Biuletyn Informacyjny Nr 4-06 - Polskie Towarzystwo Zapobiegania

advertisement
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Zygmunt Madeja
„Prawdziwa wiedza to znajomość przyczyn”
Francis Bacon (1561-1626)
„Human kind cannot bear very much reality”
(“Gatunek ludzki źle znosi duże dawki rzeczywistości”)
T. S. Eliot (1888-1965)
PATOMECHANIZMY UZALEŻNIENIA
PSYCHOLOGICZNEGO OD SUBSTANCJI
PSYCHOAKTYWNYCH */
Wprowadzenie
Interesująca jest nowożytna historia środków uzależniających. Należy
wyjaśnić, że najbardziej rozpowszechniony z nich, opium, miał początkowo
zastosowanie uspokajające. Zawartą w nim morfinę – jako środek
znieczulający ból – zaczęto stosować dopiero 100 lat temu. Odkrycia
skutków towarzyszących działaniu morfiny, takich jak na przykład zmiany w
rytmie i płynności oddychania, perystaltyce jelit, dokonano niemal w tym
samym okresie, gdy ustalono istnienie receptorów tej substancji w
centralnym układzie nerwowym, gdzie występuje również jej wytwarzanie.
Należy wyjaśnić, że naukowe odkrycie produkcji enkefaliny przez komórki
CUN i niszczącego ją enzymu, wytwarzanego przez organizm, wyprzedził w
niezwykle trafnym stwierdzeniu francuski krytyk sztuk plastycznych, poeta i
pisarz – Charles Baudelaire, uzależniony przez całe dorosłe życie od eteru,
opium, a po nim, od haszyszu – „...każdy nosi w sobie swoją porcję morfiny”
(„La paradis artificiels”, 1860). Rozpoznanie zależności między enkefaliną i
blokującym jej analgetyczne działanie enzymem przyczyniło się do podjęcia
badań nad inhibitorem tego enzymu. Dzięki niemu można utrzymywać
fizjologiczne znieczulenie poprzez wykorzystanie naturalnie wytwarzanych
substancji morfinopodobnych (endorfin)1, dla których istnieją receptory w
mózgu. Wszystkie z wykrytych dotychczas endorfin mają ten sam rdzeń
opiatowy złożony z pięciu aminokwasów. Jako neuroprzekaźniki w układzie
nerwowym endorfiny mają coraz lepiej rozpoznawany szeroki zakres działań
– od regulacji pracy serca, wspomagania w działaniu hormonów i
mechanizmów w przebiegu wstrząsu spowodowanego utratą krwi, poprzez
zmniejszenie percepcji bólu do kontroli nastroju, emocji i motywacji. Wiedza
o okolicznościach wytwarzania endorfin (np. wystąpienie ostrego bólu,
wstrząs psychiczny), miejsc ich powstawania (m.in. w przysadce mózgowej
5
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
jako części prekursora cząsteczki hormonu adrenokortykotropowego,
wytwarzanego na polecenie podwzgórza), jak również o synestezyjnych
właściwościach ochronnych organizmu (np. w stanie narastania stresu)
znacznie rozszerza skuteczność dotychczasowych procedur leczenia osób
uzależnionych od opioidów, a także od innych rodzajów substancji
narkotycznych.
Skonstatujmy, że w języku francuskim termin „morfin” oznacza „delikatną
śmierć”, nie zaś uśmierzenie bólu, a terminem „ivre mort” określa się osobę
kompletnie pijaną. W tym sensie osoby uzależnione od tej substancji
należałoby uznać za chorujące na „ból istnienia”.
Używając określenia „nałogi” mamy zazwyczaj na myśli uzależnienie od
substancji psychoaktywnych – kawy, nikotyny, alkoholu, substancji
narkotycznych. „Uzależnienie”, „nałóg” czy „ofiara nałogu” to słowa znane od
dawna w znaczeniu niewolniczego przypisania lub przywiązania osoby do
czegoś lub kogoś. Pojęcie tak rozumianego przywiązania lub przypisania
sięga swymi korzeniami prawa rzymskiego. Przypisanie lub przywiązanie
może być wynikiem zniewolenia lub samozniewolenia. „Człowiek może stać
się niewolnikiem wina”, jak powiada Szekspir, czyli, inaczej mówiąc,
uzależnić się, popaść w nawyk picia alkoholu. Chociaż z każdego nawyku
trudno się wyzwolić, to nadal uważa się, także w naukowo uzasadnianych
twierdzeniach, że chemiczne oddziaływanie na organizm nie jest istotną jego
przyczyną. Nietrudno zauważyć, że ludzki gatunek jest w sposób nałogowy
przywiązany do tempa życia i do nieodłącznie towarzyszącego mu stresu.
Bez względu na to, jak bardzo narzekamy na przyspieszenie tempa życia,
przez cały czas większość ludzi stara się robić wszystko coraz szybciej.
Jednak każdy nawyk ma swoją cenę, choć niewielu chętnie za niego płaci.
Nieprzypadkowo „speed” to slangowa nazwa rozpowszechnionego na
Zachodzie środka farmakologicznego, który nie jest jeszcze dostępny w
wolnej sprzedaży. Po jego przyjęciu zaczyna się odczuwać, że „żyje się na
wysokich obrotach”. „Speed” pomaga działać w przyspieszonym tempie,
wymaganym współcześnie w zdobywaniu i osiąganiu sukcesu. Natomiast
większość stanowiących przedmiot nielegalnego handlu substancji
narkotycznych, które zmieniają świadomość, pozwala przyhamować
określone procesy fizjologiczne, dzięki czemu można porzucić „drogę
szybkiej kariery” i żyć w wolniejszym, bardziej dogodnym tempie, zbliżonym
do tego, w jakim ludzie żyli w przeszłości. Samo pragnienie takiego życia
możemy również uznać za rodzaj nałogu, a przynajmniej substancje, które
mają umożliwić realizację tego pragnienia, bardzo szybko prowadzą do
nałogu. Trudno jest w ich przypadku oddzielić oddziaływanie chemiczne od
psychicznego. Być może zachodzi korelacja pomiędzy wzrostem tempa
życia, któremu współcześnie ulegamy, jakbyśmy popadli w rodzaj nałogu, a
wzrostem spożycia zmieniających świadomość „twardych” narkotyków, które
niosą ze sobą obietnicę uwolnienia się od udziału w „wyścigu szczurów”.
Trudno to definitywnie rozstrzygnąć, lecz raczej nie w tej współzależności
tkwi problem wzrastającej progresywnie skłonności do nałogów. Najbardziej
istotne wydaje się to, że mamy do czynienia z dwoma nałogami, a ludzie
6
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
starają się pozbyć jednego za pomocą drugiego. Czy istnieje jakieś
rozwiązanie tego problemu ? Czy społeczeństwa są w stanie uwolnić się od
nałogów, gdy uległo im już tyle osób, i gdy systematycznie wzrasta liczba
ludzi uzależnionych od używek, silniejszych substancji psychoaktywnych,
i/lub jednocześnie uzależnionych od czynności (zachowań) oraz od innych
osób (Madeja 2005 a). Oczywiście niektórzy potrafią na przykład rzucić
palenie papierosów czy palenie nikotyny w fajce, którego konsekwencją jest
dolegliwy, silny głód nikotynowy, powodujący także niekorzystne dla zdrowia
konsekwencje. Należy wyjaśnić, że corocznie umiera na skutek chorób
wywołanych przez nałóg nikotynowy, w tym z powodu nowotworów płuc,
ponad 50 mln ludzi (tylko Stanach Zjednoczonych liczba ta utrzymuje się od
10 lat niezmiennie na poziomie ponad 50 mln). Jednocześnie umiera co roku
około milion osób tak zwanych biernych palaczy (w Stanach Zjednoczonych
ponad 50 tys.) (Peto i wsp. 1992, 1994).
W opracowaniu omówiono zagadnienie patomechanizmów uzależnienia
psychologicznego od substancji psychoaktywnych, w którym przywołano
heurystyki dotyczące istoty zjawiska nałogu. Wykorzystano w tym celu
model trzech systemów struktur mózgowych stanowiących o rodzaju
pamięci (White’a i MacDonalda). Heurystyki psychologiczne odnoszące się
do istoty nałogu pozwalają na podejmowanie wieloaspektowego badania
zjawiska genezy inicjacji w rozwoju procesu uzależnienia od substancji
psychoaktywnych oraz trafniejsze określenie zakresu pojęć: „uzależnienie”,
„tolerancja”, „głód”. Przedstawiono model tolerancji odwołujący się do
procesu opozycyjnego w dynamice emocji R. Solomona oraz model
motywacyjny w heurystyce uzależnienia. Wydaje się, że przybliżają one do
perspektywy bardziej holistycznego wyjaśnienia istoty nałogu, jak również
wyznaczają profile podejmowanego leczenia osób uzależnionych od
„używek” (kawy, nikotyny, alkoholu) i substancji narkotycznych. W produkcji i
rozpowszechnianiu używek na nieznaną dotąd skalę w kulturze Zachodu,
przez wielkie koncerny, kartele i monopole państwowe, ignoruje się
zarówno ich właściwości,
jak również skutki. Niezbędne staje się
podejmowanie
zintegrowanych
programów
zmiany
niezdrowych
zachowań i programów promocji życia i profilaktyki – na co wskazano w
zakończeniu opracowania. Zaproponowano w badaniach psychologicznych
osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych ocenę skutków
przedłużającego się nałogu, wskazując na zakresy deficytów, dysfunkcji,
degresji, upośledzeń perspektywę
neuropsychologicznych
ocen i
pomiarów. Powinny one, w sposób komplementarny, obejmować badanie
funkcji
poznawczych
(intelektualno-wydolnościowych),
procesów
decyzyjnych i wolicjonalnych oraz procesów emocjonalnych zależnych od
kompleksu okolicy kory somatosensorycznej prawej półkuli w sektorze
brzusznoprzyśrodkowym. Uszkodzenia
tego
kompleksu upośledzają
jednocześnie proces rozumowania, podejmowania decyzji (spłycanie
aktów woli) oraz procesy emocjonalne. Istotne jest przy tym, że wyzwalane
są zaburzenia w odbiorze i przetwarzaniu podstawowych sygnałów
wewnętrznych organizmu (proprioceptorów). Ta okoliczność nie jest
7
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
dotychczas należycie uwzględniana w diagnostyce i terapiach (także
psychologicznych).
Używki jako powszechnie używane substancje psychoaktywne
W raporcie 1994 r. Światowa Organizacja Zdrowia przewidywała, że przy
utrzymywaniu się dotychczasowej tendencji śmiertelnymi ofiarami tytoniu
będzie pół miliarda żyjących obecnie osób. U osób palących od lat
młodzieńczych do śmierci prawdopodobieństwo zgonu wskutek nałogu jest o
50 procent większe, przy czym często umierają w cierpieniach
przedwcześnie. Wobec takich danych zaciąganie się dymem można uznać
za ciężką głupotę, a przynajmniej za tragiczną naiwność (pomijając przykry
oddech, żółte zęby, wcześniejsze zmarszczki i siwienie).
Specjaliści wyliczyli, że za każdego wypalonego papierosa natura
odejmie uzależnionemu 12 minut oczekiwanej długości życia („Discover”
1996). Tym samym rezygnacja z palenia ma większy wpływ na oczekiwaną
długość życia niż jakikolwiek inny środek prewencyjny. Szkodliwość tytoniu
skłoniła psychologów do zastanowienia się, dlaczego ludzie zaczynają palić,
dlaczego nie rezygnują z papierosów i jak można zapobiec paleniu lub
pomóc się od niego odzwyczaić.
Nałóg nikotynowy uważa się w psychopatologii za „chorobę dziecięcą”.
Chassin i wsp. (1987) stwierdzili, że zaczyna się on we wczesnej młodości i
jest szczególnie popularny wśród słabych uczniów, którzy czują się gorsi i
mniej kontrolują swoją przyszłość, oraz wśród tych, których przyjaciele,
rodzice i rodzeństwo są palaczami. Badając przez okres trzech lat wpływ
środowiska na inicjację nałogu nikotynowego oraz na trwałość rezygnacji z
palenia wśród słuchaczy amerykańskich kolegiów ustalili, że jeśli wcześniej
osoby niepalącej nie przyciągnęli producenci papierosów i rówieśnicy
obciążeni tym nałogiem, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że nie ulegną
uzależnieniu nikotynowemu. Należy mieć na uwadze, że wśród nastolatków,
których rodzice i najbliżsi przyjaciele nie palą, liczba palących jest bliska
zeru (Moss i wsp. 1992).
Skłonność młodzieży do nałogu możemy zrozumieć na podstawie
teorii społeczno-poznawczej, która wyjaśnia uczenie zachowań przez
naśladowanie modeli i
otrzymywanie
nagród społecznych. Palący
rówieśnicy postrzegani są przez nastolatków jako ludzie twardzi, dojrzali i
przedsiębiorczy (Barton i wsp. 1982). Rzeczywiście wśród młodzieży z
nałogiem
nikotynowym przeważają osoby niepodporządkowujące się
normom i lubiące ryzyko. Problem ten omówiony zostanie w dalszej części
opracowania. Według raportu National Center for Health Statistics (1992),
które są bardzo rzetelnymi opracowaniami danych na temat zdrowia, osoby
palące dwa razy częściej niż osoby niepalące uprawiają seks, trzy razy
częściej piją alkohol i siedemnaście razy częściej zażywają marihuanę.
Należy właściwie wykorzystać fakt, że zapatrzone w siebie nastolatki, którym
wydaje się, że cały świat obserwuje ich każdy ruch, zaczynają palić, chcąc
naśladować wspaniałe modele, otrzymać nagrodę społeczną w postaci
8
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
akceptacji otoczenia i okazać dobitnie swoją dorosłość (Covington i
Omelich 1988). Eiser (1985), a także Evans i wsp (1988) ustalili w
badaniach, że młodzi ludzie, którzy zaczynają palić, mają na ogół przyjaciół,
którzy modelują palenie sugerując, że jest to przyjemne, i częstując
rówieśników w grupie papierosami.
Spożywanie alkoholu zabija również wielu ludzi, bez względu na to,
jakich dostarcza im przyjemności. Wedle szacunków co najmniej połowa
wypadków samochodowych, w których giną ludzie, jest spowodowana przez
pijanych kierowców. Ocenia się, że na całym świecie umiera rocznie około
miliona ludzi z powodu nadużywania alkoholu. Alkohol to osobliwa
substancja uzależniająca. Nie każdy, kto pije, popada w nałóg. Wielu
badaczy uważa, że pijacy w większości nie stają się ofiarami alkoholizmu,
czyli są w stanie kontrolować ilość spożywanego alkoholu i nie niszczyć
siebie oraz innych.
Nie znamy, nawet przybliżonych, danych szacunkowych na temat liczby
ofiar innych, zmieniających świadomość i wywołujących silny nałóg
narkotyczny. Przypuszcza się, że rocznie na całym świecie umiera 1,5 – 3,0
mln narkomanów, wiele więcej płaci za nałóg zmarnowanym życiem. A tego
ostatniego nie da się zmierzyć ani też dokładnie oszacować. Nie sposób
dokonać bilansu cierpienia i poniżenia milionów ludzi. Można jednak,
przynajmniej teoretycznie, ustalić liczbę zgonów spowodowanych
uzależnieniem od substancji narkotycznych. Jaką więc cenę, wyrażoną w
liczbach, płaci co roku ludzkość z powodu zażywanych nałogowo, wszelkich
środków chemicznych ? Ch.Van Doren (1996, 505) wymienia liczbę 5 mln
osób umierających z powodu nadużywania substancji chemicznych. Rzadko
analizuje się problem odpowiedzialności moralnej osób produkujących i
sprzedających środki uzależniające. Wyjaśnijmy, że do niedawna monopol
na produkcję i sprzedaż alkoholu oraz nikotyny miało w naszym kraju tylko
państwo, czerpiąc z tego pokaźne dochody, ignorując jego wielorakie skutki
– znane i hipotetyczne.
Zakres analizowanych nałogów jest jednak znacznie szerszy od
powszechnie uznawanych uzależnień od kawy, nikotyny, alkoholu, czy
substancji narkotycznych. Van Doren (1996, 505-506) za „...nałóg
nieporównanie groźniejszy, straszliwszy w swych przejawach i skutkach,
powodujący większą śmiertelność od tego wywołanego przez rozmaite
używki” uznaje także „trwały społecznie nawyk prowadzenia wojen”. Jego
zdaniem „...do 5000 roku p.n.e. prowadzenie wojen stało się w przypadku
większości ówczesnych plemion i narodów czymś zwyczajnym, /.../ nawyk
ten jest nadal bardzo silny”.
Powiększający się rejestr uzależnień uzupełniają określone czynności,
zachowania, inne osoby, telewizja, gry komputerowe, Internet. Należą do
nich motoryczne i psychomotoryczne czynności, zachowania, które
wymknęły się kontroli świadomości i woli, jak na przykład pracoholizm,
seksoholizm, aktywność seksualna w pracy, niekontrolowane hobby i inne.
Istnieje wiele dowodów archeologicznych i paleontologicznych, że już
człowiek prehistoryczny korzystał ze środków, które zmieniały jego
9
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
percepcję rzeczywistości i podwyższały nastrój po przeżytych
przygnębieniach. Ludzie dość wcześnie odkryli euforyzujące działanie
pewnych substancji. Do współczesności dotrwał w religiach i poza nimi
zwyczaj wywoływania ekstatycznych i halucynacyjnych wizji dymem
spalanych substancji. Nasiona sofora, które zawierają meskalinę, wiele
rodzajów żywic, kaktus peyotl, liście konopi indyjskich, liście koki, liście
tytoniu, makowiny i wiele innych były używane często w społecznych
obrzędach religijnych różnych kultur. Współczesne zastosowanie substancji
psychoaktywnych ma na celu zwielokrotnianie doznań przyjemności i
wzmocnienie przeżyć podczas różnorodnych rozrywek. Ludzie wszystkich
kultur i cywilizacji przyjmują obecnie różne środki, aby się odprężyć, uporać
ze stresem, uniknąć konfrontacji z przykrymi doznaniami rzeczywistości,
czuć się swobodniej w pewnych sytuacjach społecznych, rozluźnić gorset
psychiczny ograniczających norm religijnych czy kulturowych, osłabić lub
znieść działanie intrapsychicznej cenzury nakazów postępowania,
zachowań. Produkcja i rozpowszechnianie substancji psychoaktywnych
zajmuje wysoką pozycję w rankingach dochodów ekonomicznych.
Uzależnienie powiększającej się liczby osób od kawy, alkoholu, nikotyny i od
środków narkotycznych jest także konsekwencją włączania do narodowych
budżetów gigantycznych kwot dochodu z produkcji i sprzedaży tych
substancji. Na reklamy zachwalające zakres towarzyskich i osobistych
korzyści, jakie ma w kulturze Zachodu rzekomo przynosić ludziom picie
kawy, piwa, whisky czy palenie papierosów, wydaje się wiele miliardów
dolarów rocznie.
Mimo rozległych badań, jakie przeprowadzono nad różnymi aspektami
uzależnień od substancji psychoaktywnych, nie udało się uzyskać
jednoznacznych odpowiedzi na podstawowe pytania: dlaczego niektórzy
ludzie uzależniają się łatwiej niż inni? Dlaczego w nałóg wpadają tylko
niektórzy ludzie, a inni nie? Co decyduje o uzależnieniu od kolejnych
substancji? Czy proces uzależnienia można cofnąć?
Wśród badaczy i specjalistów różnych dziedzin nauki panuje zgodność w
kwestii, że substancje psychoaktywne nie są z pewnością bezpośrednią
reakcją na jakiś problem pochodzący ze środowiska. Badania
antropologiczne i transkulturowe dowodzą, że zażywanie ich pozwala
ludziom korzystać z jakiegoś systemu, który powstał w innym celu. Fakt, że z
niego korzystamy, oznacza, iż nauczyliśmy się pobudzać go za pomocą
substancji psychoaktywnych. Wyjaśnijmy, o jaki system (czy systemy)
chodzi. W świetle dotychczasowego stanu wiedzy psychologicznej należy
stwierdzić, że mamy jeden system podstawowy, który działa w połączeniu z
kilkoma innymi, czego wynikiem są odmienne reakcje na różne substancje
psychoaktywne. Z perspektywy ewolucyjnej psychologii 2 (S. Gould, N.
Eldredge, H. Harlow, R. Collins, R. Dawkins), która jest kontynuacją
większości twierdzeń socjobiologii (E. Wilson),
główny system bywa
rozmaicie nazywany: systemem ośrodków gratyfikacji, systemem
dopaminergicznym lub systemem dopaminowym. Ujmując zagadnienie
najogólniej, możemy uznać, że wywołuje on uczucie euforii („haju”, „kopa”,
10
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
„odlotu”), dlatego często nazywa się go systemem szukania przyjemności
(Nutt 1996; Powledge 1999; Madeja 2005 b).
Ze względu na okoliczność, że wszystkie substancje psychoaktywne
oddziałują na ten sam, podstawowy system, brak jest sensownego,
logicznego uzasadnienia dla różnych propozycji ich podziałów: „twarde” i
„miękkie”, „legalne” i „nielegalne”, bądź też takie, których odstawienie jest
bardzo trudne. Nie wynika z tego, że środki te nie różnią się intensywnością
aktywowania systemu dopaminergicznego, jak również wywoływania
charakterystycznych efektów ubocznych. Traci jednak sens przywoływanie
różnego rodzaju continuum
oddziaływania (skutków) zawierającego
jakiekolwiek „uporządkowanie” uzależniających substancji psychoaktywnych
(tytoniu
fajkowego,
cygar,
papierosów,
kawy,
alkoholu
–
wysokoprocentowego, whisky, wina, piwa – marihuany, opium, morfiny,
kokainy, LSD, cragu itd.,itp.).
Rozważając ewolucyjną genezę naszego systemu dopaminergicznego
stwierdzimy, że jest on uaktywniany różnymi sposobami. Do
najważniejszych istotowo należało zawsze podejmowanie trudnych,
ryzykownych działań. W przeszłości należały do nich polowania –
indywidualne i zbiorowe, wymagające współdziałania w planowaniu i
panowaniu nad sytuacją. Według Bussa (2001) miały one szczególne
znaczenie dla przetrwania jednostki i gatunku, ponieważ określiły funkcję
nagradzania osób narażających się w polowaniach.
Powledge (1995) i
inni badacze uważa, że zadaniem systemu
dopaminergicznego nie jest jedynie dostarczanie przyjemności; umożliwia on
także zdobywanie licznych umiejętności i sprawności niezbędnych do
przetrwania. Podkreśla się, że system ten dostarcza przyjemności i pomaga
skupić uwagę na tych działaniach, które są nagradzane i nabierają
właściwość motywacyjnych. Wykształcił się on w antropogenezie w tym celu,
aby nakłaniać naszych przodków do polowania oraz podejmowania innych
działań korzystnych adaptacyjnie (Buss 2001).
Obecnie znacznie rozszerzyliśmy zakres dostarczanych przez system
dopaminergiczny przyjemności; obejmuje on coraz częściej spożywanie
posiłków (zwłaszcza niektórych pokarmów) i picie, czynności seksualne,
higieniczne oraz rzadkie i nieregularne wykonywanie ważnych życiowo,
odpowiedzialnych oraz znaczących dla rozwoju i przystosowania innych
osób czynności. Przez rozszerzanie zakresu nawykowych przyjemności
pokarmowych, oddzielonych przyczynowo od planowania i współdziałania
(inteligencji), wysiłku (psychomotoryki), ryzyka i nagradzania (emocji), które
kształtowały znaczenie czynności i zachowań u naszych przodków
dochodzi do zredukowania różnorodności uaktywniania systemu
dopaminergicznego.
Konsekwencją
jest
przewaga
nawyków
w
zachowaniach, które pomagają wystarczająco skutecznie podtrzymywać
podstawowe funkcje życiowe. Paradoksalnie, system, którego nadrzędną
rolą było podtrzymywanie życia, stał się zarazem podłożem nałogów
(Madeja 2006).
11
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Istota nałogu i uzależnienia od substancji psychoaktywnej
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała definicję nałogu
jako „stan okresowego lub chronicznego zatrucia, wynikający z
systematycznego zażywania pewnej substancji” (Swinson i Eawes 1978).
Cechy nałogu opisane przez WHO przedstawiono w sposób syntetyczny na
ryc. 1. Po upływie dwóch lat, gdy zauważono, że definicja ta jest mało
precyzyjna i nasuwa rozliczne wątpliwości, postanowiono z niej
zrezygnować. Nie udało się jednak do dzisiaj dotychczasowej definicji
zastąpić inną. Worick i Schaller (1977) wskazywali, że główną słabością
definicji jest to, że dotyczy jedynie końcowej fazy nałogu, a na tym
etapie, w przypadku alkoholizmu, pojawiają się poważne problemy
zdrowotne i cały proces staje się nieodwracalny.
Równolegle z rozwojem nałogu pojawia się i stanowi o jego istocie
uzależnienie psychiczne. Długotrwałe
przyjmowanie danej substancji
zawsze ukazuje bezradność uzależnionego człowieka wobec deregulacji
organizmu i dezintegracji
swojej osobowości, może też w sposób
dramatyczny ograniczyć zdolność radzenia sobie z rzeczywistością. Każde
uzależnienie powoduje równoczesne zmiany biofizyczne, jak i psychiczne.
Aby zrozumieć i wyjaśnić jego mechanizm, musimy poznać motywy, które
tkwią u jego podłoża,
a nie oceniać tylko skutki. To stwierdzenie
ukierunkowuje nas na postawienie dwóch pytań heurystycznych: dlaczego
ludzie sięgają po substancje uzależniające i dlaczego kontynuują ich branie,
mimo nasilonych sygnałów o wzroście
negatywnych skutków takich
zachowań? Jaką rolę odgrywają w procesie uzależnienia czynniki
biologiczne, środowiskowe, osobowościowe?
Istota nałogu dotyczy nadużywania określonych substancji (Lowinson i
wsp. 1997,9-11). Terminem tym określa się skłonność do przyjmowania zbyt
dużych ilości danej substancji. Oznacza to, że przyjmuje się ich więcej, niż
wskazuje w leczeniu na przykład lekarz, lub też zdecydowanie więcej, niż
organizm może sobie przyswoić bez szkody dla siebie. Inne znaczenie
uzyskuje termin nałóg, gdy dotyczy skłonności osobnika do przyjmowania
jakiejś substancji nawet wtedy, jeżeli utrudnia, czy wręcz uniemożliwia mu
normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. Przejawia się to w postaci
występowania i/lub rozszerzania obszarów dezadaptacji (samorealizacyjnej,
małżeńskiej, rodzinnej, rodzicielskiej, zawodowej,
prawnej i in.) oraz
nasilających się różnych dysfunkcji samoregulacyjnych, zaburzeń
samoocennych, we wzroście aktywacji procesu deprywacyjno-frustracyjnej
agresywności (ryc. 2).
Jednym z obserwowalnych objawów nałogu jakiejś substancji jest
obniżanie się poziomu aktywacji zachowań agresywnych, będące
konsekwencją kumulacji napięć emocjonalnych, wywołanych deprywacjami
w zaspokajaniu swoich potrzeb oraz frustrującymi transferami napięć, ich
dolegliwym nasilaniem się (Madeja 2004). W stabilnym układzie struktury
12
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
potrzeb psychicznych z okresu przed rozwojem nałogu, ukształtowanym
przez osobiste doświadczenia w radzeniu sobie z przywracaniem
homeostazy psychologicznej, następują częste zaburzenia (ryc. 3). Ich
skutkiem są deregulacje w percepcji informacji pochodzących z interakcji z
osobami najbliższymi, jak również w otoczeniu (zawodowym, towarzyskim) i
środowiska (biofizycznego). Kliniczne objawy zmian w dotychczasowej
wrażliwości emocjonalnej i reaktywności na rozmaite bodźce u osoby z
nałogiem przyjmują formy społecznych anomalii i patologii wskutek
patopsychicznych modyfikacji bodźców z otoczenia (ryc. 4). W badaniu
neuropsychologicznym osób uzależnionych występują zaburzenia płynności
koordynacyjnej funkcji poznawczych, emocjonalnych i decyzyjnowolicjonalnych. Przedstawione zostaną w dalszej części opracowania.
