych, wzorów – zarówno na zachowania, postawy, obraz siebie (samoocenę), tożsamość, jak i utrwalające wszelkie ekspresje emocje, uczucia i nastroje. Jest wiele danych, które potwierdzają tezę, że przejmowane w ten sposób lub od rówieśników opinie i „wzory” zachowań stają się głównym powodem, dla którego po substancje psychoaktywne sięga młodzież i coraz częściej dzieci. Nawet jeśli własne doświadczenia nie potwierdzają tych narzucanych wzorów i opinii, to kompensacyjny charakter silnej potrzeby identyfikacji z rówieśnikami (oczekiwania związane z możliwościami zaspokojenia innych potrzeb, dotąd deprywowanych i frustrowanych) staje się ważnym czynnikiem wpływającym na motywacje oczekiwań. Zdaniem Peele’a (1989, 235) jedną z możliwych przyczyn wyrastania z używania substancji uzależniających, a więc rezygnacji z nałogu w miarę upływu lat i nabywania doświadczeń życiowych, jest osłabienie siły motywacyjnej oczekiwań, spowodowane kumulacją przeżyć doświadczeń deprywacyjno-frustracyjnych. Geneza aktywnych inicjacji procesu uzależnienia od substancji psycho- 28 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Model motywacyjny dowodzi, że regularne przyjmowanie substancji psychoaktywnych zwiększa ryzyko ich nadużywania i prawdopodobieństwo uzależnienia się od nich. Oznacza to, że im wcześniej dochodzi do pierwszego spożycia danej substancji, tym większe jest ryzyko popadnięcia w nałóg. Spróbujmy ustalić, dlaczego ludzie używają substancji uzależniających przywołując ustalenia psychobiologii (psychologii ewolucyjnej), teorii uczenia się i teorii poznawczej. Wiek osób podejmujących pierwsze eksperymenty z powszechnie dostępnymi substancjami psychoaktywnymi – nikotyną i alkoholem – jest coraz niższy. Dzieci w amerykańskich miastach zaczynają eksperymentować z tym substancjami około 12. roku życia. Nieco później sięgają po substancje narkotyczne, zarówno „miękkie”, jak i „twarde”. Goodman i Scot (2000, 166) przywołują badania przesiewowe, przeprowadzone w grupie piętnasto- i szesnastolatków, w których stwierdzono, że ponad trzy czwarte osób z tej grupy przynajmniej raz w życiu piło alkohol i mniej więcej tyle samo paliło papierosy. W miesiącu poprzedzającym badanie prawie połowa wypiła jednorazowo pięć lub więcej drinków alkoholowych, a prawie jedna trzecia paliła papierosy. Prawie połowa miała w jakimś momencie kontakt z nielegalnymi narkotykami.: około 40% – zażywało konopie indyjskie, 20% - wąchało klej lub inne lotne substancje psychooaktywne; LSD, amfetaminę, leki uspokajające i „ekstazę” przyjmowało od 5 – 15 % badanej reprezentacji. Mimo że większość tego rodzaju eksperymentów z narkotykami nie prowadzi do ich regularnego przyjmowania, warto pamiętać, że prawie wszyscy młodzi dorośli, którzy nadużywają narkotyków, zaczynali od takich właśnie eksperymentów w czasach szkolnych. A „zasadą” jest, że im wcześniej rozpoczyna się nadużywanie i utrwala nałóg, tym bardziej uporczywy jest przebieg uzależnienia. Nie można zbagatelizować też wyników badań sondażowych przeprowadzonych przez badaczy z Uniwersytetu w Michigan w 1993 r. (ISR 1994) obejmujących 71 tysięcy reprezentatywnie dobranych uczniów ostatniej klasy szkoły średniej, w których ustalono, że im więcej godzin uczniowie pracują nad jakimś zadaniem, tym mniej śpią i zajmują się sportem oraz tym częściej sięgają po papierosy, alkohol i inne używki. Należy o tych wynikach pamiętać podczas analizy kontekstów związanych z nałogami i z inicjacją procesu uzależnienia. Kandel i Yamaguchi (1985) oraz Wills i wsp. (1995) podjęli badania nad predyktorami genezy tego zjawiska, zmierzając do ustalenia, czy może ono mieć podłoże biologiczne. W tym celu przeanalizowano korelacje między używaniem substancji psychoaktywnych a wybranymi – jako reprezentatywne – trzema cechami osobowości: dominującym nastrojem (jego trwałością i chwiejnością), aktywnością oraz poszukiwaniem nowości. Zakładając, że „dominujący nastrój” to dość szerokie continuum zawierające się między biegunami – od wartości negatywnych do pozytywnych. Skrajną pozycję negatywną zajmują osoby ujawniające lęk i objawy neurotyczności. Przyjęto także, że częściej pogodne, wesołe, 29 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 uśmiechnięte, optymistyczne, lubiące życie są osoby lokujące się blisko pozytywnego bieguna. Wyniki badań przeprowadzonych przez Barnesa (1979), Shera i wsp. (1991) dowiodły, że osoby, które palą papierosy i pijące często alkohol, mają wyższe wskaźniki na skali dominującego nastroju. Zweryfikowano hipotezę, że ludzie używają substancji psychoaktywnych, aby zapanować nad swoimi zmieniającymi się bardzo intensywnie i często emocjami. Nawet potoczne obserwacje, jak również powszechne doświadczenie życiowe są zgodne z tezą, że osoby w dobrym nastroju rzadko sięgają po alkohol lub substancje narkotyczne. Skala drugiej z badanych cech, „aktywności”, rozciąga się od niskiego poziomu, który jest właściwy dla ludzi preferujących siedzący tryb życia, do wysokiego poziomu – charakteryzującego osoby ruchliwe, motorycznie dynamiczne i nadaktywne. Zgodnie z teorią optymalnego pobudzenia nadaktywność wynika ze stanu chronicznie zbyt niskiego poziomu pobudzenia (Zentall i Zentall 1983). W celu osiągnięcia optymalnego pobudzenia, dzieci nadaktywne podejmują rozmaite, nawet bardzo dziwne działania, które podwyższają w danym momencie poziom optymalnego pobudzenia. Największe możliwości w tego rodzaju pobudzeniach istnieją w aktywności motorycznej, ponieważ sygnał zwrotny z mięśni stymuluje siatkowaty układ aktywujący, który z kolei uaktywnia korę mózgową. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy neuropsychologicznej objawy impulsywności i powtarzających się trudności w dłuższej koncentracji uwagi są konsekwencją ciągłego poszukiwania nowych, zróżnicowanych bodźców dla przeżyć i doświadczeń. Należą do zespołu, który nazwano zespołem nadruchliwości z deficytem uwagi (attention deficit heperactivity disorder – ADHD) (Seligman i wsp. 2003, 388-394) Każde działanie nowego bodźca l/lub recepcja nowej informacji powoduje stan w określonych obszarach mózgu stan pobudzenia. Przetworzenie nowej informacji lub sekwencji bodźców kończy ten stan, po którym mózg się odpręża. Każde utrzymanie optymalnego dla osobnika poziomu pobudzenia przez nadaktywne, impulsywne i nadpobudliwe dzieci skłania je do ustawicznego poszukiwania nowych źródeł stymulacji (Goodman i Scott 2000, 54-63). Zdecydowana większość substancji używanych w celach rekreacyjnych zwiększa pobudzenie, dlatego dzieci nadpobudliwe sięgają po nie częściej niż dzieci bez ADHD (Wills i wsp. 1995, 911-913). C. Cloninger i wsp. (1988, 226-228) stwierdzili związek korelacyjny między używaniem substancji psychoaktywnych a impulsywnością. Wyjaśnijmy, że dzieci z ADHD leczy się lekiem o nazwie ritalin, który jest środkiem pobudzającym ich centralny układ nerwowy. Dla dzieci i osób dorosłych z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi używanie substancji psychoaktywnych staje się formą samoleczenia i powiększa ryzyko zwiększania stosowanych dawek używek i/lub przyjmowania nowych. Trzecią badaną cechą osobowości uwzględnioną jako predykat w badaniach związku z predyspozycjami do używania substancji psychoaktywnych przez dzieci i dorosłych była skłonność do poszukiwania 30 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 przez nich nowości. Poszukiwanie nowości, obok przekraczania granic i konwencji, nietolerowania nudy, podejmowania ryzykownych działań, jest – zdaniem Zuckermana (1979, 7-9) – cechą osobowości, która należy do istotnego aspektu poszukiwania doznań. Definiuje on ten rodzaj aktywności jako „cechę określaną przez potrzebę przeżywania różnych nowych i złożonych doznań oraz doświadczeń, a także gotowość ponoszenia ryzyka fizycznego oraz społecznego w celu zaspokojenia tej potrzeby” (s.10). Według tego autora osoby szukające doznań chętnie sięgają po substancje psychoaktywne między innymi dlatego, że charakteryzujący je bardzo niski poziom oksydazy monoaminowej10 umożliwia im przeżywanie silniejszych bodźców emocjonalnych niż ludziom o wysokim poziomie tego enzymu. Potwierdziło ten związek wielu badaczy (Tarter i wsp. 1995, 315-319). Osoby szukające wrażeń charakteryzują się niskim poziomem oksydazy monoaminowej, co znaczy zarazem, że mają wysoki poziom adrenaliny. W takiej sytuacji ośrodki gratyfikacji są gotowe do pracy. Osoby poszukujące mocnych wrażeń odczuwają więc większą przyjemność lub większą satysfakcję, kiedy zażyją takie substancje, jak kokaina, pobudzające ośrodki gratyfikacji. W rezultacie jest bardziej prawdopodobne, że te osoby ponownie sięgną po narkotyk. Natomiast osoby o niskim wskaźniku zapotrzebowania na mocne wrażenia, z powodu innych proporcji substancji chemicznych w mózgu, nie doświadczają tak silnego poczucia gratyfikacji i są mniej skore do powtórzenia próby (Buck 1999). Poziom oksydazy monoaminowej jest uwarunkowany genetycznie, a potrzeba silnych doznań w około 60 % zależy od genów. Powyższe wyjaśnienia tłumaczą, dlaczego wiele osób, które w okresie dzieciństwa były nadaktywne, nadpobudliwe psychoruchowo, po osiągnięciu wieku dojrzałego zaczyna poszukiwać doznań, aby kompensować niedobór swojego pobudzenia (Madeja 2006). Wyjaśniając genezę przyjmowania substancji psychoaktywnych ze stanowiska teorii uczenia się możemy stwierdzić, że ten rodzaj nałogu wiąże się z wyuczonym sposobem postępowania w trudnych sytuacjach. Rezultaty badań Hulla i Bonda (1986), a wcześniej Abramsa i Wilso-na (1983) oraz Warda (1984) dowodzą, że psychologiczne oddziaływanie substancji psychoaktywnych w znacznym stopniu zależy od oczekiwań konsumenta. Tłumaczy to różnice kulturowe w doświadczeniach z tego rodzaju substancjami. Jeżeli w jakiejś kulturze uważa się, że pewna używka wywołuje euforię lub agresję czy też pobudzenie seksualne, w innej kulturze natomiast nie dostrzega się takich właściwości, to w każdej z nich oczekiwania zostaną spełnione (Ward 1994). Uwagi i postulaty diagnostyczne Większość kompetentnych badaczy problematyki uzależnienia zdaje sobie sprawę z ograniczającego faktu, że nie można jej badać bezpośrednio zgodnie z wymogami paradygmatów nauk, w których uwzględnia się 31 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 rachunek prawdopodobieństwa i randomizację. Ten rodzaj ograniczenia nadaje szczególnego znaczenia badaniom poprzecznym, dlatego niemal całą dotychczasową wiedzę na temat toksykologicznego wpływu i skutków substancji psychoaktywnych na emocje osób uzależnionych czerpiemy z badań prospektywnych. Emocjonalne skutki uzależnienia od substancji narkotycznych są najlepiej udokumentowane, mimo iż nie były przedmiotem tylu badań klinicznych – zwłaszcza podłużnych (Madeja 2006 a). Przypomnijmy, że istnieje w naszym mózgu rejon, w którym systemy odpowiedzialne za emocje i uczucia, uwagę oraz pamięć operacyjną wchodzą w interakcję tak bezpośrednią, że tworzą źródło energii zarówno dla działań zewnętrznych – realizujących ruch i jego dynamikę, jak i wewnętrznych – formujących bieg myśli i jakość rozumowania. Jest nim kora przedniego zakrętu obręczy – jeszcze jeden element układu limbicznego. Specyficznie skorelowane zaburzenia emocji i uczuć z zaburzeniami uwagi, pamięci operacyjnej wchodzą w bezpośrednią interakcję w korze przedniego zakrętu obręczy (Madeja 2006 a). Występujące w zespołach ADHD oraz BPD zaburzenia ujawniają specyficzne zawieszenie czynności życiowych, które obejmują równoczesne upośledzenia rozumowania, uwagi i wyrazu emocji. Odpowiedzialne za ten stan rejony mózgu to zasadniczo kora przedniego zakrętu obręczy, dodatkowa okolica ruchowa, znana jako motoryczne pole dodatkowe (nazywane: M2) i trzeci rejon motoryczny (M 3). W niektórych przypadkach znaczenie mają także okolice przedczołowe (np. kora ruchowa na wewnętrznej powierzchni półkuli) (Hebb i Penfield 1940, 430-431). Skonstatujmy, że wszystkie te okolice zawierają się w płacie czołowym i są skojarzone ze zdolnościami ruchowymi, emocjami i uwagą. Ich znaczenie w realizacji złożonych funkcji motorycznych, jak również związek z procesami emocjonalnymi, wykazali Posner i Petersen (1990, 39) oraz Damasio i Van Hoesen (1983). Można więc przyjąć, że uszkodzenie tego sektora nie tylko prowadzi do upośledzenia zdolności ruchowych, procesów emocjonalnych oraz zdolności skupienia uwagi, przy równoczesnym niemal całkowitym wstrzymaniu ożywienia ruchowego i myślowego. F. Crick (1994) wskazuje na niezwykle istotny fakt dla analizowanych skutków przewlekłych intoksykacji alkoholowych i narkotycznych. Dotyczy on objawowego osłabienia woli, a następnie jej wyłączenia u osób z tego rodzaju uszkodzeniami struktur kory przedniego zakrętu obręczy. Można więc twierdzić, zgodnie z hipotezami charakterologii, że udział „wolnej woli” w procesach myślowych (operacyjnych), decyzyjnych i behawioralnych wraz z ich ekspresjami emocjonalnymi ma neurologiczne podłoże. W analizowanym zagadnieniu skutków uzależnienia dochodzi więc do specyficznego upośledzenia „napędu” powołującego do życia i wprawiającego w ruch umysłowe obrazy. To wyjaśnia także przyczyny zaburzonych relacji społecznych, zrywania więzi lub niezdolność do ich rozwoju (incontinentia emotionalis – w procesie psychopatyzacji). Wiadomo, że w skrajnych przypadkach (np. po przeżytych udarach) brak napędu 32 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 wyraża się na przykład w: mutyzmie, zmianach wokalizacji, szczególnym wyrazie twarzy oraz akinezji. Odwołując się do wieloletnich doświadczeń klinicznych i opublikowanych w tym okresie wyników badań, można stwierdzić, że jednym z głębokich i trwałych skutków długotrwałego uzależnienia jest znaczny deficyt w wyższej zdolności intelektualnej, przejawiający się między innymi: w stwierdzeniu u osoby uzależnionej deficytu w procesach rozumowania i/lub procesów decyzyjnych z równoczesnym znacznym zubożeniem emocjonalności i uczuciowości; należy wnosić, że są to objawy dysfunkcji (mikrouszkodzeń) okolicy brzuszno-przyśrodkowej oraz obustronnego uszkodzenia okolicy kory przedczołowej. Jeśli deficyty w procesach rozumowania lub procesach decyzyjnych oraz stanów emocjonalno-uczuciowych stwierdzamy u osoby z nałogiem w generalnie prawidłowym profilu psychicznym, wskazuje to, iż najpoważniejsze degresje związane są ze zmianami w sektorze brzusznoprzyśrodkowym. Kompleks okolicy kory somatosensorycznej prawej półkuli, którego uszkodzenia upośledzają jednocześnie proces rozumowania i podejmowania decyzji oraz procesy emocjonalne i przeżywanie uczuć, dodatkowo ewokuje zaburzenia w odbieraniu i przetwarzaniu podstawowych sygnałów pochodzących z ciała (proprioceptorów). Należy wówczas wnosić, że zmianami najsilniej dotknięty jest personalny i społeczny aspekt osobowości (z wyraźnymi objawami defektu charakterologicznego); w degresji funkcji szacowania na podstawie niekompletnej wiedzy. Jest on charakterystyczny dla osób, u których diagnozuje się dysfunkcje płatów czołowych. Pomiar i ocenę dynamiki zmian (regresji) tej zdolności umożliwia na przykład test T. Shallice’a i M. Evansa. Zadania w tym teście polegają na dokonaniu akceptowalnego oszacowania na podstawie wiedzy z różnych, niepowiązanych ze sobą obszarów. By go pozytywnie rozwiązać, trzeba jednocześnie dysponować zdolnością logicznego rozumowania, uwagą i pamięcią operacyjną. O wiele trudnej ocenić i zmierzyć degresje emocjonalności osób uzależnionych od substancji, które w tak znaczący sposób wpływają na ich porażki decyzyjne. Należy mieć na uwadze, że nie dysponujemy żadnymi danymi ilościowymi na temat dynamiki procesu deterioracji funkcji decyzyjnych i wolicjonalnych. Gdy stwierdzanym zaburzeniom rozumowania lub zaburzeniom procesów decyzyjnych oraz defektom emocjonalnouczuciowym towarzyszą określone niedomagania pamięci operacyjnej [wykrywane za pomocą testów wykorzystujących obiekty, słowa lub liczby – np.: „Test uwagi” (E. Toulouse’a i H. Pièrona, P. Bourdona, K. Meiliego); „Test wyszukiwania liczb” (Z. Madei); skala powtarzania cyfr z ich odwracaniem – z „Testu inteligencji” Wechslera], bądź też upośledzenie badanych odniesień do przestrzeni, należy wnosić, że jest to spowodowane uszkodzeniami okolic przedczołowych, których obszary grzbietowe i boczne zostały dotknięte w stopniu co najmniej równym jak sektory brzusznoprzyśrodkowe. 