W patopsychicznym obrazie nałogu występuje wzrost zachowań
popędowych, w których pojawia się charakterystyczna regresywność w
socjo- i psychotechnikach funkcjonowania. Zachowania popędowe były
nieobecne lub występowały rzadko w ekspresjach behawioralnych u osób
przed rozwojem nałogu. Na ryc. 5 przedstawiono konteksty dotyczące
przemiany popędów w techniki społecznego funkcjonowania. Ukazano na
niej specyfikę rozwojowo-socjalizacyjnego przekształcania popędów w
elementarne psycho- i socjotechniki jako proces progresywnego uczenia się
sytuacyjnych wymagań adaptacyjnych, w których wbudowuje się
zweryfikowane – jako „efektywne” – elementy normatywne odpowiedzialności i sumienia (poczucia winy). Te dwie specyficznie autonomiczne
struktury decydują o rozwoju i progresji nie tylko indywidualnego procesu
maturacji osobowościowej i charakterologicznej człowieka, lecz także o
budowie i kulturowych, sytuacyjnych rekonstrukcjach każdej z potrzeb
psychologicznych. Nie dostrzegł tego w swojej genialnej koncepcji struktury
potrzeb psychicznych A. Maslow (1990) i wielu kontynuatorów tezy o
relacjach i związkach między potrzebami (R.White, E.Erickson, J.Bruner,
S.Tomkins, H.Hermans). Ignoruje się znaczenie tej istotnej „zasady” w
edukacji, w terapiach, w resocjalizacji ze szkodą dla efektów przywracania
zdrowia, nauczania i wychowania dzieci, młodzieży oraz penitencjarystyki.
Ideologiczny i/lub utylitarny redukcjonizm w pojmowaniu procesów
socjalizacji pozbawia je właściwości zespalających elementy struktury
osobowości. Stwarza przy tym pozory nieograniczonych wręcz możliwości w
zakresie korekcji zachowań i wielokrotnych „resocjalizacji”.
U osób z ukształtowanym nałogiem wyraźnie manifestują się problemy z
odraczaniem reakcji, autotolerancji na skutki doznań deprywacyjnofrustracyjnych (Madeja 2004). Jak wynika z ryc. 5, nałóg może rozwijać się
skutecznie w różnych wariantach wpływów – w grupach pozarodzinnych
(szkolnych, rówieśniczych, zawodowych, przestępczych itd.), rodzinnych (z
obojgiem lub tylko z jednym z rodziców – np. w sytuacji rozpadu rodziny). Do
nałogu predystynowane są osoby, które zostały nauczone którejś z technik
wypierania rozwijających zaniżony obraz siebie. Dla H. Eysencka (1979,
1992) to „neurotyczna część populacji”, choć w tej „diagnozie” ignoruje się
związek przyczyn i skutków oraz etiologiczną różnorodność neurotyczności.
13
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Z przedstawionych na ryc. 5 możliwości rodzajowych przemian popędów
(instynktów) w psycho- i socjotechniki wynika istotna dla genezy wszelkich
nałogów prawidłowość. Wskazuje ona na znaczenie wszelkich grup
społecznych w rozwoju, ekspansji i transmisji nałogów. Identyfikacja z grupą
palaczy, spożywających alkohol (wódkę, wina, piwa), a także przyjmujących
„miękkie narkotyki” (na przykład w Danii, Holandii) jest fundamentem
reklamy i zorganizowanych form konsumpcji przez producentów i sprzedawców substancji uzależniających (kluby, restauracje, kawiarnie, winiarnie,
piwiarnie). W reklamach firm produkujących używki (np. papierosy Marlboro)
wykorzystuje się techniki identyfikacji oraz „wzory” nobilitacji awansu w
statusie pozycji społecznej. W leczeniu każdego nałogu należy pokonać
silne więzy z rzeczywistymi i/lub wyobrażonymi grupami społecznymi,
posiadanymi przez nie statusami i pełnionymi rolami. Pozytywnych
wzmocnień nałogu dokonują media ikoniczne. Najsilniejszy wpływ wywierają
wzorce sytuacji i wzory zachowań, w których „obowiązuje” palenie
papierosów, picie określonego rodzaju alkoholu, przyjęcie substancji
narkotycznej.
Wokół pojęcia nałogu pojawia się wiele nieporozumień. Jak wynika z
dotychczasowych rozważań, „nałóg” w tradycyjnym znaczeniu oznacza głód
jakiejś substancji z objawami fizycznymi, takimi jak bóle, mdłości i złe
samopoczucie po nagłym odstawieniu. W spopularyzowanej psychologii
pojęcie nałogu bezzasadnie rozszerzono na pewne rzekomo nieodparte
pokusy, które kiedyś wiązano ze złymi nawykami, defektami charakteru. Czy
tak szeroki zakres znaczeniowy nałogu jest uzasadniony? Czy nałogi są
rzeczywiście nieodparte, jak się powszechnie uważa?
Należy wyjaśnić trzy podtrzymywane, głównie przez środki masowego
przekazu,
trzy fałszywe mity na temat nałogu. Pierwszy – dotyczy
przekonania, że substancje o działaniu psychoaktywnym szybko i
bezwarunkowo powodują nałóg; środkiem silnie uzależniającym jest na
przykład morfina jako lek przeciwbólowy – często prowadzi do nadużywania
heroiny. Około 15 – 20 % osób doświadcza rzeczywistych kłopotów, kiedy
zmniejszają dawkę środków psychoaktywnych lub nawet całkowicie z nich
rezygnują (Siegel 1990, 78-8-). Gazzaniga (1988, 949) ustalił, że wśród
konsumentów takich używek, jak alkohol, marihuana i kokaina, większość
stanowią osoby, które sięgają po tego rodzaju środki tylko okazjonalnie i w
sposób kontrolowany, a nie tylko narkomani. Zazwyczaj także osoby nie
popadają w nałóg, kiedy substancje o właściwościach uzależniających
zażywają ze wskazań medycznych. Zażywanie morfiny jako środka
przeciwbólowego rzadko powoduje głód narkotyczny, jaki odczuwa się przy
stosowaniu jej w celu wywołania zmian nastroju (Melzak 1990, 29-30).
W drugim z mitów na temat nałogu rozpowszechnia się pogląd, że
żadnego nałogu nie można przezwyciężyć samodzielnie, konieczne jest w
każdym przypadku leczenie odwykowe.
Wielu nałogowcom pomagają programy terapeutyczne. Na przykład
Anonimowi Alkoholicy wspierają wielu ludzi w przezwyciężaniu uzależnienia
od alkoholu. Jednak, jak twierdzą krytycy, liczba osób wyleczonych z nałogu
14
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
w grupie poddawanej terapii i w grupie niekorzystającej z pomocy
terapeutycznej jest wbrew pozorom zbliżona. Ponadto traktowanie nałogu
jako choroby (jak np. cukrzycy czy astmy) może podważać wiarę w siebie i
wolę przezwyciężania pokusy, której bez terapii rzekomo „nie można
pokonać”. Zdaniem krytyków jest to nieporozumienie, ponieważ wiele osób
pozbywa się nałogu samodzielnie, bez żadnej terapii. Ponad 70 % palaczy,
którzy decydują się na kuracje odwykowe, po pewnym czasie wraca do
nałogu, podczas gdy większość spośród 41 milionów amerykańskich
palaczy rzuciło palenie na własną rękę (Niemi i wsp. 1989, 98). Robins i
wsp. (1974, 244-245) ustalili, że połowa amerykańskich żołnierzy w
Wietnamie zażywała heroinę lub opium, z czego 20 procent regularnie.
Spośród 500 mężczyzn, u których po powrocie z Wietnamu badanie moczu
wykazało stosowanie narkotyków, tylko jedna trzecia spróbowała ich
ponownie. Po wydostaniu się ze stresujących i traumatyzujących warunków
wojny i usunięciu wszystkich bodźców kojarzących się z używaniem
narkotyków (miejsce, koledzy, okoliczności) tylko 7 procent z owych 500
pozostało nałogowcami.
Trzeci z rozpowszechnionych mitów na temat nałogów dotyczy
przekonania, że jego zakres obejmuje nie tylko uzależnienia od środków
farmakologicznych, ale również całe spectrum
powtarzających
się
zachowań,
które mają
na celu
osiągnięcie
przyjemności. Wielu
psychologów jest przekonanych o słuszności takiego rozszerzenia
desygnatu pojęcia nałogu.
Wyjaśnić należy, że teoria nałogu jako choroby wymagającej leczenia
sugeruje istnienie całego cyklu zachowań popędowych, jak przejadanie się
(bulimia), nieopanowane zakupy, ćwiczenia fizyczne, hazard, praca, seks,
oglądanie telewizji, wideo, Internet. Pojęcia nałogu można używać
metaforycznie („jestem nałogowcem literatury podróżniczej”), ale kiedy
zaczniemy tę przenośnię traktować dosłownie, nałóg staje się
usprawiedliwieniem wszystkiego. Leo (1991, 9-10) jest zdania, że
malwersanci, którzy zaspokajają „nałóg hazardu”, oszuści matrymonialni i
gwałciciele, którzy ulegają „nałogowi seksu”, mogliby raczej oczekiwać
współczucia i pomocy niż procesu sądowego i kary. Przytacza odpowiedź
burmistrza Waszyngtonu, który zapytany, dlaczego ukrywał prawdę o
„uzależnieniu od środków chemicznych”, tłumaczył: „to była rozmowa z
człowiekiem chorym. Nie zrobiłem tego celowo. Byłem ofiarą”.
Wskazywane mity urealniają i rozpowszechniają media ikoniczne, a
także księgarnie i biblioteki, gdzie znajdują się już specjalne działy oferujące
książki o „nałogowych związkach”, czyli o chorobliwym uzależnieniu od
partnera. Osoba, której przypisuje się uzależnienie – zazwyczaj kobieta –
jest rzekomo nałogowo przywiązana do dysfunkcjonalnego partnera kosztem
swojej tożsamości i samorealizacji. Jest faktem potwierdzonym naukowymi
badaniami (np. Lyon i Greenberg 1991, 437), że na przykład córki alkoholików uczą się spełniać oczekiwania ludzi, którzy je wykorzystują. Kobiety
żyjące z narkomanami rzeczywiście doświadczają silnego stresu i czasami
starają się ukrywać przed innymi prawdę o nałogu partnera. Krytycy takiego
15
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
poglądu (zob. np. Kaminer 1992, 161-168) uważają, że w naszej
indywidualistycznej kulturze często rozciągamy pojęcie uzależnienia na
ograniczenie swobody w normalnych stosunkach wzajemności pomiędzy
żoną a mężem lub rodzicami a dziećmi. Osoba, która jest przekonana, że
żyje w uzależniającym związku, niekiedy ma poczucie winy i wstydzi się z
powodu dysfunkcjonalnego partnera. Jeśli pomoc i uczucie dla trudnego
członka rodziny są świadectwem naszego człowieczeństwa, to chyba nie
można takiego postępowania potępiać i uważać za społecznie chore.
Uwzględniając aktualne ustalenia neuropsychologii na temat istoty
uzależnienia i wieloletnie doświadczenie w zakresie badania jego etiologii i
patogenezy proponuję, by w diagnostyce nałogu rozpoznawać obecność w
zachowaniach dwóch komplementarnych psychopatologicznie objawów:
kompulsywności (obecnej często w rozwoju osób uzależnionych, ich
biografiach) oraz dysfunkcjonalności (jako charakterystyki różnych zakresów
dezadaptacji). Wówczas łatwiej ustalić, czy jakieś zachowanie społeczne
uznać za nałóg (np. hazard).
Nadal otwarte pozostaje pytanie, dlaczego niektórzy ludzie nie ulegają
nałogom, a inni potrafią korzystać z substancji psychostymulujących w
sposób umiarkowany, bez wyraźnej szkody dla zdrowia, skuteczności
działania i relacji z innymi ludźmi, podczas gdy inni ich nałogowo
nadużywają, przez co popadają w spiralę problemów we wszystkich
dziedzinach życia.
Uzależnienie, tolerancja, głód a substancje psychoaktywne
Wszystkie środki psychoaktywne oddziałują na emocje (nastrój) i/lub na
świadomość. Ich używanie wpływa na zmiany stanów organizmu i psychiki,
zaś
nadużywanie
zmienia
trwale
potencjalne,
sprawnościowe,
wydolnościowe funkcje i czynności narządów i umysłu (rozumianego jako
triada: emocji, inteligencji i woli). Dzielą się one na co najmniej trzy
kategorie: środki hamujące – obniżają aktywność nerwową i spowalniają
czynności organizmu (alkohol, barbiturany, opium i jego pochodne – morfina,
heroina); środki stymulujące – przejściowo nasilają aktywność nerwową i
pobudzają czynności organizmu (kofeina, teina, nikotyna, silnie działające
amfetaminy („speed” i najsilniejsza kokaina); środki halucynogenne
(naturalne i syntetyczne) – powodują zaburzenia spostrzegania i wywołują
doznania zmysłowe przy braku bodźców wejściowych (marihuana i
syntetyki: PCP – tzw. „anielski pył”, LSD).
Większość substancji uzależniających wywołuje zmiany fizjologiczne,
chemiczne i biochemiczne w organizmie. Zmiany te mogą być tak głębokie,
że organizm do dalszego funkcjonowania potrzebuje kolejnej dawki danej
substancji. Uzależnienie ma zasadniczo charakter fizjologiczny, chociaż
odstawienie substancji psychoaktywnych wywołuje często
objawy
psychologiczne. Jeśli dana substancja wywołuje stan euforii i doskonale
podnosi samopoczucie i subiektywny dobrostan, to gdy przestaje działać,
pojawiają się depresja i różnego rodzaju lęki. Przywrócenie normalnego
16
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
stanu psychicznego, bez dolegliwej depresji i lęku, wymusza zażycie
kolejnej, nierzadko większej dawki. Dana osoba jest więc fizycznie
uzależniona od określonej substancji, choć objawy tego uzależnienia mają
charakter psychologiczny (Nutt 1996).
W celu uzyskania tego samego efektu trzeba przyjmować coraz większe
dawki substancji, co nazywa się tolerancją. Tolerancja na większość
substancji uzależniających wynika właśnie z faktu wywoływania przez nie
zmian fizjologicznych. Dowodzi ona, że każdy rodzaj uzależnienia jest
wynikiem zmian fizjologicznych wywołanych systematycznym przyjmowaniem danej substancji.
Substancje chemiczne, które wpływają na procesy psychiczne,
zachowanie i doświadczenia, w ten sposób, że na pewien czas zmieniają
świadomość, nazywamy środkami psychotropowymi. Po dotarciu tych
substancji do mózgu mogą one oddziaływać na receptory synaptyczne,
blokując lub stymulując pewne reakcje. Powoduje to w konsekwencji zmiany
systemu komunikacyjnego mózgu, wpływając na percepcję, pamięć, nastrój i
zachowanie. Zażywanie tylko jednego środka psychotropowego moderuje
jego wcześniejszy wpływ na układ jednego środka psychotropowego i jego
wcześniejszy wpływ na układ nerwowy. Zmniejszenie skuteczności reakcji
na dany środek psychotropowy po jego kolejnym zażyciu (tolerancja)
powoduje, że organizmowi niezbędne są coraz większe dawki dla
osiągnięcia tego samego efektu. Proces, w którym organizm przystosowuje
się do określonego bodźca psychotropowego i uzależnia się od niego z
powodu niedoboru neuroprzekaźników, wywołanego nasyceniem danym
środkiem, rozwija uzależnienie fizjologiczne. Biopsychicznym rezultatem
tolerancji i uzależnienia jest nałóg. W stanach nałogu osoba zmuszona jest
do wprowadzania danego środka psychotropowego do swego organizmu i
drastycznie dolegliwie odczuwa objawy wycofania, gdy środek ten jest dla
niej niedostępny. Najczęstsze objawy wycofania to: dreszcze, pocenie się,
mdłości, bóle mięśni, kończyn, narządów. W przypadku całkowitego
odstawienia alkoholu u takiej osoby może dojść do zgonu.
Rozwijające się z uzależnieniem fizjologicznym uzależnienie psychiczne
przyjmuje formę stanu niepohamowanego pragnienia danego środka dla
przywrócenia dobrostanu (przyjemności), przerwania procesu pogarszania
się samopoczucia. Ten rodzaj uzależnienia może wystąpić w odniesieniu do
każdego środka psychotropowego, w tym także nikotyny czy kofeiny.
Wprowadzony nowy termin „neuroadaptacja” jest stosowany dla określenia
obu rodzajów uzależnienia – fizjologicznego i psychicznego, ponieważ
bardzo często nie można rozdzielić ich wzajemnie sprzężonych skutków
(Nowlis 1975, 23-26; Madeja 2006).
Stan, w którym dochodzi do intensywnego, nieodpartego zażycia
substancji uzależniającej, z charakterystyczną mobilizacją i ześrodkowania
wszelkiej aktywności w celu jej zdobycia, nazywa się głodem. Mobilizacja i
ześrodkowanie aktywności osoby uzależnionej, aby jak najszybciej zdobyć
kolejną dawkę substancji, obejmuje wymuszone nasilającym się głodem
skupienie uwagi i myśli nad sposobem zdobycia tej substancji oraz ulgi i
17
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
przyjemności po jej zażyciu. Pochłonięcie myśleniem i przedsiębranymi
zabiegami w celu nabycia dawki substancji jest intensywnie nasilającym się
alarmem fizjologicznym i psychicznym. Charakteryzuje się zaniedbaniem
innych ważnych sfer życia (pracy zawodowej, życia rodzinnego,
towarzyskiego), zawieszenia wielu potrzeb psychicznych – swoich i osób z
bliskiego otoczenia. To ważny problem prawny związany z odpowiedzialnością (poczytalnością) za popełnione czyny przez osoby
uzależnione od substancji w stanach głodu. O ile alkoholik może długimi
godzinami myśleć wyłącznie o tym, kiedy i gdzie się znowu napije, to osoba
uzależniona od substancji narkotycznej wykazuje rosnącą aktywność, w
której zaangażowane są jej wszystkie możliwe zakresy. Dlatego w
programach przeciwdziałania uzależnieniom niezbędne są także procedury
terapeutyczno-antykryminogenne3, które uwzględniają zjawisko nieciągłości
zachowań u osób z nałogiem narkotycznym (Ma-deja 2006). Przyjmuje ono
postać katastroficznego przebiegu reakcji emocjonalnych w stanach
nasilającego się głodu.
Analizując zjawisko głodu od substancji uzależniającej, należy wyjaśnić
jego dwa istotne konteksty. Pierwszy dotyczy fazy przed użyciem substancji
oraz podczas jej używania, drugi – nawrotu uzależnienia. Posługiwanie się
pojęciem „użycie” oznacza w każdym przypadku działanie o charakterze
celowym. Osoby z każdym rodzajem nałogu wyznaczają sobie cel spożycia
substancji i realizują go z wyjątkową dokładnością. Przyjęty świadomie cel
obejmuje najczęściej także pożądaną ilość tej substancji, zwaną poziomem
intoksykacji. Niektórym ludziom wystarcza umiarkowany poziom intoksykacji,
inni wolą poziom wysoki i przyjmują większe ilości
substancji
psychoaktywnych (wiele papierosów, kaw, wiele kieliszków alkoholu, butelek
piwa, wiele zastrzyków). Przykładem mogą być kokainiści (wśród: aktorów
filmowych, teatralnych, muzyków młodzieżowych kapel rozrywkowych i
występującymi z nimi piosenkarzy, plastyków, literatów, dziennikarzy,
personelu medycznego), którzy w stosunkowo krótkim czasie potrafią wydać
duże kwoty pieniędzy, aby osiągnąć swój cel, jakim jest uzyskanie
wysokiego poziomu intoksykacji. Zdaniem niektórych badaczy powtarzanie
czynności przyjmowania substancji psychoaktywnej (na przy-kład wypijanie
kilku kolejnych kieliszków wódki) nie ma charakteru wyuczonego, lecz
wynika z uaktywnienia systemu mózgu kontrolującego zachowanie. Pogląd
ten nie znalazł jeszcze uznania; w kontrargumentacji przywołuje się fakt
umiarkowanego również korzystania z używek, co przemawia za tym, że
można się takiej kontroli nauczyć. Ponadto – uważa się, że brak dowodu na
utratę panowania nad sobą już po pierwszym kontakcie z substancją. Z
dotychczasowych badań wynika, że
ludzie potrzebujący wysokiego
poziomu intoksykacji mają w swojej biografii długą historię podobnego
postępowania; kiedy więc sięgają po substancję psychoaktywną, zaczynają
inicjować proces rozwojowy nawyku. Istnieje wiele powodów, dla których
ludzie starają się osiągnąć wysoki poziom intoksykacji; potrafią się wtedy
ograniczać w jednych sytuacjach, a w innych nie. W heurystykach
dotyczących etiopatogenezy przyjmuje się, że o ilości używanej substancji
18
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
decydują przyczyny o charakterze sytuacyjnym. Utrwalony w danej sytuacji
nawyk zostaje utrwalony pamięciowo (systemy pamięci zostaną omówione
niżej). Odwołując się do heurystyk sytuacyjnych, M. Goldman (1999, 197)
uważa, że gdy pojawiają się sygnały przywołujące określony kontekst,
następuje pobudzenie pamięci, w tym również stanu emocjonalnego,
związanego z tym kontekstem, i dana osoba urzeczywistnia utrwalony w
pamięci wzór.
Należy odpowiedzieć także na pytanie: dlaczego ludzie, którzy
postanawiają zatrzymać się na niższym poziomie intoksykacji stwierdzają,
że nie jest to dla nich bardzo trudne. Czy dzieje się tak dlatego, ponieważ
formułują nowe oczekiwania dotyczące związku między poziomem
intoksykacji a pożądanym efektem ? Analizując problem oceny uzależnienia
alkoholowego w Stanach Zjednoczonych, S. Peele (1989) twierdzi, że
osoby, dla których jest to zbyt trudne, mogą się nauczyć osiągania niższego
poziomu intoksykacji dzięki systematycznemu zastępowaniu starych
nawyków nowymi. Jego zdaniem ludzie tworzą na podstawie zachowanych
w pamięci i rywalizujących ze sobą wspomnień nowe obrazy dotyczące
używania substancji psychoaktywnej w konkretnej sytuacji.
Jednym z największych problemów związanych z uzależnieniami jest
problem nawrotów. Nie uzyskano dotąd jednoznacznej i przekonywającej
odpowiedzi na pytanie: dlaczego ludzie znowu sięgają po substancje
uzależniające, mimo że ich organizm został już oczyszczony i nie
przeżywają dolegliwych, nękających objawów towarzyszących odstawieniu?
Wiele osób z nałogiem przekonuje, że nawroty są efektem silnego głodu.
Badania przeprowadzone przez Wiklera (1980, 114-119) dowiodły, że
pozytywne emocje związane z opiatowymi substancjami uzależniającymi
zostają uwarunkowane poprzez uczenie się. Jest wysoce prawdopodobne,
że inne rodzaje substancji uzależniających także powodują takie
następstwa. Przyjmuje się, że jakiś sygnał z otoczenia, a nawet z pamięci,
może być wystarczającym bodźcem, aby wyzwolić odpowiedni stan
emocjonalny, a z nim skojarzone zachowania, charakterystyczne dla faz
sprzed spożycia i podczas używania substancji. W ten sposób uzasadnia
się tezę, że nawrót uzależnienia od substancji jest problemem raczej
psychologicznym
niż
organicznym.
Dlatego
programy
leczenia
uzależnionych od substancji psychoaktywnych powinny uwzględniać trening
panowania nad swoimi emocjami i motywacjami, aby nie doprowadziły do
nawrotu uzależnienia. Należy w nich dokładnie określić metody i warunki
kształtowania nowych nawyków, które pomagałyby w odpowiednim
postępowaniu w każdej sytuacji zagrażającej nawrotem (Piasecki i wsp.
1997, 187). Shiffman i wsp. (1996, 376) mają rację twierdząc, że jeżeli nałóg
ma zostać przezwyciężony, nie może przynosić żadnej gratyfikacji. U
podstaw stosowania rozmaitych chemicznych blokerów stosowanych w
leczeniu uzależnień zawarte jest założenie, że ludzie zrezygnują ze
szkodliwych substancji, jeśli ich używanie nie będzie przynosiło żadnych
gratyfikacji (Nutt 1966, 35).
19
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Nie znamy ciągle właściwości procesów uzależniania się od substancji
psychoaktywnych. Nie potrafimy wyjaśnić, dlaczego wiele osób całymi latami
korzysta z używek, nie popadając w nałóg, gdy inni uzależniają się bardzo
szybko. Jeśli uwzględnimy, że powodem uzależnienia jest w jednym
przypadku taka sama substancja, która innej osoby nie doprowadza do
wyniszczającego nałogu, problem ukazuje złożoność biofizyczną i
psychologiczną i socjologiczną. Badając medyczne aspekty uzależnienia od
substancji psychoaktywnych, Kolb (1962, 119-138) był przekonany, że
prawdopodobieństwo rozwoju nałogu wzrasta, gdy powodem sięgania po
określoną substancję jest ucieczka od przykrych stanów emocjonalnych.
Natomiast ryzyko nałogu jest mniejsze, jeśli są substancje przyjmowane w
celu spotęgowania doznań pozytywnych. Autor ten trafnie zauważył, że po
środki psychoaktywne sięgają dwa rodzaje ludzi: osoby neurotyczne,
poszukujące wsparcia, ulgi i sposobu ucieczki od lęku, oraz osoby z
usposobieniem hedonistycznym, które dążą do przeżyć euforycznych.
Wiadomo z teorii uczenia się i prawidłowości procesów warunkowania, że
unikanie jest silniejszą motywacją niż dążenie do celu, ponieważ wiąże się z
zagrożeniami (obiektywnymi i subiektywnymi). Szybciej uczymy się tych
zachowań, które pozwalają uniknąć niebezpieczeństwa, co wyjaśnia
powszechne wśród ludzi silne uzależnienie od środków przeciwbólowych i
uspokajających.
W naukowym badaniu skutków oddziaływania różnych czynników
patogennych na człowieka przyjęto, że niewystarczające jest ograniczanie
się do wskazania rodzajów i zakresów „nienormalności zachowania”.
Kierunki badawcze określają przyjęte w nich paradygmaty4, orientacje
teoretyczne i metodologiczne, a więc ramy pojęciowe i uzasadnienia w
stosowanych podejściach. Przyjęta w niniejszej pracy perspektywa
eklektycznej oceny patomechanizmów uzależnienia psychologicznego
uwzględnia zarówno paradygmat uczenia się, jak i poznawczy za
najważniejsze aspekty psychogenezy badanych zjawisk i procesów.
Model tolerancji jako procesu opozycyjnego
R. Solomon i J. Corbit (1974) wykazali, że doznanie przypływu
pozytywnych emocji powoduje następujący po nim gwałtowny przypływ
emocji negatywnych. Prawidłowość ta występuje również odwrotnie – po
okresie wzrostu negatywnych emocji następuje na ogół przypływ emocji
pozytywnych. Cykliczność biegunowych emocji znana jest od czasów
starożytnych, interesowała także znawcę charakterów – Teofrasta (1963).
Zdaniem Solomona (1980) właściwością ludzkiego funkcjonowania jest
proces opozycyjny: ilekroć odczuwane przez ludzi emocje zaczynają
odbiegać od poziomu wyjściowego, zostaje uruchamiany mechanizm
przywracający równowagę jakościowo zakłóconej normalności przeżyciowej.
Proces równoważenia emocji jest powolny i bezwładny, co oznacza, że
zanim zostanie przywrócony poziom wyjściowy, przez pewien czas
odczuwamy emocje przeciwne do tych, które uruchomiły proces opozycyjny.
20
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Sekwencję omawianych wydarzeń przedstawiono na rycinie 6, gdzie krzywa
– typowy wzór dynamiki emocjonalnej, obejmuje pięć etapów: szczytowy
poziom emocji pierwotnej, przystosowanie, stabilizację, szczytowy poziom
emocji reaktywnej oraz zanik emocji reaktywnej5 Na osi rzędnej (pionowej)
zaznaczono przebieg dwóch stanów emocjonalnych odbiegających od
poziomu wyjściowego, zaś na osi odciętej upływ czasu. Czarny pasek na osi
odciętej oznacza czas działania bodźca, który wywołał emocję pierwotną.
Istotą procesu opozycyjnego jest jego zależność od częstości
uaktywniania. Nasila się, gdy pobudza się go rzadko, a słabnie, gdy
uaktywniany jest rzadko. Ponieważ po każdym kolejnym uruchomieniu jest
silniejszy, pierwotny stan emocjonalny się skraca, a emocja reaktywna
zostaje spotęgowana. Aby zażycie substancji przyniosło co najmniej taki
sam efekt, należy zwiększyć jej dawkę. Mechanizm ten – zdaniem R.
Solomona (1980) – tkwi u podłoża efektu tolerancji, towarzyszącego
szczególnie
przyjmowaniu
opiatów,
barbituranów,
amfetaminy.
Prawdopodobnie również wielu innych substancji psychoaktywnych.
Solomon uważa, że teoria procesu opozycyjnego i potwierdzające ją
badania są dobrą wiadomością dla purytan, natomiast złą dla hedonistów: ci
którzy szukają przyjemności, muszą za to później zapłacić. Po każdym
wzlocie, uniesieniu następuje upadek, a każdy urok z czasem blednie.
Jednak cierpiący otrzymają nagrodę, gdyż po bólu zwykle nadchodzi radość
i optymizm.
Tę głęboką zasadę-prawdę bez trudu odnaleźć można w całej nauce
psychologii: natura ludzka jest polem walki przeciwstawnych tendencji.
Współczulny i przywspółczulny układ nerwowy, równowaga między
pobudzeniem a zahamowaniem, reakcje endorfin na ból, spostrzeganie
obrazu i powidoku w odwrotnych barwach, regulacja głodu i sytości,
doświadczenie przyjemności i przykrości i wiele innych przykładów ukazują
przejawy starannie wyważonej równowagi pomiędzy przeciwstawnymi
siłami. Czy nie powinny być wzorem myślenia i działania ludzi, kanonem
edukacji i kryterium oceny aksjologii polityków?
Odstawienie substancji uzależniającej wywołuje szereg określonych
negatywnych objawów fizjologicznych. Do najczęstszych należą: drgawki,
bóle głowy i innych części ciała, depresja i lęk. Przerwanie przyjmowania
substancji uzależniającej powoduje też skutki pozytywne. Odstawienie
upośledzającego funkcje umysłowe alkoholu już po upływie krótkiego okresu
rekonwalescencji prowadzi do poprawy wydolności w myśleniu i
przetwarzaniu informacji (Edwards i wsp. 1979; Claridge 1981). Heroina w
swoim specyficznym uzależnieniu, które polega na szybkim wprowadzeniu w
stan odprężenia czy też letargu, uniemożliwia jednak czerpanie satysfakcji i
zadowolenia z wielu działań wywołujących pobudzenie w „naturalny” sposób
(np. zawody sportowe, taniec, zabawy, jazda na rowerze). Kokaina wywołuje
stan silnego podniecenia, lęku, a nawet paranoi, odczuwanego jako
nieprzyjemny i ograniczający możliwość zaspokojenia potrzeby bezpieczeństwa, relaksacji i spokoju.
21
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Zdaniem wielu badaczy (Nutt 1996; Siegel 1979; Wickler 1980; Madeja
2006) zasadniczą przyczyną kontynuacji przyjmowania substancji
uzależniających jest strach przed stanem towarzyszącym ich odstawieniu.
Ta przyczyna przyjmowania substancji uzależniających nie wyjaśnia jednak,
dlaczego ludzie w ogóle zaczynają je zażywać ani też dlaczego powracają
do nałogu po okresie abstynencji, po usunięciu jej z organizmu.
Wdaje się, w świetle zgromadzonych obserwacji i doświadczeń, że osoby
z nałogiem zaczęły w pewnym okresie traktować substancje uzależniające
jako rodzaj lekarstwa. Częste spożywanie alkoholu, przyjmowanie heroiny,
palenie papierosów, picie kawy pomaga ludziom radzić sobie ze zmianami
nastroju, depresją albo innymi rodzajami negatywnych emocji. Natomiast
zażywanie kokainy umożliwia podniesienie skuteczności działania i
związanego z nim poczucia własnej wartości, statusu i pozycji społecznej.
Odstawienie substancji uzależniającej powoduje przymus zmierzenia się z
dolegliwością; jest nią najczęściej negatywna emocja, która stała się
przyczyną uzależnienia (Nutt 1996, 34; Madeja 2004, 2006). Najwyraźniej i
najczęściej repetycja tego zjawiska występuje w uzależnieniu nikotynowym
(Carroll 1997, 192). Z tego powodu odstawienie substancji psychoaktywnej
bywa bardzo trudne. Terapeuci uzależnień często nie mają pewności, czy
kontynuowanie przyjmowania substancji wynika ze strachu przed objawami
towarzyszącymi odstawieniu czy też raczej z obawy przed stanem
psychicznym, pojawiającym się natychmiast, gdy zabraknie przyjmowanej
dotychczas substancji.
W każdej terapii osoby uzależnionej ten kliniczny stan powinien być
dokładnie rozpoznany i wyeliminowany. W badaniach Piaseckiego i wsp.
(1997, 186-187) wykazano, że większość palaczy łagodzi za pomocą
nikotyny negatywne stany emocjonalne. U osób, które podejmowały próby
rzucenia nałogu nikotynowego, przeżycia negatywnych stanów emocjonalnych związane z odstawieniem substancji są podstawową przyczyną
trudności w zaprzestaniu palenia oraz powrotów do ustalonego nałogu. Z
tego względu każdy program walki z uzależnieniami powinien zawierać,
zdaniem Carrolla (1997, 193), etap uwzględniający diagnostykę i terapię
psychologiczną negatywnych emocji, jakie pojawiają się w wyniku
odstawienia określonych substancji (Madeja 2005, 2005 a).
Heurystyki psychologiczne dotyczące istoty zjawiska uzależnienia
W heurystykach wyjaśniających psychologiczną istotę uzależnienia
najczęściej wskazuje się na określone cechy osobowości i/lub zachowania.
Odwołując się do indywidualnych różnic międzyosobniczych, które są
przedmiotem badania psychologii osobowości, cechom nadaje się znaczenie
priorytetowe. W teoriach cech przyjmuje się dwa główne założenia
dotyczące osobowości. Pierwsze z nich głosi, że osobowość tworzą
określone rysy, bądź cechy, które ułożone są w specyficzny sposób, tworząc
strukturę. Cechy to niezmienne właściwości wyróżniające każdą osobę.
W drugim twierdzi się, że jednostki różnie przejawiają dane cechy w
22
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
zależności od genetycznego wyposażenia. Ponadto – cechy określa się za
pomocą trzech czynników: częstotliwości występowania, intensywności oraz
zakresu sytuacji, w których się ujawniają w wyrazisty sposób.
Pionierami w uznawaniu cech za podstawowe jednostki strukturalne
osobowości byli G. Allport (1937) i H. Murray (1938). Pierwszy z nich
przyczynił się (wraz z H. Odbertem) do opracowania taksonomii cech
osobowości 6. Definiując cechy „jako predyspozycje do reagowania w
określony sposób”, dzielił je na dyspozycje: dominujące, centralne i
dyspozycje wtórne. Murray natomiast cechę traktował „jako działanie, które
wynika z wewnętrznej gotowości człowieka do tego rodzaju aktywności”.
H. Eysenck (1970; 1977, 1982) zaproponował czynnikową teorię
osobowości odwołującą się do cech, początkowo złożoną z dwóch
czynników (ekstrawersji i neurotyczności), uzupełnioną w 1976 r. trzecim
(psychotyzm). R.Cattell (1965) przedstawił czynnikową koncepcję
osobowości, w której uwzględnił 16 jej wymiarów. Teorie cech osobowości
eksponują znaczenie genetyki w określaniu indywidualności wśród ludzi.
Teorię cech w psychologii osobowości kontynuuje Perwin (2002 ). Autor ten
twierdzi, że osobowość reprezentuje te cechy człowieka, które odpowiadają
za spójne wzorce zachowania, zaś reakcje w określonej sytuacji są
wyznaczone przez cztery czynniki: geny, dotychczasowe doświadczenia,
specyfikę sytuacji oraz wolną wolę.
Teoria społecznego uczenia się traktuje osobowość jako rezultat
wcześniejszych doświadczeń. Poglądy sytuacyjne oraz interakcyjne kładą
większy nacisk na konkretną sytuację i mniej interesują się naturą jednostki
przy określaniu sposobu jej funkcjonowania. W przeciwieństwie do
szerokozakresowych teorii cech teorie wąskozakresowe koncentrują się na
wybranych, pojedynczych aspektach osobowości. W żadnym z tych
dominujących poglądów na osobowość nie występuje kwestia woli, która
wyjaśniałaby sposób, w
jaki decydujemy się myśleć, wypowiadać,
uzasadniać, odczuwać, zachowywać. Interesujący jest fakt eliminacji z
psychologii na wiele dziesiątków lat zagadnienia woli oraz jej substytucji
przez „akty” oraz „procesy decyzyjne”. Brak tego trudnego do empirycznej
operacjonalizacji wymiaru osobowości i charakteru ujawniają badania
wpływu i skutków uzależnienia. Także programy szkolenia członków
wszystkich grup militarnych, ratowniczych, przywódczych oraz edukacji
sportowej. Wyjaśnijmy, że w wielu terapiach psychologicznych osób
uzależnionych również zmierza się – zgodnie z ich założeniami i celami –
do budowy lub rekonstrukcji ich woli.
Zagadnienie woli w odniesieniu do osobowości i zachowań osób
uzależnionych zostanie przedstawione w następnym opracowaniu, w którym
uwzględnimy ustalenia neurobiologii i neuropsychologii dotyczące
kontekstów badania i oceny funkcjonowania mózgowych struktur
odpowiedzialnych za deficyty woli oraz za utratę wolicjonalnej integracji
działań.
Celem teorii cech jest wyjaśnianie indywidualnych różnic osobowościowych. Teorie wąskozakresowe mają zastosowania w konstruowaniu
23
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
użytecznych – osobowościowo i psychopatologicznie – heurystyk
szczegółowych, takich jak: niepokój, lęk (separacyjny, napadowy), stres,
distres, deprywacje potrzeb psychologicznych, frustracje, mechanizmy
obronne, motywacja, konflikt, cierpienie, depresja.
Przykładem teorii wąskozakresowej wyjaśniającej związki między
osobowością i uzależnieniem od wszystkich substancji psychoaktywnych
jest teoria poszukiwania doznań, którą sformułował Zuckerman (1979, 1983,
1993). Autor ten, jako pierwszy, potraktował gotowość do poszukiwania
doznań jako aspekt osobowości. Poszukiwanie doznań świadczy o poziomie
stymulacji, jakiego dana osoba najczęściej potrzebuje. Zuckerman
empirycznie potwierdził rzeczywiste występowanie czterech czynników
określających tę właściwość psychiczną. Należą do nich: pogoń za przygodą
i sensacją, tendencja do impulsywnego działania, stałe poszukiwanie
nowych doświadczeń i podatność na nudę. Badania wykazały, że
poszukiwanie doznań, mierzone skonstruowaną przez Zuckermana (1993)
Skalą Poszukiwań Doznań, jest związane z zażywaniem narkotyków,
eksperymentowaniem w sferze seksu, publicznym nadużywaniem alkoholu
oraz podejmowaniem niebezpiecznych dla siebie i innych osób działań (są to
częste zachowania z wysokim stopniem ryzyka).
Psychologiczny proces uzależnienia od używek i silnych środków
psychoaktywnych wyjaśnia wiele teorii. Do najsilniejszych heurystycznie
należą teorie odwołujące się do zjawiska warunkowania klasycznego oraz
instrumentalnego, w których stwierdzono obecność specyficznych związków
asocjacyjnych między różnymi właściwościami organizmu i behawioralnymi
reakcjami przystosowawczymi. Powstawanie określonych skojarzeń między
specyficznymi sekwencjami sytuacyjnych bodźców oraz istniejącymi już
reakcjami na stymulacje motywacji (potrzeb) osobnika potwierdza tezę,
według której nałogi w znacznym stopniu są uwarunkowane sytuacyjnie.
Pragnienie spożycia używki jest wyzwalane, podtrzymywane i nasilane przez
bodźce z otoczenia. Na tej „zasadzie” powstają i funkcjonują miejsca, gdzie
można korzystać z ułatwień dostępności używek – herbaciarnie, kawiarnie,
drink-bary, restauracje, palarnie haszyszu
i/lub innych narkotyków.
Osiągnięcie stanu subiektywnego dobrostanu czy euforii w znanym już
otoczeniu wymaga większej dawki narkotyku niż w otoczeniu nowym. Znane
są przypadki zgonów heroinistów, którzy w nowym otoczeniu zażyli swoją
normalną, sprawdzoną wielokrotnie dawkę narkotyku. W oparciu o teorię
warunkowania związanego z kontekstem sformułowano koncepcję procesu
opozycyjnego w uzależnieniu od substancji narkotycznych, według której
heroina, LSD, kokaina i inne narkotyki wyzwalają proces neutralizujący ich
działanie (omawiam ją w dalszej części opracowania). Sekwencje bodźców
ze środowiska warunkują przebieg tego procesu. Jeśli osoba zażywająca
heroinę znajdzie się w znanym sobie otoczeniu, wówczas proces ten zostaje
natychmiast uruchomiony. Musi więc ta osoba zażyć większą dawkę
narkotyku, aby przezwyciężyć jego opór. W nowym otoczeniu ta sama
dawka heroiny wywrze silniejszy opór, ponieważ narkotyk nie napotyka
oporu procesu opozycyjnego. Ostatecznie – mimo iż jest on wyzwalany
24
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
przez sam fakt zażycia narkotyku, to może zdarzyć się, że jest już za późno
na to, by zapobiec skutkom przedawkowania.
W procesie instrumentalnego uczenia się człowiek doświadcza
powtarzającej się prawidłowości na temat związków swojego zachowania z
określonymi wydarzeniami, które przyjmują formę kar lub nagród. Stają się
one wzmocnieniami i utrzymują ukształtowane nagrodą (lub karą)
zachowanie przez jakiś czas bez podtrzymującej stymulacji instrumentalnej.
Podtrzymywaniu pożądanej przez osobę reakcji służy częściowe
wzmacnianie, które polega na nagradzaniu jej w intraosobniczo
przebiegających rytmach. Skuteczność nagradzania, jakim jest szeroki
repertuar subiektywnego doznawania efektów spożycia używek
rozpowszechnionych w kulturze Zachodu, wyjaśnia równoczesność
wzmocnień podstawowego i wtórnego (symbolicznego). Łączenie używek z
pokarmami, na przykład picie kawy, herbaty, alkoholu, palenie papierosów z
równoczesnym spożywaniem zwykłych lub okolicznościowych pokarmów
(wzmocnienia podstawowe) nadaje psychostymulantom – dzięki
szczególnym kontekstom kulturowym i „obudowie” psychospołecznej –
znaczenie wzmocnień symbolicznych. N. White (1996, 924) proponuje, by
wtórne (symboliczne) wzmocnienia nazywać „warunkowymi zachętami”.
Zasady klasycznego warunkowania oraz instrumentalnego uczenia się
tworzą podstawy teorii zachęty społecznej (Bandura 1991). Uczenie się,
rozumiane jako jeden z podstawowych składników motywacji, tkwi korzeniami właśnie w teorii zachęty społecznej. Ukazuje, dzięki rozpoznanym
neuropsychologicznym systemom pamięci (bodziec–bodziec, bodziec–
reakcja, bodziec–wzmocnienie), osobliwą symetrię zjawisk między
nawykiem i nałogiem. Czynności nawykowe łatwo zainicjować i wykonać.
Podlegają one wpływowi środowiska, co znaczy, że są w sposób
automatyczny pobudzane w określonych okolicznościach. Ponadto, nawyki
często pokrywają się z krótkotrwałą motywacją, ukształtowaną najczęściej
przez doznania przyjemności. Proces, za pomocą którego osobnik uczy się
kontrolować swoje zachowanie, nazywamy samoregulacją. Możliwość
wpływania na proces własnego uczenia się dowodzi, że różne składniki
motywacji współpracują ze sobą przy kształtowaniu zachowań korzystnych
adaptacyjnie. Zjawiska braku, utraty samoregulacji oraz proces postępującej
autodestrukcji biopsychospołecznej i dezadaptacji u osób uzależnionych
wymaga, by jego patomechanizmy badać także w strukturach mózgu
odpowiedzialnych czynnościowo i funkcjonalnie za degresje systemów
uczenia się, pamięci i motywacji, które komunikują się między sobą i
współdziałają w każdej korzystnej biopsychicznie adaptacji.
Wykorzystując badania empiryczne, White i MacDonald (2002, 131-136)
skonstruowali model zawierający trzy systemy pamięci spełniające różne
funkcje, które – w prawidłowo przebiegających procesach – komunikują się
między sobą. Przychodzące informacje przepływają przez wszystkie
systemy, lecz każdy z nich wybiera i przechowuje tylko te informacje, które
są ważne dla pełnionych przezeń funkcji. Odpowiedni dla każdego systemu
styl przetwarzania danych określa rodzaj informacji, które mogą być i są w
25
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
nim przechowywane. Systemy współdziałają ze sobą funkcjonalnie, aby
sprostać każdym nowym wymaganiom sytuacyjnym w korzystnej
biopsychicznie adaptacji człowieka. Dzięki temu ludzie są przygotowani do
stawiania czoła różnorodnym i skomplikowanym wyzwaniom.
W warunkowaniu sprawczym za podstawowy uważa się związek między
uczeniem się a pamięcią. Model White’a i MacDonalda obejmuje systemy
trzech znanych struktur mózgowych stanowiących o rodzaju pamięci:
hipokampa7, prążkowia8 i ciała migdałowatego9.
System hipokampa odpowiedzialny jest za uczenie się na zasadzie
bodziec-bodziec, a więc za tworzenie powiązań między oznakami lub
wydarzeniami. Umożliwia on syntezę takich właściwości bodźców, jak
rozmiar, kształt, przestrzeń i czas, kolor, dźwięk, smak i tworzenie map
przestrzennych. Według Tolmana (1948,148-150) tę formę uczenia się
nazywano wcześniej „poznawczą”, ponieważ nie wymagała wykształcenia
trwałej reakcji. System bodziec–bodziec polega na kojarzeniu i/lub
łączeniu ze sobą różnych bodźców. Dzięki temu systemowi możliwe są
szybkie zmiany zachowania człowieka, dlatego jest uznawany za
szczególnie istotny w rozwoju jego motywacji. System podwzgórzowy służy
więc nie tylko przechowywaniu informacji, lecz również dokonywaniu
wyborów i kształtowaniu wolicjonalnych komponentów zachowań.
Drugi z systemów w modelu White’a i MacDonalda, system prążkowia,
uczestniczy w tworzeniu nawyków. Instrumentalne uczenie się na zasadzie
bodziec–reakcja, które badał i opisywał w swoich pracach Hull (1943),
formuje efektywność osobniczych strategii adaptacyjnych oraz skuteczność
większości naszych działań dążeniowych, celowościowych. Jednym z
trwałych konsekwencji behawioralnych uzależnienia jest dominacja tego
systemu nad pozostałymi systemami, a więc nad systemami pamięci i
uczenia się hipokampa oraz ciała migdałowatego.
Uczenie się na zasadzie bodziec–wzmocnienie, trzeci z systemów
pamięci – ciała migdałowatego – w modelu White’a i Mac Donalda,
umożliwia warunkowanie, zarówno reakcji dążenia, jak i unikania, które
zaproponował i wykazał I. Pawłow (1927) (warunkowanie klasyczne). Od
uczenia sekwencyjnego bodziec–reakcja (w systemie prążkowia) różni się
tym, że reakcji nie trzeba się uczyć ani nawet demonstrować. Natomiast od
nauki w systemie powiązań między bodźcami (hipokampa) różni się tym, że
wykorzystany jest w nim nawet pojedynczy bodziec lub wiele bodźców
traktowanych jako jeden sygnał. Rescorla (1988, 332-338) stwierdził, że
warunkowanie metodą Pawłowa jest formą nauki powiązań między
bodźcami, ograniczoną do kojarzenia neutralnego bodźca ze
wzmocnieniem. Nazwano je uczeniem się wzmocnienia (Rf–learning). Dzięki
temu systemowi możliwe jest szybkie uczenie się reakcji dążenia do czegoś
lub unikania czegoś. U osób uzależnionych od alkoholu, nikotyny i innych
substancji psychoaktywnych w systemie sterowanym przez ciało
migdałowate nasila się dezintegracja zdolności do uczenia się unikania,
spowodowana utrwalonym zdominowaniem przez reakcje dążenia.
26
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Modelowe ujęcie systemów pamięci umożliwia – jako właściwości
dynamicznych i aktywnych – badanie oraz ocenę jej funkcjonowania w
różnych inter- oraz intraosobniczo warunkach (rozwojowych, czasoprzestrzennych, patogennych). Przez badanie osobniczej sprawności w
filtrowaniu, porządkowaniu i tworzeniu reprezentacji zdarzeń/informacji w
określonej formie można dokonać dodatkowych, udokumentowanych
neuropsychologicznie, ocen procesu poznawczego. Dzięki takiemu
podejściu można oceniać relacje zachodzące między procesem
poznawczym i procesem wolicjonalnym (decyzyjnym) oraz emocjonalnym,
zwłaszcza sprawność oraz umiejętność ich płynnej i efektywnej koordynacji.
W paradygmacie psychopatologii dotyczącym uczenia się nadano
szczególnego znaczenia zagadnieniom warunkowania sprawczego i
klasycznego oraz wzmacniania zachowań dysfunkcjonalnych ze względu na
wypracowanie wielu skutecznych metod leczenia zaburzeń. W
paradygmacie poznawczym psychopatologii odwołujemy się do założeń
dysfunkcjonalnego myślenia, jego irracjonalnych wzorców oraz negatywnych
schematów behawioralnych. Poznanie obejmuje myślenie, postrzeganie,
abstrahowanie, syntetyzowanie, organizowanie oraz inne formy
konceptualizowania świata zewnętrznego i wewnętrznego osobnika.
Natomiast funkcjonalność pamięci wiąże się zawsze z porządkiem i
strukturą, które w procesach poznawczych związane są z aktywnością uwagi
i prawidłowymi procesami w odpowiedzialnych neuroanatomicznie
strukturach tworu siatkowatym (formatio reticularis).
Model motywacyjny w heurystyce uzależnienia
M. Cooper i wsp. (1995 999-1002) ustalili, że ludzie sięgają po
substancje uzależniające z różnych powodów, i to właśnie one decydują o
tym, czy rozpocznie się proces nadużywania czy też nie. Badania Coopera i
współautorów dotyczyły uzależnienia alkoholowego, ale można je odnieść
również do innych rodzajów nałogów, ponieważ wszystkie substancje
psychoaktywne uruchamiają ten sam podstawowy układ.
W badaniach Coopera i wsp. przyjęto, jako podstawę, model zakładający,
że ludzie sięgają po substancje psychoaktywne w celu regulacji i modyfikacji
swoich nastrojów i piją alkohol z dwóch zasadniczych powodów: aby
spotęgować emocje pozytywne (np. sukcesu, przyjaźni), bądź też, aby
osłabić emocje negatywne (np. przygnębienia, depresji, lęku). Zgodnie z tym
modelem osoby kierujące się drugim rodzajem motywacji, a więc chęcią
ucieczki od problemów, łatwiej popadają w nałóg.
By zweryfikować hipotezy sformułowane w oparciu o ten model, badacze
zastosowali różne narzędzia badawcze, których celem był pomiar i ocena
natężenia nastroju, oczekiwań i szukania doznań u ludzi dorosłych i u
nastolatków.
Wyniki badań potwierdziły hipotezy dotyczące występowania dwóch
podstawowych przyczyn picia alkoholu: pragnienie ucieczki od emocji
negatywnych i nieodparta chęć spotęgowania emocji pozytywnych. Są one
27
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
skorelowane pozytywnie: ludzie pijący w celu spotęgowania pozytywnych
emocji, częściej sięgają po alkohol, gdy chcą sobie poprawić nastrój. Piją
zdecydowanie więcej i częściej – w każdych warunkach. Korelacje między
badanymi zmiennymi potwierdziły tezę, że młodociani piją alkohol
najczęściej w celu spotęgowania pozytywnych doznań. Na takim podłożu,
picia przy każdej okazji, według badaczy, rozwija się uzależnienie
alkoholowe. Jednak od „picia z powodu problemów” do „problemów z
piciem” jest zawsze bardzo blisko. Jest to spójne z uogólnieniem, że
osoby traktujące spożywanie alkoholu jako ucieczkę od emocji negatywnych,
częściej go nadużywają i łatwiej się uzależniają.
Stwierdzono stosunkowo niski współczynnik korelacji między nastrojem a
piciem z powodu problemów (0,17; 0,07), co wskazuje na to, że sam zły
nastrój nie jest przyczyną picia alkoholu. Znacznie większą wartość
prognostyczną miały oczekiwania. Ludzie spożywają alkohol, ponieważ
oczekują spotęgowania doznań towarzyskich i emocjonalnych albo
zmniejszenia napięcia. Skonstatujmy, że oczekiwania nie powstają
wyłącznie na skutek uogólniania naszych doświadczeń. Ich źródłem częściej
są inne osoby; mogą być nim także media – zwłaszcza dla ludzi z
mniejszym doświadczeniem, młodzież. Kanonem w filmach fabularnych są
sekwencje, z których na przykład wynika, że seks po alkoholu sprawia
więcej przyjemności, albo że alkohol zmniejsza stres. Zbyt powierzchownie i
mało trafnie zwykło się oceniać wpływ treści filmowych i zawartych w nich
nieprawdziwych,
niedorzecznych
opinii,
poglądów,
schematów
poznawczych, wzorów – zarówno na zachowania, postawy, obraz siebie
(samoocenę), tożsamość, jak i utrwalające wszelkie ekspresje emocje,
uczucia i nastroje. Jest wiele danych, które potwierdzają tezę, że
przejmowane w ten sposób lub od rówieśników opinie i „wzory” zachowań
stają się głównym powodem, dla którego po substancje psychoaktywne
sięga młodzież i coraz częściej dzieci. Nawet jeśli własne doświadczenia nie
potwierdzają tych narzucanych wzorów i opinii, to kompensacyjny charakter
silnej potrzeby identyfikacji z rówieśnikami (oczekiwania związane z
możliwościami zaspokojenia innych potrzeb, dotąd
deprywowanych i
frustrowanych) staje się ważnym czynnikiem wpływającym na motywacje
oczekiwań. Zdaniem Peele’a (1989, 235) jedną z możliwych przyczyn
wyrastania z używania substancji uzależniających, a więc rezygnacji z
nałogu w miarę upływu lat i nabywania doświadczeń życiowych, jest
osłabienie siły motywacyjnej oczekiwań, spowodowane kumulacją przeżyć
doświadczeń deprywacyjno-frustracyjnych.
Geneza
aktywnych
inicjacji procesu uzależnienia od substancji psycho-
28
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Model motywacyjny dowodzi, że regularne przyjmowanie substancji
psychoaktywnych zwiększa ryzyko ich nadużywania i prawdopodobieństwo
uzależnienia się od nich. Oznacza to, że im wcześniej dochodzi do
pierwszego spożycia danej substancji, tym większe jest ryzyko popadnięcia
w nałóg. Spróbujmy ustalić, dlaczego ludzie używają substancji
uzależniających
przywołując
ustalenia
psychobiologii
(psychologii
ewolucyjnej), teorii uczenia się i teorii poznawczej.
Wiek osób podejmujących pierwsze eksperymenty z powszechnie
dostępnymi substancjami psychoaktywnymi – nikotyną i alkoholem – jest
coraz
niższy.
Dzieci
w
amerykańskich
miastach
zaczynają
eksperymentować z tym substancjami około 12. roku życia. Nieco później
sięgają po substancje narkotyczne, zarówno „miękkie”, jak i „twarde”.