33 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Postulaty profilaktyki – programy zmiany niezdrowych zachowań w terapiach osób uzależnionych Programy promocji zdrowego życia i profilaktyki współcześnie groźnych chorób kosztują wielokrotnie mniej niż ich leczenie. Jeśli uwzględnimy fakt, że coroczne wydatki w Stanach Zjednoczonych na opiekę wynoszą 14% dochodu narodowego brutto (są więc dwa razy wyższe niż w naszym kraju), a schorzenia organiczne dotyczą tylko kilkunastu procent rozpoznawanych i leczonych, wyraźnie ujawni się niewiedza polityków i rządzących na temat czynników psychospołecznych w etiologii i patogenezie zaburzeń i chorób. Źle, że w tej kwestii argumentem, który może spowodować zmianę perspektywy postrzegania wieloczynnikowego problemu przez decydentów najważniejszym i, jak się wydaje, jedynym „argumentem”, są pieniądze. W programach amerykańskich, zapoczątkowanych jeszcze w latach osiemdziesiątych, uwzględniano niewielkie opodatkowanie na cele ochrony zdrowia oraz szeroki wachlarz wsparcia dla inicjatyw związanych z rzucaniem palenia papierosów, częstym i piciem alkoholu, systematycznym uprawianiem ćwiczeń fizycznych i zróżnicowanymi treningami antystresowymi. Przyjęto założenie, że zakład pracy jest najlepszym miejscem dla promowania zdrowia i żywotności, ponieważ większość zatrudnionych przebywa tam regularnie, dzięki czemu skuteczniej można wpływać na zachowania, które zamierza się modyfikować (Roberts i Harris 1989). Okazało się, że pracodawcy mogą zachęcać do zdrowego życia, zapewniając społeczne wsparcie, organizując rywalizację w grupach pracowniczych i przyznając im premie lub wolne dni za przystąpienie do akcji uprawiania sportów lub odzwyczajenie się od nałogu (Gebhardt i Crump 1990). Bowne i wsp. (1984) oceniali efekty programu promocji zdrowia i profilaktyki uzależnień w amerykańskiej firmie Prudential Insurance Company. Ustalili zmniejszenie liczby dni nieprzepracowanych z powodu choroby o 20%, a także głównych kosztów leczenia o 46%. Firma zaoszczędziła dzięki programowi 1,93 dolara na każdym dolarze wydanym na funkcjonowanie programu. Palenie papierosów zmniejszyło się o 20%, liczba osób z nadwagą spadła o 25 %, rezygnujących z codziennego, systematycznego picia alkoholu o 15 %. Podobne rezultaty stwierdzili w badaniu efektywności programu Stay-Well, realizowanego przez rok w firmie Control Data Corporation Jose i Anderson (1991). Programy „promocji zdrowia i terapii nałogów” mogą skutecznie modyfikować zachowania wpływające na zdrowie – począwszy od zmian nawyków żywieniowych, radzenia sobie z większością zaburzeń i chorób psychosomatycznych, bezsennością aż do programów terapii i profilaktyki uzależnień. O tym, że nawet powszechnie dostępne „używki” mogą trwale pogarszać samopoczucie ogólne, nasilać meteotropowość, obniżać sprawności, ergonomiczną wydolność, dewastować zdrowie, powinno się przekonywać z psychologiczną wiedzą na temat znaczenia patomechanizmów uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Także 34 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 centralne władze rządowe, jak i samorządowe, jeśli zdrowie narodu nie jest dla nich wartością realną a nie wirtualną. ______ */ W określeniu „patopsychiczne” akcentuję znaczenie czynników zakłócających przeżycia i ekspresje prawidłowego procesu rozwojowego, które, nie będąc etiologicznymi, wpływają na „obraz” i przebieg deformacji doświadczeń, aktywności i przeżyć psychicznych jego uczestników w obszarach: somatycznym, emocjonalnym, poznawczym i społecznym. Przestawienie składnika „pato” w połączeniu z pojęciem „psychiczne”, w odróżnieniu od terminu „psychopatologiczne”, wskazuje na deformującą kumulację zjawisk procesu biopsychospołecznego w takim stopniu i zakresie, że coraz bardziej odbiega on od założonych prawidłowości, skutków (celów), dynamiki zmian, a więc określonej normalności. Należy przy tym podkreślić, że „anormalność” jest cechą znacznie różniącą się od średniej statystycznej, podczas gdy „patologiczność” jest już zmienną powodującą trwałość analizowanych zjawisk i procesów właściwych dla zaburzenia, choroby, cierpienia. Patologia, patologiczność oznacza także obecność trwalszych zaburzeń somatycznych, psychosomatycznych i zmienną, która w różnych przejawach wyraża obecny czynnik cierpienia. Patopsychiczność nie musi powodować skutków psychopatologicznych, a więc trwałych i głębokich zaburzeń zachowania człowieka w zakresie aktywności, myślenia i świadomości. W powyższym sensie proces patopsychicznego przekształcania się w psychopatologiczny należy traktować jako ustrukturowane i dynamiczne sekwencje oddziaływań biopsychospołecznych. Jednym z objawowych efektów takich oddziaływań są modyfikacje i rekonstrukcje w sposobach i skuteczności adaptacji biopsychospołecznej. Uniwersalna logika doświadczeń, potwierdzana przez ustalenia neuropsychologiczne, neurochemiczne, dowodzi, że procesy patopsychiczne – jako antecedensy stanów i/lub procesów psychopatologicznych – zawierają w sobie rozmaite obciążenia o cechach stresu, deprywacji, frustracji, gniewu, agresji, lęku, strachu, żalu, smutku itd. oraz właściwość ich zwiększonej kumulacji. Skonstatujmy, że spiętrzające się wielorakie obciążenia przekraczają możliwości adaptacyjne wielu osób, wywołują silne napięcia emocjonalne odpowiedzialne za pogłębianie się zaburzeń psychosomatycznych, osobowościowych – zarówno na poziomie zachowań jawnych, jak i symbolicznych. Przypisy: 1. Endorfiny to grupa substancji morfinopodobnych, naturalnie wytwarzanych w organizmie, dla których istnieją receptory w różnych miejscach struktur mózgowych. Dotychczas zidentyfikowano wiele endorfin; wszystkie mają taki sam rdzeń opiatowy, który zbudowany jest z pięciu aminokwasów. Endorfiny są przekaźnikami w układzie nerwowym i mają szeroki zakres działań. Wykazano, że endorfiny są wytwarzane w różnych okolicznościach, na przykład w warunkach wstrząsu psychicznego, gdy pożądane jest natychmiastowe i przedłużające się łagodzenie ostrego bólu. Niektóre z endorfin wytwarzane są przez przysadkę mózgową jako część prekursora cząsteczki hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). 2. W podejściu psychologii ewolucyjnej podstawowym pomostem w zrozumieniu zarówno cech, które nas łączą jako gatunek, jak i odrębności, które nas dzielą jako jednostki, jest wiedza o genach. Badania genetyczne zmieniają naszą wiedzę o 35 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 zachowaniach, które niegdyś wyjaśniano wyłącznie w kategoriach psychologicznych. Badania nad różnymi aspektami naszego życia, także i problematyka nałogów, w podejściu psychologii ewolucyjnej dostarczają informacji, które można odnieść do rozmaitych sfer zachowania – w danym środowisku i przy określonych uwarunkowaniach biofizycznych i/lub psychospołecznych. Zasługą tego kierunku jest m.in. wskazywanie ograniczeń w możliwościach zmian wielu zachowań związanych z procesami chorobowymi i terapeutycznymi. Zmusza on do weryfikacji wielu bezzasadnych lub zbyt optymistycznych poglądów na temat możliwości i efektów leczenia. Także na temat skuteczności terapii psychologicznej. Nurt ewolucyjny psychologii wraz z dorobkiem ekologów (głównie noblistów: K. Lorenza, N. Tinbergena, K. Frisha, jak i znanym z polskich przekładów prac V. Droschera, W. Van der Klota), jest podstawą dynamicznie rozwijającej się psychologii zwierząt (zob. na przykład W. Pisula, Psychologia zachowań eksploracyjnych zwierząt. Poznań 2003) oraz inspiracją dla wszystkich kierunków psychologii – zarówno teoretycznej i stosowanej (por. na przykład: Tavris i Wade 1999; Myers 2003). 3. Problem ten w Wielkiej Brytanii został najwcześniej rozpoznany i od 1974 r. objęty działaniami terapeutycznymi w wyodrębnionych placówkach leczniczych, gdzie osoby w stanie głodu uzyskują bezpłatnie dawkę substancji, od której są uzależnione. Dawka jest o połowę mniejsza od dotychczas przyjmowanej przez osobę uzależnioną. Przyjęcie substancji uzależniającej poprzedza obowiązkowa kąpiel i badanie krwi – m.in. na obecność wirusa HIV. Po przyjęciu dawki w kontrolowanych i sterylnych warunkach osoba pozostaje w placówce co najmniej kilka godzin. Rejestracja jest dobrowolna, osoby zgłaszające zachowują anonimowość. Zachęcane są do powrotu i podjęcia dobrowolnego leczenia niszczącego nałogu. Wyjaśnijmy, że Wielka Brytania jest w Unii Europejskiej krajem o najniższym wskaźniku umieralności spowodowanej uzależnieniem od substancji narkotycznych i najniższych od wielu lat wskaźnikach przestępczości spowodowanej głodem narkotycznym. 4. Termin paradygmat oznacza specyficzny zbiór wyników badań, procedur badawczych, narzędzi pomiarowych, terminów, pojęć i praw zaakceptowanych przez badaczy, w konsekwentny sposób stosowany w danej dziedzinie wiedzy teoretycznej i empirycznej. Zob. T. Kuhn (1968). 5. Koncepcja procesu opozycyjnego wywodzi się z syntezy teorii biorytmów człowieka (Aebly 1928; Reinberg i Ghat 1957; Cymborowski 1976) i teorii stresu H. Selyego (1960, 1977). Nie ulega wątpliwości, że inspiracją do takiego przedstawienia krzywej dynamiki emocjonalnej przez R. Solomona były: koncepcja „zespołu ogólnego przystosowania” (general adaptation syndrome) i model zależności między stresem a różnymi typami doświadczeń życiowych H. Selyego (1977, 31-36) oraz koncepcja sinusoidalnego, stałego przebiegu zmian w trzech rytmach człowieka: fizycznym (23 dni), emocjonalnym (28 dni), intelektualnym (33 dni) występujących w teorii biorytmów (Luce 1973; O’Reilly 1974; Appel 1976). 6. Zagadnienie użyteczności taksonomii w badaniach naukowych omawiam w pracy Wpływ urazów na psychikę i organizm człowieka. Koszalin 1982. 7. Hipokamp, zwany rogiem Ammona, jest trójwarstwową częścią kory starej mózgu, położoną w głębi tkanki mózgowej – na powierzchni płata skroniowego – po każdej 36 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 ze stron. Dzieli się na cztery pola cytoarchitektoniczne. Jeden z nich (CA1 – tak zwany sektor Sommera) jest szczególnie wrażliwy na niedotlenienie. Hipokamp współtworzy dno komory bocznej. Hipokamp tworzy struktury tzw. zespołu hipokampa, którego czynność związana jest z uczeniem się, pamięcią i rozpoznawaniem nowości. Choroba lub uraz hipokampa powoduje zaburzenia pamięci, a obu-stronne jego uszkodzenie prowadzi do niemożności trwałego zapamiętywania. 8. Prążkowie jest skupiskiem prążków istoty białej i szarej, zawierające ciała komórek nerwowych i włókna nerwowe, położone w dolnej zewnętrznej części każdej z półkul mózgowych. Ciało prążkowane jest największą jednostką wyodrębnianą wśród zwojów podstawy i składa się z jądra ogoniastego i soczewkowatego. Funkcja prążkowia związana jest zasadniczo z kontrolą ruchów. 9. Ciało migdałowate, zwane też jądrem migdałowatym, jest strukturą podstawy mózgu położoną na wysokości przedniej części płata skroniowego. Utworzone jest przez zespół jąder tego ciała. Znajduje się poniżej haka zakrętu przyhipokampowego. Jego pobudzenie wywołuje zachowania agresywne, natomiast uszkodzenie prowadzi do: łagodności, nadpobudliwości seksualnej, żarłoczności, ślepoty psychicznej (ślepoty korowej; agnozji wzrokowej), utraty poczucia strachu, pozornej wściekłości i agresji. Główne połączenia dochodzące do ciała migdałowatego pochodzą: z podwzgórza, kory mózgu (kojarzeniowej kory czuciowej i limbicznej), opuszki węchowej i kory węchowej. Połączenia odchodzące od ciała migdałowatego zdążają: do pnia mózgu i rdzenia kręgowego, podwzgórza i kory mózgu. Ciało migdałowate zawiera najwięcej receptorów opiatowych i estradiolowych w mózgu. 10. Oksydaza monoaminowa jest enzymem, który wpływa na poziom neuroprzekaźników aminowych, takich jak adrenalina, dopamina i serotonina. Kiedy poziom oksydazy jest wysoki, dostępne neuroprzekaźniki utrzymują się na niskim poziomie; natomiast przy niskim poziomie oksydazy poziom neuroprzekaźników gwałtownie rośnie. Poziom amin w mózgu zależy od tego, czy ośrodki gratyfikacji w mózgu są uaktywnione. Istnieje powszechna zgoda, że serotoninowy neuroprzekaźnik aminowy wiąże się bezpośrednio z impulsywnością (Buck 1999). Kiedy więc ktoś ma silną potrzebę doznawania mocnych wrażeń, może to zarazem oznaczać, że jest bardziej impulsywny. Ta cecha z kolei bywa łączona z brakiem zahamowania. Różnice w poziomie oksydazy monoaminowej są dziedziczne (Zuckerman 1983), co wskazuje, że skłonność do silnych doznań zależy od genów. Ta potrzeba związana jest również z poziomem testosteronu, co potwierdza tezę o jej dziedzicznym charakterze. Bibliografia Aebly J.(1928), Die Fließ’sche Periodenlehre im Lichte biologischer und mathematischer Kritik. Stuttgart. Allport G. (1937), Personality: a psychological interpretation. New York. Appel W. (1976), Biorhythmik. Die biologischer Erfolgsuhr. München. Bandura A. (1991), Self-regulation of motivation through anticipatory and self-reactive mechanisms. W: R. Dienstbier (red.), Perspectives on motivation. Nebraska Symposium on Motivation. Lincoln, 69-164. 37 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Bandura A. (1991a), Social cognitive theory of self-regulation. “Organizational behavior and human decision processes” 50, 248-287. Barnes G. (1979), The alcoholic personality: a reanalysis of the literature. ”Journal of Studies on Alcohol” 40, 571-634. Barton i wsp. (1982), Social image factors as motivators of smoking initiation in early and middle adolescence. “Child Development” 53, 1499-1511. Bowne J. i wsp. (1984), Reduced disability and health care costs in an industrial fitness program. “Journal of Occupational Medicine” 26, 809-816. Buck R. (1999), The biological affects: a typology. „Psychological Review” 106, 301-336. Buss A. (2001), Psychologia ewolucyjna. Jak wytłumaczyć społeczne zachowania człowieka. Najnowsze koncepcje. Gdańsk. Carroll K. (1997), Listening to smoking researches: negative affect and drug treatment. “Psychological Science” 8, 190-193. Cattell R.B. (1965), The scientific analysis of personality. Baltimore. Chassin i wsp. (1987), The changing smoking environment for middle and high school students: 1980-1983. “Journal of Behavioral Medicine” 10, 581-593. Claridge G. (1981), Drugs and human behaviour. London. Cloninger C., Sigvardsson S., Bohman M. (1988), Coping, expectancies, and alcohol abuse: a test of social learning formulations. ”Journal of Abnormal Psychology” 97, 218-230. Cooper M., Frone M., Russell M., Mudar P. (1995), Drinking to regulate positive and negative emotions: a motivational model of alcohol use. “Journal of Personality and Social Psychology” 69, 990-1005. Covington M, Omelich C. (1988), I can resist anything but temptation: adolescent expectations for smoking cigarettes. “Journal of Applied Social Psychology” 18, 203-227. Crick F. (1994), The astonishing hypothesis: the scientific search for the soul. New York. Cymborowski B. (1976), Zegary biologiczne. Warszawa. “Discover” (1996), A fistful of risks. May, 82-83. Damasio H., Van Hoesen G. (1983), Emotional disturbances associated with focal lesions of the limbic frontal lobe. W: K. Heilman, P. Satz (red.), Neuropsychology of human emotions. New York. Donohew R., Hoyle R., Clayton R., Skinner W., Colon S., Rice R. (1999), Sensation seeking and drug used by adolescents and their friends: models for marijuana and alcohol.“Journal of Studies in Alcohol” 60, 622-631. Edwards G., Russell M., Hawks D., MacCafferty M. (red.) (1979), Alcohol dependence and smoking behaviour. Westmead. Eiser J. (1985), Smoking: the social learning of an addiction. “Journal of Social and Clinical Psychology” 3, 446-457. Evans i wsp. (1988), Social influences on smoking initiation: importance of distinguishing descriptive versus mediating process variables. “Journal of Applied Social Psychology” 18, 925-943. Eysenck H. (1952), The effects of psychotherapy: an evaluation. “Journal of Consulting Psychology” 16, 319-324. Eysenck H. (1970), The structure of human personality. London. Eysenck H. (1977), Personality and factor analysis: a reply to Guilford. “Psychological Bulletin” 84, 405-411. Eysenck H. (1982), Personality genetics and behavior. New York. Eysenck S., Eysenck H., The validity of questionnaire and rating assessment of extraversion and neuroticism, and their factorial stability. British Journal of Psychology” 54, 51-62. Gazzaniga M. (1988), Organization of the human brain. “Science”, 245, 947-952. 38 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Gebhardt D., Crump C. (1990), Employee fitness and wellness programs in the workplace .“American Psychologist” 45, 262-272. Goldman M. (1999), Risk for substance abuse: memory as a common etiological pathway. “Psychological Science” 10, 196-198. Goodman R., Scott S. (2000), Psychiatria dzieci i młodzieży. Wrocław. Hebb D., Penfield W. (1940), Human behavior after extensive bilateral removals from the frontal lobes. “Archives of Neurology and Psychiatry” 44, 421-438. Hull C. (1943), Principles of behavior. New York. ISR (1994), High schooler’s job may ‘cost’ too much. “ISR Newsletter”,11 (May), University of Michigan. Jose W., Anderson D. (1991), Control data’s Stay-We program: a health cost managament strategy. W: S. Weiss, J. Fielding, A. Baum (red.), Health at work. Hillsdale. Kaminer W. (1992), I’m dysfunctional, you’re dysfunctional: the recovery movement and other self-help fashions. Reading. Kandel D., Yamaguchi K. (1985), Developmental patterns of the use of legal, illegal, and prescribed drugs. W: C. Jones, R. Battjes (red.), Etiology of drug abuse. Rockville, 193-235. Kolb L (1962), Drug addiction: a medical problem. Springfield. Kuhn T. (1968), Struktura rewolucji naukowych. Warszawa. Lowinson J., Ruiz P., Millman R. (1997), Substance abuse: a comprehensive textbook. Baltimore. Luce G. (1973), Körper-Rhythmen. Die Uhr uns geht ganz genau. Hamburg. Lyon D., Greenberg J. (1991), Evidence of codependency in women with an alcoholic parent: helping out Mr. Wrong. “Journal of Personality and Social Psychology” 61, 435-439. Madeja Z. (1982), Wpływ urazów psychicznych na osobowość i organizm człowieka. Koszalin. Madeja Z. (2004), Wpływ używek psychoaktywnych na doświadczenia I samowiedzę twórców w perspektywie sprawozdań z regresji hipnotycznych. „Problemy Narkomanii” 2, 5-25. Madeja Z. (2004 a), Analiza psychologicznych aspektów zjawiska uzależnień. Ujęcie systemowe. „Problemy Narkomanii” 4, 5-24. Madeja Z. (2005), Uwarunkowania oporu psychologicznego w terapii osób uzależnionych. „Problemy Narkomanii” 1, 5-36. Madeja Z. (2005 a), Psychoterapia osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, od czynności i terapia ich rodzin. „Problemy Narkomanii” 2, 5-23. Madeja Z. (2005 b), Psychobiologiczne podstawy rozwoju zjawiska uzależnienia od opioidów. „Problemy Narkomanii” 3, 51-64. Madeja Z. (2005 c), Uzależnienie w świetle nieciągłości reakcji emocjonalnych. Etiopatogeneza zachowań uzależnionych ze stanowiska teorii katastrof. „Problemy Narkomanii”, 5-38. Madeja Z. (2006), Neurochemiczne, psychobiologiczne i neuropsychologiczne aspekty uzależnienia. „Problemy Narkomanii” 1 (w druku). Madeja Z. (2006 a), Emocje w psychoterapii osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych. ”Problemy Narkomanii” 2 (w druku). Maslow A. (1990), Motywacja i osobowość. Warszawa. Mellzack R. (1990), The tragedy of needless pain. “Scientific American” (February), 27-33. Moss A. i wsp. (1992), Recent trends in adolescent smoking, smoking-update correlates, and expectations about the future. “Advance Data” No. 221 39 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 (December 2). Vital and Health Statistics of the Centers for Disease Control and Prevention. Murray H. (1938), Explorations in personality. New York. Myers D. (2003), Psychologia. Poznań. National Center Health Statistics (1991), Family structure and children’s health: United States, 1988. “Vital and Health Statistics”, Series 10, No. 178, CHHS Publication No. PHS 91-1506 by Deborah A. Dawson. National Center for Health Statistics (1992), Health, United States, 1991. Hyattsville, MD: Department of Health and Human Services Pub. No (PHS) 92-1232, Table 27. Niemi R., Mueller J., Smith T (1989), Trends in public opinion: a compendium of survey data. New York. Nowlis H. (1975), La drogue démythifiée. Paris. Nowlis H. (1980), Prevention of drugs abuse through education. W: M. Zax, G. Stricker (red.), The study of abnormal behavior. Selected readings. New York 1980, 272-278. Nutt D. (1996), Addiction: brain mechanisms and their treatment implications. “Lancet” 347, 31-36. O’Reilly R. (1974), Das persönliche Erfolgsprogramm. München. Pawłow I. (1927), Conditioned reflex. New York. Peele S. (1989), Diseasing of America: addiction treatment out of control. Lexington. Perwin L. (2002), Psychologia osobowości. Gdańsk. Peto i wsp. (1992), Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimates from national vital statistics. “Lancet” 339, 1268-1278. Peto i wsp. (1994), Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000: indirect estimates from national vital statistics. New York. Piasecki T., Kenford S., Smith S., Fiore M., Barker T. (1997), Listening to nicotine: negative affect and the smoking withdrawal conundrum. “Psychological Science” 8, 184-189. Pisula W. (2003), Psychologia zachowań eksploracyjnych zwierząt. Poznań. Posner M., Petersen S. (1990), The attention system of the human brain. “Annual Review of Neurosciences” 13, 25-42. Powledge T. (1995), Your brain: how you got it and how it works. New York. Powledge T. (1999), Addiction and the brain. Bioscience” 49, 513-519. Reinberg A., Ghata J. (1957), Rhytmes et cycles biologiques. Paris. Rescorla R. (1988), Behavioral studies of Pavlovian conditioning. “Annual Review of Neu-roscience” 11, 329-352. Roberts M., Harris T. (1989), Wellness at work. “Psychology Today” 1, 54-58. Robins L., Davis D., Goodwin D. (1974), Drug use by U.S. Army enlisted in Vietnam: a follow-up on their return home. “American Journal of Epidemiology” 99-235-249. Robins L., Przybeck T. (1985), Age of onset of drug as a factor in drug and other disorders. W: C. Jones, R. Battjes (red.), Etiology of drug abuse. Rockville, 178-192. Roffwarg H., Muzio J., Dement W. (1966), Ontogenetic development of the human sleep-dream cycle. “Science” 152, 604-619. Seligman M., Walker E., Rosenhan D. (2003), Psychopatologia. Poznań. Selye H. (1960), Stres życia. Warszawa. Selye H. (1977), Stres okiełznany. Warszawa. Sher K., Walitzer K., Wood P., Brent E. (1991), Characteristics of children of alcoholics: putative risk factors, substance abuse, and psychopathology. “Journal of Abnormal Psychology” 100, 427-448. 40 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Shiffman S., Paty J., Gnys M., Kassel J., Hickcox M. (1996), First lapses to smoking: within subjects analysis of real-time reports. “Journal of Consulting and Clinical Psychology” 64, 366-379. Siegel S. (1979), The role of conditioning in drug tolerance and addiction. W: J. Keehn (red.), Psychopathology in animals: research and clinical implications. New York, 143-168. Siegel R. (1990), Intoxication. New York. Solomon R. (1980), The opponent-process theory of acquired motivation: the costs of pleasure and the benefits of pain. “American Psychologist” 35, 691-712. Solomon R., Corbit J. (1974), An opponent process theory of motivation: I. Temporal dynamics of affect. “Psychological Review” 81, 119-145. Swinson R., Eaves D. (1978), Alcoholism and addiction. Plymouth. Tarter R. (1988), Are there inherited behavior traits that predispose to substance abuse ? “Journal of Consulting and Clinical Psychology” 56, 189-196. Tarter R., Moss H., Vanyukov M. (1995), Behavior genetic perspective of alcoholism etiology. W: H. Begleiter, B. Kissin (red.), Alcohol and alcoholism. Tom 1. New York, 294-326. Tavris C., Wade C. (1999), Psychologia – podejścia oraz koncepcje. Poznań. Teofrast (1963), Pisma filozoficzne I wybrane pisma przyrodnicze. Charaktery. Tom 1. Kraków. Tolman E. (1948), Cognitive maps in rats and men. “Psychological Review” 56, 144-155. Van Doren Ch. (1996), Historia wiedzy od zarania dziejów do dziś. Warszawa. White N. (1996), Addictive drugs as reinforcers: multiple partial actions on memory systems. “Addiction” 91, 921-927. White N., MacDonald R. (2002), Multiple memory systems in the brain. “Neurobiology of Learning and Memory” 77, 125-184. Wikler A. (1980), Opioid dependence. New York. Wills T., DuHamel K., Vaccaro D. (1995), Activcity and mood temperament as predictors of adolescent substance use: test of self-regulation mediational model. “Journal of Personality and Social Psychology” 68, 901-916. Wills, Vaccaro, McNamara (1994), Worrick W., Schaller W. (1977), Alcohol, tobacco, and drugs: their uses and abuses. New York. Zental S., Zental T. (1983), Optimal stimulation: a model of disordered activity and performance in normal and deviant children. “Psychological Bulletin” 94, 446-471. Zuckerman M.(1979), Sensation seeking: beyond the optimal level of arousal. Hillsdale. Zuckerman M. (1983), Biological bases of sensation seeking, impulsivity, and anxiety. Hillsdale. Zuckerman M. (1983), Biological bases of sensation seeking and its behavioral, psycho-physiological, biochemical correlates. “Neuropsychobiology” 28, 3036. Zuckerman M. (1993), P-impulsive sensation seeking and its behavioral, psychophysio-logical, biochemical correlates. “Neuropsychobiology” 28, 30-36. 41 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 „Silne pragnienie lub potrzeba ciągłego przyjmowania danej substancji psychoaktywnej oraz zdobywania jej „Skłonność do ciągłego zwiększania dawki, choć niektóre osoby mogą stale przyjmować taką samą dawkę” NAŁÓG (uzależnienie od substancji psychoaktywnej) „Psychiczne i fizyczne uzależnienie od działania substancji psychoaktywnej” „Szkoda wyrządzana sobie, bliskim i społeczeństwu” „Pojawienie się charakterystycznego zespołu abstynencji u osoby, która przestaje zażywać substancję uzależniającą” Ryc. 1: Komponenty uzależnienia od substancji psychoaktywnych wyszczególnione przez Światową Organizację Zdrowia [zmodyf. za: Swinson R.i Eaves D. (1978, 52-60)] 42 instynkty (popędy) potrzeby psychiczne (w układzie stabilnej struktury) deprywacje (silne pobudzenia „karami”) frustracje (negatywne transfery napięć) agresja (kumulacje pobudzeń emocjonalnych) ©ZM Ryc. 2: Deprywacyjno-frustracyjna aktywacja procesu osobniczej agresywności Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 naruszenie równowagi homeostatycznej naruszenie równowagi homeostatycznej (dobrostanu (dobrostanu psychicznego) psychicznego) potrzeby psychiczne deprywacje wzrost wzrost aktywności aktywności intensywne (także pozamotywacyjne) nieskoordynowane eksploracje otoczenia i środowiska kompensacyjne zmiany wewnętrzne w funkcjach organizmu i odpowiadające im modyfikacje behawioralne: – ilościowe – jakościowe przywrócenie równowagi psychicznej (dobrostanu) frustracje skutki zmian na poziomie popędowym ©ZM Ryc. 3: Komponenty homeostazy psychologicznej 44 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 modyfikacje w percepcji bodźca występującego w kulturze BODZIEC zmiany w percepcji bodźca kulturowego zmiany w organizmie UCZENIE SIĘ ORGANIZM MYŚLENIE zmiany w organizmie wywołane przez utrwalone (w pamięci) doświadczenia ©ZM Ryc. 4: Związki między percepcją organizującą motywację i elementami procesu uczenia w regresywnych zachowaniach związanych z deprywacjami i frustracjami potrzeb psychicznych 45 zasada przyjemności popędy biologiczne - gdy są frustrowane ©ZM Identyfikacja leku przez zachowania ni oznaczone słownie i przez asocjacje innych form lęku z tymi zachowaniami Kolekcje podmiotowe Odróżnianie przedmiotów od jego wyobrażeń Uczenie się sytuacyjnych wymogów adaptacji (np. odraczania reakcji, tolerancji na deprywacje i frustracje Techniki wysuwające na pierwszy plan własne Ja (gdy są frustrowane) Techniki kolektywne (gdy są frustrowane) Uczenie się wypierania Identyfikacja z którymś z rodziców Identyfikacja z grupą Uczenie się wypierania nadmierna troskliwość, sentymentalizm intrapunitywność agresja wobec „niżej postawionych” agresja wobec „obcych” (np. „nowy” pracownik) Techniki oparte na poniżaniu własnego JA razem z wypartą wrogością zachowania aprobowane społecznie agresja wobec atakujących „wrogów” grupy „wrogów” grupy zrzeszanie się w większą grupę Techniki eksponujące na pierwszym planie grupę i lojalność wobec niej przestępstwa popełniane z powodu radykalizmu zasada realności SYMBOLIZACJA Ryc. 5: Przemiana popędów w techniki społecznego funkcjonowania Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 +100 S k a l a a f e k t y w n a Szczytowy poziom emocji pierwotnej Intensywność Faza adaptacji emocji Faza stabilizacji pierwotnej Zanik emocji reaktywnej Intensywność emocji Szczytowy poziom emocji reaktywnej reaktywnej Włączona Wyłączona Wyłączona +100 C z a s Ryc. 6: Fazy dynamiki emocjonalnej w modelu tolerancji jako procesu opozycyjnego (według S. L. Solomona (1980, 697) 47 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 48 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Wanda Langiewicz Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia Instytut Psychiatrii i Neurologii DOSTĘPNOŚĆ OPIEKI DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI SPOWODOWANYMI UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH W POLSCE W 2004 r. I. Epidemiologia - wskaźniki rocznej zarejestrowanej chorobowości Dane o rocznej chorobowości zaburzeń, spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych (F11–F19), którą zarejestrowano w ambulatoryjnym i stacjonarnym lecznictwie psychiatrycznym, a nie tylko w wyspecjalizowanych placówkach leczniczych i rehabilitacyjnych dla uzależnionych, przedstawia Tab. 1. Tab. 1. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem substancji psychoaktywnych (F11–F19) w placówkach ambulatoryjnych i stacjonarnych w 2004 roku według województw liczby bezwzględne, struktura i wskaźniki na 100 tys. Ludności Leczeni ambulatoryjnie Stac.- zamieszkania Amb.- siedziba poradni Leczeni stac. (przypadki) (osoby)* Województwo Ogół. % na 100 tys. rang a na Ogół. % wsk. 100 tys. ranga wsk. POLSKA 2004 37962 100,0 99,4 X 19426 100 50,9 X Dolnośląskie 3451 9,1 119,2 3 2208 11,4 76,3 3 1886 5,0 91,2 7 910 4,7 44,0 9 Lubelskie 1868 4,9 85,4 8 566 2,9 25,9 13 Lubuskie 1246 3,3 123,5 2 1110 5,7 110,0 1 Łódzkie 1370 3,6 52,8 13 1509 7,8 58,2 6 Kujawskopomorskie 49 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Małopolskie 1573 4,1 48,3 14 456 2,3 14,0 16 Mazowieckie 11773 31,0 229,1 1 4492 23,1 87,4 2 Opolskie 650 1,7 61,7 12 381 2,0 36,2 11 Podkarpackie 920 2,4 43,9 15 369 1,9 17,6 15 Podlaskie 300 0,8 24,9 16 558 2,9 46,3 8 Pomorskie 2073 5,5 94,6 6 1024 5,3 46,7 7 Śląskie 3910 10,3 83,1 10 1676 8,6 35,6 12 Świętokrzyskie 980 2,6 76,0 11 227 1,2 17,6 14 1455 3,8 101,9 4 995 5,1 69,7 4 2827 7,4 84,1 9 1246 6,4 37,1 10 1680 4,4 99,1 5 1049 5,4 61,9 5 X x x X 650 3,3 x x Warmińskomazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie B. danych i zagranica * bez leczonych w poradniach antynikotynowych Łączna liczba osób objętych opieką różnego typu placówek psychiatrycznych i odwykowych nie przekracza 58 tys. osób. Jest ona zawyżona o raczej niewielką liczbę osób zgłaszających się do kilku poradni, o pewną liczbę osób zarejestrowanych w obu formach opieki oraz o dość znaczną liczbę pacjentów hospitalizowanych więcej niż raz w placówkach stacjonarnych. W ostatnim przypadku dotyczy to ok. 7 tys. osób, których hospitalizację zarejestrowano więcej niż jeden raz w 2004 roku. Można przyjąć, że rzeczywista liczba objętych opieką szpitalną i ambulatoryjną nie przekracza 50 tys. osób. W liczbach bezwzględnych, najwięcej leczonych w obu rodzajach pochodzi z trzech województw: mazowieckiego, śląskiego i dolnośląskiego. W poradniach stanowią oni połowę wszystkich zarejestrowanych osób, w opiece stacjonarnej - ponad 43% hospitalizowanych. Nieco inaczej przedstawiają się te dane po przeliczeniu na populację każdego z województw. Najwyższe wskaźniki ambulatoryjne, przekraczające średnią krajową, przypadają na 4 województwa: mazowieckie, lubuskie, dolnośląskie i warmińsko-mazurskie, i na te same województwa przypadają najwyższe wskaźniki stacjonarne. Wskaźnik wyższy od średniej krajowej odnosi się także do dwu kolejnych województw, tj., zachodniopomorskiego i łódzkiego. 50 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Najniższe wskaźniki ambulatoryjne odnotowano w województwie podlaskim, podkarpackim i małopolskim, stacjonarne – w małopolskim, podkarpackim i świętokrzyskim. Pozycja obu rodzajów wskaźników jest w dużym stopniu zbieżna, poza wskaźnikami w województwie podlaskim (16; 8), łódzkim (13; 6), w których zwraca uwagę niższa pozycja wskaźnika ambulatoryjnego, co świadczy o większym braku pomocy ambulatoryjnej niż stacjonarnej. Z kolei w województwie lubelskim (8; 13) obserwuje się sytuację przeciwną. II. Organizacja psychoaktywnych opieki dla uzależnionych od substancji System specjalistycznej opieki dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, stanowi część systemu opieki zdrowotnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi w Polsce. Tworzą go przede wszystkim specjalistyczne placówki lecznictwa ambulatoryjnego i stacjonarnego oraz nieliczne inne formy opieki pośredniej, takie jak oddziały dzienne i hostele. Odrębne miejsce, najczęściej powiązane z opieką ambulatoryjną, zajmują programy metadonowe. Organizatorami, czyli organem założycielskim placówek (ośrodków, oddziałów i poradni) dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych, poza organami samorządowymi, są różnego rodzaju stowarzyszenia i spółki cywilne. Szczególną i dominującą pozycję wśród niepublicznych organizatorów zajmuje Stowarzyszenie „Monar” (24 ośrodki i 13 poradni), obok którego działają inne stowarzyszenia (PTZN, „Karan”, „Szansa”, „Mrowisko”, „Familia”, „Solidarni Plus”), fundacje („Arka”, „Nadzieja”, „Dom Nadziei”), kościoły oraz inne spółki cywilne i osoby fizyczne. Samodzielność organizacyjna stacjonarnych placówek dla uzależnionych pozostaje w korelacji z ich specjalizacją. Samodzielne są przede wszystkim ośrodki rehabilitacyjne, podczas gdy oddziały detoksykacyjne z reguły stanowią część struktury organizacyjnej publicznych zakładów opieki zdrowotnej, głównie psychiatrycznych. W przypadku poradni dla uzależnionych samodzielność organizacyjna częściej dotyczy poradni niepublicznych, prowadzonych przez stowarzyszenia bądź osoby i spółki prywatne. 