Goodman i Scot
(2000, 166) przywołują badania przesiewowe,
przeprowadzone w grupie piętnasto- i szesnastolatków, w których
stwierdzono, że ponad trzy czwarte osób z tej grupy przynajmniej raz w
życiu piło alkohol i mniej więcej tyle samo paliło papierosy. W miesiącu
poprzedzającym badanie prawie połowa wypiła jednorazowo pięć lub więcej
drinków alkoholowych, a prawie jedna trzecia paliła papierosy. Prawie
połowa miała w jakimś momencie kontakt z nielegalnymi narkotykami.: około
40% – zażywało konopie indyjskie, 20% - wąchało klej lub inne lotne
substancje psychooaktywne; LSD, amfetaminę, leki uspokajające i „ekstazę”
przyjmowało od 5 – 15 % badanej reprezentacji. Mimo że większość tego
rodzaju eksperymentów z narkotykami nie prowadzi do ich regularnego
przyjmowania, warto pamiętać, że prawie wszyscy młodzi dorośli, którzy
nadużywają narkotyków, zaczynali od takich właśnie eksperymentów w
czasach szkolnych. A „zasadą” jest, że im wcześniej rozpoczyna się
nadużywanie i utrwala nałóg, tym bardziej uporczywy jest przebieg
uzależnienia.
Nie można zbagatelizować też wyników badań sondażowych
przeprowadzonych przez badaczy z Uniwersytetu w Michigan w 1993 r. (ISR
1994) obejmujących 71 tysięcy reprezentatywnie dobranych uczniów
ostatniej klasy szkoły średniej, w których ustalono, że im więcej godzin
uczniowie pracują nad jakimś zadaniem, tym mniej śpią i zajmują się
sportem oraz tym częściej sięgają po papierosy, alkohol i inne używki.
Należy o tych wynikach pamiętać podczas analizy kontekstów związanych z
nałogami i z inicjacją procesu uzależnienia.
Kandel i Yamaguchi (1985) oraz Wills i wsp. (1995) podjęli badania nad
predyktorami genezy tego zjawiska, zmierzając do ustalenia, czy może ono
mieć podłoże biologiczne. W tym celu przeanalizowano korelacje między
używaniem substancji psychoaktywnych a wybranymi – jako reprezentatywne – trzema cechami osobowości: dominującym nastrojem (jego
trwałością i chwiejnością), aktywnością oraz poszukiwaniem nowości.
Zakładając, że „dominujący nastrój” to dość szerokie continuum
zawierające
się między biegunami – od wartości negatywnych do
pozytywnych. Skrajną pozycję negatywną zajmują osoby ujawniające lęk i
objawy neurotyczności. Przyjęto także, że częściej pogodne, wesołe,
29
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
uśmiechnięte, optymistyczne, lubiące życie są osoby lokujące się blisko
pozytywnego bieguna.
Wyniki badań przeprowadzonych przez Barnesa (1979), Shera i wsp.
(1991) dowiodły, że osoby, które palą papierosy i pijące często alkohol, mają
wyższe wskaźniki na skali dominującego nastroju. Zweryfikowano hipotezę,
że ludzie używają substancji psychoaktywnych, aby zapanować nad swoimi
zmieniającymi się bardzo intensywnie i często emocjami. Nawet potoczne
obserwacje, jak również powszechne doświadczenie życiowe są zgodne z
tezą, że osoby w dobrym nastroju rzadko sięgają po alkohol lub substancje
narkotyczne.
Skala drugiej z badanych cech, „aktywności”, rozciąga się od niskiego
poziomu, który jest właściwy dla ludzi preferujących siedzący tryb życia, do
wysokiego poziomu – charakteryzującego osoby ruchliwe, motorycznie
dynamiczne i nadaktywne. Zgodnie z teorią optymalnego pobudzenia
nadaktywność wynika ze stanu chronicznie
zbyt niskiego poziomu
pobudzenia (Zentall i Zentall 1983). W celu osiągnięcia optymalnego
pobudzenia, dzieci nadaktywne podejmują rozmaite, nawet bardzo dziwne
działania, które podwyższają w danym momencie poziom optymalnego
pobudzenia. Największe możliwości w tego rodzaju pobudzeniach istnieją
w aktywności motorycznej, ponieważ sygnał zwrotny z mięśni stymuluje
siatkowaty układ aktywujący, który z kolei uaktywnia korę mózgową.
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy neuropsychologicznej objawy
impulsywności i powtarzających się trudności w dłuższej koncentracji uwagi
są konsekwencją ciągłego poszukiwania nowych, zróżnicowanych bodźców
dla przeżyć i doświadczeń. Należą do zespołu, który nazwano zespołem
nadruchliwości z deficytem uwagi (attention deficit heperactivity disorder –
ADHD) (Seligman i wsp. 2003, 388-394) Każde działanie nowego bodźca
l/lub recepcja nowej informacji powoduje stan w określonych obszarach
mózgu stan pobudzenia. Przetworzenie nowej informacji lub sekwencji
bodźców kończy ten stan, po którym mózg się odpręża.
Każde utrzymanie optymalnego dla osobnika poziomu pobudzenia
przez nadaktywne, impulsywne i nadpobudliwe dzieci skłania je do
ustawicznego poszukiwania nowych źródeł stymulacji (Goodman i Scott
2000, 54-63). Zdecydowana większość substancji używanych w celach
rekreacyjnych zwiększa pobudzenie, dlatego dzieci nadpobudliwe sięgają po
nie częściej niż dzieci bez ADHD (Wills i wsp. 1995, 911-913). C. Cloninger i
wsp. (1988, 226-228) stwierdzili związek korelacyjny między używaniem
substancji psychoaktywnych a impulsywnością. Wyjaśnijmy, że dzieci z
ADHD leczy się lekiem o nazwie ritalin, który jest środkiem pobudzającym
ich centralny układ nerwowy. Dla dzieci i osób dorosłych z zespołem
nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi używanie substancji
psychoaktywnych staje się formą samoleczenia i powiększa ryzyko
zwiększania stosowanych dawek używek i/lub przyjmowania nowych.
Trzecią badaną cechą osobowości uwzględnioną jako predykat w
badaniach związku z predyspozycjami do używania substancji
psychoaktywnych przez dzieci i dorosłych była skłonność do poszukiwania
30
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
przez nich nowości. Poszukiwanie nowości, obok przekraczania granic i
konwencji, nietolerowania nudy, podejmowania ryzykownych działań, jest –
zdaniem Zuckermana (1979, 7-9) – cechą osobowości, która należy do
istotnego aspektu poszukiwania doznań. Definiuje on ten rodzaj aktywności
jako „cechę określaną przez potrzebę przeżywania różnych nowych i
złożonych doznań oraz doświadczeń, a także gotowość ponoszenia ryzyka
fizycznego oraz społecznego w celu zaspokojenia tej potrzeby” (s.10).
Według tego autora osoby szukające doznań chętnie sięgają po substancje
psychoaktywne między innymi dlatego, że charakteryzujący je bardzo niski
poziom oksydazy monoaminowej10 umożliwia im przeżywanie silniejszych
bodźców emocjonalnych niż ludziom o wysokim poziomie tego enzymu.
Potwierdziło ten związek wielu badaczy (Tarter i wsp. 1995, 315-319).
Osoby szukające wrażeń charakteryzują się niskim poziomem oksydazy
monoaminowej, co znaczy zarazem, że mają wysoki poziom adrenaliny. W
takiej sytuacji ośrodki gratyfikacji są gotowe do pracy. Osoby poszukujące
mocnych wrażeń odczuwają więc większą przyjemność lub większą
satysfakcję, kiedy zażyją takie substancje, jak kokaina, pobudzające ośrodki
gratyfikacji. W rezultacie jest bardziej prawdopodobne, że te osoby
ponownie sięgną po narkotyk. Natomiast osoby o niskim wskaźniku
zapotrzebowania na mocne wrażenia, z powodu innych proporcji substancji
chemicznych w mózgu, nie doświadczają tak silnego poczucia gratyfikacji i
są mniej skore do powtórzenia próby (Buck 1999). Poziom oksydazy
monoaminowej jest uwarunkowany genetycznie, a potrzeba silnych doznań
w około 60 % zależy od genów. Powyższe wyjaśnienia tłumaczą, dlaczego
wiele osób, które w okresie dzieciństwa były nadaktywne, nadpobudliwe
psychoruchowo, po osiągnięciu wieku dojrzałego zaczyna poszukiwać
doznań, aby kompensować niedobór swojego pobudzenia (Madeja 2006).
Wyjaśniając genezę przyjmowania substancji psychoaktywnych ze
stanowiska teorii uczenia się możemy stwierdzić, że ten rodzaj nałogu wiąże
się z wyuczonym sposobem postępowania w trudnych sytuacjach. Rezultaty
badań Hulla i Bonda (1986), a wcześniej Abramsa i Wilso-na (1983) oraz
Warda (1984) dowodzą, że psychologiczne oddziaływanie substancji
psychoaktywnych w znacznym stopniu zależy od oczekiwań konsumenta.
Tłumaczy to różnice kulturowe w doświadczeniach z tego rodzaju
substancjami. Jeżeli w jakiejś kulturze uważa się, że pewna używka
wywołuje euforię lub agresję czy też pobudzenie seksualne, w innej kulturze
natomiast nie dostrzega się takich właściwości, to w każdej z nich
oczekiwania zostaną spełnione (Ward 1994).
Uwagi i postulaty diagnostyczne
Większość kompetentnych badaczy problematyki uzależnienia zdaje
sobie sprawę z ograniczającego faktu, że nie można jej badać bezpośrednio
zgodnie z wymogami paradygmatów nauk, w których uwzględnia się
31
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
rachunek prawdopodobieństwa i randomizację. Ten rodzaj ograniczenia
nadaje szczególnego znaczenia badaniom poprzecznym, dlatego niemal
całą dotychczasową wiedzę na temat toksykologicznego wpływu i skutków
substancji psychoaktywnych na emocje osób uzależnionych czerpiemy z
badań prospektywnych. Emocjonalne skutki uzależnienia od substancji
narkotycznych są najlepiej udokumentowane, mimo iż nie były przedmiotem tylu badań klinicznych – zwłaszcza podłużnych (Madeja 2006 a).
Przypomnijmy, że istnieje w naszym mózgu rejon, w którym systemy
odpowiedzialne za emocje i uczucia, uwagę oraz pamięć operacyjną
wchodzą w interakcję tak bezpośrednią, że tworzą źródło energii zarówno
dla działań zewnętrznych – realizujących ruch i jego dynamikę, jak i
wewnętrznych – formujących bieg myśli i jakość rozumowania. Jest nim kora
przedniego zakrętu obręczy – jeszcze jeden element układu limbicznego.
Specyficznie skorelowane zaburzenia emocji i uczuć z zaburzeniami
uwagi, pamięci operacyjnej wchodzą w bezpośrednią interakcję w korze
przedniego zakrętu obręczy (Madeja 2006 a). Występujące w zespołach
ADHD oraz BPD zaburzenia ujawniają specyficzne zawieszenie czynności
życiowych, które obejmują równoczesne upośledzenia rozumowania, uwagi i
wyrazu emocji. Odpowiedzialne za ten stan rejony mózgu to zasadniczo
kora przedniego zakrętu obręczy, dodatkowa okolica ruchowa, znana jako
motoryczne pole dodatkowe (nazywane: M2) i trzeci rejon motoryczny (M 3).
W niektórych przypadkach znaczenie mają także okolice przedczołowe (np.
kora ruchowa na wewnętrznej powierzchni półkuli) (Hebb i Penfield 1940,
430-431).
Skonstatujmy, że wszystkie te okolice zawierają się w płacie czołowym i
są skojarzone ze zdolnościami ruchowymi, emocjami i uwagą. Ich znaczenie
w realizacji złożonych funkcji motorycznych, jak również związek z
procesami emocjonalnymi, wykazali Posner i Petersen (1990, 39) oraz
Damasio i Van Hoesen (1983). Można więc przyjąć, że uszkodzenie tego
sektora nie tylko prowadzi do upośledzenia zdolności ruchowych, procesów
emocjonalnych oraz zdolności skupienia uwagi, przy równoczesnym niemal
całkowitym wstrzymaniu ożywienia ruchowego i myślowego. F. Crick
(1994) wskazuje na niezwykle istotny fakt dla analizowanych skutków
przewlekłych intoksykacji alkoholowych i narkotycznych. Dotyczy on
objawowego osłabienia woli, a następnie jej wyłączenia u osób z tego
rodzaju uszkodzeniami struktur kory przedniego zakrętu obręczy. Można
więc twierdzić, zgodnie z hipotezami charakterologii, że udział „wolnej woli”
w procesach myślowych (operacyjnych), decyzyjnych i behawioralnych wraz
z ich ekspresjami emocjonalnymi ma neurologiczne podłoże. W
analizowanym zagadnieniu skutków uzależnienia dochodzi więc do
specyficznego upośledzenia „napędu” powołującego do życia i
wprawiającego w ruch umysłowe obrazy. To wyjaśnia także przyczyny
zaburzonych relacji społecznych, zrywania więzi lub niezdolność do ich
rozwoju (incontinentia emotionalis – w procesie psychopatyzacji). Wiadomo,
że w skrajnych przypadkach (np. po przeżytych udarach) brak napędu
32
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
wyraża się na przykład w: mutyzmie, zmianach wokalizacji, szczególnym
wyrazie twarzy oraz akinezji.
Odwołując się do wieloletnich doświadczeń klinicznych i opublikowanych
w tym okresie wyników badań, można stwierdzić, że jednym z głębokich i
trwałych skutków długotrwałego uzależnienia jest znaczny deficyt w wyższej
zdolności intelektualnej, przejawiający się między innymi: w stwierdzeniu u
osoby uzależnionej deficytu w procesach rozumowania i/lub procesów
decyzyjnych z równoczesnym znacznym zubożeniem emocjonalności i
uczuciowości; należy wnosić, że są to objawy dysfunkcji (mikrouszkodzeń)
okolicy brzuszno-przyśrodkowej oraz obustronnego uszkodzenia okolicy
kory przedczołowej. Jeśli deficyty w procesach rozumowania lub procesach
decyzyjnych oraz stanów emocjonalno-uczuciowych stwierdzamy u osoby z
nałogiem w generalnie prawidłowym profilu psychicznym, wskazuje to, iż
najpoważniejsze degresje związane są ze zmianami w sektorze
brzusznoprzyśrodkowym. Kompleks okolicy kory somatosensorycznej
prawej półkuli, którego uszkodzenia upośledzają jednocześnie proces
rozumowania i podejmowania decyzji oraz procesy emocjonalne
i przeżywanie uczuć, dodatkowo ewokuje zaburzenia w odbieraniu
i przetwarzaniu
podstawowych sygnałów pochodzących z ciała
(proprioceptorów). Należy wówczas wnosić, że zmianami najsilniej dotknięty
jest personalny i społeczny aspekt osobowości (z wyraźnymi objawami
defektu charakterologicznego); w degresji funkcji szacowania na podstawie
niekompletnej wiedzy. Jest on charakterystyczny dla osób, u których
diagnozuje się dysfunkcje płatów czołowych. Pomiar i ocenę dynamiki zmian
(regresji) tej zdolności umożliwia na przykład test T. Shallice’a i M. Evansa.
Zadania w tym teście polegają na dokonaniu akceptowalnego oszacowania
na podstawie wiedzy z różnych, niepowiązanych ze sobą obszarów. By go
pozytywnie rozwiązać, trzeba jednocześnie dysponować zdolnością
logicznego rozumowania, uwagą i pamięcią operacyjną. O wiele trudnej
ocenić i zmierzyć degresje emocjonalności osób uzależnionych od
substancji, które w tak znaczący sposób wpływają na ich porażki
decyzyjne. Należy mieć na uwadze, że nie dysponujemy żadnymi danymi
ilościowymi na temat dynamiki procesu deterioracji funkcji decyzyjnych i
wolicjonalnych. Gdy stwierdzanym zaburzeniom rozumowania
lub
zaburzeniom procesów decyzyjnych oraz defektom
emocjonalnouczuciowym towarzyszą określone niedomagania pamięci operacyjnej
[wykrywane za pomocą testów wykorzystujących obiekty, słowa lub
liczby – np.: „Test uwagi” (E. Toulouse’a i H. Pièrona, P. Bourdona, K.
Meiliego); „Test wyszukiwania liczb” (Z. Madei); skala powtarzania cyfr
z ich odwracaniem – z „Testu inteligencji” Wechslera], bądź też
upośledzenie badanych odniesień do przestrzeni, należy wnosić, że jest
to spowodowane uszkodzeniami okolic przedczołowych, których obszary
grzbietowe i boczne zostały dotknięte w stopniu co najmniej równym jak
sektory brzusznoprzyśrodkowe.
33
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Postulaty profilaktyki – programy zmiany niezdrowych zachowań
w terapiach osób uzależnionych
Programy promocji zdrowego życia i profilaktyki współcześnie groźnych
chorób kosztują wielokrotnie mniej niż ich leczenie. Jeśli uwzględnimy fakt,
że coroczne wydatki w Stanach Zjednoczonych na opiekę wynoszą 14%
dochodu narodowego brutto (są więc dwa razy wyższe niż w naszym kraju),
a schorzenia organiczne dotyczą tylko kilkunastu procent rozpoznawanych i
leczonych, wyraźnie ujawni się niewiedza polityków i rządzących na temat
czynników psychospołecznych w etiologii i patogenezie zaburzeń i chorób.
Źle, że w tej kwestii argumentem, który może spowodować zmianę
perspektywy postrzegania wieloczynnikowego problemu przez decydentów
najważniejszym i, jak się wydaje, jedynym „argumentem”, są pieniądze. W
programach amerykańskich, zapoczątkowanych jeszcze w latach
osiemdziesiątych, uwzględniano niewielkie opodatkowanie na cele ochrony
zdrowia oraz szeroki wachlarz wsparcia dla inicjatyw związanych z
rzucaniem palenia papierosów, częstym i piciem alkoholu, systematycznym
uprawianiem ćwiczeń
fizycznych i zróżnicowanymi treningami
antystresowymi. Przyjęto założenie, że zakład pracy jest najlepszym
miejscem dla promowania zdrowia i żywotności, ponieważ większość
zatrudnionych przebywa tam regularnie, dzięki czemu skuteczniej można
wpływać na zachowania, które zamierza się modyfikować (Roberts i Harris
1989). Okazało się, że pracodawcy mogą zachęcać do zdrowego życia,
zapewniając społeczne wsparcie, organizując rywalizację w grupach
pracowniczych i przyznając im premie lub wolne dni za przystąpienie do
akcji uprawiania sportów lub odzwyczajenie się od nałogu (Gebhardt i
Crump 1990).
Bowne i wsp. (1984) oceniali efekty programu promocji zdrowia i
profilaktyki uzależnień
w amerykańskiej firmie Prudential Insurance
Company. Ustalili zmniejszenie liczby dni nieprzepracowanych z powodu
choroby o 20%, a także głównych kosztów leczenia o 46%. Firma
zaoszczędziła dzięki programowi 1,93 dolara na każdym dolarze wydanym
na funkcjonowanie programu. Palenie papierosów zmniejszyło się o 20%,
liczba osób z nadwagą spadła o 25 %, rezygnujących z codziennego,
systematycznego picia alkoholu o 15 %. Podobne rezultaty stwierdzili w
badaniu efektywności programu Stay-Well, realizowanego przez rok w firmie
Control Data Corporation Jose i Anderson (1991).
Programy „promocji zdrowia i terapii nałogów” mogą skutecznie
modyfikować zachowania wpływające na zdrowie – począwszy od zmian
nawyków żywieniowych, radzenia sobie z większością zaburzeń i chorób
psychosomatycznych, bezsennością aż do programów terapii i profilaktyki
uzależnień. O tym, że nawet powszechnie dostępne „używki” mogą trwale
pogarszać samopoczucie ogólne, nasilać meteotropowość, obniżać
sprawności, ergonomiczną wydolność, dewastować zdrowie, powinno się
przekonywać z psychologiczną wiedzą na temat znaczenia patomechanizmów uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Także
34
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
centralne władze rządowe, jak i samorządowe, jeśli zdrowie narodu nie jest
dla nich wartością realną a nie wirtualną.
______
*/ W określeniu „patopsychiczne” akcentuję znaczenie czynników zakłócających
przeżycia i ekspresje prawidłowego procesu rozwojowego, które, nie będąc
etiologicznymi, wpływają na „obraz” i przebieg deformacji doświadczeń, aktywności i
przeżyć psychicznych jego uczestników w obszarach: somatycznym, emocjonalnym,
poznawczym i społecznym. Przestawienie składnika „pato” w połączeniu z pojęciem
„psychiczne”, w odróżnieniu od terminu „psychopatologiczne”, wskazuje na
deformującą kumulację zjawisk procesu biopsychospołecznego w takim stopniu i
zakresie, że coraz bardziej odbiega on od założonych prawidłowości, skutków
(celów), dynamiki zmian, a więc określonej normalności. Należy przy tym podkreślić,
że „anormalność” jest cechą znacznie różniącą się od średniej statystycznej,
podczas gdy „patologiczność” jest już zmienną powodującą trwałość analizowanych
zjawisk i procesów właściwych dla zaburzenia, choroby, cierpienia. Patologia,
patologiczność oznacza także obecność trwalszych zaburzeń somatycznych,
psychosomatycznych i zmienną, która w różnych przejawach wyraża obecny czynnik
cierpienia. Patopsychiczność nie musi powodować skutków psychopatologicznych, a
więc trwałych i głębokich zaburzeń zachowania człowieka w zakresie aktywności,
myślenia i świadomości. W powyższym sensie proces patopsychicznego
przekształcania się w psychopatologiczny należy traktować jako ustrukturowane i
dynamiczne sekwencje oddziaływań biopsychospołecznych. Jednym z objawowych
efektów takich oddziaływań są modyfikacje i rekonstrukcje w sposobach i
skuteczności adaptacji biopsychospołecznej. Uniwersalna logika doświadczeń,
potwierdzana przez ustalenia neuropsychologiczne, neurochemiczne, dowodzi, że
procesy
patopsychiczne – jako antecedensy stanów
i/lub
procesów
psychopatologicznych – zawierają w sobie rozmaite obciążenia o cechach stresu,
deprywacji, frustracji, gniewu, agresji, lęku, strachu, żalu, smutku itd. oraz właściwość
ich zwiększonej kumulacji. Skonstatujmy, że spiętrzające się wielorakie obciążenia
przekraczają możliwości adaptacyjne wielu osób, wywołują silne napięcia
emocjonalne odpowiedzialne za pogłębianie się zaburzeń psychosomatycznych,
osobowościowych – zarówno na poziomie zachowań jawnych, jak i
symbolicznych.
Przypisy:
1. Endorfiny to grupa substancji morfinopodobnych, naturalnie wytwarzanych w
organizmie, dla których istnieją receptory w różnych miejscach struktur
mózgowych. Dotychczas zidentyfikowano wiele endorfin; wszystkie mają taki sam
rdzeń opiatowy, który zbudowany jest z pięciu aminokwasów. Endorfiny są
przekaźnikami w układzie nerwowym i mają szeroki zakres działań. Wykazano, że
endorfiny są wytwarzane w różnych okolicznościach, na przykład w warunkach
wstrząsu psychicznego, gdy pożądane jest natychmiastowe i przedłużające się
łagodzenie ostrego bólu. Niektóre z endorfin wytwarzane są przez przysadkę
mózgową jako część prekursora cząsteczki hormonu adrenokortykotropowego
(ACTH).
2. W podejściu psychologii ewolucyjnej podstawowym pomostem w zrozumieniu
zarówno cech, które nas łączą jako gatunek, jak i odrębności, które nas dzielą jako
jednostki, jest wiedza o genach. Badania genetyczne zmieniają naszą wiedzę o
35
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
zachowaniach,
które
niegdyś
wyjaśniano
wyłącznie
w
kategoriach
psychologicznych. Badania nad różnymi aspektami naszego życia, także i
problematyka nałogów, w podejściu psychologii ewolucyjnej dostarczają informacji,
które można odnieść do rozmaitych sfer zachowania – w danym środowisku i przy
określonych uwarunkowaniach biofizycznych i/lub psychospołecznych. Zasługą
tego kierunku jest m.in. wskazywanie ograniczeń w możliwościach zmian wielu
zachowań związanych z procesami chorobowymi i terapeutycznymi. Zmusza on
do weryfikacji wielu bezzasadnych lub zbyt optymistycznych poglądów na temat
możliwości i efektów leczenia. Także na temat skuteczności terapii
psychologicznej. Nurt ewolucyjny psychologii wraz z dorobkiem ekologów (głównie
noblistów: K. Lorenza, N. Tinbergena, K. Frisha, jak i znanym z polskich
przekładów prac V. Droschera, W. Van der Klota), jest podstawą dynamicznie
rozwijającej się psychologii zwierząt (zob. na przykład W. Pisula, Psychologia
zachowań eksploracyjnych zwierząt. Poznań 2003) oraz inspiracją dla wszystkich
kierunków psychologii – zarówno teoretycznej i stosowanej (por. na przykład:
Tavris i Wade 1999; Myers 2003).
3. Problem ten w Wielkiej Brytanii został najwcześniej rozpoznany i od 1974 r. objęty
działaniami terapeutycznymi w wyodrębnionych placówkach leczniczych, gdzie
osoby w stanie głodu uzyskują bezpłatnie dawkę substancji, od której są
uzależnione. Dawka jest o połowę mniejsza od dotychczas przyjmowanej przez
osobę uzależnioną. Przyjęcie substancji uzależniającej poprzedza obowiązkowa
kąpiel i badanie krwi – m.in. na obecność wirusa HIV. Po przyjęciu dawki w
kontrolowanych i sterylnych warunkach osoba pozostaje w placówce co najmniej
kilka godzin. Rejestracja
jest
dobrowolna, osoby zgłaszające zachowują
anonimowość. Zachęcane są do powrotu i podjęcia dobrowolnego leczenia
niszczącego nałogu. Wyjaśnijmy, że Wielka Brytania jest w Unii Europejskiej
krajem o najniższym wskaźniku umieralności spowodowanej uzależnieniem od
substancji narkotycznych i najniższych od wielu lat wskaźnikach przestępczości
spowodowanej głodem narkotycznym.
4. Termin paradygmat oznacza specyficzny zbiór wyników badań, procedur
badawczych, narzędzi pomiarowych, terminów, pojęć i praw zaakceptowanych
przez badaczy, w konsekwentny sposób stosowany w danej dziedzinie wiedzy
teoretycznej i empirycznej. Zob. T. Kuhn (1968).
5. Koncepcja procesu opozycyjnego wywodzi się z syntezy teorii biorytmów
człowieka (Aebly 1928; Reinberg i Ghat 1957; Cymborowski 1976) i teorii stresu
H. Selyego (1960, 1977). Nie ulega wątpliwości, że inspiracją do takiego
przedstawienia krzywej dynamiki emocjonalnej
przez R. Solomona były:
koncepcja „zespołu ogólnego przystosowania” (general adaptation syndrome) i
model zależności między stresem a różnymi typami doświadczeń życiowych H.
Selyego (1977, 31-36) oraz koncepcja sinusoidalnego, stałego przebiegu zmian
w trzech rytmach
człowieka: fizycznym (23 dni), emocjonalnym (28 dni),
intelektualnym (33 dni) występujących w teorii biorytmów (Luce 1973; O’Reilly
1974; Appel 1976).
6. Zagadnienie użyteczności taksonomii w badaniach naukowych omawiam w
pracy Wpływ urazów na psychikę i organizm człowieka. Koszalin 1982.
7. Hipokamp, zwany rogiem Ammona, jest trójwarstwową częścią kory starej mózgu,
położoną w głębi tkanki mózgowej – na powierzchni płata skroniowego – po każdej
36
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
ze stron. Dzieli się na cztery pola cytoarchitektoniczne. Jeden z nich (CA1 – tak
zwany sektor Sommera) jest szczególnie wrażliwy na niedotlenienie. Hipokamp
współtworzy dno komory bocznej. Hipokamp tworzy struktury tzw. zespołu
hipokampa, którego czynność związana jest z uczeniem się, pamięcią i
rozpoznawaniem nowości. Choroba lub uraz hipokampa powoduje zaburzenia
pamięci, a obu-stronne jego uszkodzenie prowadzi do niemożności trwałego
zapamiętywania.
8. Prążkowie jest skupiskiem prążków istoty białej i szarej, zawierające ciała
komórek nerwowych i włókna nerwowe, położone w dolnej zewnętrznej części
każdej z półkul mózgowych. Ciało prążkowane jest największą jednostką
wyodrębnianą wśród zwojów podstawy i składa się z jądra ogoniastego i
soczewkowatego. Funkcja prążkowia związana jest zasadniczo z kontrolą ruchów.