51 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 III. Lecznictwo ambulatoryjne 1. Lecznictwo wyspecjalizowane na tle lecznictwa psychiatrycznego i odwykowego Pacjenci uzależnieni leczą się nie tylko w wyspecjalizowanych placówkach ambulatoryjnych, ale mogą podejmować leczenie także w innych poradniach, przewidzianych dla osób z zaburzeniami psychicznymi. O skali zapotrzebowania na opiekę ambulatoryjną osób z rozpoznaniami z grupy F11-F19 informują dane zawarte w Tab. 2, wskazujące, jaki jest poziom zarejestrowanej zgłaszalności w przeliczeniu na populację poszczególnych województw oraz jaki udział w tej opiece mają wyspecjalizowane poradnie U, a jaki poradnie odwykowe i zdrowia psychicznego. Ponieważ populacja zarejestrowanych w poradniach poszczególnych województw nie jest tożsama z jego mieszkańcami, stąd też przeszacowanie bądź niedoszacowanie wyliczonych wskaźników zależy od nieznanej wielkości i kierunku migracji zarejestrowanych w poradni pacjentów. Tabl. 2. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem substancji psychoaktywnych (F11–F19) w 2004 roku według rodzaju poradni i województwa Leczeni (F11-F19) – l. Odsetek leczonych bezwzględne* Województwo w ogółem w PU w PO w PU w PO w PZP PZP 37962 24050 7231 6681 63,4 19,0 17,6 POLSKA 2004 Dolnośląskie 3451 1444 832 1175 41,8 24,1 34,0 Kujawsko-pomorskie 1886 1424 164 298 75,5 8,7 15,8 Lubelskie 1868 1628 10 230 87,2 0,5 12,3 Lubuskie 1246 967 3 276 77,6 0,2 22,2 Łódzkie 1370 905 296 169 66,1 21,6 12,3 Małopolskie 1573 1252 165 156 79,6 10,5 9,9 Mazowieckie 11773 9579 1200 994 81,4 10,2 8,4 Opolskie 650 469 86 95 72,2 13,2 14,6 Podkarpackie 920 798 51 71 86,7 5,5 7,7 Podlaskie 300 172 95 33 57,3 31,7 11,0 Pomorskie 2073 1608 121 344 77,6 5,8 16,6 52 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Śląskie 3910 2014 930 966 51,5 23,8 24,7 Świętokrzyskie Warmińskomazurskie Wielkopolskie 980 0 720 260 0,0 73,5 26,5 1455 342 892 221 23,5 61,3 15,2 2827 763 1416 648 27,0 50,1 22,9 Zachodniopomorskie 1680 685 250 745 40,8 14,9 44,3 PU – poradnie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych PO – poradnie odwykowe dla uzależnionych od alkoholu; PZP – poradnie zdrowia psychicznego * bez leczonych w poradniach antynikotynowych W ciągu całego 2004 roku we wszystkich placówkach ambulatoryjnych, a więc w PU, PZP i PO zarejestrowano łącznie prawie 38 tys. osób z rozpoznaniem z grupy F11-F19 (bez F17), tj. uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Wskaźnik zarejestrowanej zgłaszalności, wynoszący w skali kraju 99,4 na 100 tys. ludności, wykazuje najniższą wartość – 24,9 - w województwie podlaskim, najwyższą natomiast – 229,1 – w mazowieckim. Blisko 2/3 spośród wszystkich uzależnionych trafia do poradni specjalistycznych (PU – kod 1746), przewidzianych dla tej kategorii pacjentów. Pozostali (19,0%) szukają pomocy w poradniach uzależnień nastawionych na pomoc dla osób uzależnionych od alkoholu bądź w ogólnych poradni zdrowia psychicznego (17,6%). Najwyższy odsetek (powyżej 70%) spośród pacjentów z grupy F11– F19 trafił do poradni U w 8 województwach: lubelskim, podkarpackim, mazowieckiem, małopolskim, lubuskim, pomorskim, kujawsko-pomorskim i opolskim. W dwu z nich: lubuskim i pomorskim, wysokość odsetka jest zawyżona, z powodu wykazania działalności poradni odwykowej dla alkoholików (kod 1740 i 1744) jako odrębnej poradni (PU). Najmniejszy – poza województwem świętokrzyskim, które nie ma w ogóle PU - udział w leczeniu uzależnionych od substancji psychoaktywnych mają poradnie U w województwach: warmińsko-mazurskim (23,5%), wielkopolskim (27,0%), zachodniopomorskim (40,8%) i dolnośląskim (41,8%). Poradnie odwykowe dla uzależnionych od alkoholu w największym stopniu uczestniczą w leczeniu pacjentów z innymi uzależnieniami w województwach: świętokrzyskim, warmińsko-mazurskim i wielkopolskim. W niewielkim zakresie – w kujawsko-pomorskim, pomorskim, podkarpackim, lubelskim i lubuskim. Z kolei poradnie zdrowia psychicznego wspomagają ambulatoryjną opieką osoby z rozpoznaniem F11-F19, na poziomie powyżej średniej krajowej, w 6 województwach: zachodniopomorskim, dolnośląskim, świętokrzyskim, śląskim, wielkopolskim i lubuskim. 53 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 2. Lecznictwo wyspecjalizowane dla uzależnionych - dostępność W celu bliższego scharakteryzowania poradni dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych (PU – kod 1746), szczegółowej analizie poddano informacje zawarte na rocznym formularzu sprawozdawczym za rok 2004, który wypełniło 67 poradni – Tab3. Tab. 3. Poradnie U według województw i wybranych charakterystyk miasta pow. Poradnie PU 100 tys. z PU Województwo czynne 40 ogółem niepubliczne g.+ POLSKA 2004 67 43 48 24 Dolnośląskie 4 2 4 2 Kujawsko-pomorskie 3 2 3 2 Lubelskie 7 6 5 1 Lubuskie 10 6 2 2 Łódzkie 2 2 1 Małopolskie 3 2 3 1 Mazowieckie 10 7 7 2 Opolskie 1 1 1 1 Podkarpackie 2 1 2 1 Podlaskie 1 Pomorskie 9 5 8 2 Śląskie 8 5 5 6 Świętokrzyskie - - - - Warmińsko-mazurskie 3 3 3 1 Wielkopolskie 2 2 2 1 Zachodniopomorskie 2 1 1 1 Formalnie, najwięcej poradni działa w województwie mazowieckim (10) i lubuskim (10), oraz pomorskim (9), śląskim (8) i lubelskim (7). Pozbawione PU jest województwo świętokrzyskie, a tylko po jednej poradni działa w województwie opolskim i podlaskim. Analizowane poradnie zlokalizowane były w 45 miejscowościach, z których ponad połowa (24) to miasta duże, blisko 100 tys. i więcej mieszkańców. W trzech miastach wojewódzkich – Białymstoku, Kielcach i 54 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Olsztynie – nie było odrębnych poradni dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych, bądź nie wykazano ich na odrębnych sprawozdaniach. Największa koncentracja PU występuje w Warszawie (7) oraz Lublinie (3) i Krakowie (3). Dwie trzecie, tj. 43 z 67 – PU ma status poradni niepublicznych, z których 13 podlega stowarzyszeniu Monar, 4 – stowarzyszeniu „Karan”, 3 – Towarzystwu „Powrót z U”. Większość (59) poradni czynnych jest przez co najmniej 5 dni w tygodniu, a pozostałych 8 - 1 do 4 dni w tygodniu. Tygodniowy czas pracy nie krótszy niż 40 godzin deklaruje łącznie 48 poradni, wśród których 28 dostępnych jest przez ponad 50 godzin. Głównym źródłem finansowania działalności zdecydowanej większości, bo aż 60 poradni, są środki finansowe uzyskiwane w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. 3. Personel poradni U Zróżnicowane formy zatrudnienia nie pozwalają na dokładne ustalenie wymiaru czasu pracy personelu poradni. Główna trudność związana jest z narastającą w poradniach niepublicznych liczbą osób zatrudnionych w ramach umowy cywilno-prawnej, o nieznanym wymiarze godzin zatrudnienia miesięcznie. Dodatkowa trudność wynika natomiast z braku danych o odrębnym zatrudnieniu w poradniach zespolonych z innymi poradniami lub oddziałami (np. w poradniach woj. lubuskiego). W sumie dostępne są dane o zatrudnieniu w 62 spośród 67 poradni U. Ilustrację problemów związanych z oszacowaniem wielkości zatrudnienia w poradniach stanowi różnica między liczbą 399 osób zatrudnionych w różnym wymiarze i na różnych zasadach formalnych, a liczbą zatrudnionych na całym, bądź częściowym etacie, równoważną 140 tzw. etatom przeliczeniowym (liczonym na 2040 godzin rocznie). W kilkunastu poradniach (11) - najczęściej niepublicznych - nie zatrudnia nawet w cząstkowym wymiarze tzw. etatowych pracowników. Dane o liczebności zatrudnionych osób w 62 poradniach U, z uwzględnieniem poszczególnych grup personelu fachowego (lekarzy, pielęgniarek, psychologów, specjalistów terapii uzależnień, instruktorów uzależnień, terapeutów zajęciowych, pracowników socjalnych oraz innych terapeutów) przedstawia Tab. 4. 55 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Tab. 4. Personel działalności podstawowej (osoby) w poradniach U ogółem (bez względu na formę i wymiar zatrudnienia)* Spec. i Personel Pielęg- PsychoPrac. Inni Województwo Lekarze instr. ogółem niarki lodzy socjalni terapeuci uz POLSKA 399 69 34 74 175 15 32 W odsetkach 100,0 17,3 8,5 18,6 43,9 3,7 8,0 Dolnośląskie 19 4 2 1 11 1 0 17 2 1 1 6 1 6 Lubelskie 37 9 5 7 15 1 0 Lubuskie 32 3 2 2 22 1 2 Łódzkie 22 4 2 5 11 0 0 Małopolskie 17 4 2 3 8 0 0 Mazowieckie 79 12 6 18 27 2 14 Opolskie 4 1 0 1 2 0 0 Podkarpackie 15 2 0 5 7 0 1 Podlaskie 4 1 0 0 3 0 0 Pomorskie 60 11 5 12 22 4 6 Śląskie 56 10 7 8 27 3 1 Świętokrzyskie 0 0 0 0 0 0 0 13 2 0 4 3 2 2 15 2 0 5 8 0 0 9 2 2 2 3 0 0 Kujawsko-pomorskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie * dane z 62 PU 56 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Najliczniejszą grupę zatrudnionych stanowią specjaliści i instruktorzy terapii uzależnień – razem 175 osób(43,9%), liczebność dwóch następnych grup - lekarzy, psychologów - jest zbliżona (17,3 i 18,6%) i wynosi odpowiednio – 69 i 74 osób. Najrzadziej zatrudnianymi pracownikami (3,7%) są pracownicy socjalni, których obecność odnotowano w poradniach jedynie 4 województw.Co czwarty zatrudniony w poradniach U jest pracownikiem medycznym, w wąskim rozumieniu, tj. lekarzem lub pielęgniarką. 4. Pacjenci poradni U Analizując różne wymiary działalności poradni U zwracamy uwagę na fakt, że stanowią bardzo niejednorodną grupę. Ilustrują to dane zawarte w Tab. 5, w których poradnie pogrupowano według liczby pacjentów z rozpoznaniem F11 – F19 leczonych w ciągu 2004 roku. I grupa – to poradnie, w których liczba leczonych nie przekroczyła 80 pacjentów; II – z liczbą leczonych od 80 do 300; III – od 300 do 600 i IV– powyżej 600 leczonych osób Tab. 5. Poradnie U według liczby leczonych i wybranych charakterystyk Leczeni wg płci, m. zamieszkania i rodzaju używanej substancji Poradnie wg liczby leczonych (F11-F19) Ogółem I (do II (80- III (300- IV 80) 300) 600) (600+) % mężczyzn 68,8 69,7 72,8 74,8 65,3 % mieszkańców miast 90,3 88,4 86,2 95,3 89,2 Struktura rozpoznań 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 % - opiaty (F11) 27,3 4,7 21,5 18,7 33,5 % - kanabinole (F12) 18,0 11,6 16,4 19,9 17,9 % - leki uspokaj. i nasenne (F13) % - kokaina (F14) % - inne sub. pobudzające (F15) % - subst. halucynogen. (F16) % - lotne rozpuszczalniki (F18) % - kilka sub. lub in. ps-akt. (F19) 5,8 23,9 5,9 2,8 6,2 1,0 0,5 0,1 0,4 1,6 15,6 11,8 10,1 13,9 17,8 0,9 2,0 0,4 1,1 0,9 1,8 5,8 2,6 2,0 1,3 28,7 24,5 41,9 41,2 20,5 I gr. – do 80 leczonych; II gr. – (80-300); III gr. – (300-600); IV gr – (600+) * poradnie, które wykazały zatrudnienie etatowe 57 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Odsetek mężczyzn, a więc populacji dominującej w PU, kształtujący się średnio na poziomie blisko 70%, w poszczególnych grupach poradni waha się w granicach nieprzekraczających 10 punktów procentowych. Podobnie małe stosunkowo różnice dotyczą odsetka mieszkańców miast, którzy stanowią 90% ogółu leczonych w PU. Inaczej wygląda porównanie struktury rozpoznań w porównywanych grupach. W grupie I zwraca uwagę wysoki odsetek (23,9%) osób leczonych z powodu szkodliwego używania leków uspokajających i nasennych, przy relatywnie niskim odsetku leczonych z powodu używania opiatów. W pozostałych grupach największe różnice dotyczą odsetka leczonych głównie z powodu używania opiatów i kanabinoli w porównaniu z odsetkiem leczonych z powodu używania kilku substancji. Najmniejszy udział w strukturze leczonych odnosi się do używających substancji halucynogennych i kokainy (po ok.1%) oraz używających lotnych rozpuszczalników (ok.2%). 5. Wskaźniki funkcjonowania Tab.6 Poradnie U według liczby leczonych i wybranych charakterystyk Poradnie wg liczby leczonych (F11-F19) I (do II (80- III (300- IV 80) 300) 600) (600+) 67 19 21 14 13 Odsetek poradni 100,0 28,4 31,3 20,9 19,4 Leczeni **– w % 28088 4,2 12,6 30,8 52,4 leczeni/poradnię 363,1 34,4 157,4 440,4 1092,5 6,4 6.0 5,7 6,3 8,2 Personel (etaty)/poradnię* 2,7 1,1 2,2 3,6 4,4 Leczeni/personel – osoby* 60,2 6,1 28,4 69,3 134,0 146,3 36,9 71,4 126,4 254,4 porady ogółem – w % 247758 5,5 25,8 38,7 30,0 porady lekarza – w % 43692 3,3 18,0 55,5 23,2 porady psychologa –w % 49001 7,5 11,2 49,3 31,9 porady inn.terap. – w % 155425 5,8 32,5 30,5 31,2 Wskaźniki działalności Ogółem Liczba poradni Personel (osoby)/poradnię* Leczeni/personel w etatach* 58 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 liczba porad og/poradnię 3697,9 724,5 3042,0 6845,0 5713,8 6,9 8,6 14,4 8,6 4,0 Psychoterapia ind.*** - w 18344 14,4 % (57) (16) Psychoterapia grup.*** - w 11662 18,1 % (49) (10) Skierowanie do plac. stac. 8163 1,7 –w% (62) (16) wsk. porad/lecz og i wspuz.** 14,4 (18) 28,0 (12) 28,1 (16) 31,4 (11) 10,1 (19) 29,2 (13) 43,2 (11) 22,3 (12) 58,9 (12) * bez poradni, które nie podały danych o zatrudnieniu; **leczeni (F11-F19) + F 10 + inne zab.psych.; *** osoby objęte psychoterapią Liczba osób zatrudnionych, niezależnie od wymiaru zatrudnienia określonego czasem pracy, jest miernikiem słabo różnicującym poradnie, w odróżnieniu od zatrudnienia dającego się przeliczyć na wymiar etatowy. Średnia liczba personelu w przeliczeniu na etaty pozostaje w ścisłej korelacji z wielkością poradni, określoną liczbą leczonych pacjentów. Przeliczenie liczby leczonych na personel w ujęciu etatowym i osobowym (bez względu na wymiar zatrudnienia) ujawnia wyjątkowo niską „wydajność” zatrudnionych w dwu pierwszych grupach PU. Intensywność opieki wyrażona wskaźnikiem porad przypadających na 1 leczonego jest znacznie wyższa w przypadku poradni z grupy II niż do pozostałych grup. Z innych analiz wynika, że średni poziom wskaźnika porad na 1 leczonego (łącznie ze współuzależnionymi) jest prawie dwukrotnie wyższy w grupie poradni publicznych, w porównaniu z poradniami niepublicznymi (odpowiednio 10,0; 5,5). Z porównania udziału każdej z grup poradni w różnego rodzaju udzielanych świadczeniach wynika, że na grupę I i III przypada relatywnie więcej (w porównaniu z odsetkiem leczonych) porad psychologicznych oraz świadczeń z zakresu psychoterapii niż w dwu pozostałych grupach. Stosunkowo niska liczba wystawianych skierowań na leczenie stacjonarne przypada na grupę I i II. Tylko nieliczne poradnie wykazują takie świadczenia, jak np. interwencje pracownika socjalnego (9) lub wizyty w środowisku pacjenta (17). Wnioski 1. Najwyższą „samowystarczalność” w sprawowaniu fachowej opieki nad osobami uzależnionymi od substancji psychoaktywnych, a więc udzielaną przez poradnie U, odnotowano w województwach lubelskim, podkarpackim, mazowieckim, małopolskim, pomorskim i opolskim. W 59 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 2. 3. 4. 5. 