9. Ciało migdałowate, zwane też jądrem migdałowatym, jest strukturą podstawy
mózgu położoną na wysokości przedniej części płata skroniowego. Utworzone jest
przez zespół jąder tego ciała. Znajduje się poniżej haka zakrętu
przyhipokampowego. Jego pobudzenie wywołuje zachowania agresywne,
natomiast uszkodzenie prowadzi do: łagodności, nadpobudliwości seksualnej,
żarłoczności, ślepoty psychicznej (ślepoty korowej; agnozji wzrokowej), utraty
poczucia strachu, pozornej wściekłości i agresji. Główne połączenia dochodzące
do ciała migdałowatego pochodzą: z podwzgórza, kory mózgu (kojarzeniowej kory
czuciowej i limbicznej), opuszki węchowej i kory węchowej. Połączenia
odchodzące od ciała migdałowatego zdążają: do pnia mózgu i rdzenia kręgowego,
podwzgórza i kory mózgu. Ciało migdałowate zawiera najwięcej receptorów
opiatowych i estradiolowych w mózgu.
10. Oksydaza monoaminowa jest enzymem, który wpływa na poziom
neuroprzekaźników aminowych, takich jak adrenalina, dopamina i serotonina.
Kiedy poziom oksydazy jest wysoki, dostępne neuroprzekaźniki utrzymują się na
niskim poziomie; natomiast przy niskim poziomie oksydazy poziom
neuroprzekaźników gwałtownie rośnie. Poziom amin w mózgu zależy od tego, czy
ośrodki gratyfikacji w mózgu są uaktywnione. Istnieje powszechna zgoda, że
serotoninowy neuroprzekaźnik aminowy wiąże się bezpośrednio z impulsywnością
(Buck 1999). Kiedy więc ktoś ma silną potrzebę doznawania mocnych wrażeń,
może to zarazem oznaczać, że jest bardziej impulsywny. Ta cecha z kolei bywa
łączona z brakiem zahamowania. Różnice w poziomie oksydazy monoaminowej są
dziedziczne (Zuckerman 1983), co wskazuje, że skłonność do silnych doznań
zależy od genów. Ta potrzeba związana jest również z poziomem testosteronu, co
potwierdza tezę o jej dziedzicznym charakterze.
Bibliografia
Aebly J.(1928), Die Fließ’sche Periodenlehre im Lichte biologischer und
mathematischer Kritik. Stuttgart.
Allport G. (1937), Personality: a psychological interpretation. New York.
Appel W. (1976), Biorhythmik. Die biologischer Erfolgsuhr. München.
Bandura A. (1991), Self-regulation of motivation through anticipatory and self-reactive
mechanisms. W: R. Dienstbier (red.), Perspectives on motivation. Nebraska
Symposium on Motivation. Lincoln, 69-164.
37
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Bandura A. (1991a), Social cognitive theory of self-regulation. “Organizational
behavior and human decision processes” 50, 248-287.
Barnes G. (1979), The alcoholic personality: a reanalysis of the literature. ”Journal of
Studies on Alcohol” 40, 571-634.
Barton i wsp. (1982), Social image factors as motivators of smoking initiation in early
and middle adolescence. “Child Development” 53, 1499-1511.
Bowne J. i wsp. (1984), Reduced disability and health care costs in an industrial
fitness program. “Journal of Occupational Medicine” 26, 809-816.
Buck R. (1999), The biological affects: a typology. „Psychological Review” 106, 301-336.
Buss A. (2001), Psychologia ewolucyjna. Jak wytłumaczyć społeczne zachowania
człowieka. Najnowsze koncepcje. Gdańsk.
Carroll K. (1997), Listening to smoking researches: negative affect and drug
treatment. “Psychological Science” 8, 190-193.
Cattell R.B. (1965), The scientific analysis of personality. Baltimore.
Chassin i wsp. (1987), The changing smoking environment for middle and high
school students: 1980-1983. “Journal of Behavioral Medicine” 10, 581-593.
Claridge G. (1981), Drugs and human behaviour. London.
Cloninger C., Sigvardsson S., Bohman M. (1988), Coping, expectancies, and alcohol
abuse: a test of social learning formulations. ”Journal of Abnormal Psychology”
97, 218-230.
Cooper M., Frone M., Russell M., Mudar P. (1995), Drinking to regulate positive
and negative emotions: a motivational model of alcohol use. “Journal of
Personality and Social Psychology” 69, 990-1005.
Covington M, Omelich C. (1988), I can resist anything but temptation: adolescent
expectations for smoking cigarettes. “Journal of Applied Social Psychology” 18,
203-227.
Crick F. (1994), The astonishing hypothesis: the scientific search for the soul. New York.
Cymborowski B. (1976), Zegary biologiczne. Warszawa.
“Discover” (1996), A fistful of risks. May, 82-83.
Damasio H., Van Hoesen G. (1983), Emotional disturbances associated with focal
lesions of the limbic
frontal lobe. W: K. Heilman,
P. Satz (red.),
Neuropsychology of human emotions. New York.
Donohew R., Hoyle R., Clayton R., Skinner W., Colon S., Rice R. (1999),
Sensation seeking and drug used by adolescents and their friends: models for
marijuana and alcohol.“Journal of Studies in Alcohol” 60, 622-631.
Edwards G., Russell M., Hawks D., MacCafferty M. (red.) (1979), Alcohol
dependence and smoking behaviour. Westmead.
Eiser J. (1985), Smoking: the social learning of an addiction. “Journal of Social and
Clinical Psychology” 3, 446-457.
Evans i wsp. (1988), Social influences on smoking initiation: importance of
distinguishing descriptive versus mediating process variables. “Journal of
Applied Social Psychology” 18, 925-943.
Eysenck H. (1952), The effects of psychotherapy: an evaluation. “Journal of
Consulting Psychology” 16, 319-324.
Eysenck H. (1970), The structure of human personality. London.
Eysenck H. (1977), Personality and factor analysis: a reply to Guilford. “Psychological
Bulletin” 84, 405-411.
Eysenck H. (1982), Personality genetics and behavior. New York.
Eysenck S., Eysenck H., The validity of questionnaire and rating assessment of
extraversion and neuroticism, and their factorial stability. British Journal of
Psychology” 54, 51-62.
Gazzaniga M. (1988), Organization of the human brain. “Science”, 245, 947-952.
38
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Gebhardt D., Crump C. (1990), Employee fitness and wellness programs in the
workplace .“American Psychologist” 45, 262-272.
Goldman M. (1999), Risk for substance abuse: memory as a common etiological
pathway. “Psychological Science” 10, 196-198.
Goodman R., Scott S. (2000), Psychiatria dzieci i młodzieży. Wrocław.
Hebb D., Penfield W. (1940), Human behavior after extensive bilateral removals
from the frontal lobes. “Archives of Neurology and Psychiatry” 44, 421-438.
Hull C. (1943), Principles of behavior. New York.
ISR (1994), High schooler’s job may ‘cost’ too much. “ISR Newsletter”,11 (May),
University of Michigan.
Jose W., Anderson D. (1991), Control data’s Stay-We program: a health cost
managament strategy. W: S. Weiss, J. Fielding, A. Baum (red.), Health at
work. Hillsdale.
Kaminer W. (1992), I’m dysfunctional, you’re dysfunctional: the recovery movement
and other self-help fashions. Reading.
Kandel D., Yamaguchi K. (1985), Developmental patterns of the use of legal, illegal,
and prescribed drugs. W: C. Jones, R. Battjes (red.), Etiology of drug abuse.
Rockville, 193-235.
Kolb L (1962), Drug addiction: a medical problem. Springfield.
Kuhn T. (1968), Struktura rewolucji naukowych. Warszawa.
Lowinson J., Ruiz P., Millman R. (1997), Substance abuse: a comprehensive
textbook.
Baltimore.
Luce G. (1973), Körper-Rhythmen. Die Uhr uns geht ganz genau. Hamburg.
Lyon D., Greenberg J. (1991), Evidence of codependency in women with an
alcoholic parent: helping out Mr. Wrong. “Journal of Personality and Social
Psychology” 61, 435-439.
Madeja Z. (1982), Wpływ urazów psychicznych na osobowość i organizm człowieka.
Koszalin.
Madeja Z. (2004), Wpływ używek psychoaktywnych na doświadczenia I samowiedzę
twórców w perspektywie sprawozdań z regresji hipnotycznych. „Problemy
Narkomanii” 2, 5-25.
Madeja Z. (2004 a), Analiza psychologicznych aspektów zjawiska uzależnień. Ujęcie
systemowe. „Problemy Narkomanii” 4, 5-24.
Madeja Z. (2005), Uwarunkowania oporu psychologicznego w terapii osób
uzależnionych. „Problemy Narkomanii” 1, 5-36.
Madeja Z. (2005 a), Psychoterapia osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych,
od czynności i terapia ich rodzin. „Problemy Narkomanii” 2, 5-23.
Madeja Z. (2005 b), Psychobiologiczne podstawy rozwoju zjawiska uzależnienia od
opioidów. „Problemy Narkomanii” 3, 51-64.
Madeja Z. (2005 c), Uzależnienie w świetle nieciągłości reakcji emocjonalnych.
Etiopatogeneza zachowań uzależnionych ze stanowiska teorii katastrof.
„Problemy Narkomanii”, 5-38.
Madeja Z. (2006), Neurochemiczne, psychobiologiczne i neuropsychologiczne
aspekty uzależnienia. „Problemy Narkomanii” 1 (w druku).
Madeja Z. (2006 a), Emocje w psychoterapii osób uzależnionych od substancji
psychoaktywnych. ”Problemy Narkomanii” 2 (w druku).
Maslow A. (1990), Motywacja i osobowość. Warszawa.
Mellzack R. (1990), The tragedy of needless pain. “Scientific American” (February), 27-33.
Moss A. i wsp. (1992), Recent trends in adolescent smoking, smoking-update
correlates, and expectations about the future. “Advance Data” No. 221
39
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
(December 2). Vital and Health Statistics of the Centers for Disease Control and
Prevention.
Murray H. (1938), Explorations in personality. New York.
Myers D. (2003), Psychologia. Poznań.
National Center Health Statistics (1991), Family structure and children’s health:
United
States, 1988. “Vital and Health Statistics”, Series 10, No. 178, CHHS Publication No.
PHS 91-1506 by Deborah A. Dawson.
National Center for Health Statistics (1992), Health, United States, 1991. Hyattsville, MD:
Department of Health and Human Services Pub. No (PHS) 92-1232, Table 27.
Niemi R., Mueller J., Smith T (1989), Trends in public opinion: a compendium of
survey data. New York.
Nowlis H. (1975), La drogue démythifiée. Paris.
Nowlis H. (1980), Prevention of drugs abuse through education. W: M. Zax, G.
Stricker (red.), The study of abnormal behavior. Selected readings. New York
1980, 272-278.
Nutt D. (1996), Addiction: brain mechanisms and their treatment implications.
“Lancet” 347, 31-36.
O’Reilly R. (1974), Das persönliche Erfolgsprogramm. München.
Pawłow I. (1927), Conditioned reflex. New York.
Peele S. (1989), Diseasing of America: addiction treatment out of control. Lexington.
Perwin L. (2002), Psychologia osobowości. Gdańsk.
Peto i wsp. (1992), Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimates
from national vital statistics. “Lancet” 339, 1268-1278.
Peto i wsp. (1994), Mortality from smoking in developed countries, 1950-2000:
indirect estimates from national vital statistics. New York.
Piasecki T., Kenford S., Smith S., Fiore M., Barker T. (1997), Listening to
nicotine: negative affect and the smoking withdrawal conundrum. “Psychological
Science” 8, 184-189.
Pisula W. (2003), Psychologia zachowań eksploracyjnych zwierząt. Poznań.
Posner M., Petersen S. (1990), The attention system of the human brain. “Annual
Review of Neurosciences” 13, 25-42.
Powledge T. (1995), Your brain: how you got it and how it works. New York.
Powledge T. (1999), Addiction and the brain. Bioscience” 49, 513-519.
Reinberg A., Ghata J. (1957), Rhytmes et cycles biologiques. Paris.
Rescorla R. (1988), Behavioral studies of Pavlovian conditioning. “Annual Review of
Neu-roscience” 11, 329-352.
Roberts M., Harris T. (1989), Wellness at work. “Psychology Today” 1, 54-58.
Robins L., Davis D., Goodwin D. (1974), Drug use by U.S. Army enlisted in
Vietnam: a follow-up on their return home. “American Journal of Epidemiology”
99-235-249.
Robins L., Przybeck T. (1985), Age of onset of drug as a factor in drug and other disorders. W:
C. Jones, R. Battjes (red.), Etiology of drug abuse. Rockville, 178-192.
Roffwarg H., Muzio J., Dement W. (1966), Ontogenetic development of the human
sleep-dream cycle. “Science” 152, 604-619.
Seligman M., Walker E., Rosenhan D. (2003), Psychopatologia. Poznań.
Selye H. (1960), Stres życia. Warszawa.
Selye H. (1977), Stres okiełznany. Warszawa.
Sher K., Walitzer K., Wood P., Brent E. (1991), Characteristics of children of
alcoholics: putative risk factors, substance abuse, and psychopathology.
“Journal of Abnormal Psychology” 100, 427-448.
40
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Shiffman S., Paty J., Gnys M., Kassel J., Hickcox M. (1996), First lapses to
smoking: within subjects analysis of real-time reports. “Journal of Consulting and
Clinical Psychology”
64, 366-379.
Siegel S. (1979), The role of conditioning in drug tolerance and addiction. W: J.
Keehn (red.), Psychopathology in animals: research and clinical implications.
New York, 143-168.
Siegel R. (1990), Intoxication. New York.
Solomon R. (1980), The opponent-process theory of acquired motivation: the costs of
pleasure and the benefits of pain. “American Psychologist” 35, 691-712.
Solomon R., Corbit J. (1974), An opponent process theory of motivation: I. Temporal
dynamics of affect. “Psychological Review” 81, 119-145.
Swinson R., Eaves D. (1978), Alcoholism and addiction. Plymouth.
Tarter R. (1988), Are there inherited behavior traits that predispose to substance
abuse ? “Journal of Consulting and Clinical Psychology” 56, 189-196.
Tarter R., Moss H., Vanyukov M. (1995), Behavior genetic perspective of alcoholism
etiology. W: H. Begleiter, B. Kissin (red.), Alcohol and alcoholism. Tom 1. New
York, 294-326.
Tavris C., Wade C. (1999), Psychologia – podejścia oraz koncepcje. Poznań.
Teofrast (1963), Pisma filozoficzne I wybrane pisma przyrodnicze. Charaktery. Tom
1. Kraków.
Tolman E. (1948), Cognitive maps in rats and men. “Psychological Review” 56, 144-155.
Van Doren Ch. (1996), Historia wiedzy od zarania dziejów do dziś. Warszawa.
White N. (1996), Addictive drugs as reinforcers: multiple partial actions on memory
systems. “Addiction” 91, 921-927.
White N., MacDonald R. (2002), Multiple memory systems in the brain. “Neurobiology
of Learning and Memory” 77, 125-184.
Wikler A. (1980), Opioid dependence. New York.
Wills T., DuHamel K., Vaccaro D. (1995), Activcity and mood temperament as
predictors of adolescent substance use: test of self-regulation mediational
model. “Journal of Personality and Social Psychology” 68, 901-916.
Wills, Vaccaro, McNamara (1994),
Worrick W., Schaller W. (1977), Alcohol, tobacco, and drugs: their uses and abuses.
New York.
Zental S., Zental T. (1983), Optimal stimulation: a model of disordered activity and performance in normal and deviant children. “Psychological Bulletin” 94, 446-471.
Zuckerman M.(1979), Sensation seeking: beyond the optimal level of arousal.
Hillsdale.
Zuckerman M. (1983), Biological bases of sensation seeking, impulsivity, and
anxiety. Hillsdale.
Zuckerman M. (1983), Biological bases of sensation seeking and its behavioral,
psycho-physiological, biochemical correlates. “Neuropsychobiology” 28, 3036.
Zuckerman M. (1993), P-impulsive sensation seeking and its behavioral,
psychophysio-logical, biochemical correlates. “Neuropsychobiology” 28, 30-36.
41
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
„Silne pragnienie lub potrzeba
ciągłego przyjmowania danej substancji
psychoaktywnej oraz zdobywania jej
„Skłonność do ciągłego zwiększania
dawki, choć niektóre osoby mogą stale
przyjmować taką samą dawkę”
NAŁÓG
(uzależnienie od substancji
psychoaktywnej)
„Psychiczne i fizyczne
uzależnienie od działania
substancji psychoaktywnej”
„Szkoda wyrządzana sobie,
bliskim i społeczeństwu”
„Pojawienie się
charakterystycznego zespołu
abstynencji u osoby, która
przestaje zażywać substancję
uzależniającą”
Ryc.
1:
Komponenty
uzależnienia
od
substancji
psychoaktywnych wyszczególnione przez Światową Organizację
Zdrowia
[zmodyf. za: Swinson R.i Eaves D. (1978, 52-60)]
42
instynkty
(popędy)
potrzeby psychiczne
(w układzie stabilnej
struktury)
deprywacje
(silne pobudzenia
„karami”)
frustracje
(negatywne
transfery napięć)
agresja
(kumulacje pobudzeń emocjonalnych)
©ZM
Ryc. 2: Deprywacyjno-frustracyjna aktywacja procesu osobniczej agresywności
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
naruszenie równowagi
homeostatycznej
naruszenie
równowagi
homeostatycznej
(dobrostanu
(dobrostanu psychicznego)
psychicznego)
potrzeby psychiczne
deprywacje
wzrost
wzrost
aktywności
aktywności
intensywne (także
pozamotywacyjne)
nieskoordynowane
eksploracje
otoczenia i
środowiska
kompensacyjne
zmiany wewnętrzne
w funkcjach organizmu
i odpowiadające im
modyfikacje
behawioralne:
– ilościowe
– jakościowe
przywrócenie
równowagi
psychicznej
(dobrostanu)
frustracje
skutki zmian
na poziomie
popędowym
©ZM
Ryc. 3: Komponenty homeostazy psychologicznej
44
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
modyfikacje
w percepcji
bodźca
występującego
w kulturze
BODZIEC
zmiany w
percepcji
bodźca
kulturowego
zmiany w
organizmie
UCZENIE SIĘ
ORGANIZM
MYŚLENIE
zmiany w
organizmie
wywołane przez
utrwalone
(w pamięci)
doświadczenia
©ZM
Ryc. 4: Związki między percepcją organizującą motywację i elementami
procesu uczenia w regresywnych zachowaniach związanych z
deprywacjami i frustracjami potrzeb psychicznych
45
zasada przyjemności
popędy biologiczne
- gdy są frustrowane
©ZM
Identyfikacja leku przez zachowania ni oznaczone słownie i
przez asocjacje innych form lęku z tymi zachowaniami
Kolekcje podmiotowe
Odróżnianie przedmiotów od jego wyobrażeń
Uczenie się sytuacyjnych wymogów
adaptacji (np. odraczania reakcji,
tolerancji na deprywacje i frustracje
Techniki wysuwające na
pierwszy plan własne Ja
(gdy są frustrowane)
Techniki kolektywne
(gdy są frustrowane)
Uczenie się
wypierania
Identyfikacja
z którymś z
rodziców
Identyfikacja z
grupą
Uczenie
się
wypierania
nadmierna troskliwość,
sentymentalizm
intrapunitywność
agresja wobec „niżej postawionych”
agresja wobec „obcych”
(np. „nowy” pracownik)
Techniki oparte na
poniżaniu własnego
JA razem z wypartą
wrogością
zachowania aprobowane
społecznie
agresja wobec atakujących „wrogów” grupy
„wrogów” grupy
zrzeszanie się w większą
grupę
Techniki eksponujące
na pierwszym planie
grupę i lojalność wobec
niej
przestępstwa popełniane z
powodu radykalizmu
zasada realności
SYMBOLIZACJA
Ryc. 5: Przemiana popędów w techniki społecznego funkcjonowania
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
+100
S
k
a
l
a
a
f
e
k
t
y
w
n
a
Szczytowy poziom
emocji pierwotnej
Intensywność
Faza adaptacji
emocji
Faza stabilizacji
pierwotnej
Zanik emocji
reaktywnej
Intensywność
emocji
Szczytowy poziom
emocji reaktywnej
reaktywnej
Włączona
Wyłączona
Wyłączona
+100
C z a s
Ryc. 6: Fazy dynamiki emocjonalnej w modelu tolerancji jako procesu opozycyjnego
(według S. L. Solomona (1980, 697)
47
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
48
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Wanda Langiewicz
Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia
Instytut Psychiatrii i Neurologii
DOSTĘPNOŚĆ OPIEKI DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI
SPOWODOWANYMI UŻYWANIEM SUBSTANCJI
PSYCHOAKTYWNYCH W POLSCE W 2004 r.
I. Epidemiologia - wskaźniki rocznej zarejestrowanej chorobowości
Dane o rocznej chorobowości zaburzeń, spowodowanych
używaniem substancji psychoaktywnych (F11–F19), którą zarejestrowano w
ambulatoryjnym i stacjonarnym lecznictwie psychiatrycznym, a nie tylko w
wyspecjalizowanych placówkach leczniczych i rehabilitacyjnych dla
uzależnionych, przedstawia Tab. 1.
Tab. 1. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem
substancji psychoaktywnych (F11–F19) w placówkach ambulatoryjnych i
stacjonarnych w 2004 roku według województw liczby bezwzględne,
struktura i wskaźniki na 100 tys. Ludności
Leczeni ambulatoryjnie
Stac.- zamieszkania
Amb.- siedziba poradni
Leczeni stac. (przypadki)
(osoby)*
Województwo
Ogół.
%
na 100
tys.
rang
a
na
Ogół.
%
wsk.
100
tys.
ranga
wsk.
POLSKA 2004
37962
100,0
99,4
X
19426
100
50,9
X
Dolnośląskie
3451
9,1
119,2
3
2208
11,4
76,3
3
1886
5,0
91,2
7
910
4,7
44,0
9
Lubelskie
1868
4,9
85,4
8
566
2,9
25,9
13
Lubuskie
1246
3,3
123,5
2
1110
5,7
110,0
1
Łódzkie
1370
3,6
52,8
13
1509
7,8
58,2
6
Kujawskopomorskie
49
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Małopolskie
1573
4,1
48,3
14
456
2,3
14,0
16
Mazowieckie
11773
31,0
229,1
1
4492
23,1
87,4
2
Opolskie
650
1,7
61,7
12
381
2,0
36,2
11
Podkarpackie
920
2,4
43,9
15
369
1,9
17,6
15
Podlaskie
300
0,8
24,9
16
558
2,9
46,3
8
Pomorskie
2073
5,5
94,6
6
1024
5,3
46,7
7
Śląskie
3910
10,3
83,1
10
1676
8,6
35,6
12
Świętokrzyskie
980
2,6
76,0
11
227
1,2
17,6
14
1455
3,8
101,9
4
995
5,1
69,7
4
2827
7,4
84,1
9
1246
6,4
37,1
10
1680
4,4
99,1
5
1049
5,4
61,9
5
X
x
x
X
650
3,3
x
x
Warmińskomazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
B. danych i
zagranica
* bez leczonych w poradniach antynikotynowych
Łączna liczba osób objętych opieką różnego typu placówek
psychiatrycznych i odwykowych nie przekracza 58 tys. osób. Jest ona
zawyżona o raczej niewielką liczbę osób zgłaszających się do kilku poradni,
o pewną liczbę osób zarejestrowanych w obu formach opieki oraz o dość
znaczną liczbę pacjentów hospitalizowanych więcej niż raz w placówkach
stacjonarnych. W ostatnim przypadku dotyczy to ok. 7 tys. osób, których
hospitalizację zarejestrowano więcej niż jeden raz w 2004 roku. Można
przyjąć, że rzeczywista liczba objętych opieką szpitalną i ambulatoryjną nie
przekracza 50 tys. osób.
W liczbach bezwzględnych, najwięcej leczonych w obu rodzajach
pochodzi z trzech województw: mazowieckiego, śląskiego i dolnośląskiego.
W poradniach stanowią oni połowę wszystkich zarejestrowanych osób, w
opiece stacjonarnej - ponad 43% hospitalizowanych.
Nieco inaczej przedstawiają się te dane po przeliczeniu na populację
każdego z województw.
Najwyższe wskaźniki ambulatoryjne, przekraczające średnią
krajową, przypadają na 4 województwa: mazowieckie, lubuskie, dolnośląskie
i warmińsko-mazurskie, i na te same województwa przypadają najwyższe
wskaźniki stacjonarne. Wskaźnik wyższy od średniej krajowej odnosi się
także do dwu kolejnych województw, tj., zachodniopomorskiego i łódzkiego.
50
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Najniższe wskaźniki ambulatoryjne odnotowano w województwie
podlaskim, podkarpackim i małopolskim, stacjonarne – w małopolskim,
podkarpackim i świętokrzyskim. Pozycja obu rodzajów wskaźników jest w
dużym stopniu zbieżna, poza wskaźnikami w województwie podlaskim (16;
8), łódzkim (13; 6), w których zwraca uwagę niższa pozycja wskaźnika
ambulatoryjnego, co świadczy o większym braku pomocy ambulatoryjnej niż
stacjonarnej. Z kolei w województwie lubelskim (8; 13) obserwuje się
sytuację przeciwną.
II.
Organizacja
psychoaktywnych
opieki
dla
uzależnionych
od
substancji
System specjalistycznej opieki dla osób uzależnionych od substancji
psychoaktywnych, stanowi część systemu opieki zdrowotnej dla osób z
zaburzeniami psychicznymi w Polsce. Tworzą go przede wszystkim
specjalistyczne placówki lecznictwa ambulatoryjnego i stacjonarnego oraz
nieliczne inne formy opieki pośredniej, takie jak oddziały dzienne i hostele.
Odrębne miejsce, najczęściej powiązane z opieką ambulatoryjną,
zajmują programy metadonowe.
Organizatorami, czyli organem założycielskim placówek (ośrodków,
oddziałów i poradni) dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych,
poza organami samorządowymi, są różnego rodzaju stowarzyszenia i spółki
cywilne. Szczególną i dominującą pozycję wśród niepublicznych
organizatorów zajmuje Stowarzyszenie „Monar” (24 ośrodki i 13 poradni),
obok którego działają inne stowarzyszenia (PTZN, „Karan”, „Szansa”,
„Mrowisko”, „Familia”, „Solidarni Plus”), fundacje („Arka”, „Nadzieja”, „Dom
Nadziei”), kościoły oraz inne spółki cywilne i osoby fizyczne.
Samodzielność organizacyjna stacjonarnych placówek dla
uzależnionych pozostaje w korelacji z ich specjalizacją. Samodzielne są
przede wszystkim ośrodki rehabilitacyjne, podczas gdy oddziały
detoksykacyjne z reguły stanowią część struktury organizacyjnej publicznych
zakładów opieki zdrowotnej, głównie psychiatrycznych.
W przypadku poradni dla uzależnionych samodzielność
organizacyjna częściej dotyczy poradni niepublicznych, prowadzonych przez
stowarzyszenia bądź osoby i spółki prywatne.
51
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
III. Lecznictwo ambulatoryjne
1. Lecznictwo wyspecjalizowane na tle lecznictwa psychiatrycznego i
odwykowego
Pacjenci uzależnieni leczą się nie tylko w wyspecjalizowanych
placówkach ambulatoryjnych, ale mogą podejmować leczenie także w
innych poradniach, przewidzianych dla osób z zaburzeniami psychicznymi.
O skali zapotrzebowania na opiekę ambulatoryjną osób z
rozpoznaniami z grupy F11-F19 informują dane zawarte w Tab. 2,
wskazujące, jaki jest poziom zarejestrowanej zgłaszalności w przeliczeniu
na populację poszczególnych województw oraz jaki udział w tej opiece mają
wyspecjalizowane poradnie U, a jaki poradnie odwykowe i zdrowia
psychicznego.
Ponieważ populacja zarejestrowanych w poradniach
poszczególnych województw nie jest tożsama z jego mieszkańcami,
stąd też przeszacowanie bądź niedoszacowanie wyliczonych
wskaźników zależy od nieznanej wielkości i kierunku migracji
zarejestrowanych w poradni pacjentów.
Tabl. 2. Leczeni z zaburzeniami spowodowanymi używaniem
substancji psychoaktywnych (F11–F19) w 2004 roku według rodzaju poradni
i województwa
Leczeni (F11-F19) – l.
Odsetek leczonych
bezwzględne*
Województwo
w
ogółem w PU w PO
w PU
w PO w PZP
PZP
37962 24050 7231 6681
63,4
19,0
17,6
POLSKA 2004
Dolnośląskie
3451
1444
832
1175
41,8
24,1
34,0
Kujawsko-pomorskie 1886
1424
164
298
75,5
8,7
15,8
Lubelskie
1868
1628
10
230
87,2
0,5
12,3
Lubuskie
1246
967
3
276
77,6
0,2
22,2
Łódzkie
1370
905
296
169
66,1
21,6
12,3
Małopolskie
1573
1252
165
156
79,6
10,5
9,9
Mazowieckie
11773
9579
1200
994
81,4
10,2
8,4
Opolskie
650
469
86
95
72,2
13,2
14,6
Podkarpackie
920
798
51
71
86,7
5,5
7,7
Podlaskie
300
172
95
33
57,3
31,7
11,0
Pomorskie
2073
1608
121
344
77,6
5,8
16,6
52
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Śląskie
3910
2014
930
966
51,5
23,8
24,7
Świętokrzyskie
Warmińskomazurskie
Wielkopolskie
980
0
720
260
0,0
73,5
26,5
1455
342
892
221
23,5
61,3
15,2
2827
763
1416
648
27,0
50,1
22,9
Zachodniopomorskie 1680
685
250
745
40,8
14,9
44,3
PU – poradnie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji dla osób uzależnionych od substancji
psychoaktywnych
PO – poradnie odwykowe dla uzależnionych od alkoholu; PZP – poradnie zdrowia
psychicznego
* bez leczonych w poradniach antynikotynowych
W ciągu całego 2004 roku we wszystkich placówkach
ambulatoryjnych, a więc w PU, PZP i PO zarejestrowano łącznie prawie 38
tys. osób z rozpoznaniem z grupy F11-F19 (bez F17), tj. uzależnionych od
substancji psychoaktywnych. Wskaźnik zarejestrowanej zgłaszalności,
wynoszący w skali kraju 99,4 na 100 tys. ludności, wykazuje najniższą
wartość – 24,9 - w województwie podlaskim, najwyższą natomiast – 229,1 –
w mazowieckim.
Blisko 2/3 spośród wszystkich uzależnionych trafia do poradni
specjalistycznych (PU – kod 1746), przewidzianych dla tej kategorii
pacjentów. Pozostali (19,0%) szukają pomocy w poradniach uzależnień
nastawionych na pomoc dla osób uzależnionych od alkoholu bądź w
ogólnych poradni zdrowia psychicznego (17,6%).
Najwyższy odsetek (powyżej 70%) spośród pacjentów z grupy F11–
F19 trafił do poradni U w 8 województwach: lubelskim, podkarpackim,
mazowieckiem, małopolskim, lubuskim, pomorskim, kujawsko-pomorskim i
opolskim. W dwu z nich: lubuskim i pomorskim, wysokość odsetka jest
zawyżona, z powodu wykazania działalności poradni odwykowej dla
alkoholików (kod 1740 i 1744) jako odrębnej poradni (PU).
Najmniejszy – poza województwem świętokrzyskim, które nie ma w
ogóle PU - udział w leczeniu uzależnionych od substancji psychoaktywnych
mają poradnie U w województwach: warmińsko-mazurskim (23,5%),
wielkopolskim (27,0%), zachodniopomorskim (40,8%) i dolnośląskim
(41,8%).
Poradnie odwykowe dla uzależnionych od alkoholu w największym
stopniu uczestniczą w leczeniu pacjentów z innymi uzależnieniami w
województwach: świętokrzyskim, warmińsko-mazurskim i wielkopolskim. W
niewielkim zakresie – w kujawsko-pomorskim, pomorskim, podkarpackim,
lubelskim i lubuskim.
Z kolei poradnie zdrowia psychicznego wspomagają ambulatoryjną
opieką osoby z rozpoznaniem F11-F19, na poziomie powyżej średniej
krajowej, w 6 województwach: zachodniopomorskim, dolnośląskim,
świętokrzyskim, śląskim, wielkopolskim i lubuskim.
53
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
2. Lecznictwo wyspecjalizowane dla uzależnionych - dostępność
W celu bliższego scharakteryzowania poradni dla osób
uzależnionych od substancji psychoaktywnych (PU – kod 1746),
szczegółowej analizie poddano informacje zawarte na rocznym formularzu
sprawozdawczym za rok 2004, który wypełniło 67 poradni – Tab3.
Tab. 3. Poradnie U według województw i wybranych charakterystyk
miasta pow.
Poradnie PU
100
tys. z PU
Województwo
czynne 40
ogółem niepubliczne
g.+
POLSKA 2004
67
43
48
24
Dolnośląskie
4
2
4
2
Kujawsko-pomorskie
3
2
3
2
Lubelskie
7
6
5
1
Lubuskie
10
6
2
2
Łódzkie
2
2
1
Małopolskie
3
2
3
1
Mazowieckie
10
7
7
2
Opolskie
1
1
1
1
Podkarpackie
2
1
2
1
Podlaskie
1
Pomorskie
9
5
8
2
Śląskie
8
5
5
6
Świętokrzyskie
-
-
-
-
Warmińsko-mazurskie
3
3
3
1
Wielkopolskie
2
2
2
1
Zachodniopomorskie
2
1
1
1
Formalnie, najwięcej poradni działa w województwie mazowieckim
(10) i lubuskim (10), oraz pomorskim (9), śląskim (8) i lubelskim (7).
Pozbawione PU jest województwo świętokrzyskie, a tylko po jednej poradni
działa w województwie opolskim i podlaskim.
Analizowane poradnie zlokalizowane były w 45 miejscowościach, z
których ponad połowa (24) to miasta duże, blisko 100 tys. i więcej
mieszkańców. W trzech miastach wojewódzkich – Białymstoku, Kielcach i
54
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Olsztynie – nie było odrębnych poradni dla uzależnionych od substancji
psychoaktywnych, bądź nie wykazano ich na odrębnych sprawozdaniach.
Największa koncentracja PU występuje w Warszawie (7) oraz
Lublinie (3) i Krakowie (3).
Dwie trzecie, tj. 43 z 67 – PU ma status poradni niepublicznych, z
których 13 podlega stowarzyszeniu Monar, 4 – stowarzyszeniu „Karan”, 3 –
Towarzystwu „Powrót z U”.
Większość (59) poradni czynnych jest przez co najmniej 5 dni w
tygodniu, a pozostałych 8 - 1 do 4 dni w tygodniu. Tygodniowy czas pracy
nie krótszy niż 40 godzin deklaruje łącznie 48 poradni, wśród których 28
dostępnych jest przez ponad 50 godzin.
Głównym źródłem finansowania działalności zdecydowanej
większości, bo aż 60 poradni, są środki finansowe uzyskiwane w ramach
kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia.
3. Personel poradni U
Zróżnicowane formy zatrudnienia nie pozwalają na dokładne
ustalenie wymiaru czasu pracy personelu poradni. Główna trudność
związana jest z narastającą w poradniach niepublicznych liczbą osób
zatrudnionych w ramach umowy cywilno-prawnej, o nieznanym wymiarze
godzin zatrudnienia miesięcznie. Dodatkowa trudność wynika natomiast z
braku danych o odrębnym zatrudnieniu w poradniach zespolonych z innymi
poradniami lub oddziałami (np. w poradniach woj. lubuskiego). W sumie
dostępne są dane o zatrudnieniu w 62 spośród 67 poradni U.
Ilustrację problemów związanych z oszacowaniem wielkości
zatrudnienia w poradniach stanowi różnica między liczbą 399 osób
zatrudnionych w różnym wymiarze i na różnych zasadach formalnych, a
liczbą zatrudnionych na całym, bądź częściowym etacie, równoważną 140
tzw. etatom przeliczeniowym (liczonym na 2040 godzin rocznie). W
kilkunastu poradniach (11) - najczęściej niepublicznych - nie zatrudnia nawet
w cząstkowym wymiarze tzw. etatowych pracowników.
Dane o liczebności zatrudnionych osób w 62 poradniach U, z
uwzględnieniem poszczególnych grup personelu fachowego (lekarzy,
pielęgniarek, psychologów, specjalistów terapii uzależnień, instruktorów
uzależnień, terapeutów zajęciowych, pracowników socjalnych oraz innych
terapeutów) przedstawia Tab. 4.
55
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Tab. 4. Personel działalności podstawowej (osoby) w poradniach U
ogółem (bez względu na formę i wymiar zatrudnienia)*
Spec. i
Personel
Pielęg- PsychoPrac.
Inni
Województwo
Lekarze
instr.
ogółem
niarki lodzy
socjalni terapeuci
uz
POLSKA
399
69
34
74
175
15
32
W odsetkach
100,0
17,3
8,5
18,6
43,9
3,7
8,0
Dolnośląskie
19
4
2
1
11
1
0
17
2
1
1
6
1
6
Lubelskie
37
9
5
7
15
1
0
Lubuskie
32
3
2
2
22
1
2
Łódzkie
22
4
2
5
11
0
0
Małopolskie
17
4
2
3
8
0
0
Mazowieckie
79
12
6
18
27
2
14
Opolskie
4
1
0
1
2
0
0
Podkarpackie
15
2
0
5
7
0
1
Podlaskie
4
1
0
0
3
0
0
Pomorskie
60
11
5
12
22
4
6
Śląskie
56
10
7
8
27
3
1
Świętokrzyskie
0
0
0
0
0
0
0
13
2
0
4
3
2
2
15
2
0
5
8
0
0
9
2
2
2
3
0
0
Kujawsko-pomorskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
* dane z 62 PU
56
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Najliczniejszą grupę zatrudnionych stanowią specjaliści i instruktorzy
terapii uzależnień – razem 175 osób(43,9%), liczebność dwóch następnych
grup - lekarzy, psychologów - jest zbliżona (17,3 i 18,6%) i wynosi
odpowiednio – 69 i 74 osób. Najrzadziej zatrudnianymi pracownikami (3,7%)
są pracownicy socjalni, których obecność odnotowano w poradniach jedynie
4 województw.Co czwarty zatrudniony w poradniach U jest pracownikiem
medycznym, w wąskim rozumieniu, tj. lekarzem lub pielęgniarką.
4. Pacjenci poradni U
Analizując różne wymiary działalności poradni U zwracamy uwagę
na fakt, że stanowią bardzo niejednorodną grupę. Ilustrują to dane zawarte
w Tab. 5, w których poradnie pogrupowano według liczby pacjentów z
rozpoznaniem F11 – F19 leczonych w ciągu 2004 roku. I grupa – to
poradnie, w których liczba leczonych nie przekroczyła 80 pacjentów; II – z
liczbą leczonych od 80 do 300; III – od 300 do 600 i IV– powyżej 600
leczonych osób
Tab. 5. Poradnie U według liczby leczonych i wybranych charakterystyk
Leczeni wg płci, m.
zamieszkania
i rodzaju używanej
substancji
Poradnie wg liczby leczonych (F11-F19)
Ogółem
I (do
II (80-
III (300-
IV
80)
300)
600)
(600+)
% mężczyzn
68,8
69,7
72,8
74,8
65,3
% mieszkańców miast
90,3
88,4
86,2
95,3
89,2
Struktura rozpoznań
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
% - opiaty (F11)
27,3
4,7
21,5
18,7
33,5
% - kanabinole (F12)
18,0
11,6
16,4
19,9
17,9
% - leki uspokaj. i nasenne
(F13)
% - kokaina (F14)
% - inne sub. pobudzające
(F15)
% - subst. halucynogen.
(F16)
% - lotne rozpuszczalniki
(F18)
% - kilka sub. lub in. ps-akt.
(F19)
5,8
23,9
5,9
2,8
6,2
1,0
0,5
0,1
0,4
1,6
15,6
11,8
10,1
13,9
17,8
0,9
2,0
0,4
1,1
0,9
1,8
5,8
2,6
2,0
1,3
28,7
24,5
41,9
41,2
20,5
I gr. – do 80 leczonych; II gr. – (80-300); III gr. – (300-600); IV gr – (600+)
* poradnie, które wykazały zatrudnienie etatowe
57
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Odsetek mężczyzn, a więc populacji dominującej w PU, kształtujący
się średnio na poziomie blisko 70%, w poszczególnych grupach poradni
waha się w granicach nieprzekraczających 10 punktów procentowych.
Podobnie małe stosunkowo różnice dotyczą odsetka mieszkańców miast,
którzy stanowią 90% ogółu leczonych w PU.
Inaczej wygląda porównanie struktury rozpoznań w porównywanych
grupach. W grupie I zwraca uwagę wysoki odsetek (23,9%) osób leczonych
z powodu szkodliwego używania leków uspokajających i nasennych, przy
relatywnie niskim odsetku leczonych z powodu używania opiatów. W
pozostałych grupach największe różnice dotyczą odsetka leczonych głównie
z powodu używania opiatów i kanabinoli w porównaniu z odsetkiem
leczonych z powodu używania kilku substancji. Najmniejszy udział w
strukturze leczonych odnosi się do używających substancji halucynogennych
i kokainy (po ok.1%) oraz używających lotnych rozpuszczalników (ok.2%).
5. Wskaźniki funkcjonowania
Tab.6 Poradnie U według liczby leczonych i wybranych charakterystyk
Poradnie wg liczby leczonych (F11-F19)
I (do
II (80-
III (300-
IV
80)
300)
600)
(600+)
67
19
21
14
13
Odsetek poradni
100,0
28,4
31,3
20,9
19,4
Leczeni **– w %
28088
4,2
12,6
30,8
52,4
leczeni/poradnię
363,1
34,4
157,4
440,4
1092,5
6,4
6.0
5,7
6,3
8,2
Personel (etaty)/poradnię*
2,7
1,1
2,2
3,6
4,4
Leczeni/personel – osoby*
60,2
6,1
28,4
69,3
134,0
146,3
36,9
71,4
126,4
254,4
porady ogółem – w %
247758
5,5
25,8
38,7
30,0
porady lekarza – w %
43692
3,3
18,0
55,5
23,2
porady psychologa –w %
49001
7,5
11,2
49,3
31,9
porady inn.terap. – w %
155425
5,8
32,5
30,5
31,2
Wskaźniki działalności
Ogółem
Liczba poradni
Personel
(osoby)/poradnię*
Leczeni/personel w
etatach*
58
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
liczba porad og/poradnię
3697,9
724,5
3042,0
6845,0
5713,8
6,9
8,6
14,4
8,6
4,0
Psychoterapia ind.*** - w
18344
14,4
%
(57)
(16)
Psychoterapia grup.*** - w
11662
18,1
%
(49)
(10)
Skierowanie do plac. stac.
8163
1,7
–w%
(62)
(16)
wsk. porad/lecz og i wspuz.**
14,4 (18) 28,0 (12)
28,1 (16) 31,4 (11)
10,1 (19) 29,2 (13)
43,2
(11)
22,3
(12)
58,9
(12)
* bez poradni, które nie podały danych o zatrudnieniu; **leczeni (F11-F19) + F 10 + inne
zab.psych.; *** osoby objęte psychoterapią
Liczba osób zatrudnionych, niezależnie od wymiaru zatrudnienia
określonego czasem pracy, jest miernikiem słabo różnicującym poradnie, w
odróżnieniu od zatrudnienia dającego się przeliczyć na wymiar etatowy.
Średnia liczba personelu w przeliczeniu na etaty pozostaje w ścisłej
korelacji z wielkością poradni, określoną liczbą leczonych pacjentów.
Przeliczenie liczby leczonych na personel w ujęciu etatowym i osobowym
(bez względu na wymiar zatrudnienia) ujawnia wyjątkowo niską „wydajność”
zatrudnionych w dwu pierwszych grupach PU.
Intensywność opieki wyrażona wskaźnikiem porad przypadających
na 1 leczonego jest znacznie wyższa w przypadku poradni z grupy II niż do
pozostałych grup. Z innych analiz wynika, że średni poziom wskaźnika porad
na 1 leczonego (łącznie ze współuzależnionymi) jest prawie dwukrotnie
wyższy w grupie poradni publicznych, w porównaniu z poradniami
niepublicznymi (odpowiednio 10,0; 5,5).
Z porównania udziału każdej z grup poradni w różnego rodzaju
udzielanych świadczeniach wynika, że na grupę I i III przypada relatywnie
więcej (w porównaniu z odsetkiem leczonych) porad psychologicznych oraz
świadczeń z zakresu psychoterapii niż w dwu pozostałych grupach.
Stosunkowo niska liczba wystawianych skierowań na leczenie stacjonarne
przypada na grupę I i II. Tylko nieliczne poradnie wykazują takie
świadczenia, jak np. interwencje pracownika socjalnego (9) lub wizyty w
środowisku pacjenta (17).
Wnioski
1.
Najwyższą „samowystarczalność” w sprawowaniu fachowej opieki nad
osobami uzależnionymi od substancji psychoaktywnych, a więc
udzielaną przez poradnie U, odnotowano w województwach lubelskim,
podkarpackim, mazowieckim, małopolskim, pomorskim i opolskim. W
59
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
2.
3.
4.
5.
6.
trzech z nich - mazowieckim, pomorskim i lubelskim – wysoki odsetek
„samowystarczalności” odnosi się do województw o wysokich
wskaźnikach zgłaszalności ambulatoryjnej, w trzech pozostałych –
przeciwnie – z niskim poziomem tych wskaźników.
W systemie opieki ambulatoryjnej nad osobami z rozpoznaniem F11F19, obok poradni U, znaczącą rolę odgrywają poradnie odwykowe
oraz poradnie zdrowia psychicznego. Z punktu widzenia personelu
fachowego, tj. specjalistów i instruktorów terapii uzależnień, znacznie
lepiej do tej opieki przygotowane są poradnie odwykowe (ok. 400
etatów), niż poradnie zdrowia psychicznego, w których personel ten
jest zatrudniany sporadycznie (ok.13 etatów). Oznacza to, że w takich
województwach, jak zachodniopomorskie (44,3%), dolnośląskie
(34,0%), świętokrzyskie (26,5%), wielkopolskie (22,9%), lubuskie
(22,0%) i śląskie (21,1%) co najmniej co piąty pacjent trafia do poradni
nie w pełni przygotowanych do udzielenia fachowej pomocy.
Rosnąca liczba poradni oferująca świadczenia ambulatoryjne,
zarówno uzależnionym od alkoholu, jak i od innych substancji wymaga
określenia standardów dotyczących kwalifikacji zatrudnionego
personelu oraz wymagań stawianych realizowanym w nich
programom.
Poradnie U stanowią bardzo niejednorodną grupę placówek
ambulatoryjnych,
w
każdym
z
analizowanych
wymiarów:
organizacyjnym, zatrudnionego personelu, populacji objętej opieką
oraz udzielonych świadczeń. Na podstawie zebranego materiału,
jakkolwiek trudno wskazać na cechy typowej poradni U, można ich
działalność scharakteryzować następująco: są to poradnie czynne na
ogół 5 dni w tygodniu, przez 8 godzin dziennie, zatrudniające 3-4
osoby w wymiarze odpowiadającym pełnym etatom, przede wszystkim
specjalistów oraz instruktorów terapii uzależnień. Pacjentom objętym
opieką, uzależnienia najczęściej od
kilku rodzajów substancji
psychoaktywnych, udziela się średnio ok.7 porad w ciągu roku.
Stosunkowo czułą miarą dostępności opieki ambulatoryjnej są dane o
wymiarze czasu pracy zatrudnionego personelu fachowego. Dostępne
informacje na ten temat są niepełne, co jest spowodowane rosnącym
udziałem zatrudnionych na tzw. umowach cywilno-prawnych, nie
informujących o wymiarze godzinowym zatrudnienia.
Radykalnym rozwiązaniem, umożliwiającym zbieranie dokładnych
danych o tzw. zarejestrowanej chorobowości i zachorowalności z
powodu uzależnienia od substancji psychoaktywnych byłoby
wprowadzenie w opiece ambulatoryjnej karty statystycznej
analogicznej do obowiązującej w lecznictwie szpitalnym (formularz
Mz/Szp-11b), informującej o rodzaju i częstości indywidualnych
kontaktów z poradnią każdej osoby korzystającej ze świadczeń. Tego
rodzaju danymi, uwzględniającymi także rodzaj udzielonych
świadczeń, dysponuje np. płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia.
60
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
IV. Lecznictwo stacjonarne
1. Lecznictwo wyspecjalizowane na tle lecznictwa psychiatrycznego i
odwykowego
Na pytanie o miejsce leczenia pacjentów uzależnionych, w
stosunku do miejsca zamieszkania, a więc na pytanie o dostępność leczenia
w pobliżu miejsca zamieszkania odpowiada Tab.7, przedstawiająca dane o
liczbie i wskaźnikach hospitalizacji, w zależności od województwa - miejsca
zamieszkania pacjentów hospitalizowanych.
Tab. 7. Leczeni ogółem z rozpoznaniem uzależnienia od substancji
psychoaktywnych (F11-F19) według województwa zamieszkania i leczenia w
2004 roku.
Województwo
zamieszkania
POLSKA 2004
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
B. danych i zagranica
Leczeni z woj. Zamieszkania
N1
19426
2208
910
566
1110
1509
456
4492
381
369
558
1024
1676
227
995
1246
1049
650
N1/100tys ranga
50,9
76,3
44,0
25,9
110,0
58,2
14,0
87,4
36,2
17,6
46,3
46,7
35,6
17,6
69,7
37,1
61,9
x
0
3
9
13
1
6
16
2
11
15
8
7
12
14
4
10
5
x
Leczeni w woj.
zamieszkania
N2
N2/N1%
12878
1223
565
329
955
1138
239
3469
189
203
298
626
1375
109
631
783
746
x
66,3
55,4
62,1
58,1
86,0
75,4
52,4
77,2
49,6
55,0
53,4
61,1
82,0
48,0
63,4
62,8
71,1
x
W ciągu całego 2004 roku do wszystkich placówek stacjonarnych
trafiło blisko 19,5 tys. pacjentów z rozpoznaniem uzależnienia od substancji
psychoaktywnych, co daje wskaźnik 51 uzależnionych na 100 tysięcy
mieszkańców. Najwyższe wskaźniki zarejestrowanej rocznej chorobowości
szpitalnej – wyższe niż średnia dla kraju – przypadają na mieszkańców
województwa lubuskiego,
mazowieckiego, dolnośląskiego, warmińsko-
61
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
mazurskiego, zachodniopomorskiego i łódzkiego. Najniższe – na
mieszkańców województwa opolskiego, śląskiego, lubelskiego, świętokrzyskiego, podkarpackiego i małopolskiego.
Tylko dwie trzecie całej populacji leczonych trafiało do placówek
zlokalizowanych w województwie miejsca zamieszkania. Wysoki odsetek
„samowystarczalności” w zapewnieniu opieki uzależnionym charakteryzuje
województwo lubuskie, śląskie, mazowieckie i łódzkie, ponad 75%
pacjentów leczy się w nich zgodnie z miejscem zamieszkania. Bardzo niską
– „samowystarczalność” mają województwa podlaskie, małopolskie, opolskie
i świętokrzyskie, z których ponad połowa pacjentów leczy się poza
województwem zamieszkania.
Dane Tabeli 8 pokazują udział oddziałów psychiatrycznych i
odwykowych dla uzależnionych, zwłaszcza od alkoholu w opiece
stacjonarnej nad osobami z rozpoznaniem F11-F19.
Tab. 8 Odsetek leczonych (przypadki) z rozpoznaniem F11-F19 w
oddziałach psychiatrycznych oraz dla uzależnionych od alkoholu (U) w 2004
roku według województw
Województwo
% Leczonych* w oddz. psychiatrycznych i
zamieszkania
dla uzależnionych od alkoholu
POLSKA 2004
34,8
Dolnośląskie
16,1
Kujawsko-pomorskie
64,4
Lubelskie
38,5
Lubuskie
18,0
Łódzkie
31,0
Małopolskie
55,7
Mazowieckie
19,5
Opolskie
53,1
Podkarpackie
63,7
Podlaskie
34,3
Pomorskie
30,4
Śląskie
43,3
Świętokrzyskie
55,9
62
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Warmińsko-mazurskie
38,6
Wielkopolskie
64,5
Zachodniopomorskie
56,5
* do ogółem leczonych (przypadki) stacjonarnie z rozpoznaniem F11-F17 z danego
województwa =100%
W 2004 roku ponad 6,5 tys. pacjentów z rozpoznaniem F11-F19
trafiało na oddziały inne niż oddziały U, tj. o kodach 4748 lub 4746. Z
oszacowań wynika, że w skali kraju leczenie tej grupy pacjentów odbywa się
na ok. 400 łóżkach, z których ok. 2/3 stanowią łóżka na oddziałach
psychiatrycznych.
2. Lecznictwo wyspecjalizowane dla uzależnionych – dostępność
W 2004 roku pacjenci uzależnieni mogli być hospitalizowani w
jednym z 19 szpitali psychiatrycznych, głównie na oddziałach
detoksykacyjnych, bądź w ośrodkach rehabilitacyjnych prowadzonych przez
Stowarzyszenie Monar lub innym ośrodku, dysponującym przede wszystkim
oddziałami rehabilitacyjnymi – Tab. 9.
Tab. 9 zakłady opieki zdrowotnej według liczby i rodzaju łóżek dla
uzależnionych od substancji psychoaktywnych;
Rodzaj zakładów
Zakłady Oddziały
Zakłady ogółem
Szpitale
psychiatryczne
Ośrodki/oddz.
uzależnień
w tym:
71
52
Ośrodki MONAR
Pozostałe ośrodki
83
w tym łóżka
Łóżka
%
ogółem
rehab % detox %
2637
100,0 2371 100,0
266 100,0
373
14,1
136
5,7
237
89,1
60
2264
85,9
22,35
94,3
29
10,8
24
28
1136
43,1
1121
47,3
15
5,6
28
32
1128
42,8
1114
47,0
14
5,2
19
23
*OSLO i OLO - Ośrodki/Oddziały Leczenia Odwykowego; OLU – ośrodki/oddziały leczenia
uzależnień
Całość bazy dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych, licząca
2637 łóżek (8,4% ogólnej liczby łóżek psychiatrycznych i odwykowych),
zlokalizowana była głównie w rehabilitacyjnych ośrodkach/oddziałach uzależnień
(2264 łóżek – 85,9%) oraz w szpitalach psychiatrycznych (373 łóżek – 14,1%).
W szpitalach psychiatrycznych zlokalizowane są przede wszystkim łóżka
63
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
detoksykacyjne (ok.64%), podczas gdy w ośrodkach uzależnień prawie
wyłącznie (98,7%) – łóżka rehabilitacyjne.
Połowa poza szpitalnych łóżek rehabilitacyjnych zlokalizowana jest w 24
ośrodkach prowadzonych przez Stowarzyszenie Monar (1136 łóżek – 43,1%).
Pozostałe – w ośrodkach leczenia uzależnień, utworzonych i prowadzonych
przez władze samorządowe (6) oraz inne stowarzyszenia i fundacje, m.in.
„Karan” (4), Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii (2) i inne („Szansa”,
„Arka”, „Mrowisko”, „Familia”, „Solidarni Plus”, „Nadzieja”.
Trzy ośrodki
prowadzone są przez kościół i tyle samo przez osoby prywatne.