6. trzech z nich - mazowieckim, pomorskim i lubelskim – wysoki odsetek „samowystarczalności” odnosi się do województw o wysokich wskaźnikach zgłaszalności ambulatoryjnej, w trzech pozostałych – przeciwnie – z niskim poziomem tych wskaźników. W systemie opieki ambulatoryjnej nad osobami z rozpoznaniem F11F19, obok poradni U, znaczącą rolę odgrywają poradnie odwykowe oraz poradnie zdrowia psychicznego. Z punktu widzenia personelu fachowego, tj. specjalistów i instruktorów terapii uzależnień, znacznie lepiej do tej opieki przygotowane są poradnie odwykowe (ok. 400 etatów), niż poradnie zdrowia psychicznego, w których personel ten jest zatrudniany sporadycznie (ok.13 etatów). Oznacza to, że w takich województwach, jak zachodniopomorskie (44,3%), dolnośląskie (34,0%), świętokrzyskie (26,5%), wielkopolskie (22,9%), lubuskie (22,0%) i śląskie (21,1%) co najmniej co piąty pacjent trafia do poradni nie w pełni przygotowanych do udzielenia fachowej pomocy. Rosnąca liczba poradni oferująca świadczenia ambulatoryjne, zarówno uzależnionym od alkoholu, jak i od innych substancji wymaga określenia standardów dotyczących kwalifikacji zatrudnionego personelu oraz wymagań stawianych realizowanym w nich programom. Poradnie U stanowią bardzo niejednorodną grupę placówek ambulatoryjnych, w każdym z analizowanych wymiarów: organizacyjnym, zatrudnionego personelu, populacji objętej opieką oraz udzielonych świadczeń. Na podstawie zebranego materiału, jakkolwiek trudno wskazać na cechy typowej poradni U, można ich działalność scharakteryzować następująco: są to poradnie czynne na ogół 5 dni w tygodniu, przez 8 godzin dziennie, zatrudniające 3-4 osoby w wymiarze odpowiadającym pełnym etatom, przede wszystkim specjalistów oraz instruktorów terapii uzależnień. Pacjentom objętym opieką, uzależnienia najczęściej od kilku rodzajów substancji psychoaktywnych, udziela się średnio ok.7 porad w ciągu roku. Stosunkowo czułą miarą dostępności opieki ambulatoryjnej są dane o wymiarze czasu pracy zatrudnionego personelu fachowego. Dostępne informacje na ten temat są niepełne, co jest spowodowane rosnącym udziałem zatrudnionych na tzw. umowach cywilno-prawnych, nie informujących o wymiarze godzinowym zatrudnienia. Radykalnym rozwiązaniem, umożliwiającym zbieranie dokładnych danych o tzw. zarejestrowanej chorobowości i zachorowalności z powodu uzależnienia od substancji psychoaktywnych byłoby wprowadzenie w opiece ambulatoryjnej karty statystycznej analogicznej do obowiązującej w lecznictwie szpitalnym (formularz Mz/Szp-11b), informującej o rodzaju i częstości indywidualnych kontaktów z poradnią każdej osoby korzystającej ze świadczeń. Tego rodzaju danymi, uwzględniającymi także rodzaj udzielonych świadczeń, dysponuje np. płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. 60 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 IV. Lecznictwo stacjonarne 1. Lecznictwo wyspecjalizowane na tle lecznictwa psychiatrycznego i odwykowego Na pytanie o miejsce leczenia pacjentów uzależnionych, w stosunku do miejsca zamieszkania, a więc na pytanie o dostępność leczenia w pobliżu miejsca zamieszkania odpowiada Tab.7, przedstawiająca dane o liczbie i wskaźnikach hospitalizacji, w zależności od województwa - miejsca zamieszkania pacjentów hospitalizowanych. Tab. 7. Leczeni ogółem z rozpoznaniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych (F11-F19) według województwa zamieszkania i leczenia w 2004 roku. Województwo zamieszkania POLSKA 2004 Dolnośląskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie B. danych i zagranica Leczeni z woj. Zamieszkania N1 19426 2208 910 566 1110 1509 456 4492 381 369 558 1024 1676 227 995 1246 1049 650 N1/100tys ranga 50,9 76,3 44,0 25,9 110,0 58,2 14,0 87,4 36,2 17,6 46,3 46,7 35,6 17,6 69,7 37,1 61,9 x 0 3 9 13 1 6 16 2 11 15 8 7 12 14 4 10 5 x Leczeni w woj. zamieszkania N2 N2/N1% 12878 1223 565 329 955 1138 239 3469 189 203 298 626 1375 109 631 783 746 x 66,3 55,4 62,1 58,1 86,0 75,4 52,4 77,2 49,6 55,0 53,4 61,1 82,0 48,0 63,4 62,8 71,1 x W ciągu całego 2004 roku do wszystkich placówek stacjonarnych trafiło blisko 19,5 tys. pacjentów z rozpoznaniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych, co daje wskaźnik 51 uzależnionych na 100 tysięcy mieszkańców. Najwyższe wskaźniki zarejestrowanej rocznej chorobowości szpitalnej – wyższe niż średnia dla kraju – przypadają na mieszkańców województwa lubuskiego, mazowieckiego, dolnośląskiego, warmińsko- 61 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 mazurskiego, zachodniopomorskiego i łódzkiego. Najniższe – na mieszkańców województwa opolskiego, śląskiego, lubelskiego, świętokrzyskiego, podkarpackiego i małopolskiego. Tylko dwie trzecie całej populacji leczonych trafiało do placówek zlokalizowanych w województwie miejsca zamieszkania. Wysoki odsetek „samowystarczalności” w zapewnieniu opieki uzależnionym charakteryzuje województwo lubuskie, śląskie, mazowieckie i łódzkie, ponad 75% pacjentów leczy się w nich zgodnie z miejscem zamieszkania. Bardzo niską – „samowystarczalność” mają województwa podlaskie, małopolskie, opolskie i świętokrzyskie, z których ponad połowa pacjentów leczy się poza województwem zamieszkania. Dane Tabeli 8 pokazują udział oddziałów psychiatrycznych i odwykowych dla uzależnionych, zwłaszcza od alkoholu w opiece stacjonarnej nad osobami z rozpoznaniem F11-F19. Tab. 8 Odsetek leczonych (przypadki) z rozpoznaniem F11-F19 w oddziałach psychiatrycznych oraz dla uzależnionych od alkoholu (U) w 2004 roku według województw Województwo % Leczonych* w oddz. psychiatrycznych i zamieszkania dla uzależnionych od alkoholu POLSKA 2004 34,8 Dolnośląskie 16,1 Kujawsko-pomorskie 64,4 Lubelskie 38,5 Lubuskie 18,0 Łódzkie 31,0 Małopolskie 55,7 Mazowieckie 19,5 Opolskie 53,1 Podkarpackie 63,7 Podlaskie 34,3 Pomorskie 30,4 Śląskie 43,3 Świętokrzyskie 55,9 62 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Warmińsko-mazurskie 38,6 Wielkopolskie 64,5 Zachodniopomorskie 56,5 * do ogółem leczonych (przypadki) stacjonarnie z rozpoznaniem F11-F17 z danego województwa =100% W 2004 roku ponad 6,5 tys. pacjentów z rozpoznaniem F11-F19 trafiało na oddziały inne niż oddziały U, tj. o kodach 4748 lub 4746. Z oszacowań wynika, że w skali kraju leczenie tej grupy pacjentów odbywa się na ok. 400 łóżkach, z których ok. 2/3 stanowią łóżka na oddziałach psychiatrycznych. 2. Lecznictwo wyspecjalizowane dla uzależnionych – dostępność W 2004 roku pacjenci uzależnieni mogli być hospitalizowani w jednym z 19 szpitali psychiatrycznych, głównie na oddziałach detoksykacyjnych, bądź w ośrodkach rehabilitacyjnych prowadzonych przez Stowarzyszenie Monar lub innym ośrodku, dysponującym przede wszystkim oddziałami rehabilitacyjnymi – Tab. 9. Tab. 9 zakłady opieki zdrowotnej według liczby i rodzaju łóżek dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych; Rodzaj zakładów Zakłady Oddziały Zakłady ogółem Szpitale psychiatryczne Ośrodki/oddz. uzależnień w tym: 71 52 Ośrodki MONAR Pozostałe ośrodki 83 w tym łóżka Łóżka % ogółem rehab % detox % 2637 100,0 2371 100,0 266 100,0 373 14,1 136 5,7 237 89,1 60 2264 85,9 22,35 94,3 29 10,8 24 28 1136 43,1 1121 47,3 15 5,6 28 32 1128 42,8 1114 47,0 14 5,2 19 23 *OSLO i OLO - Ośrodki/Oddziały Leczenia Odwykowego; OLU – ośrodki/oddziały leczenia uzależnień Całość bazy dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych, licząca 2637 łóżek (8,4% ogólnej liczby łóżek psychiatrycznych i odwykowych), zlokalizowana była głównie w rehabilitacyjnych ośrodkach/oddziałach uzależnień (2264 łóżek – 85,9%) oraz w szpitalach psychiatrycznych (373 łóżek – 14,1%). W szpitalach psychiatrycznych zlokalizowane są przede wszystkim łóżka 63 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 detoksykacyjne (ok.64%), podczas gdy w ośrodkach uzależnień prawie wyłącznie (98,7%) – łóżka rehabilitacyjne. Połowa poza szpitalnych łóżek rehabilitacyjnych zlokalizowana jest w 24 ośrodkach prowadzonych przez Stowarzyszenie Monar (1136 łóżek – 43,1%). Pozostałe – w ośrodkach leczenia uzależnień, utworzonych i prowadzonych przez władze samorządowe (6) oraz inne stowarzyszenia i fundacje, m.in. „Karan” (4), Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii (2) i inne („Szansa”, „Arka”, „Mrowisko”, „Familia”, „Solidarni Plus”, „Nadzieja”. Trzy ośrodki prowadzone są przez kościół i tyle samo przez osoby prywatne. Tab. 10 Dostępność – liczba i wskaźniki łóżek detoksykacyjnych i rehabilitacyjnych na populację według województw detox rehab detox rehab Łóżka/ 10 tys. ludn. detox rehab POLSKA 2004 20 63 266 2371 0,07 0,62 Dolnośląskie 2 3 24 110 0,08 0,38 Kujawsko-pomorskie 1 1 20 23 0,10 0,11 Lubelskie 1 1 16 32 0,07 0,15 Lubuskie* 0 3 - 327 - 3,24 Łódzkie 1 4 20 183 0,08 0,71 Małopolskie 1 2 15 101 0,05 0,31 Mazowieckie 7 17 71 458 0,14 0,89 Opolskie 0 1 - 45 - 0,43 Podkarpackie 0 1 - 25 - 0,12 Podlaskie 1 1 10 32 0,08 0,27 Pomorskie 2 7 16 218 0,07 0,99 Śląskie 2 9 40 286 0,08 0,61 Świętokrzyskie 0 0 - - - - Warmińsko-mazurskie 1 4 10 103 0,07 0,72 Wielkopolskie 1 3 24 128 0,07 0,38 Zachodniopomorskie* 0 6 - 300 - 1,77 Oddziały Łóżka WOJEWÓDZTWA *łóżka detoksykacyjne stanowią część oddziału rehabilitacyjnego Znaczna dysproporcja w lokalizacji bazy łóżkowej dotyczy przede wszystkim bazy o profilu rehabilitacyjnym. Nierównomierne terytorialne rozmieszczenie ośrodków rehabilitacyjnych przejawia się w dużej koncentracji tego typu łóżek w woj. lubuskim (3,24), zachodniopomorskim 64 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 (1,77), pomorskim (0,99) i mazowieckim (0,89). Wskaźniki na populację znacznie przekraczają w tych województwach, a zwłaszcza w lubuskim, średni wskaźnik dla kraju (0,62). Najniższe wskaźniki, poza województwem świętokrzyskim, w którym nie ma żadnego specjalistycznego oddziału rehabilitacyjnego, charakteryzują województwo kujawsko-pomorskie (0,11), podkarpackie (0,12) i lubelskie (0,15). Znacznie mniejsze zróżnicowanie dotyczy łóżek detoksykacyjnych, jednak w tym przypadku aż w pięciu województwach: lubuskim, opolskim, podkarpackim, świętokrzyskim i zachodniopomorskim, nie ma, bądź nie wydzielono (lubuskie i zachodniopomorskie) organizacyjnie oddziałów o tym profilu. W pozostałych województwach wahania wskaźnika są stosunkowo niewielki i oscylują wokół poziomu średniego tj. 0,07 łóżka na 10 tys. mieszkańców. Ważnym dopełnieniem wyżej przedstawionych informacji są dane Tabeli 11- o udziale specjalistycznych oddziałów detoksykacyjnych (kod 4748) i rehabilitacyjnych (kod - 4746), w opiece nad hospitalizowanymi z poszczególnych województw. Tab. 11 Odsetek leczonych z rozpoznaniem F11-F19 w specjalistycznych oddziałach dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych (U) w 2004 roku według województw Województwo zamieszkania % leczonych* (F11-F19) w oddz. spec. w woj. zamieszkania detox. (kod - 4748) rehab. (kod - 4746) POLSKA 2004 89,2 34,6 Dolnośląskie 94,7 12,5 Kujawsko-pomorskie 13,8 7,3 Lubelskie 84,7 2,7 Lubuskie 96,1 78,2 Łódzkie 95,0 36,6 Małopolskie 0,0 16,0 Mazowieckie 92,8 51,4 Opolskie 0,0 9,6 Podkarpackie 0,0 5,2 65 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Podlaskie 75,0 3,5 Pomorskie 90,5 38,1 Śląskie 94,6 60,8 Świętokrzyskie 0,0 0,0 Warmińsko-mazurskie 86,5 14,5 Wielkopolskie 8,5 18,1 Zachodniopomorskie 81,5 38,9 * do leczonych w oddziałach detoksykacyjnych z rozpoznaniem F11-F17 z danego województwa =100% lub leczeni w oddziałach rehabilitacyjnych z rozpoznaniem F11-F17 z danego województwa =100% W skali kraju spośród wszystkich hospitalizownych na oddziałach detoksykacyjnych dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ok. 90% trafiało w ciągu 2004 roku na taki oddział w województwie zamieszkania. Oznacza to, że jeśli już pacjent na taki oddział trafia, to jest to najczęściej oddział zlokalizowany w województwie zamieszkania. W takiej sytuacji są pacjenci z województwa lubuskiego (96,1%), łódzkiego (95,0%), dolnośląskiego (94,7%), śląskiego (94,6%), mazowieckiego (92,8%), pomorskiego (90,5%), warmińsko-mazurskiego (86,5%), lubelskiego (84,7%) i podlaskiego (75,0%). Spośród hospitalizowanych na oddziałach detoksykacyjnych z województwa wielkopolskiego i kujawsko-pomorskiego tylko niewielki odsetek (8,5% i 13,8%) trafia na „własne” oddziały województwa. I tak np. spośród kilkudziesięciu (59) „detoksykacji” mieszkańców woj. wielkopolskiego, tylko kilku „detoksykowano” w województwie wielkopolskim, pozostali w większości trafiali do oddziału/pododdziału woj. lubuskiego lub dolnośląskiego. „Detoksykowani” mieszkańcy pozostałych województw (małopolskiego, opolskiego, podkarpackiego i świętokrzyskiego) trafiali na oddziały detoksykacyjne poza województwem zamieszkania. W przypadku osób hospitalizowanych na oddziałach rehabilitacyjnych, znacznie mniej województw charakteryzuje się „samowystarczalnością” w zakresie tej formy opieki – średnia dla kraju obejmuje zaledwie 34,5% tej populacji. Poza województwem lubuskim (78,2%), śląskim (60,8%) i mazowieckim (51,4%), „rehabilitowani” pacjenci z pozostałych województw w ogromnej większości hospitalizowani byli w oddziałach poza województwem zamieszkania. 66 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 3. Personel Tab. 12 Personel zatrudniony w specjalistycznych oddziałach dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych (U) w 2004 roku według województw Oddz. detosykacyjne N = Oddz. rehabilitacyjne N = 18 Personel 59 Etaty* struktura Etaty* struktura Ogółem 194,8 100,0 491,2 100,0 Lekarze 24,9 12,8 18,8 3,8 Pielęgniarki 132,7 68,1 44,7 9,1 Psycholodzy 12,3 6,3 58,7 12,0 13,6 7,0 333,2 67,8 Terapeuci zajęciowi 9,2 4,7 26,1 5,3 Pracownicy socjalni 2,2 1,1 9,6 2,0 Spec. i instruktorzy uzależn. * godziny w przeliczeniu na etaty; 1 etat=1900 godz. Struktura zatrudnienia w obu typach oddziałów jest odmienna, w oddziałach detoksykacyjnych, co oczywiste dominuje (80,9%) personel medyczny (lekarze i pielęgniarki), podczas gdy w oddziałach rehabilitacyjnych – personel wyspecjalizowany w prowadzeniu terapii z uzależnionymi, tj. psycholodzy oraz specjaliści i instruktorzy uzależnień (79,8%). 4. Pacjenci oddziałów detoksykacyjnych i rehabilitacyjnych Informacje o szczegółowej strukturze rozpoznań, z powodu których hospitalizowano uzależnionych w oddziałach detoksykacyjnych i pozostałych przedstawia tabela 13. 67 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Tab. 13 Leczeni (F11-F19) na oddziałach dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych według rodzaju uzależnienia struktura w % Oddziały stacjonarne Formy pośrednie płeć i rozpoznania detoks. Rehab. Hostele* Dzienne** % mężczyzn 82,3 81,7 72,6 70,4 Struktura rozpoznań 100,0 100,0 100,0 100,0 % - opiaty (F11) 50,1 26,0 58,6 40,8 % - kanabinole (F12) 2,4 2,9 1,7 1,3 % - leki (F13) 1,4 0,2 0,2 1,3 % - kokaina (F14) 0,1 2,0 0,0 0,0 7,2 12,9 1,5 18,4 % - halucynog. (F16) 0,1 0,1 0,0 0,0 % - lotne rozp. (F18) 1,5 2,3 0,4 1,3 % - kilka sub. ps (F19) 37,2 53,7 37,6 36,8 % - inne sub. pobudz. (F15) W obu rodzajach oddziałów hospitalizowani mężczyźni stanowią ponad 80% ogółu leczonych. Na oddziały detoksykacyjne trafia relatywnie znacznie wyższy niż na oddziały rehabilitacyjne odsetek osób, z jednoznacznie rozpoznanym uzależnieniem od opiatów (F11). Z kolei w oddziałach rehabilitacyjnych zwraca uwagę bardzo duży udział hospitalizowanych z powodu uzależnienia od kilku rodzajów substancji psychoaktywnych, a także wyższy odsetek uzależnionych od innych niż kokaina substancji pobudzających (F15). Zaburzenia związane z używaniem wyłącznie kokainy (F14) lub halucynogenów (F16) są na obu typach oddziałów rozpoznawane bardzo rzadko. 68 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 5. Wskaźniki funkcjonowania Informacje zawarte w rocznych sprawozdaniach z zakładów, w których funkcjonują oddziały dla uzależnionych pozwalają na przedstawienie niektórych wymiarów ich działalności. Tab. 14 Oddziały dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych wg wybranych zmiennych Oddziały stacjonarne Formy pośrednie Zmienne detox Rehab. Hostele² Dzienne³ Oddziały* 19 59 4 2 Łóżka/miejsca 266 2371 126 20 Śr. (mod.) wielkość oddz. 13 (10) 34 (30) 32 10 % wykorzystania 64,5 96,2 x x Leczeni¹ 6172 7505 191 168 leczeni/łóżko 24,3 3,3 1,5 8,4 % osobodni 6,7 93,3 x x Śr. w roku czas pobytu - dni 9,3 105,8 131,5 27,9 Etaty ogółem 194,8 491,2 5,9 3,7 Lecz/etat 31,7 15,3 22 45,3 Łóżka/etat 1,3 4,6 5,7 5,4 ¹ dotyczy wszystkich leczonych, także z innymi rozpoznaniami; ² dane o zatrudnieniu i wskaźniki dotyczą tylko 2 hosteli; ³ bez oddziału w szpitalu Nowowiejskim w Warszawie; * dane z 19 oddz. detox (bez 1) i 59 oddz. rehab.(bez 4) z danymi o zatrudnieniu Powyższe dane pozwalają sporządzić następującą, uśrednioną charakterystykę oddziałów dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Przeciętny oddział detoksykacyjny, liczący 13 łóżek hospitalizuje każdego pacjenta średnio przez ok. 9 dni, zatrudnia personel fachowy w relacji 1,3 łóżka na 1 etat przeliczeniowy, co uwzględniając liczbę hospitalizowanych, oznacza - ok.32 osób leczonych na 1 etat. Typowy oddział rehabilitacyjny liczy 30-34 łóżka, zatrudnia personel w liczbie dającej średni wskaźnik 4,6 łóżek na 1 etat przeliczeniowy. Czas 69 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 hospitalizacji liczony w przedziale rocznym daje średnią przekraczającą 3 miesiące (105 dni). Z innych danych wynika, że czas hospitalizacji ponad 35% osób, spośród 4,5 tysiąca wypisanych w ciągu 2004 roku z zakładów i oddziałów rehabilitacyjnych dla uzależnionych, nie przekroczył 1 miesiąca. Z kolei zaledwie 2% tej populacji wypisano po leczeniu przekraczającym 1 rok ciągłego pobytu. Czas hospitalizacji pozostałych wypisanych mieścił się w przedziale ograniczonym wymienionym okresami. Wnioski: 1. Specjalistyczna opieka stacjonarna dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych w formie oddziałów detoksykacyjnych i rehabilitacyjnych nie obejmuje opieką wszystkich pacjentów uzależnionych. Ponad 1/3 pacjentów z rozpoznaniem F11-F19 trafia na inne oddziały, w tym przede wszystkim na oddziały psychiatryczne. 2. W zakresie opieki specjalistycznej związanej z detoksykacją można mówić o znacznej samowystarczalności województw – z wyjątkiem kilku, w których nie zorganizowano tej specjalistycznej formy opieki. Typowa wielkość wskaźnika łóżek na 10 tys. populacji wynosi 0,07-0,08. Można uznać, że wskaźnik na poziomie 1 łóżka na 100 tys. mieszkańców, na potrzeby związane z detoksykacją powinien wyznaczać minimalny poziom dostępności w województwach. 3. Wobec dużego rozproszenia bazy łóżkowej o profilu rehabilitacyjnym, dostępność do tej formy opieki dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych należy określać jedynie na poziomie kraju, dopuszczając znaczące różnice w wysokości wskaźnika w poszczególnych województwach. Ogólny, minimalny wskaźnik dla kraju powinien kształtować się na poziomie nie niższym niż obecna jego wartość tj, ok.7 łóżek na 100 tys. mieszkańców. 4. Bardzo duże zróżnicowanie średnich czasów pobytu w oddziałach rehabilitacyjnych wymaga dokładnego zbadania przyczyn tego zjawiska. 5. Liczba pośrednich form opieki, takich jak oddziały dzienne i hostele jest tak niewielka, że trudno na jej podstawie określić poziom dostępności. Aneks 1 - Finansowanie przez NFZ świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom uzależnionym od substancji psychoaktywnych w 2004 roku Nakłady ponoszone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na świadczenia udzielane w specjalistycznych placówkach dla uzależnionych przedstawia tab.15 i 16. 70 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Tabela 15. Finansowanie świadczeń zdrowotnych dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2004 roku – % wykonania kontraktu wartość Rodzaj świadczeń liczba liczba %wyk kontraktu w %wyk kontraktu zakładów świadczeń* Opieka ogółem Opieka ambulatoryjna Opieka stacjonarna Struktura zł % 55 825 180 2 082 542 103,0 107,8 100 1 320 973 98,1 8 871 707,04 98,8 727,67 43 150 100,o 15,9 673 705 103,5 29 80 411 99,3 9 260 087,32 99,2 42 574 868 103,9 hostele 2 18 426 109,1 884 771,00 123,2 1,6 Oddziały dzienne 7 87 864 381,2 3 803 134,50 400,4 6,8 W tym: Oddz. detoksykacyjne Oddz. rehabilitacyjne 103,1 77,3 73 886,13 33 006 16,6 103,8 027,81 59,1 * w opiece ambulatoryjnej – tzw. jednostki rozliczeniowe; w opiece stacjonarnej i dziennej osobodzień Tab 16. Koszty stacjonarnych i dziennych świadczeń zdrowotnych dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych zakontraktowanych przez NFZ w 2004 r. Świadczenia zakontraktowane w 2004 roku (wyk.) mierniki detox rehab Liczba jednostek 29 42 osobodni NFZ (wyk) 80411 574868 71 X X Hostele Dzienne 2 7 87864 18426 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 kontrakt w tys. zł (wyk) 9 260,1 33 006,0 X 38 031,3 884,8 % kontraktu 21,9 78,1 X x x Koszt osobodnia w zł 115,16 57,41 X 43,28 48,02 Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika: 1. kontrakty zawierane są ze znacznie większą liczbą podmiotów, zwłaszcza udzielających świadczeń ambulatoryjnych, niż to wynika ze sprawozdawczości rutynowej. Przyczyną tych rozbieżności są prawdopodobnie kontrakty zawierane na ten rodzaj świadczeń także z poradniami ogólnymi dla uzależnionych oraz poradni dla uzależnionych od alkoholu. 1. W trakcie 2004 roku nastąpiło zwiększenie zakresu i wartości świadczeń udzielanych w formie dziennej oraz hostelowej. 2. Oddziały detoksykacyjne nie zrealizowały pełnego kontraktu na 2004 rok, podczas gdy oddziały rehabilitacyjne przekroczyły – ilościowo i wartościowo – zawarte z NFZ kontrakty Aneks 2. Uwagi metodologiczne W opracowaniu wykorzystano informacje uzyskane z danych statystyki rutynowej za 2004 r. Formularze sprawozdawcze (Mz-30, Mz-29, Mz-16) opisują zbiorczo, na koniec roku całoroczną działalność zakładów opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej, z kolei formularz (Mz/szp 11b) – Psychiatryczna karta wypisowa - rejestruje statystykę zdarzeń indywidualnych zachodzących w ciągu całego roku we wszystkich rodzajach oddziałów przeznaczonych dla osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 roku w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotne oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz.U. z 2004 r Nr 170, poz.1797), przypisuje komórkom organizacyjnym leczenia uzależnień tzw. kody resortowe, pozwalające na identyfikację ich działalności w ramach obowiązujących formularzy sprawozdawczych. Rodzaj stosowanego przez poradnie oznaczenia kodowego powinien pozostawać w zgodzie z deklarowanym w dokumentach rejestracyjnych zakresem działalności oraz statutem zakładu. Poradnie terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych powinny posługiwać się kodem 1746, natomiast oddziały – w przypadku świadczeń rehabilitacyjnych - kodem 4746, a w przypadku detoksykacyjnych – kodem 4748. 72 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Część poradni i oddziałów, zajmujących się zarówno uzależnionymi od substancji psychoaktywnych, jak i od alkoholu korzysta z kodu ogólnego, przewidzianego w ww. rozporządzeniu dla placówek niewyróżniających rodzaju uzależnienia – 1740 dla poradni i 4740 dla oddziałów. W opracowaniach statystycznych Instytutu Psychiatrii i Neurologii poradnie o kodzie 1740, w których z zasady dominują liczebnie osoby uzależnione od alkoholu, łączy się z kategorią specjalistycznych poradni terapii uzależnienia od alkoholu (1744). W opracowaniu dokładniejszą analizą objęto wyłącznie placówki należące formalnie do grupy zajmującej się uzależnionymi od substancji psychoaktywnych, a więc używające w sprawozdaniach i innych formularzach odpowiednich kodów resortowych. 73 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 74 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Iwona Czyż-Zaleska Maria Rochowiak TORUŃSKI „ BEZPIECZNY PARASOL” Toruński Oddział Polskiego Towarzystwa Zapobiegania Narkomanii od dwóch lat organizuje cykliczne imprezy profilaktyczne pod nazwą „Bezpieczny parasol”. Dwa razy w roku – przed rozpoczęciem przez młodzież wakacji i przed rozpoczęciem roku szkolnego – nasi pracownicy i wolontariusze spotykają się z mieszkańcami Torunia. Głównym celem spotkań jest wyjście do społeczności lokalnej z informacjami na temat istniejących narkotyków, sposobów ich przyjmowania i rozpoznawania objawów zażycia, a także przekazanie danych dotyczących miejsc, w których zainteresowani mogą otrzymać właściwą i fachową pomoc. Taka forma wspólnych kontaktów sprawdziła się w latach poprzednich. Przy tej okazji otwieramy szeroko drzwi do naszego Oddziału i Poradni Profilaktyki Środowiskowej, która przy nim funkcjonuje. W centrum miasta, w najbardziej ruchliwym jego miejscu, przed siedzibą naszego Oddziału rozstawiamy bardzo duży, zielony parasol, pod którym każdy zainteresowany może porozmawiać ze specjalistami z zakresu profilaktyki uzależnień. W tym roku, 10 czerwca 2006r. – „ Bezpieczny parasol” propagował hasło tegorocznej ogólnopolskiej kampanii pod nazwą „Bliżej siebie – dalej od narkotyków – Szukaj porozumienia ze swoim dzieckiem”. Piętnastu młodych wolontariuszy w firmowych koszulkach przemieszczało się wzdłuż ulicy Szerokiej, rozdając „Poradniki dla rodziców”, plakaty i ulotki. Specjaliści PTZN pod Parasolem udzielali porad, informacji i wskazówek zainteresowanym rodzicom, nauczycielom, a także dziadkom. Przy okazji tych kontaktów zapraszaliśmy osoby z nami rozmawiające do naszej siedziby. W tym dniu każdy zainteresowany mógł bez skrępowania zobaczyć nasze pomieszczenia i spotkać się z naszymi współpracownikami – psychologami, pedagogami, terapeutami. Kiedy niektórzy z zaciekawionych przechodniów oglądali toruński oddział PTZN, specjaliści dyżurujący pod parasolem odpowiadali na liczne pytania. Najczęściej pojawiającymi się pytaniami były prośby o wskazanie miejsc, w których młodzi ludzie mogą zetknąć się z narkotykami. Liczna grupa osób pytała o symptomy, po których można rozpoznać, że dziecko jest pod wpływem środków psychoaktywnych. Osoby dorosłe chciały poznać adresy miejsc, gdzie udzielana jest fachowa pomoc. Sporą grupę stanowili młodzi rodzice, często z kilkuletnimi dziećmi, którzy zainteresowani byli ulotkami i „ Poradnikiem dla rodziców”. Swoje zainteresowanie tłumaczyli w bardzo prosty sposób: „Chcemy wiedzieć wcześniej jak postępować ze swoim dzieckiem, by uchronić je przed nałogiem”. 75 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Z roku na rok wzrasta ilość osób korzystających z takiej formy poradnictwa. Z jednej strony cieszy fakt, że społeczeństwo z coraz większą otwartością mówi o problemach w rodzinach związanych z narkotykami, z drugiej zaś strony niepokoi wielorakość problemów i wzrastająca liczba tych, którzy mają jakikolwiek kontakt ze środkami psychoaktywnymi. Osoby dyżurujące pod parasolem były pozytywnie zaskoczone postawą przechodniów, którzy bez oporów i zażenowania podchodzili do naszego punktu informacyjnego. Wydaje nam się, że dzięki coraz większej liczbie akcji i coraz częstszemu mówieniu o problemie narkotykowym społeczeństwo przestaje traktować to zagadnienie jako temat tabu. Bezpośrednio po „Bezpiecznym Parasolu” do Poradni zgłosiło kilkoro rodziców i młodych ludzi z konkretnymi problemami. Wiele słów uznania należy się młodym wolontariuszom z toruńskich liceów nr 2 i nr 9, a także studentom pedagogiki Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, którzy wspomagali z dużym zaangażowaniem przygotowanie do akcji oraz uczestniczyli w jej realizacji. Można zadać sobie pytanie, czy tego rodzaju działania są potrzebne i efektywne. Jakkolwiek by nie podchodzić do zagadnienia, zawsze warto wyjść naprzeciw tym, którzy nigdy, z różnych przyczyn, nie zwróciliby się do nas o pomoc. Jest to również okazja, by przypomnieć poprzez media i bezpośredni kontakt z mieszkańcami Torunia o naszej działalności. Dla niektórych jesteśmy jedynym drogowskazem do wolności. 76 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Krzysztof Kudzia Punkt Poradnictwa Rodzinnego „Z Martwych Wstanie” Stargard Szczeciński ZNACZENIE DUCHOWOŚCI W PROCESIE TERAPII UZALEŻNIEŃ ORAZ RESOCJALIZACJI Resocjalizacja oraz proces terapii uzależnień (jako swoista forma resocjalizacji) wymagają wiary w szerokim tego słowa znaczeniu: począwszy od refleksji i wiary w to, że moje życie poszło nie tą drogą co trzeba, a skończywszy na wierze w to, że jeszcze nie jest za późno, by cokolwiek zmienić. Kwestiami wiary zajmuje się właśnie duchowość. Niestety duchowość jest najczęściej mylona z wiarą w Boga lub nawet z wyznawaniem konkretnej religii. Z tego też powodu duchowość jest tematem „parzącym” I najczęściej unikanym przez wielu terapeutów, psychologów i pracowników systemu resocjalizacji, a także petentów tego systemu. Pytanie się o duchowość uchodzi za przejaw nietaktu i naruszanie sfery osobistych przekonań, co jest spuścizną postmodernizmu. Tymczasem duchowość jest doświadczeniem każdej jednostki ludzkiej (duchowości nie posiadają tylko zwierzęta, które kierują się zwykle instynktami) i uzdrowienie życia następuje w jej głębinach. Gdy weźmiemy pod uwagę fakt, że najwięcej zaburzeń w obszarze zachowań oraz zaburzeń w osobowości ma swoje podstawy w dzieciństwie, to zagadnienie duchowości nabiera szczególnego znaczenia w aspekcie ich korekty (socjalizacji lub resocjalizacji). Właśnie w tym wczesnym okresie dziecko jest bardziej duchowe niż religijne: towarzyszy mu bowiem całkowita zależność od rodziców/opiekunów zarówno w kwestii emocjonalnej, jak i materialno-zdrowotno-bytowej. Jest na początku bezradne i nieświadome siebie, potrzebuje kształtowania swojej osobowości i poznawania siebie przez pryzmat tego, jak widzą je inni; uczy się norm społecznych i „kodeksu postępowania”, które na początku są dla niego abstrakcją. Rodzice stanowią więc wyobrażenie Siły Wyższej, od której dzieci są niemal całkowicie zależne i na której opiera się cały ich świat – przyjmując niejako „na wiarę” wzorce, które obserwują u swoich opiekunów. Jeśli w okresie dzieciństwa nie nastąpiła socjalizacja, to nie może być mowy o resocjalizacji w wieku późniejszym. Osoby niedojrzałe społecznie należy więc najpierw socjalizować, tzn. „zapełnić” i/lub „wyrównać” im braki w tych obszarach, które posiadają jednostki w pełni dojrzałe. Duchowość jest najlepszym do tego celu podłożem i narzędziem. 77 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Definicja duchowości: Duchowość nie jest religijnością (niektórzy ludzie są religijni, ale nie są duchowi, inni są duchowi, ale nie są religijni); religijność wypływa z duchowości, lecz duchowość nie może wypływać z religijności (mówimy wtedy o faryzeizmie, fanatyzmie i dewocji); Ludzie duchowi wiedzą, kim są, czego pragną oraz są świadomi swoich potrzeb; Duchowość pomaga jednostce znać słabe i mocne strony oraz akceptować się z innymi; Ludzie duchowi są odpowiedzialni, a jednocześnie potrafią odpoczywać bez poczucia winy; Duchowość pomaga nam odczuwać wewnętrzny pokój; Ludzie duchowi potrafią przebaczać oraz kochać siebie i innych (co jest zgodne z przykazaniem: „Miłuj bliźniego swego, jak siebie samego”). W Zakładzie karnym w Nowogardzie działa od roku grupa, która skupia w swoich szeregach więźniów tzw. „chronionych”. Są to najczęściej osoby (w środowisku więziennym) społecznie „wykluczone”, co sprawia, że czują się one odepchnięte, gorsze i niegodne zainteresowania. Władze więzienne w Nowogardzie – dostrzegając ten problem – wyszły naprzeciw tej potrzebie i zorganizowały grupę „Korab” 1. Oto jej cele i zamierzenia: Pomóc spojrzeć osadzonemu krytycznie na własne życie i popełnione przez siebie czyny (dopuścić prawdę o sobie – Syn Marnotrawny dopiero wtedy, gdy „wejrzał w siebie”, dojrzał wewnętrznie do powrotu do domu ojca – do zmiany siebie i swego upodlającego otoczenia); Pomóc osadzonemu spojrzeć na siebie, jako na osobę wartościową a „nie przegraną” życiowo (często początkiem takiego spojrzenia na siebie jest wiara osoby prowadzącej zajęcia w drugiego człowieka – osadzonego. Wiara musi mieć gdzieś swój początek, często w drugim człowieku, który „nie udaje” i autentycznie wierzy); Pomóc osadzonemu budować poczucie własnej wartości (człowiek, który siebie nienawidzi, będzie siebie niszczył, zaś ten, który siebie miłuje, będzie o siebie dbał; ceniąc siebie, będzie też dbał o innych); Pomóc osadzonemu odnaleźć wewnętrzny pokój (sztuka polega na tym, jak mawia „Desiderata” – aby umieć „kroczyć spokojnie wśród zgiełku i pośpiechu – pamiętając, jaki pokój może być w ciszy”; unika się tym sposobem wielu błędów i pomyłek). Niektóre osoby odnajdują swój pokój wewnętrzny, powierzając swoje życie opiece Siły Wyższej, wyrównując tym samym braki, jakie spowodowali w ich wczesnym dzieciństwie dysfunkcyjni rodzice – ich pierwotna „Siła Wyższa”; „Korab” – statek/arka, w którym biblijny Noe i jego rodzina znaleźli ocalenie wśród wód potopu. 