Tab. 10 Dostępność – liczba i wskaźniki łóżek detoksykacyjnych
i rehabilitacyjnych na populację według województw
detox
rehab
detox
rehab
Łóżka/ 10 tys.
ludn.
detox
rehab
POLSKA 2004
20
63
266
2371
0,07
0,62
Dolnośląskie
2
3
24
110
0,08
0,38
Kujawsko-pomorskie
1
1
20
23
0,10
0,11
Lubelskie
1
1
16
32
0,07
0,15
Lubuskie*
0
3
-
327
-
3,24
Łódzkie
1
4
20
183
0,08
0,71
Małopolskie
1
2
15
101
0,05
0,31
Mazowieckie
7
17
71
458
0,14
0,89
Opolskie
0
1
-
45
-
0,43
Podkarpackie
0
1
-
25
-
0,12
Podlaskie
1
1
10
32
0,08
0,27
Pomorskie
2
7
16
218
0,07
0,99
Śląskie
2
9
40
286
0,08
0,61
Świętokrzyskie
0
0
-
-
-
-
Warmińsko-mazurskie
1
4
10
103
0,07
0,72
Wielkopolskie
1
3
24
128
0,07
0,38
Zachodniopomorskie*
0
6
-
300
-
1,77
Oddziały
Łóżka
WOJEWÓDZTWA
*łóżka detoksykacyjne stanowią część oddziału rehabilitacyjnego
Znaczna dysproporcja w lokalizacji bazy łóżkowej dotyczy przede
wszystkim bazy o profilu rehabilitacyjnym. Nierównomierne terytorialne
rozmieszczenie ośrodków rehabilitacyjnych
przejawia się w dużej
koncentracji tego typu łóżek w woj. lubuskim (3,24), zachodniopomorskim
64
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
(1,77), pomorskim (0,99) i mazowieckim (0,89). Wskaźniki na populację
znacznie przekraczają w tych województwach, a zwłaszcza w lubuskim,
średni wskaźnik dla kraju (0,62). Najniższe wskaźniki, poza województwem
świętokrzyskim, w którym nie ma żadnego specjalistycznego oddziału
rehabilitacyjnego, charakteryzują województwo kujawsko-pomorskie (0,11),
podkarpackie (0,12) i lubelskie (0,15).
Znacznie mniejsze zróżnicowanie dotyczy łóżek detoksykacyjnych,
jednak w tym przypadku aż w pięciu województwach: lubuskim, opolskim,
podkarpackim, świętokrzyskim i zachodniopomorskim, nie ma, bądź nie
wydzielono (lubuskie i zachodniopomorskie) organizacyjnie oddziałów o tym
profilu. W pozostałych województwach wahania wskaźnika są stosunkowo
niewielki i oscylują wokół poziomu średniego tj. 0,07 łóżka na 10 tys.
mieszkańców.
Ważnym dopełnieniem wyżej przedstawionych informacji są dane
Tabeli 11- o udziale specjalistycznych oddziałów detoksykacyjnych (kod 4748) i rehabilitacyjnych (kod - 4746), w opiece nad hospitalizowanymi z
poszczególnych województw.
Tab. 11
Odsetek leczonych z rozpoznaniem F11-F19 w
specjalistycznych
oddziałach
dla
uzależnionych
od
substancji
psychoaktywnych (U) w 2004 roku według województw
Województwo
zamieszkania
% leczonych* (F11-F19) w oddz. spec. w woj.
zamieszkania
detox. (kod - 4748)
rehab. (kod - 4746)
POLSKA 2004
89,2
34,6
Dolnośląskie
94,7
12,5
Kujawsko-pomorskie
13,8
7,3
Lubelskie
84,7
2,7
Lubuskie
96,1
78,2
Łódzkie
95,0
36,6
Małopolskie
0,0
16,0
Mazowieckie
92,8
51,4
Opolskie
0,0
9,6
Podkarpackie
0,0
5,2
65
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Podlaskie
75,0
3,5
Pomorskie
90,5
38,1
Śląskie
94,6
60,8
Świętokrzyskie
0,0
0,0
Warmińsko-mazurskie
86,5
14,5
Wielkopolskie
8,5
18,1
Zachodniopomorskie
81,5
38,9
* do leczonych w oddziałach detoksykacyjnych z rozpoznaniem F11-F17 z danego
województwa =100% lub leczeni w oddziałach rehabilitacyjnych z rozpoznaniem F11-F17 z
danego województwa =100%
W skali kraju spośród wszystkich hospitalizownych na oddziałach
detoksykacyjnych dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ok.
90% trafiało w ciągu 2004 roku na taki oddział w województwie
zamieszkania. Oznacza to, że jeśli już pacjent na taki oddział trafia, to jest to
najczęściej oddział zlokalizowany w województwie zamieszkania. W takiej
sytuacji są pacjenci z województwa lubuskiego (96,1%), łódzkiego (95,0%),
dolnośląskiego (94,7%), śląskiego (94,6%), mazowieckiego (92,8%),
pomorskiego (90,5%), warmińsko-mazurskiego (86,5%), lubelskiego (84,7%)
i podlaskiego (75,0%). Spośród hospitalizowanych na oddziałach
detoksykacyjnych z województwa wielkopolskiego i kujawsko-pomorskiego
tylko niewielki odsetek (8,5% i 13,8%) trafia na „własne” oddziały
województwa. I tak np. spośród kilkudziesięciu (59) „detoksykacji”
mieszkańców woj. wielkopolskiego, tylko kilku „detoksykowano” w
województwie wielkopolskim, pozostali w większości trafiali do
oddziału/pododdziału woj. lubuskiego lub dolnośląskiego. „Detoksykowani”
mieszkańcy pozostałych
województw
(małopolskiego,
opolskiego,
podkarpackiego i świętokrzyskiego) trafiali na oddziały detoksykacyjne poza
województwem zamieszkania.
W
przypadku
osób
hospitalizowanych
na
oddziałach
rehabilitacyjnych, znacznie mniej województw charakteryzuje się
„samowystarczalnością” w zakresie tej formy opieki – średnia dla kraju
obejmuje zaledwie 34,5% tej populacji.
Poza województwem lubuskim (78,2%), śląskim (60,8%) i
mazowieckim (51,4%), „rehabilitowani” pacjenci z pozostałych województw
w ogromnej większości hospitalizowani byli w oddziałach poza
województwem zamieszkania.
66
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
3. Personel
Tab. 12 Personel zatrudniony w specjalistycznych oddziałach dla
uzależnionych od substancji psychoaktywnych (U) w 2004 roku według
województw
Oddz. detosykacyjne N = Oddz. rehabilitacyjne N =
18
Personel
59
Etaty*
struktura
Etaty*
struktura
Ogółem
194,8
100,0
491,2
100,0
Lekarze
24,9
12,8
18,8
3,8
Pielęgniarki
132,7
68,1
44,7
9,1
Psycholodzy
12,3
6,3
58,7
12,0
13,6
7,0
333,2
67,8
Terapeuci zajęciowi
9,2
4,7
26,1
5,3
Pracownicy socjalni
2,2
1,1
9,6
2,0
Spec. i instruktorzy
uzależn.
* godziny w przeliczeniu na etaty; 1 etat=1900 godz.
Struktura zatrudnienia w obu typach oddziałów jest odmienna, w
oddziałach detoksykacyjnych, co oczywiste dominuje (80,9%) personel
medyczny (lekarze i pielęgniarki), podczas gdy w oddziałach
rehabilitacyjnych – personel wyspecjalizowany w prowadzeniu terapii z
uzależnionymi, tj. psycholodzy oraz specjaliści i instruktorzy uzależnień
(79,8%).
4. Pacjenci oddziałów detoksykacyjnych i rehabilitacyjnych
Informacje o szczegółowej strukturze rozpoznań, z powodu których
hospitalizowano uzależnionych w oddziałach detoksykacyjnych i pozostałych
przedstawia tabela 13.
67
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Tab. 13 Leczeni (F11-F19) na oddziałach dla uzależnionych od substancji
psychoaktywnych według rodzaju uzależnienia
struktura w %
Oddziały stacjonarne
Formy pośrednie
płeć i rozpoznania
detoks.
Rehab.
Hostele*
Dzienne**
% mężczyzn
82,3
81,7
72,6
70,4
Struktura rozpoznań
100,0
100,0
100,0
100,0
% - opiaty (F11)
50,1
26,0
58,6
40,8
% - kanabinole (F12)
2,4
2,9
1,7
1,3
% - leki (F13)
1,4
0,2
0,2
1,3
% - kokaina (F14)
0,1
2,0
0,0
0,0
7,2
12,9
1,5
18,4
% - halucynog. (F16)
0,1
0,1
0,0
0,0
% - lotne rozp. (F18)
1,5
2,3
0,4
1,3
% - kilka sub. ps (F19)
37,2
53,7
37,6
36,8
% - inne sub. pobudz.
(F15)
W obu rodzajach oddziałów hospitalizowani mężczyźni stanowią
ponad 80% ogółu leczonych.
Na oddziały detoksykacyjne trafia relatywnie znacznie wyższy niż na
oddziały rehabilitacyjne odsetek osób, z jednoznacznie rozpoznanym
uzależnieniem od opiatów (F11). Z kolei w oddziałach rehabilitacyjnych
zwraca uwagę bardzo duży udział hospitalizowanych z powodu uzależnienia
od kilku rodzajów substancji psychoaktywnych, a także wyższy odsetek
uzależnionych od innych niż kokaina substancji pobudzających (F15).
Zaburzenia związane z używaniem wyłącznie kokainy (F14) lub
halucynogenów (F16) są na obu typach oddziałów rozpoznawane bardzo
rzadko.
68
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
5. Wskaźniki funkcjonowania
Informacje zawarte w rocznych sprawozdaniach z zakładów, w
których funkcjonują oddziały dla uzależnionych pozwalają na przedstawienie
niektórych wymiarów ich działalności.
Tab. 14 Oddziały dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych wg
wybranych zmiennych
Oddziały stacjonarne
Formy pośrednie
Zmienne
detox
Rehab.
Hostele²
Dzienne³
Oddziały*
19
59
4
2
Łóżka/miejsca
266
2371
126
20
Śr. (mod.) wielkość
oddz.
13 (10)
34 (30)
32
10
% wykorzystania
64,5
96,2
x
x
Leczeni¹
6172
7505
191
168
leczeni/łóżko
24,3
3,3
1,5
8,4
% osobodni
6,7
93,3
x
x
Śr. w roku czas pobytu
- dni
9,3
105,8
131,5
27,9
Etaty ogółem
194,8
491,2
5,9
3,7
Lecz/etat
31,7
15,3
22
45,3
Łóżka/etat
1,3
4,6
5,7
5,4
¹ dotyczy wszystkich leczonych, także z innymi rozpoznaniami; ² dane o zatrudnieniu i
wskaźniki dotyczą tylko 2 hosteli; ³ bez oddziału w szpitalu Nowowiejskim w Warszawie; *
dane z 19 oddz. detox (bez 1) i 59 oddz. rehab.(bez 4) z danymi o zatrudnieniu
Powyższe dane pozwalają sporządzić następującą, uśrednioną
charakterystykę
oddziałów
dla
uzależnionych
od
substancji
psychoaktywnych.
Przeciętny oddział detoksykacyjny, liczący 13 łóżek hospitalizuje
każdego pacjenta średnio przez ok. 9 dni, zatrudnia personel fachowy w
relacji 1,3 łóżka na 1 etat przeliczeniowy, co uwzględniając liczbę
hospitalizowanych, oznacza - ok.32 osób leczonych na 1 etat.
Typowy oddział rehabilitacyjny liczy 30-34 łóżka, zatrudnia personel
w liczbie dającej średni wskaźnik 4,6 łóżek na 1 etat przeliczeniowy. Czas
69
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
hospitalizacji liczony w przedziale rocznym daje średnią przekraczającą 3
miesiące (105 dni).
Z innych danych wynika, że czas hospitalizacji ponad 35% osób,
spośród 4,5 tysiąca wypisanych w ciągu 2004 roku z zakładów i oddziałów
rehabilitacyjnych dla uzależnionych, nie przekroczył 1 miesiąca. Z kolei
zaledwie 2% tej populacji wypisano po leczeniu przekraczającym 1 rok
ciągłego pobytu. Czas hospitalizacji pozostałych wypisanych mieścił się w
przedziale ograniczonym wymienionym okresami.
Wnioski:
1. Specjalistyczna opieka stacjonarna dla uzależnionych od substancji
psychoaktywnych
w
formie
oddziałów
detoksykacyjnych
i
rehabilitacyjnych nie obejmuje opieką wszystkich pacjentów
uzależnionych. Ponad 1/3 pacjentów z rozpoznaniem F11-F19 trafia na
inne oddziały, w tym przede wszystkim na oddziały psychiatryczne.
2. W zakresie opieki specjalistycznej związanej z detoksykacją można
mówić o znacznej samowystarczalności województw – z wyjątkiem kilku,
w których nie zorganizowano tej specjalistycznej formy opieki. Typowa
wielkość wskaźnika łóżek na 10 tys. populacji wynosi 0,07-0,08. Można
uznać, że wskaźnik na poziomie 1 łóżka na 100 tys. mieszkańców, na
potrzeby związane z detoksykacją powinien wyznaczać minimalny
poziom dostępności w województwach.
3. Wobec dużego rozproszenia bazy łóżkowej o profilu rehabilitacyjnym,
dostępność do tej formy opieki dla uzależnionych od substancji
psychoaktywnych należy określać jedynie na poziomie kraju,
dopuszczając znaczące różnice w wysokości wskaźnika w
poszczególnych województwach. Ogólny, minimalny wskaźnik dla kraju
powinien kształtować się na poziomie nie niższym niż obecna jego
wartość tj, ok.7 łóżek na 100 tys. mieszkańców.
4. Bardzo duże zróżnicowanie średnich czasów pobytu w oddziałach
rehabilitacyjnych wymaga dokładnego zbadania przyczyn tego zjawiska.
5. Liczba pośrednich form opieki, takich jak oddziały dzienne i hostele jest
tak niewielka, że trudno na jej podstawie określić poziom dostępności.
Aneks 1 - Finansowanie przez NFZ świadczeń zdrowotnych
udzielanych osobom uzależnionym od substancji psychoaktywnych w
2004 roku
Nakłady ponoszone przez Narodowy Fundusz Zdrowia na
świadczenia udzielane w specjalistycznych placówkach dla uzależnionych
przedstawia tab.15 i 16.
70
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Tabela 15. Finansowanie świadczeń zdrowotnych dla uzależnionych od
substancji psychoaktywnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2004 roku
– % wykonania kontraktu
wartość
Rodzaj świadczeń
liczba
liczba
%wyk kontraktu w %wyk kontraktu
zakładów świadczeń*
Opieka ogółem
Opieka
ambulatoryjna
Opieka stacjonarna
Struktura
zł
%
55 825
180
2 082 542 103,0
107,8
100
1 320 973 98,1 8 871 707,04 98,8
727,67
43 150
100,o
15,9
673 705
103,5
29
80 411
99,3 9 260 087,32 99,2
42
574 868 103,9
hostele
2
18 426
109,1 884 771,00 123,2
1,6
Oddziały dzienne
7
87 864
381,2 3 803 134,50 400,4
6,8
W tym:
Oddz.
detoksykacyjne
Oddz.
rehabilitacyjne
103,1
77,3
73
886,13
33 006
16,6
103,8
027,81
59,1
* w opiece ambulatoryjnej – tzw. jednostki rozliczeniowe; w opiece stacjonarnej i dziennej osobodzień
Tab 16. Koszty stacjonarnych i dziennych świadczeń zdrowotnych dla
uzależnionych od substancji psychoaktywnych zakontraktowanych przez
NFZ w 2004 r.
Świadczenia zakontraktowane w 2004 roku (wyk.)
mierniki
detox
rehab
Liczba jednostek
29
42
osobodni NFZ (wyk)
80411
574868
71
X
X
Hostele
Dzienne
2
7
87864
18426
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
kontrakt w tys. zł (wyk)
9 260,1
33 006,0
X
38 031,3
884,8
% kontraktu
21,9
78,1
X
x
x
Koszt osobodnia w zł
115,16
57,41
X
43,28
48,02
Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika:
1. kontrakty zawierane są ze znacznie większą liczbą podmiotów, zwłaszcza
udzielających
świadczeń
ambulatoryjnych,
niż
to
wynika
ze
sprawozdawczości
rutynowej.
Przyczyną
tych
rozbieżności
są
prawdopodobnie kontrakty zawierane na ten rodzaj świadczeń także z
poradniami ogólnymi dla uzależnionych oraz poradni dla uzależnionych od
alkoholu.
1. W trakcie 2004 roku nastąpiło zwiększenie zakresu i wartości świadczeń
udzielanych w formie dziennej oraz hostelowej.
2. Oddziały detoksykacyjne nie zrealizowały pełnego kontraktu na 2004
rok, podczas gdy oddziały rehabilitacyjne przekroczyły – ilościowo i
wartościowo – zawarte z NFZ kontrakty
Aneks 2. Uwagi metodologiczne
W opracowaniu wykorzystano informacje uzyskane z danych
statystyki rutynowej za 2004 r.
Formularze sprawozdawcze (Mz-30, Mz-29, Mz-16) opisują
zbiorczo, na koniec roku całoroczną działalność zakładów opieki
stacjonarnej i ambulatoryjnej, z kolei
formularz (Mz/szp 11b) –
Psychiatryczna karta wypisowa - rejestruje statystykę zdarzeń
indywidualnych zachodzących w ciągu całego roku we wszystkich rodzajach
oddziałów przeznaczonych dla osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym
spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 roku w
sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki
zdrowotne oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz.U. z 2004 r Nr 170,
poz.1797), przypisuje komórkom organizacyjnym leczenia uzależnień tzw.
kody resortowe, pozwalające na identyfikację ich działalności w ramach
obowiązujących formularzy sprawozdawczych. Rodzaj stosowanego przez
poradnie oznaczenia kodowego powinien pozostawać w zgodzie z
deklarowanym w dokumentach rejestracyjnych zakresem działalności oraz
statutem zakładu. Poradnie terapii uzależnienia od substancji
psychoaktywnych powinny posługiwać się kodem 1746, natomiast oddziały
– w przypadku świadczeń rehabilitacyjnych - kodem 4746, a w przypadku
detoksykacyjnych – kodem 4748.
72
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Część poradni i oddziałów, zajmujących się zarówno uzależnionymi
od substancji psychoaktywnych, jak i od alkoholu korzysta z kodu ogólnego,
przewidzianego w ww. rozporządzeniu dla placówek niewyróżniających
rodzaju uzależnienia – 1740 dla poradni i 4740 dla oddziałów. W
opracowaniach statystycznych Instytutu Psychiatrii i Neurologii poradnie o
kodzie 1740, w których z zasady dominują liczebnie osoby uzależnione od
alkoholu, łączy się z kategorią specjalistycznych poradni terapii uzależnienia
od alkoholu (1744).
W opracowaniu dokładniejszą analizą objęto wyłącznie placówki
należące formalnie do grupy zajmującej się uzależnionymi od substancji
psychoaktywnych, a więc używające w sprawozdaniach i innych
formularzach odpowiednich kodów resortowych.
73
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
74
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Iwona Czyż-Zaleska
Maria Rochowiak
TORUŃSKI „ BEZPIECZNY PARASOL”
Toruński Oddział Polskiego Towarzystwa Zapobiegania Narkomanii od
dwóch lat organizuje cykliczne imprezy profilaktyczne pod nazwą
„Bezpieczny parasol”. Dwa razy w roku – przed rozpoczęciem przez
młodzież wakacji i przed rozpoczęciem roku szkolnego – nasi pracownicy i
wolontariusze spotykają się z mieszkańcami Torunia. Głównym celem
spotkań jest wyjście do społeczności lokalnej z informacjami na temat
istniejących narkotyków, sposobów ich przyjmowania i rozpoznawania
objawów zażycia, a także przekazanie danych dotyczących miejsc, w
których zainteresowani mogą otrzymać właściwą i fachową pomoc. Taka
forma wspólnych kontaktów sprawdziła się w latach poprzednich. Przy tej
okazji otwieramy szeroko drzwi do naszego Oddziału i Poradni Profilaktyki
Środowiskowej, która przy nim funkcjonuje.
W centrum miasta, w najbardziej ruchliwym jego miejscu, przed siedzibą
naszego Oddziału rozstawiamy bardzo duży, zielony parasol, pod którym
każdy zainteresowany może porozmawiać ze specjalistami z zakresu
profilaktyki uzależnień.
W tym roku, 10 czerwca 2006r. – „ Bezpieczny parasol” propagował
hasło tegorocznej ogólnopolskiej kampanii pod nazwą „Bliżej siebie – dalej
od narkotyków – Szukaj porozumienia ze swoim dzieckiem”. Piętnastu
młodych wolontariuszy w firmowych koszulkach przemieszczało się wzdłuż
ulicy Szerokiej, rozdając „Poradniki dla rodziców”, plakaty i ulotki. Specjaliści
PTZN pod Parasolem udzielali porad, informacji i wskazówek
zainteresowanym rodzicom, nauczycielom, a także dziadkom. Przy okazji
tych kontaktów zapraszaliśmy osoby z nami rozmawiające do naszej
siedziby. W tym dniu każdy zainteresowany mógł bez skrępowania zobaczyć
nasze pomieszczenia i spotkać się z naszymi współpracownikami –
psychologami, pedagogami, terapeutami.
Kiedy niektórzy z zaciekawionych przechodniów oglądali toruński oddział
PTZN, specjaliści dyżurujący pod parasolem odpowiadali na liczne pytania.
Najczęściej pojawiającymi się pytaniami były prośby o wskazanie miejsc, w
których młodzi ludzie mogą zetknąć się z narkotykami. Liczna grupa osób
pytała o symptomy, po których można rozpoznać, że dziecko jest pod
wpływem środków psychoaktywnych. Osoby dorosłe chciały poznać adresy
miejsc, gdzie udzielana jest fachowa pomoc. Sporą grupę stanowili młodzi
rodzice, często z kilkuletnimi dziećmi, którzy zainteresowani byli ulotkami i „
Poradnikiem dla rodziców”. Swoje zainteresowanie tłumaczyli w bardzo
prosty sposób: „Chcemy wiedzieć wcześniej jak postępować ze swoim
dzieckiem, by uchronić je przed nałogiem”.
75
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Z roku na rok wzrasta ilość osób korzystających z takiej formy
poradnictwa. Z jednej strony cieszy fakt, że społeczeństwo z coraz większą
otwartością mówi o problemach w rodzinach związanych z narkotykami, z
drugiej zaś strony niepokoi wielorakość problemów i wzrastająca liczba tych,
którzy mają jakikolwiek kontakt ze środkami psychoaktywnymi. Osoby
dyżurujące pod parasolem były pozytywnie zaskoczone postawą
przechodniów, którzy bez oporów i zażenowania podchodzili do naszego
punktu informacyjnego. Wydaje nam się, że dzięki coraz większej liczbie
akcji i coraz częstszemu mówieniu o problemie narkotykowym
społeczeństwo przestaje traktować to zagadnienie jako temat tabu.
Bezpośrednio po „Bezpiecznym Parasolu” do Poradni zgłosiło kilkoro
rodziców i młodych ludzi z konkretnymi problemami.
Wiele słów uznania należy się młodym wolontariuszom z toruńskich
liceów nr 2 i nr 9, a także studentom pedagogiki Uniwersytetu Mikołaja
Kopernika, którzy wspomagali z dużym zaangażowaniem przygotowanie do
akcji oraz uczestniczyli w jej realizacji.
Można zadać sobie pytanie, czy tego rodzaju działania są potrzebne i
efektywne. Jakkolwiek by nie podchodzić do zagadnienia, zawsze warto
wyjść naprzeciw tym, którzy nigdy, z różnych przyczyn, nie zwróciliby się do
nas o pomoc. Jest to również okazja, by przypomnieć poprzez media i
bezpośredni kontakt z mieszkańcami Torunia o naszej działalności.
Dla niektórych jesteśmy jedynym drogowskazem do wolności.
76
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Krzysztof Kudzia
Punkt Poradnictwa Rodzinnego
„Z Martwych Wstanie” Stargard Szczeciński
ZNACZENIE DUCHOWOŚCI W PROCESIE
TERAPII UZALEŻNIEŃ ORAZ RESOCJALIZACJI
Resocjalizacja oraz proces terapii uzależnień (jako swoista forma
resocjalizacji) wymagają wiary w szerokim tego słowa znaczeniu: począwszy
od refleksji i wiary w to, że moje życie poszło nie tą drogą co trzeba, a
skończywszy na wierze w to, że jeszcze nie jest za późno, by cokolwiek
zmienić. Kwestiami wiary zajmuje się właśnie duchowość. Niestety
duchowość jest najczęściej mylona z wiarą w Boga lub nawet z
wyznawaniem konkretnej religii. Z tego też powodu duchowość jest tematem
„parzącym” I najczęściej unikanym przez wielu terapeutów, psychologów i
pracowników systemu resocjalizacji, a także petentów tego systemu. Pytanie
się o duchowość uchodzi za przejaw nietaktu i naruszanie sfery osobistych
przekonań, co jest spuścizną postmodernizmu. Tymczasem duchowość jest
doświadczeniem każdej jednostki ludzkiej (duchowości nie posiadają tylko
zwierzęta, które kierują się zwykle instynktami) i uzdrowienie życia następuje
w jej głębinach.
Gdy weźmiemy pod uwagę fakt, że najwięcej zaburzeń w obszarze
zachowań oraz zaburzeń w osobowości ma swoje podstawy w dzieciństwie,
to zagadnienie duchowości nabiera szczególnego znaczenia w aspekcie ich
korekty (socjalizacji lub resocjalizacji). Właśnie w tym wczesnym okresie
dziecko jest bardziej duchowe niż religijne: towarzyszy mu bowiem całkowita
zależność od rodziców/opiekunów zarówno w kwestii emocjonalnej, jak i
materialno-zdrowotno-bytowej. Jest na początku bezradne i nieświadome
siebie, potrzebuje kształtowania swojej osobowości i poznawania siebie
przez pryzmat tego, jak widzą je inni; uczy się norm społecznych i „kodeksu
postępowania”, które na początku są dla niego abstrakcją. Rodzice stanowią
więc wyobrażenie Siły Wyższej, od której dzieci są niemal całkowicie
zależne i na której opiera się cały ich świat – przyjmując niejako „na wiarę”
wzorce, które obserwują u swoich opiekunów.
Jeśli w okresie dzieciństwa nie nastąpiła socjalizacja, to nie może być
mowy o resocjalizacji w wieku późniejszym. Osoby niedojrzałe społecznie
należy więc najpierw socjalizować, tzn. „zapełnić” i/lub „wyrównać” im braki
w tych obszarach, które posiadają jednostki w pełni dojrzałe. Duchowość jest
najlepszym do tego celu podłożem i narzędziem.
77
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Definicja duchowości:
Duchowość nie jest religijnością (niektórzy ludzie są religijni, ale nie są
duchowi, inni są duchowi, ale nie są religijni); religijność wypływa z
duchowości, lecz duchowość nie może wypływać z religijności
(mówimy wtedy o faryzeizmie, fanatyzmie i dewocji);
 Ludzie duchowi wiedzą, kim są, czego pragną oraz są świadomi
swoich potrzeb;
 Duchowość pomaga jednostce znać słabe i mocne strony oraz
akceptować się z innymi;
 Ludzie duchowi są odpowiedzialni, a jednocześnie potrafią
odpoczywać bez poczucia winy;
 Duchowość pomaga nam odczuwać wewnętrzny pokój;
 Ludzie duchowi potrafią przebaczać oraz kochać siebie i innych (co
jest zgodne z przykazaniem: „Miłuj bliźniego swego, jak siebie
samego”).
W Zakładzie karnym w Nowogardzie działa od roku grupa, która
skupia w swoich szeregach więźniów tzw. „chronionych”. Są to najczęściej
osoby (w środowisku więziennym) społecznie „wykluczone”, co sprawia, że
czują się one odepchnięte, gorsze i niegodne zainteresowania. Władze
więzienne w Nowogardzie – dostrzegając ten problem – wyszły naprzeciw
tej potrzebie i zorganizowały grupę „Korab” 1. Oto jej cele i zamierzenia:
 Pomóc spojrzeć osadzonemu krytycznie na własne życie i
popełnione przez siebie czyny (dopuścić prawdę o sobie – Syn
Marnotrawny dopiero wtedy, gdy „wejrzał w siebie”, dojrzał
wewnętrznie do powrotu do domu ojca – do zmiany siebie i swego
upodlającego otoczenia);
 Pomóc osadzonemu spojrzeć na siebie, jako na osobę wartościową
a „nie przegraną” życiowo (często początkiem takiego spojrzenia na
siebie jest wiara osoby prowadzącej zajęcia w drugiego człowieka –
osadzonego. Wiara musi mieć gdzieś swój początek, często w
drugim człowieku, który „nie udaje” i autentycznie wierzy);
 Pomóc osadzonemu budować poczucie własnej wartości (człowiek,
który siebie nienawidzi, będzie siebie niszczył, zaś ten, który siebie
miłuje, będzie o siebie dbał; ceniąc siebie, będzie też dbał o innych);
 Pomóc osadzonemu odnaleźć wewnętrzny pokój (sztuka polega na
tym, jak mawia „Desiderata” – aby umieć „kroczyć spokojnie wśród
zgiełku i pośpiechu – pamiętając, jaki pokój może być w ciszy”;
unika się tym sposobem wielu błędów i pomyłek). Niektóre osoby
odnajdują swój pokój wewnętrzny, powierzając swoje życie opiece
Siły Wyższej, wyrównując tym samym braki, jakie spowodowali w
ich wczesnym dzieciństwie dysfunkcyjni rodzice – ich pierwotna
„Siła Wyższa”;

„Korab” – statek/arka, w którym biblijny Noe i jego rodzina znaleźli ocalenie
wśród wód potopu.