1 78 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pomóc osadzonemu w budowie prawidłowych relacji międzyludzkich (grupa jest „pigułką” życia. Obowiązują na niej zdrowe zasady, które występują w społeczeństwie oraz w rodzinie funkcjonalnej: osadzeni uczą się tolerancji, współczucia, mówienia sobie prawdy bez nienawiści – lecz z troski, nazywania i wyrażania w zdrowy sposób swoich emocji); Pomóc osadzonemu w zmianie jego filozofii życia: „nie jestem przegrany, a świat nie jest tylko zły” (osadzeni uczą się, że: miejsce pobytu nie świadczy o mojej wartości, wdzięczności za drobne sprawy, dostrzegania wokoło dobra i miłości); Pomóc osadzonemu uruchomić proces przebaczenia (wiele osób przebywających w ZK potrzebuje wybaczenia sobie samemu lub innym. Zablokowanie tego procesu w sferze emocji blokuje ich także na inne doznania, m.in. na zdolność do przeżywania i doświadczania miłości). Metody: Grupa nie przekracza 12 osób, kieruje się zasadami otwartości i szczerości wewnętrznej, nienarzucanej odgórnie (każdy decyduje sam o tym, czym chce się podzielić z grupą – musi to jednak być szczere). Prowadzenie zajęć według przygotowanego wcześniej scenariusza tematycznego, który stanowi podstawę do dyskusji grupowej. Uczenie zdrowego samokrytycyzmu i oceny własnego postępowania: - Tworzenie warunków do wysłuchania przez grupę konkretnych sytuacji życiowych osadzonych (w życzliwej atmosferze mogą oni podzielić się swoimi problemami bez ryzyka bycia ocenianym lub moralizowanym). - Scenariusze zajęć opowiadają o różnych postaciach i różnych problemach moralno-społecznych. Osadzeni omawiają te postaci i ustosunkowują się do ich postawy. Łatwiej jest spojrzeć krytycznie na zachowanie drugiej osoby niż na samego siebie, dlatego osadzeni chętnie omawiają podane przypadki. Ostatnia część scenariusza (pytania końcowe) odnosi jednak całą dyskusję do każdego uczestnika, co doprowadza do przełożenia ciężaru na siebie. Werbalizowanie wiary w pacjenta, która uruchamia w nim wiarę w samego siebie (chwalenie i docenianie właściwych postaw i zachowań osadzonych). Inicjowanie tematów dotyczących przebaczania, uruchamianie i towarzyszenie osadzonemu w procesie przebaczania i zadośćuczynienia wyrządzonym krzywdom. Uczenie osadzonych dostrzegania pozytywów i odczuwania wdzięczności. Efekty działań: 79 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Osadzeni, którzy uczęszczają na spotkania, nie odnoszą prawie żadnych formalnych korzyści z faktu, że przychodzą na zajęcia (poza wpisem w akta). Mają świadomość, że robią to dobrowolnie i całkowicie dla siebie. Najlepszym miernikiem efektów działania prowadzonych zajęć są ich odbiorcy, dlatego poniżej zamieszczamy kilka wypowiedzi uczestników grupy „Korab” działającej w ZK Nowogard2: „Dzięki spotkaniom nie tylko otworzyłem się na forum grupy, co nie było dla mnie łatwą sprawą, ale również ukierunkowało mnie i sposób postępowania przy gnębiącym mnie od dawna, skomplikowanym procesie przebaczania sobie i innym. Jest to miejsce na pewno sprzyjające, a podstawowym powodem to trzeźwość i specyfikacja zakładu karnego” – Piotr R. „Jestem bardzo zadowolony ze spotkań. Pozwoliły mi one przyznać się do uzależnienia od alkoholu i zrozumieć, że kierował on moim dotychczasowym życie. Spotkania te nastawiają moją osobę duchowo i psychicznie do nienagannego odbywania kary i pogodzenia się ze swoim losem, a także przygotowują do życia po uzyskaniu wolności, co już spowodowało, że jestem o wiele lepszym człowiekiem, nastawionym na lepsze jutro z wiarą w Boga. Powiem krótko, gdybym trafił na takie spotkania będąc na wolności, to na pewno nie musiałbym dziś odbywać kary ośmiu lat pozbawienia wolności” – Lucjan K. „Określiłem swoje stanowisko względem Pana Boga. Uwierzyłem. Uwierzyłem w dobrego Pana Boga. Nauczyłem się wybaczać sobie i innym. Zrozumiałem, czym jest pokora i miłość. Staram się zrozumieć mechanizmy uzależnień. Dzięki grupie i spotkaniom zostałem reanimowany duchowo i moralnie. Nauczyłem się żyć” – Artur K. „Czytałem mnóstwo książek z psychologii i psychiatrii i usiłowałem omawiać te wiadomości z psychologami, lecz otrzymywałem tylko zdawkowe informacje oraz wyjaśnienia. Od blisko roku uczęszczam na spotkania i dzięki nim uzyskałem nie tylko odpowiedzi na nurtujące mnie pytania, ale i pełne oraz prawidłowe znaczenie słowa: wybaczam, miłość i poświęcenie. Nikt nie odchodzi do celi w poczuciu tego, że na spotkaniu nie zadziałało się nic wielkiego, bo każde spotkanie to krok do wyzwolenia się z samopogardy i poczucia beznadziejności. Czujemy się w dużej części współautorami każdego spotkania” – Jacek B. „Na spotkania uczęszczam od początku powstania grupy i minął już rok, a w moim podejściu do wyjścia na wolność nastała radykalna zmiana. Pogodziłem się z przeszłością i przyznałem się do bezradności i złej drogi, którą szedłem. Ze spotkań wynoszę dużo mądrości i wiary w siebie, i w zbawczą moc Jezusa Chrystusa. Nie znałem swej przeszłości, ani Boga, czy prawdy o życiu. Dzięki spotkaniom mogę podzielić się sobą i poznać zdanie innych, a tematy przerabiane i omawiane na forum dają mi mądrość w to, że to co robię, jest dobre. Bez tych rozmów i zwierzeń nigdy nie wybrnąłbym ze swoich problemów i nie zmieniłbym siebie i swojego życia. Wiem, że jestem 2 Pisownia i gramatyka oryginalna. 80 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 lepszym człowiekiem i moje życie po wyjściu będzie nowym, radosnym wyzwaniem. Prowadzący pomógł mi znaleźć siebie i Boga” – Robert K. Osoba pracująca z taką grupą problemową musi liczyć się z tym, że „inwestowanie” własnej wiary w drugiego człowieka jest zawsze ryzykiem („być może zostanę oszukany, stanę się obiektem manipulacji lub też nakład mojej pracy nie przyniesie spodziewanego efektu”). Wiara nie jest jednak naiwnością, bo jak pisze apostoł Paweł: „wiara nasza ma być rozumna”. Z drugiej jednak strony bez podejmowania ryzyka nie istnieje możliwość dokonać jakichkolwiek zmian, a na pewno zmian w innych ludziach. Bez wiary w sukces, sukces nie jest możliwy. 81 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 82 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Robert K. Zakład Karny w Koszalinie POWRÓT Z MARGINESU ŻYCIA Mam na imię Robert jestem uzależniony od alkoholu i narkotyków. Mój pierwszy kontakt z alkoholem miał miejsce w wieku 16 lat. Rok później doszły narkotyki. Z początku był to haszysz i od niego zaczęły się moje problemy. Żeby zdobyć pieniądze na alkohol i narkotyki jeździłem do Niemiec na tak zwaną Jume. Były z tego dobre pieniądze, ale nigdy nie pomyślałem o konsekwencjach jakie mogę ponieść. Wreszcie w wieku 18 lat trafiłem do niemieckiego więzienia w Berlinie. Tam zacząłem popadać w prawdziwy nałóg palenia haszu, gdyż dookoła i wszędzie można go było kupić. Po spędzeniu paru miesięcy w więzieniu wyszedłem na upragnioną wolność, ale niestety nie po to żeby wrócić do społeczeństwa, lecz po to żeby popaść w dalsze narkomaństwo. Ze zdwojoną siłą paliłem coraz więcej i częściej. Jak wiadomo znowu były potrzebne pieniądze na „ćpanie”. Jeździłem dalej do Niemiec aby kraść. Po dwóch miesiącach znowu trafiłem do więzienia, ale już na 1 rok. Tam dalej paliłem hasz, zapominając z jakiego powodu znowu tam trafiłem. I tak leciały miesiące. Gdy wyszedłem na wolność kupiłem sobie 10 gram haszu. Zamiast wracać do Polski to zostałem w Berlinie. Piłem, paliłem hasz i znów kradłem. Po około dwóch miesiącach pobytu na wolności znowu trafiłem do więzienia. Tym razem w Bawarii. Tam skazano mnie na 2 lata więzienia. Po półtora roku byłem deportowany do Polski. Z granicy udałem się do Słupska, gdyż tam mieszkałem i miałem rodzinę. Przez całą podróż piłem piwo i wódkę. Był to początek drogi do alkoholizmu. Po 5 miesiącach pobytu na wolności trafiłem ponownie do więzienia. Tym razem w Polsce. Za włamania, kradzieże itp. Mój wyrok to dwa i pół roku. Wyszedłem po dwóch latach na warunkowe przedterminowe zwolnienie i tu dopiero zaczął się mój prawdziwy dramat. Nie zdając sobie z tego sprawy popadłem w coraz większe uzależnienie od narkotyków. Każdy dzień wypełniony był skunem, amfetaminą i alkoholem. Zacząłem odczuwać, że przestałem kierować swoim życiem, miałem schizy, uciekałem, wszędzie widziałem policje i podstęp, co bardzo mnie przytłaczało, ale mimo wszystko ćpałem. Myślałem wtedy, że jestem kimś, mam kolegów, koleżanki, którzy mają wspólne zamiłowanie ćpania. Tak zacząłem oddalać się od rodziny, tracić prawdziwych przyjaciół. Byłem nikim. Czułem to, ale to mnie za bardzo nie interesowało. Czasami piłem na odwagę alkohol, aby coś ukraść i gdzieś się włamać. Po 5 miesiącach trafiłem znowu do więzienia, ale już nie na żarty. Wyrok to 4 lata. Z początku byłem załamany, nie mogłem się pogodzić z tym, że jestem tak głupim i nieodpowiedzialnym człowiekiem, ale gdy trafiłem do zakładu karnego w (....) zobaczyłem ile tam jest narkotyków. 83 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Zacząłem brać i tak brałem przez cały wyrok. Oszukiwałem moją matkę, która przyjeżdżała na widzenia, że nie ćpam. Brałem od niej ciężko zarobione pieniądze po to żeby się móc naćpać. Nie potrafiłem już logicznie myśleć. Ona chyba wiedziała, albo się domyślała, bo czasami mnie pytała czy coś biorę, ale zawsze zaprzeczałem. Unikałem jej wzroku. Brak mojej odpowiedzialności i trzeźwego myślenia sprawił, że wyrok odsiedziałem do końca. Gdy wyszedłem po 4 latach, byłem rekordowo długo w moim przypadku na wolności, bo ponad 1 rok. Jednak nie przestałem pić i ćpać. Czasami gdy paliłem skuna, wydawało mi się, że jestem w porządku. Wszystkie moje niepowodzenia zganiałem na bliskich, a winą za nie obarczałem moją rodzinę. I mówiłem im, że przez nich ćpam i nie przestanę. Pewnego dnia poznałem dziewczynę, która wkrótce zaszła w ciążę. Do piątego miesiąca jej ciąży popadłem tak bardzo w narkotyki, że wydawało się, iż już nic i nikt nie może mi pomóc. Wyjechałem do Niemiec, ale to nic nie pomogło. Dalej ćpałem i piłem. Były to naprawdę ogromne ilości narkotyków i alkoholu. Znowu trafiłem do więzienia w Berlinie zostawiając moją kobietę, na której przecież mi zależało. Po raz pierwszy w życiu zastanawiałem się co zrobiłem, do czego doprowadziłem i co mogę stracić. Popadłem w depresję. Kiedy po czterech i pół miesiącach wypuszczono mnie z więzienia byłem bardzo szczęśliwy. Miałem synka, kochaną kobietę, która mi wybaczyła moją nieodpowiedzialność. Jednak gdy tylko dojechałem do granicy zostałem zatrzymany i przekazany policji, gdyż byłem poszukiwany listem gończym za niestawienie się na sprawy wcześniejszą sprawę sądową. Dostałem areszt, a do tego dwa wyroki: pierwszy 1 i 8 i drugi 1 i 4 miesiące. Dotarło do mnie w bolesny sposób co straciłem, co było przyczyną, że tak się działo. Postanowiłem po raz pierwszy w życiu, że albo się zmienię i zmienię tak swoje życie aby nikt więcej przeze mnie nie cierpiał, albo pójdę na dno. Płakałem, przyrzekałem, mówiłem po raz pierwszy w życiu, że jestem świadom swoich słów. Boże pomóż mi zmienić moje życie. Byłem zły na samego siebie. Dziękuję Bogu, że byli ludzie, którzy mnie pilnowali żebym sobie nie zrobił krzywdy. Moje łzy płynęły prosto z serca. Po raz pierwszy prosiłem Boga aby dał mi szansę stania się normalnym i uczciwym człowiekiem. Poszedłem do psychologa więziennego i opowiedziałem swoją przeszłość. Po raz pierwszy mówiłem szczerze i prosiłem o pomoc. Ja już nie chcę więcej tak żyć. Dziś dziękuję ludziom, którzy mnie zrozumieli i podali pomocną dłoń. Poprosiłem o możliwość uczestniczenia w terapii, abym mógł poznać podłoże swojego problemu. Chciałem wiedzieć, jak mogę zacząć radzić z tymi nałogami. Na widzeniach płakałem, przyrzekałem, prosiłem o danie mi ostatniej szansy. Wiedziałem co tracę, nie mogłem sobie darować tego, że zawiodłem synka i moją kobietę, że mogę ich stracić. Przyrzekłem na życie mojego synka, że już nigdy więcej go nie zawiodę oraz że nie zawiodę mojej kobiety. 84 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Postanowiłem podnosić sobie poprzeczki, zapisałem się na kurs edukacyjny na temat uzależnienia od alkoholu. Zacząłem czuć wstręt do alkoholu. Dotarło do mnie co przez alkohol i narkotyki straciłem, gdzie mnie to doprowadziło. Zacząłem wszystko od nowa. Postanowiłem spróbować rzucić palenie papierosów. O dziwo już nie palę od ponad roku z czego jestem dumny. Ponadto w styczniu pojechałem na terapie do ZK w Goleniowie, którą ukończyłem z wynikiem pozytywnym. Terapia pomogła zrozumieć mi czemu tak a nie inaczej potoczyło się moje życie. Dziś potrafię odpowiedzieć sobie na to pytanie. Moi terapeuci dotarli do mnie i potrafili mi przekazać swoją wiedzę, za co jestem im bardzo wdzięczny. Teraz wiem na czym polega moja choroba, a także jak się bronić przed jej nawrotami i jak ją leczyć. Dziś umiem rozpoznać sygnały ostrzegawcze poprzedzające nawroty. Umiem także radzić sobie ze skutkami choroby. Na terapii nauczono mnie i podpowiedziano jak mogę zacząć trzeźwieć. Obecnie korzystam z tej wiedzy i dzielę się nią z innymi ludźmi podobnymi do mnie. Staram się, ale wiem, że przede mną daleka droga. Uczestnicząc w terapiach zauważyłem, że osoby uzależnione boją się ujawnić swój problem, a także bronią się przed leczeniem. Alkoholik lub narkoman nawet wtedy, gdy uświadomi sobie swoje uzależnienie, nadal stara się je ukryć. Boi się, że środowisko będzie wytykało mu, że jest alkoholikiem lub narkomanem i wszystko będzie miał na nie. Pragnąłbym, aby zmienił się sposób myślenia ludzi, którzy pracują w administracji wszystkich Zakładów Karnych (dyrekcja, wychowawcy, psycholodzy), aby tych ludzi, przecież chorych, nie potrafiących logicznie myśleć, zachęcali do podjęcia leczenia, pokazywali im, że warto, że w ten sposób taka osoba może odzyskać wiarygodność w społeczeństwie, że może po terapii i kursach liczyć na pracę. Warto pokazywać ludziom uzależnionym, że życie w trzeźwości bez alkoholu i narkotyków o wiele lepiej smakuje. Dziś czuję się lepszym i wartościowszym człowiekiem. Wiem, że zaczynam odzyskiwać wiarygodność społeczną, głównie u najbliższej rodziny, na której mi najbardziej zależy. Dodaje mi to sił i zachęca do pracy nad sobą. Teraz, gdy trzeźwo myślę, uczęszczam chętnie na mitingi AA i wszelkie możliwe kursy edukacyjne, na których się mówi o problemie alkoholizmu i narkomanii. Chcę podziękować moim terapeutom, wychowawcom oraz psychologom za zrozumienie mnie, a przede wszystkim za danie mi szansy powrotu do społeczeństwa. Dziękuję Słowa te dedykuję mojemu synkowi Igorowi oraz mojej kobiecie Magdalenie i rodzinie, a także ludziom którzy uczestniczyli w mojej przemianie. 85 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 OFERTA PRYWATNEGO OŚRODKA TERAPII UZALEŻNIEŃ I POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ „POLANA” (http://www.osrodekpolena.pl) Oferta Ośrodka Terapii Uzależnień Polana skierowana jest do osób uzależnionych od różnych substancji psychoaktywnych (narkotyki, alkohol, leki) oraz do ich rodzin. Celem terapii jest utrzymanie przez osobę uzależnioną abstynencji oraz uczenie się nowego, trzeźwego stylu życia. Rodziny tych osób mogą uzyskać wsparcie i pomoc w rozwiązywaniu problemów związanych z życiem z osobą uzależnioną, a także uzyskać podstawowe informacje dotyczące uzależnienia jako choroby. Ośrodek mieści się w centrum Warszawy (ul. Oleandrów 5, lokal nr 8). Bliskość ulicy Marszałkowskiej, Trasy Łazienkowskiej oraz stacji Metro Politechnika umożliwia łatwy dojazd z różnych dzielnic. Osoby zainteresowane przyjmowane są od poniedziałku do piątku w godzinach 1000 – 2000. Dla pacjentów ośrodka udostępniony jest ponadto całodobowy kontakt telefoniczny z terapeutą. Terapeutami są psycholodzy oraz trzeźwiejący alkoholicy i narkomani. Wszyscy pracujący w ośrodku mają wieloletnie doświadczenie w pracy w różnych placówkach odwykowych, są również absolwentami szkoleń prowadzonych przez Fundację im. St. Batorego oraz Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości. Podstawą leczenia w ośrodku jest terapia grupowa, w otwartych grupach rotacyjnych. Zajęcia odbywają się w systemie ambulatoryjnym. Dla osób uzależnionych od narkotyków terapia przewidziana jest na okres 9miesięcy. Równolegle prowadzone są regularne konsultacje indywidualne. Osobom niezdecydowanym proponowany jest kontakt indywidualny w celu motywowania i przygotowania do terapii grupowej. Warunkiem rozpoczęcia terapii w Ośrodku Polana jest utrzymywanie abstynencji od wszystkich środków psychoaktywnych. Ze względu na ambulatoryjny tryb, do terapii w Ośrodku nie mogą być zakwalifikowane osoby: z objawami psychozy lub depresji, silnie zakorzenione w środowisku kryminalno-narkotykowym oraz te, które z różnych powodów nie mogą liczyć na wsparcie w najbliższym środowisku rodzinnym. Osoby te otrzymują pełną informację o możliwościach leczenia w stacjonarnych ośrodkach terapii. Osoby, które nie kwalifikują się do terapii w naszym ośrodku z przyczyn finansowych, kierowane są do ośrodków stacjonarnych lub do Poradni Profilaktyki i Terapii Uzależnień. W Ośrodku prowadzone są oddzielne grupy dla narkomanów i alkoholików, przy czym programy terapii dla narkomanów uwzględniają również problemy związane z alkoholem (nadużywanie, uzależnienie). 86 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Uzasadnieniem takiego podziału jest specyfika uzależnienia od narkotyków, które dotyczy w większości ludzi młodych. Zazwyczaj są to osoby w wieku 18 – 30 lat biorące około 2-5 lat. Uzależnione od opiatów, substancji stymulujących i kanabinoli, czasem też od alkoholu. Program terapii dla osób uzależnionych od narkotyków przewidziany jest na okres 9 miesięcy składa się z czterech etapów i pacjenci mają wykonywane testy na obecność narkotyków. Rodziny osób uzależnionych spotykają się w jednej grupie – bez podziału na rodzaj uzależnienia osoby bliskiej. Program grupy rodzin złożony jest z dwóch następujących po sobie części: „Etap problemowy” oraz „Etap odrębności”. W pierwszej z wymienionych grup, uczestnicy otrzymują podstawową informację o uzależnieniu i jego wpływie na życie osób bliskich. Celem jest tu zobaczenie własnej bezsilności wobec uzależnienia bliskiej osoby, przeniesienie koncentracji z problemu osoby uzależnionej na własne, rozpoznanie własnych zachowań podtrzymujących destrukcyjne zachowania osoby uzależnionej, uzyskanie wsparcia emocjonalnego w grupie. „Grupa odrębności” pomaga uczestnikom, przede wszystkim w poszerzaniu świadomości siebie (własnych potrzeb, pragnień, emocji itp.) oraz nabywaniu i ćwiczeniu umiejętności radzenia sobie w sytuacjach trudnych. Pomoc „po programie”. Dla chętnych osób kończących terapię w Ośrodku przewidziane są „Grupy wsparcia”. Celem pracy w tych grupach jest przyjrzenie się i rozwój sfery duchowej swojego życia oraz rozwiązywanie bieżących problemów. Każda z osób kończących terapię ma możliwość uzyskania indywidualnych konsultacji z terapeutą w celu uzyskania pomocy w aktualnych trudnościach. Wymienione wyżej propozycje „po programie” pozwalają pacjentom na uzyskanie pomocy w stopniowym rozstawaniu się z Ośrodkiem i samodzielnym radzeniu sobie ze swoimi trudnościami. Dzisiaj oferta Polany jest znacznie szersza. Specjaliści ośrodka pomagają osobom uzależnionym od hazardu, Internetu, a także osobom cierpiącym z powodu różnego rodzaju zaburzeń odżywiania, depresji, nerwic, fobii, stresu, problemów wychowawczych z dziećmi, problemów małżeńskich, bądź w związku partnerskim, związanych ze zdradą partnera, problemów po rozstaniu z bliską osobą, bądź po utracie (śmierci) bliskiej osoby i innych. Polana oferuje pomoc w ramach szeroko rozumianego doradztwa rodzinnego. Oferta ośrodka skierowana jest do osób pełnoletnich. 87 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 88 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 PRZECZYTANE W INTERNECIE CYWILIZACJA NAŁOGÓW Wywiad z Andrzejem Winklerem – psychologiem Marzena Cyboran: - Kim jest narkoman? Andrzej Winkler: - Narkoman jest to człowiek, który ma ogromną trudność funkcjonowania w życiu bez swoich środków chemicznych, które zmieniają mu nastrój. Człowiek, który jest zniewolony, funkcjonuje zależnie od tego, czy ma przy sobie substancję psychoaktywną czy nie. - Gdzie leży granica pomiędzy eksperymentowaniem, a uzależnieniem, bo wiadomo, że niektórzy się usprawiedliwiają tym, że "oni tylko eksperymentują"? - Ta granica jest bardzo płynna. Eksperyment - to znaczy, że ktoś podejmuje próbę, dowiaduje się i podejmuje decyzję "nie wchodzę w to". Sprawdziłem i wystarczy. Oczywiście łatwiej się to zdarza wtedy, kiedy reakcja po eksperymencie jest awersyjna, niekorzystna. Niestety bywa tak, że te przeżycia są na tyle atrakcyjne, że budzi się potrzeba czy też chęć powtarzania ich i wtedy wpada się w pułapkę. - Co narkotyki mogą zaofiarować młodemu człowiekowi, czego nie może dać mu rodzina, przyjaciele? - Jest to przede wszystkim oderwanie się od tego, w czym tkwią, w czym żyją. To, czym żyją, jest dla nich nieatrakcyjne, od tego chcą uciec. Kiedy są pod wpływem narkotyków, mają chwile wolności od swoich doznań, normalnego życia i to jest dla nich nagrodą. Kiedy mogę nie czuć tego, co czuję, kiedy nie jest mi źle - jest mi dobrze. To zapewnia narkotyk. - Co w takim razie ze zdrowym rozsądkiem? Każdy młody człowiek wie z radia, TV, prasy, że narkotyki są "złe", a mimo to po nie sięga... - Ludzie, którzy są zadowoleni z życia, z tego, co robią i jak to robią, mają swoje zainteresowania, wizję życia, ciekawi ich świat, nie są podatni na takie rzeczy i nawet jeśli są pod naciskiem grupy czy rówieśników, są w stanie się obronić. Bo mają to, co daje im radość w życiu, co daje im pozytywne odczucia. Gorzej jest z tymi, którzy są w stanie przeciążenia "życiem", którzy żyją w ucisku (stresie) - życie nie daje im radości, zadowolenia, nie satysfakcjonuje ich. Oni wtedy szukają jakichś dróg wyjścia, dróg na skróty. - Jak w takim razie wytłumaczyć studenta palącego marihuanę czy zażywającego amfetaminę, który twierdzi, że "on nie jest osobą problemową"? - Żaden narkoman, żaden alkoholik, żadna osoba żyjąca w kręgu zachowań ryzykownych nie rozpoznaje tego, że ma problem. I to jest kłopot, gdyż ujawnia się on dopiero w konfrontacji z życiem. Albo sięga się dna, albo pojawiają się bardzo poważne straty, które dają znać, że moje 89 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 złudzenia nie pasują do rzeczywistości. Wtedy człowiek może odkryć, że jest w złym miejscu. Niestety, nie zdarza się to od razu, czasem trzeba zapłacić cenę uwikłania w środek psychoaktywny. - Jak rozmawiać z młodymi ludźmi o narkotykach i tym podobnych środkach? Moralizowanie odnosi chyba wręcz odwrotny do oczekiwanego skutek? Jak rozmawiać? Jak ostrzegać? - Samo ostrzeganie niewiele da. Trzeba starać się zrozumieć, od jakiego bólu oni chcą uciec. Co w życiu im dolega, przeszkadza, co ich dręczy i męczy i bardzo często są to poważne powody bagatelizowane lub nierozpoznawane przez dorosłych. Żadne moralizowania czy nawoływania nie są skuteczne. Myślę, że to, co może najbardziej pomóc i stwarzać bliskość pomiędzy tymi młodymi ludźmi a dorosłymi, to zrozumienie ich. Zrozumienie tego, co naprawdę gra w ich duszach, co ich dotyka i co można zrobić, żeby ich nie bolało. - Czyli po prostu zainteresowanie się ich problemami? - Uwaga i zrozumienie to jest coś, co jest im bardzo potrzebne, a tej uwagi oni, niestety, nie otrzymują. Rzadko kiedy są dobrze słuchani. - Z jakimi jeszcze problemami wiąże się zażywanie środków psychoaktywnych? - To jest dramat życiowy. Taki środek zaczyna wypełniać życie i wszystko koncentruje się wokół niego. Zagarnia całe życie młodego człowieka: jego zainteresowania, zdrowie, uwagę. Młody człowiek staje się ubogi, przestaje się rozwijać, wpada w pułapkę, traci wolność, możliwość wyboru. Staje się takim nowoczesnym niewolnikiem. - Czy osoba, która wyszła z uzależnienia, jest w stanie założyć rodzinę, normalnie żyć, funkcjonować? - Jest, ale w psychice takiej osoby zawsze pozostaje ślad, historia. Jednocześnie taki człowiek staje się mądrzejszy po doświadczeniach. Dobrze jest mieć wsparcie - ludzi, którzy przez to przeszli, mieć koło siebie. Dobrze jest też mieć obok siebie młodych, którzy dają szansę na funkcjonowanie w inny sposób - wtedy są duże szanse na założenie rodziny i życie w normalnym trybie. - Czy kultura, cywilizacja w jakiej żyjemy, bo wiem, że Pan sporo podróżował, ma jakiś wpływ na zażywanie środków psychoaktywnych? - Zdecydowanie tak. Powiedzmy sobie, że cywilizacja XX wieku będzie rozpoznawana jako cywilizacja nałogów, uzależnień czy innych sposobów na manipulację nastrojem. Oczywiście tych sposobów manipulowania jest mnóstwo. Nie tylko środki chemiczne wpływają na nastrój, ale różnego rodzaju aktywności. Takie, które ekscytują. To może być hazard, sex, władza. Jest wiele innych możliwości uzależnienia się od doznań wywoływanych niechemicznie. Wydaje mi się też, że takim ważnym momentem, w którym można złapać się na narkotyk, jest dezorientacja życiowa, brak busoli w życiu. Brak poczucia, że mam ważne cele do zrealizowania, osiągnięcia. Powiew takiej pustki egzystencjalnej bardzo naraża ludzi na uwodzenie doznaniami, uwodzenie przeżywaniem tu i teraz, spełnianie się poprzez szukanie szczęścia. To jest wielka pułapka. 90 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 - Skoro żyjemy w cywilizacji uzależnień, to jak według Pana media studenckie powinny traktować temat narkotyków i wszelkiego rodzaju środków psychoaktywnych? - Mówić serio, nie bagatelizować. Nie robić z tego jaj takich, że "a nie zaszkodzi ci, marihuana to jest fajna sprawa". W tej chwili tworzy się taka kultura, w której bagatelizuje się branie. Kiedy się ma w młodym wieku taki epizod uciekania się do doznań stymulowanych chemicznie, to przede wszystkim jest to utrudnienie dla wejścia w dobrą dorosłość, dojrzałość. Trzeba więc pokazywać to wszystko zupełnie serio. Że świat narkotyków to świat zniewolenia i jest to podrzędna forma niewolnictwa mimo wszystko. Oczywiście to jest taka, wydawałoby się, korzystna forma zniewolenia, bo niesie za sobą pewne pozytywne doznania. Tyle tylko, że te doznania działają na zasadzie likwidowania pustki, depresji, braku perspektyw itp. Wtedy łatwo jest uciekać w stronę narkotyków. Jeśli młodzi mają inną perspektywę, pozytywną wizję życiową, dzięki własnemu zaangażowaniu, wówczas trudno jest ich uwieść. - Dziękuję bardzo za rozmowę. Andrzej Winkler - psycholog, terapeuta uzależnień. Kieruje Poradnią Leczenia Uzależnień w Rybniku. Jest opiekunem programu terapeutycznego dla ofiar i sprawców zaniedbania, krzywdy i przemocy oraz osób, które doświadczyły straty dziecka. Źródło: http://www.semestr.pl/2,1572.html. 91 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 PRZECZYTANE W INTERNECIE DZIECI I UZALEŻNIENIA Wiele dzieci próbuje swojego pierwszego drinka lub narkotyków w bardzo młodym wieku. Chociaż często rodzice za niewiarygodny uznają fakt, że ich dzieci uczęszczające jeszcze do szkoły mogą próbować alkoholu lub narkotyków, to jest to prawda! Jak to się może wydarzyć? Nie jest niespodzianką, że to, co dzieci słyszą lub widzą, wywiera na nie wpływ. Są one otoczone przez liczne obrazy alkoholu i narkotyków - w filmach, programach telewizyjnych i magazynach, na bilbordach, w tekstach piosenek i na produktach promocyjnych, jak t-shirty, czapki i plecaki. Reklamy starają się zachęcić do kupna tego typu produktów stwarzając wrażenie, że ludzie, którzy je stosują, są popularni, piękni i bogaci. Co w takiej sytuacji może uczynić rodzic? Możesz pomóc swojemu dziecku poznać prawdę o działaniu alkoholu i wpływie narkotyków. Najlepszy efekt osiągniesz, gdy zaczniesz rozmowy na ten temat już z 5, 8-letnim dzieckiem. Dzieci chodzące do przedszkola (5 do 7 lat) już zaczynają interesować się otaczającym je światem, tym poza domem i rodziną. W tym okresie powinieneś porozmawiać z dzieckiem na temat: - Czym są alkohol, tytoń i narkotyki? - O tym, że niektórzy ludzie piją alkohol, palą tytoń i biorą narkotyki, chociaż są one szkodliwe. - Wszystko, co zostaje wchłonięte przez organizm, poza jedzeniem, może być wyjątkowo szkodliwe. - Jak narkotyki wpływają na funkcjonowanie naszego ciała, że mogą wywołać poważną chorobę a nawet spowodować śmierć? - Stosowanie narkotyków może doprowadzić człowieka do uzależnienia, które bardzo ciężko skończyć. - Pamiętaj, chwalić swoje dziecko za dbanie o swoje ciało i unikanie rzeczy, które mogłyby mu zaszkodzić. Do czasu skończenia przedszkola twoje dziecko powinno już rozumieć: - Czym różnią się pokarmy, trucizny, leki i narkotyki. - O tym, że leki przepisane przez lekarza pomagają w chorobie, ale stosowane przez niewłaściwą osobę lub w nieprawidłowy sposób mogą wyrządzić krzywdę. Dzieci nigdy nie powinny same dotykać leków, tylko, gdy poda im je odpowiedzialna, dorosła osoba. - Dorośli mogą pić alkohol, ale dzieci nie, nawet w małych ilościach, ponieważ przeszkadza to w rozwoju mózgu i ciała. 92 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 Dzieci w wieku szkolnym (9 do 11 lat) mogą otrzymać więcej informacji i odbyć poważniejszą rozmowę. Dzieci w tym wieku uwielbiają uczyć się nowych faktów i poznawać działanie różnych mechanizmów. Powinieneś omówić z dzieckiem: - Jak narkotyki mogą spowodować tragedie w ludzkim życiu, jak wypadek samochodowy czy rozwód? - Jak narkotyki wpływają na mózg i organizm człowieka? - Jak niebezpieczne mogą być skutki przedawkowania czegokolwiek, nawet leku przeciwkaszlowego czy paracetamolu? W trakcie następnych lat nauki coraz ważniejsi stają się szkolni koledzy, czasem mogą wydawać się ważniejsi niż rodzina. Odkąd dziecko stara się przystosować do swoich przyjaciół (być zaakceptowane), presja rówieśników może skłonić je do ryzykownych zachowań, których samo by się nie podjęło, jak palenie papierosów, picie alkoholu i branie narkotyków. Kiedy twoje dziecko zacznie chodzić do liceum/technikum będzie wystawione na wpływ większych grup dzieci, w tym znacznie starszych, które próbowały już alkoholu, papierosów czy narkotyków. Aby antynarkotykowe nastawienie twojego dziecka wytrzymało tę presję, bardzo istotne jest, żeby kończąc gimnazjum twoje dziecko rozumiało następujące zagadnienia: - Natychmiastowe efekty spożycia alkoholu, palenia tytoniu i stosowania narkotyków na różne części ciała, włączając ryzyko śpiączki i śmierci. - Długotrwałe konsekwencje - jak i dlaczego narkotyki mogą powodować uzależnienie i brak kontroli nad własnym życiem. - Przyczyny, z których narkotyki są szczególnie szkodliwe dla rozwijającego się organizmu. - Problemy, jakie powodują alkohol i narkotyki, nie tylko w odniesieniu do osoby nadużywającej, ale także rodziny i całego otoczenia. Możesz odegrać ze swoim dzieckiem scenkę, w której będziesz kolegą/ koleżanką zachęcającym do spróbowania alkoholu lub narkotyków, aby w przyszłości potrafiło sobie poradzić z presją ze strony rówieśników. Pozwól dziecku na stosowanie takich wymówek, jak "Moja mama/tata mnie zabije, jak wypiję piwo!". Nastolatki wymieniają "sprawienie przykrości rodzicom" jako główną wymówkę przed spróbowaniem marihuany. To bardzo ważne, abyś już dziś porozmawiał ze swoim dzieckiem o niebezpieczeństwie ze stosowania alkoholu i narkotyków! Skorzystaj z każdej możliwej sytuacji, aby to uczynić. W wywiadach młodzi często mówią, jak żałują, że rodzice nie rozmawiali z nimi wcześniej o narkotykach. Nie bój się, że tym sposobem możesz skłonić go do spróbowania alkoholu lub narkotyków. Jeżeli nie będziesz rozmawiać ze swoim dzieckiem, to dowie się z otaczającego je świata, a będzie o wiele lepiej, jeśli dowie się tego od Ciebie, swojego ulubionego, zaufanego i najlepszego nauczyciela. MediWeb zespół redakcyjny 93 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 PRZECZYTANE W INTERNECIE ECSTASY A FUNKCJA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO Badacze wykazali, że nadmierne przyjmowanie ecstasy - MDMA (3,4metylenedioxymetamfetamina; jest to pochodna amfetaminy) może znacząco zmieniać funkcję układu sercowo-naczyniowego, w tym indukować zaburzenia rytmu serca, wywołać zapalenie mięśnia sercowego i działać kardiotoksycznie. Doświadczenie przeprowadzono na szczurach, którym podawano dawki MDMA odpowiadające dawkom i schematowi przyjmowania narkotyku często stosowanego przez ludzi - 2 x dziennie przez 4 kolejne dni następnie 10 dniowy okres abstynencji (trzykrotnie powtórzone). U zwierząt rejestrowano zmiany ciśnienia i częstości rytmu serca. Pierwsza dawka MDMA wywołała wzrost ciśnienia tętniczego krwi oraz epizod zwolnionej czynności serca (bradykardii), po której nastąpiło nagłe jej przyspieszenie (tachykardia). Po kolejnych dawkach obserwowano znaczący spadek ciśnienia tętniczego z bradykardią - reakcja przypominająca odruch wazowagalny. Co to znaczy: Jest to pierwsze badanie oceniające reakcję układu sercowo-naczyniowego wywołaną przyjmowaniem MDMA i wykazujące jego potencjalną kardiotoksyczność oraz wywoływanie reakcji zapalnej w tkankach mięśnia sercowego. Ludzie używający esctasy mogą ryzykować uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego. Badanie zostało opublikowane we wrześniu 2002 w The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics (Czasopismo farmakologii i terapii eksperymentalnej) przez zespół badaczy kierowany przez Kurta Varnera z Louisiana State University Health Sciences Center. MediWeb zespół redakcyjny 94 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006 ZAKŁAD WYDAWNICZO-HANDLOWY MATERIAŁÓW SZKOLNO-OŚWIATOWYCH „WIEM WSZYSTKO” 75-819 Koszalin, ul. Sarzyńska 13 Tel./fax (0...94) 346 85 55, tel. kom. 0602 592 357 Wydawnictwo specjalizuje się w przygotowywaniu i kolportowaniu pomocy dydaktycznych dotyczących tematyki uzależnień od substancji psychoaktywnych. Aktualnie dostępne są następujące pozycje: „Substancje psychoaktywne” – broszura z planszą (40x60 cm – plansza laminowana zawiera fotografie aktualnie dostępnych narkotyków oraz sposobów ich używania) „Środki odurzające a młodzież” – książkowe wydanie konspektów dot. nikotynizmu, problemów alkoholowych i narkomanii Ulotka dla rodziców „Czym jest prewencja antynarkotykowa” – zawiera m.in. adresy Poradni na terenie danego województwa Broszury dla młodzieży: „Cannabis – Groźny?”, „Halucynogeny”, „Amfetamina”, „Sterydy anaboliczne”, „Narkotyki zabawowe”, „Klejenie się – czyli co warto wiedzieć o inhalantomanii”, „ Opiaty” „Narkotyki i alkohol – przewodnik dla rodziców i nauczycieli” „Narkotyki i alkohol za kierownicą” „Ćpać czy być” – książka dla młodzieży i rodziców Identyfikator środków uzależniających Bliższe informacje można uzyskać pod podanym wyżej adresem 95