1
78
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006



1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pomóc osadzonemu w budowie prawidłowych relacji międzyludzkich
(grupa jest „pigułką” życia. Obowiązują na niej zdrowe zasady, które
występują w społeczeństwie oraz w rodzinie funkcjonalnej: osadzeni
uczą się tolerancji, współczucia, mówienia sobie prawdy bez
nienawiści – lecz z troski, nazywania i wyrażania w zdrowy sposób
swoich emocji);
Pomóc osadzonemu w zmianie jego filozofii życia: „nie jestem
przegrany, a świat nie jest tylko zły” (osadzeni uczą się, że: miejsce
pobytu nie świadczy o mojej wartości, wdzięczności za drobne
sprawy, dostrzegania wokoło dobra i miłości);
Pomóc osadzonemu uruchomić proces przebaczenia (wiele osób
przebywających w ZK potrzebuje wybaczenia sobie samemu lub
innym. Zablokowanie tego procesu w sferze emocji blokuje ich także
na inne doznania, m.in. na zdolność do przeżywania i
doświadczania miłości).
Metody:
Grupa nie przekracza 12 osób, kieruje się zasadami otwartości i
szczerości wewnętrznej, nienarzucanej odgórnie (każdy decyduje
sam o tym, czym chce się podzielić z grupą – musi to jednak być
szczere).
Prowadzenie zajęć według przygotowanego wcześniej scenariusza
tematycznego, który stanowi podstawę do dyskusji grupowej.
Uczenie
zdrowego
samokrytycyzmu
i
oceny
własnego
postępowania:
- Tworzenie warunków do wysłuchania przez grupę konkretnych
sytuacji życiowych osadzonych (w życzliwej atmosferze mogą
oni podzielić się swoimi problemami bez ryzyka bycia
ocenianym lub moralizowanym).
- Scenariusze zajęć opowiadają o różnych postaciach i różnych
problemach moralno-społecznych. Osadzeni omawiają te
postaci i ustosunkowują się do ich postawy. Łatwiej jest spojrzeć
krytycznie na zachowanie drugiej osoby niż na samego siebie,
dlatego osadzeni chętnie omawiają podane przypadki. Ostatnia
część scenariusza (pytania końcowe) odnosi jednak całą
dyskusję do każdego uczestnika, co doprowadza do przełożenia
ciężaru na siebie.
Werbalizowanie wiary w pacjenta, która uruchamia w nim wiarę w
samego siebie (chwalenie i docenianie właściwych postaw i
zachowań osadzonych).
Inicjowanie tematów dotyczących przebaczania, uruchamianie i
towarzyszenie
osadzonemu
w
procesie
przebaczania
i
zadośćuczynienia wyrządzonym krzywdom.
Uczenie osadzonych dostrzegania pozytywów i odczuwania
wdzięczności.
Efekty działań:
79
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Osadzeni, którzy uczęszczają na spotkania, nie odnoszą prawie
żadnych formalnych korzyści z faktu, że przychodzą na zajęcia (poza
wpisem w akta). Mają świadomość, że robią to dobrowolnie i całkowicie dla
siebie. Najlepszym miernikiem efektów działania prowadzonych zajęć są ich
odbiorcy, dlatego poniżej zamieszczamy kilka wypowiedzi uczestników
grupy „Korab” działającej w ZK Nowogard2:
„Dzięki spotkaniom nie tylko otworzyłem się na forum grupy, co nie
było dla mnie łatwą sprawą, ale również ukierunkowało mnie i sposób
postępowania przy gnębiącym mnie od dawna, skomplikowanym procesie
przebaczania sobie i innym. Jest to miejsce na pewno sprzyjające, a
podstawowym powodem to trzeźwość i specyfikacja zakładu karnego” –
Piotr R.
„Jestem bardzo zadowolony ze spotkań. Pozwoliły mi one przyznać
się do uzależnienia od alkoholu i zrozumieć, że kierował on moim
dotychczasowym życie. Spotkania te nastawiają moją osobę duchowo i
psychicznie do nienagannego odbywania kary i pogodzenia się ze swoim
losem, a także przygotowują do życia po uzyskaniu wolności, co już
spowodowało, że jestem o wiele lepszym człowiekiem, nastawionym na
lepsze jutro z wiarą w Boga. Powiem krótko, gdybym trafił na takie spotkania
będąc na wolności, to na pewno nie musiałbym dziś odbywać kary ośmiu lat
pozbawienia wolności” – Lucjan K.
„Określiłem swoje stanowisko względem Pana Boga. Uwierzyłem.
Uwierzyłem w dobrego Pana Boga. Nauczyłem się wybaczać sobie i innym.
Zrozumiałem, czym jest pokora i miłość. Staram się zrozumieć mechanizmy
uzależnień. Dzięki grupie i spotkaniom zostałem reanimowany duchowo i
moralnie. Nauczyłem się żyć” – Artur K.
„Czytałem mnóstwo książek z psychologii i psychiatrii i usiłowałem
omawiać te wiadomości z psychologami, lecz otrzymywałem tylko zdawkowe
informacje oraz wyjaśnienia. Od blisko roku uczęszczam na spotkania i
dzięki nim uzyskałem nie tylko odpowiedzi na nurtujące mnie pytania, ale i
pełne oraz prawidłowe znaczenie słowa: wybaczam, miłość i poświęcenie.
Nikt nie odchodzi do celi w poczuciu tego, że na spotkaniu nie zadziałało się
nic wielkiego, bo każde spotkanie to krok do wyzwolenia się z samopogardy
i poczucia beznadziejności. Czujemy się w dużej części współautorami
każdego spotkania” – Jacek B.
„Na spotkania uczęszczam od początku powstania grupy i minął już
rok, a w moim podejściu do wyjścia na wolność nastała radykalna zmiana.
Pogodziłem się z przeszłością i przyznałem się do bezradności i złej drogi,
którą szedłem. Ze spotkań wynoszę dużo mądrości i wiary w siebie, i w
zbawczą moc Jezusa Chrystusa. Nie znałem swej przeszłości, ani Boga, czy
prawdy o życiu. Dzięki spotkaniom mogę podzielić się sobą i poznać zdanie
innych, a tematy przerabiane i omawiane na forum dają mi mądrość w to, że
to co robię, jest dobre. Bez tych rozmów i zwierzeń nigdy nie wybrnąłbym ze
swoich problemów i nie zmieniłbym siebie i swojego życia. Wiem, że jestem
2
Pisownia i gramatyka oryginalna.
80
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
lepszym człowiekiem i moje życie po wyjściu będzie nowym, radosnym
wyzwaniem. Prowadzący pomógł mi znaleźć siebie i Boga” – Robert K.
Osoba pracująca z taką grupą problemową musi liczyć się z tym, że
„inwestowanie” własnej wiary w drugiego człowieka jest zawsze ryzykiem
(„być może zostanę oszukany, stanę się obiektem manipulacji lub też nakład
mojej pracy nie przyniesie spodziewanego efektu”). Wiara nie jest jednak
naiwnością, bo jak pisze apostoł Paweł: „wiara nasza ma być rozumna”. Z
drugiej jednak strony bez podejmowania ryzyka nie istnieje możliwość
dokonać jakichkolwiek zmian, a na pewno zmian w innych ludziach. Bez
wiary w sukces, sukces nie jest możliwy.
81
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
82
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Robert K.
Zakład Karny w Koszalinie
POWRÓT Z MARGINESU ŻYCIA
Mam na imię Robert jestem uzależniony od alkoholu i narkotyków. Mój
pierwszy kontakt z alkoholem miał miejsce w wieku 16 lat. Rok później
doszły narkotyki. Z początku był to haszysz i od niego zaczęły się moje
problemy. Żeby zdobyć pieniądze na alkohol i narkotyki jeździłem do
Niemiec na tak zwaną Jume. Były z tego dobre pieniądze, ale nigdy nie
pomyślałem o konsekwencjach jakie mogę ponieść. Wreszcie w wieku 18 lat
trafiłem do niemieckiego więzienia w Berlinie. Tam zacząłem popadać w
prawdziwy nałóg palenia haszu, gdyż dookoła i wszędzie można go było
kupić. Po spędzeniu paru miesięcy w więzieniu wyszedłem na upragnioną
wolność, ale niestety nie po to żeby wrócić do społeczeństwa, lecz po to
żeby popaść w dalsze narkomaństwo. Ze zdwojoną siłą paliłem coraz więcej
i częściej. Jak wiadomo znowu były potrzebne pieniądze na „ćpanie”.
Jeździłem dalej do Niemiec aby kraść. Po dwóch miesiącach znowu trafiłem
do więzienia, ale już na 1 rok. Tam dalej paliłem hasz, zapominając z jakiego
powodu znowu tam trafiłem.
I tak leciały miesiące. Gdy wyszedłem na wolność kupiłem sobie 10
gram haszu. Zamiast wracać do Polski to zostałem w Berlinie. Piłem, paliłem
hasz i znów kradłem. Po około dwóch miesiącach pobytu na wolności znowu
trafiłem do więzienia. Tym razem w Bawarii. Tam skazano mnie na 2 lata
więzienia. Po półtora roku byłem deportowany do Polski. Z granicy udałem
się do Słupska, gdyż tam mieszkałem i miałem rodzinę. Przez całą podróż
piłem piwo i wódkę. Był to początek drogi do alkoholizmu. Po 5 miesiącach
pobytu na wolności trafiłem ponownie do więzienia. Tym razem w Polsce. Za
włamania, kradzieże itp. Mój wyrok to dwa i pół roku. Wyszedłem po dwóch
latach na warunkowe przedterminowe zwolnienie i tu dopiero zaczął się mój
prawdziwy dramat. Nie zdając sobie z tego sprawy popadłem w coraz
większe uzależnienie od narkotyków. Każdy dzień wypełniony był skunem,
amfetaminą i alkoholem. Zacząłem odczuwać, że przestałem kierować
swoim życiem, miałem schizy, uciekałem, wszędzie widziałem policje i
podstęp, co bardzo mnie przytłaczało, ale mimo wszystko ćpałem.
Myślałem wtedy, że jestem kimś, mam kolegów, koleżanki, którzy mają
wspólne zamiłowanie ćpania. Tak zacząłem oddalać się od rodziny, tracić
prawdziwych przyjaciół. Byłem nikim. Czułem to, ale to mnie za bardzo nie
interesowało. Czasami piłem na odwagę alkohol, aby coś ukraść i gdzieś się
włamać. Po 5 miesiącach trafiłem znowu do więzienia, ale już nie na żarty.
Wyrok to 4 lata. Z początku byłem załamany, nie mogłem się pogodzić z
tym, że jestem tak głupim i nieodpowiedzialnym człowiekiem, ale gdy
trafiłem do zakładu karnego w (....) zobaczyłem ile tam jest narkotyków.
83
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Zacząłem brać i tak brałem przez cały wyrok. Oszukiwałem moją matkę,
która przyjeżdżała na widzenia, że nie ćpam. Brałem od niej ciężko
zarobione pieniądze po to żeby się móc naćpać. Nie potrafiłem już logicznie
myśleć.
Ona chyba wiedziała, albo się domyślała, bo czasami mnie pytała czy
coś biorę, ale zawsze zaprzeczałem. Unikałem jej wzroku. Brak mojej
odpowiedzialności i trzeźwego myślenia sprawił, że wyrok odsiedziałem do
końca. Gdy wyszedłem po 4 latach, byłem rekordowo długo w moim
przypadku na wolności, bo ponad 1 rok. Jednak nie przestałem pić i ćpać.
Czasami gdy paliłem skuna, wydawało mi się, że jestem w porządku.
Wszystkie moje niepowodzenia zganiałem na bliskich, a winą za nie
obarczałem moją rodzinę. I mówiłem im, że przez nich ćpam i nie przestanę.
Pewnego dnia poznałem dziewczynę, która wkrótce zaszła w ciążę. Do
piątego miesiąca jej ciąży popadłem tak bardzo w narkotyki, że wydawało
się, iż już nic i nikt nie może mi pomóc. Wyjechałem do Niemiec, ale to nic
nie pomogło. Dalej ćpałem i piłem. Były to naprawdę ogromne ilości
narkotyków i alkoholu. Znowu trafiłem do więzienia w Berlinie zostawiając
moją kobietę, na której przecież mi zależało.
Po raz pierwszy w życiu zastanawiałem się co zrobiłem, do czego
doprowadziłem i co mogę stracić. Popadłem w depresję. Kiedy po czterech i
pół miesiącach wypuszczono mnie z więzienia byłem bardzo szczęśliwy.
Miałem
synka,
kochaną
kobietę,
która
mi
wybaczyła
moją
nieodpowiedzialność. Jednak gdy tylko dojechałem do granicy zostałem
zatrzymany i przekazany policji, gdyż byłem poszukiwany listem gończym za
niestawienie się na sprawy wcześniejszą sprawę sądową.
Dostałem areszt, a do tego dwa wyroki: pierwszy 1 i 8 i drugi 1 i 4
miesiące. Dotarło do mnie w bolesny sposób co straciłem, co było
przyczyną, że tak się działo. Postanowiłem po raz pierwszy w życiu, że albo
się zmienię i zmienię tak swoje życie aby nikt więcej przeze mnie nie
cierpiał, albo pójdę na dno.
Płakałem, przyrzekałem, mówiłem po raz pierwszy w życiu, że jestem
świadom swoich słów. Boże pomóż mi zmienić moje życie. Byłem zły na
samego siebie.
Dziękuję Bogu, że byli ludzie, którzy mnie pilnowali żebym sobie nie
zrobił krzywdy. Moje łzy płynęły prosto z serca. Po raz pierwszy prosiłem
Boga aby dał mi szansę stania się normalnym i uczciwym człowiekiem.
Poszedłem do psychologa więziennego i opowiedziałem swoją przeszłość.
Po raz pierwszy mówiłem szczerze i prosiłem o pomoc. Ja już nie chcę
więcej tak żyć. Dziś dziękuję ludziom, którzy mnie zrozumieli i podali
pomocną dłoń. Poprosiłem o możliwość uczestniczenia w terapii, abym mógł
poznać podłoże swojego problemu. Chciałem wiedzieć, jak mogę zacząć
radzić z tymi nałogami.
Na widzeniach płakałem, przyrzekałem, prosiłem o danie mi ostatniej
szansy. Wiedziałem co tracę, nie mogłem sobie darować tego, że zawiodłem
synka i moją kobietę, że mogę ich stracić. Przyrzekłem na życie mojego
synka, że już nigdy więcej go nie zawiodę oraz że nie zawiodę mojej kobiety.
84
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Postanowiłem podnosić sobie poprzeczki, zapisałem się na kurs edukacyjny
na temat uzależnienia od alkoholu. Zacząłem czuć wstręt do alkoholu.
Dotarło do mnie co przez alkohol i narkotyki straciłem, gdzie mnie to
doprowadziło. Zacząłem wszystko od nowa. Postanowiłem spróbować rzucić
palenie papierosów. O dziwo już nie palę od ponad roku z czego jestem
dumny. Ponadto w styczniu pojechałem na terapie do ZK w Goleniowie,
którą ukończyłem z wynikiem pozytywnym. Terapia pomogła zrozumieć mi
czemu tak a nie inaczej potoczyło się moje życie.
Dziś potrafię odpowiedzieć sobie na to pytanie. Moi terapeuci dotarli do
mnie i potrafili mi przekazać swoją wiedzę, za co jestem im bardzo
wdzięczny. Teraz wiem na czym polega moja choroba, a także jak się bronić
przed jej nawrotami i jak ją leczyć. Dziś umiem rozpoznać sygnały
ostrzegawcze poprzedzające nawroty. Umiem także radzić sobie ze
skutkami choroby. Na terapii nauczono mnie i podpowiedziano jak mogę
zacząć trzeźwieć. Obecnie korzystam z tej wiedzy i dzielę się nią z innymi
ludźmi podobnymi do mnie. Staram się, ale wiem, że przede mną daleka
droga.
Uczestnicząc w terapiach zauważyłem, że osoby uzależnione boją się
ujawnić swój problem, a także bronią się przed leczeniem. Alkoholik lub
narkoman nawet wtedy, gdy uświadomi sobie swoje uzależnienie, nadal
stara się je ukryć. Boi się, że środowisko będzie wytykało mu, że jest
alkoholikiem lub narkomanem i wszystko będzie miał na nie. Pragnąłbym,
aby zmienił się sposób myślenia ludzi, którzy pracują w administracji
wszystkich Zakładów Karnych (dyrekcja, wychowawcy, psycholodzy), aby
tych ludzi, przecież chorych, nie potrafiących logicznie myśleć, zachęcali do
podjęcia leczenia, pokazywali im, że warto, że w ten sposób taka osoba
może odzyskać wiarygodność w społeczeństwie, że może po terapii i
kursach liczyć na pracę. Warto pokazywać ludziom uzależnionym, że życie
w trzeźwości bez alkoholu i narkotyków o wiele lepiej smakuje.
Dziś czuję się lepszym i wartościowszym człowiekiem.
Wiem, że zaczynam odzyskiwać wiarygodność społeczną, głównie u
najbliższej rodziny, na której mi najbardziej zależy. Dodaje mi to sił i zachęca
do pracy nad sobą. Teraz, gdy trzeźwo myślę, uczęszczam chętnie na
mitingi AA i wszelkie możliwe kursy edukacyjne, na których się mówi o
problemie alkoholizmu i narkomanii. Chcę podziękować moim terapeutom,
wychowawcom oraz psychologom za zrozumienie mnie, a przede wszystkim
za danie mi szansy powrotu do społeczeństwa.
Dziękuję
Słowa te dedykuję mojemu synkowi Igorowi oraz mojej kobiecie
Magdalenie i rodzinie, a także ludziom którzy uczestniczyli w mojej
przemianie.
85
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
OFERTA PRYWATNEGO OŚRODKA TERAPII
UZALEŻNIEŃ I POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ
„POLANA”
(http://www.osrodekpolena.pl)
Oferta Ośrodka Terapii Uzależnień Polana skierowana jest do osób
uzależnionych od różnych substancji psychoaktywnych (narkotyki, alkohol,
leki) oraz do ich rodzin. Celem terapii jest utrzymanie przez osobę
uzależnioną abstynencji oraz uczenie się nowego, trzeźwego stylu życia.
Rodziny tych osób mogą uzyskać wsparcie i pomoc w rozwiązywaniu
problemów związanych z życiem z osobą uzależnioną, a także uzyskać
podstawowe informacje dotyczące uzależnienia jako choroby.
Ośrodek mieści się w centrum Warszawy (ul. Oleandrów 5, lokal nr 8).
Bliskość ulicy Marszałkowskiej, Trasy Łazienkowskiej oraz stacji Metro
Politechnika umożliwia łatwy dojazd z różnych dzielnic.
Osoby zainteresowane przyjmowane są od poniedziałku do piątku w
godzinach 1000 – 2000. Dla pacjentów ośrodka udostępniony jest ponadto
całodobowy kontakt telefoniczny z terapeutą.
Terapeutami są psycholodzy oraz trzeźwiejący alkoholicy i narkomani.
Wszyscy pracujący w ośrodku mają wieloletnie doświadczenie w pracy w
różnych placówkach odwykowych, są również absolwentami szkoleń
prowadzonych przez Fundację im. St. Batorego oraz Instytut Psychologii
Zdrowia i Trzeźwości.
Podstawą leczenia w ośrodku jest terapia grupowa, w otwartych
grupach rotacyjnych. Zajęcia odbywają się w systemie ambulatoryjnym. Dla
osób uzależnionych od narkotyków terapia przewidziana jest na okres
9miesięcy. Równolegle prowadzone są regularne konsultacje indywidualne.
Osobom niezdecydowanym proponowany jest kontakt indywidualny w celu
motywowania i przygotowania do terapii grupowej.
Warunkiem rozpoczęcia terapii w Ośrodku Polana jest utrzymywanie
abstynencji od wszystkich środków psychoaktywnych.
Ze względu na ambulatoryjny tryb, do terapii w Ośrodku nie mogą być
zakwalifikowane osoby: z objawami psychozy lub depresji, silnie
zakorzenione w środowisku kryminalno-narkotykowym oraz te, które z
różnych powodów nie mogą liczyć na wsparcie w najbliższym środowisku
rodzinnym. Osoby te otrzymują pełną informację o możliwościach leczenia w
stacjonarnych ośrodkach terapii.
Osoby, które nie kwalifikują się do terapii w naszym ośrodku z przyczyn
finansowych, kierowane są do ośrodków stacjonarnych lub do Poradni
Profilaktyki i Terapii Uzależnień.
W Ośrodku prowadzone są oddzielne grupy dla narkomanów i
alkoholików, przy czym programy terapii dla narkomanów uwzględniają
również problemy związane z alkoholem (nadużywanie, uzależnienie).
86
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Uzasadnieniem takiego podziału jest specyfika uzależnienia od narkotyków,
które dotyczy w większości ludzi młodych.
Zazwyczaj są to osoby w wieku 18 – 30 lat biorące około 2-5 lat.
Uzależnione od opiatów, substancji stymulujących i kanabinoli, czasem też
od alkoholu.
Program terapii dla osób uzależnionych od narkotyków przewidziany
jest na okres 9 miesięcy składa się z czterech etapów i pacjenci mają
wykonywane testy na obecność narkotyków.
Rodziny osób uzależnionych spotykają się w jednej grupie – bez
podziału na rodzaj uzależnienia osoby bliskiej.
Program grupy rodzin złożony jest z dwóch następujących po sobie
części: „Etap problemowy” oraz „Etap odrębności”.
W pierwszej z wymienionych grup, uczestnicy otrzymują podstawową
informację o uzależnieniu i jego wpływie na życie osób bliskich. Celem jest
tu zobaczenie własnej bezsilności wobec uzależnienia bliskiej osoby,
przeniesienie koncentracji z problemu osoby uzależnionej na własne,
rozpoznanie własnych zachowań podtrzymujących destrukcyjne zachowania
osoby uzależnionej, uzyskanie wsparcia emocjonalnego w grupie.
„Grupa odrębności” pomaga uczestnikom, przede wszystkim w
poszerzaniu świadomości siebie (własnych potrzeb, pragnień, emocji itp.)
oraz nabywaniu i ćwiczeniu umiejętności radzenia sobie w sytuacjach
trudnych.
Pomoc „po programie”.
Dla chętnych osób kończących terapię w Ośrodku przewidziane są
„Grupy wsparcia”. Celem pracy w tych grupach jest przyjrzenie się i rozwój
sfery duchowej swojego życia oraz rozwiązywanie bieżących problemów.
Każda z osób kończących terapię ma możliwość uzyskania
indywidualnych konsultacji z terapeutą w celu uzyskania pomocy w
aktualnych trudnościach.
Wymienione wyżej propozycje „po programie” pozwalają pacjentom na
uzyskanie pomocy w stopniowym rozstawaniu się z Ośrodkiem i
samodzielnym radzeniu sobie ze swoimi trudnościami.
Dzisiaj oferta Polany jest znacznie szersza. Specjaliści ośrodka
pomagają osobom uzależnionym od hazardu, Internetu, a także osobom
cierpiącym z powodu różnego rodzaju zaburzeń odżywiania, depresji,
nerwic, fobii, stresu, problemów wychowawczych z dziećmi, problemów
małżeńskich, bądź w związku partnerskim, związanych ze zdradą partnera,
problemów po rozstaniu z bliską osobą, bądź po utracie (śmierci) bliskiej
osoby i innych. Polana oferuje pomoc w ramach szeroko rozumianego
doradztwa rodzinnego. Oferta ośrodka skierowana jest do osób pełnoletnich.
87
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
88
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
PRZECZYTANE W INTERNECIE
CYWILIZACJA NAŁOGÓW
Wywiad z Andrzejem Winklerem – psychologiem
Marzena Cyboran: - Kim jest narkoman?
Andrzej Winkler: - Narkoman jest to człowiek, który ma ogromną
trudność funkcjonowania w życiu bez swoich środków chemicznych, które
zmieniają mu nastrój. Człowiek, który jest zniewolony, funkcjonuje zależnie
od tego, czy ma przy sobie substancję psychoaktywną czy nie.
- Gdzie leży granica pomiędzy eksperymentowaniem, a
uzależnieniem, bo wiadomo, że niektórzy się usprawiedliwiają tym, że
"oni tylko eksperymentują"?
- Ta granica jest bardzo płynna. Eksperyment - to znaczy, że ktoś
podejmuje próbę, dowiaduje się i podejmuje decyzję "nie wchodzę w to".
Sprawdziłem i wystarczy. Oczywiście łatwiej się to zdarza wtedy, kiedy
reakcja po eksperymencie jest awersyjna, niekorzystna. Niestety bywa tak,
że te przeżycia są na tyle atrakcyjne, że budzi się potrzeba czy też chęć
powtarzania ich i wtedy wpada się w pułapkę.
- Co narkotyki mogą zaofiarować młodemu człowiekowi, czego nie
może dać mu rodzina, przyjaciele?
- Jest to przede wszystkim oderwanie się od tego, w czym tkwią, w
czym żyją. To, czym żyją, jest dla nich nieatrakcyjne, od tego chcą uciec.
Kiedy są pod wpływem narkotyków, mają chwile wolności od swoich doznań,
normalnego życia i to jest dla nich nagrodą. Kiedy mogę nie czuć tego, co
czuję, kiedy nie jest mi źle - jest mi dobrze. To zapewnia narkotyk.
- Co w takim razie ze zdrowym rozsądkiem? Każdy młody człowiek
wie z radia, TV, prasy, że narkotyki są "złe", a mimo to po nie sięga...
- Ludzie, którzy są zadowoleni z życia, z tego, co robią i jak to robią,
mają swoje zainteresowania, wizję życia, ciekawi ich świat, nie są podatni na
takie rzeczy i nawet jeśli są pod naciskiem grupy czy rówieśników, są w
stanie się obronić. Bo mają to, co daje im radość w życiu, co daje im
pozytywne odczucia. Gorzej jest z tymi, którzy są w stanie przeciążenia
"życiem", którzy żyją w ucisku (stresie) - życie nie daje im radości,
zadowolenia, nie satysfakcjonuje ich. Oni wtedy szukają jakichś dróg
wyjścia, dróg na skróty.
- Jak w takim razie wytłumaczyć studenta palącego marihuanę czy
zażywającego amfetaminę, który twierdzi, że "on nie jest osobą
problemową"?
- Żaden narkoman, żaden alkoholik, żadna osoba żyjąca w kręgu
zachowań ryzykownych nie rozpoznaje tego, że ma problem. I to jest kłopot,
gdyż ujawnia się on dopiero w konfrontacji z życiem. Albo sięga się dna,
albo pojawiają się bardzo poważne straty, które dają znać, że moje
89
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
złudzenia nie pasują do rzeczywistości. Wtedy człowiek może odkryć, że jest
w złym miejscu. Niestety, nie zdarza się to od razu, czasem trzeba zapłacić
cenę uwikłania w środek psychoaktywny.
- Jak rozmawiać z młodymi ludźmi o narkotykach i tym podobnych
środkach? Moralizowanie odnosi chyba wręcz odwrotny do
oczekiwanego skutek? Jak rozmawiać? Jak ostrzegać?
- Samo ostrzeganie niewiele da. Trzeba starać się zrozumieć, od
jakiego bólu oni chcą uciec. Co w życiu im dolega, przeszkadza, co ich
dręczy i męczy i bardzo często są to poważne powody bagatelizowane lub
nierozpoznawane przez dorosłych. Żadne moralizowania czy nawoływania
nie są skuteczne. Myślę, że to, co może najbardziej pomóc i stwarzać
bliskość pomiędzy tymi młodymi ludźmi a dorosłymi, to zrozumienie ich.
Zrozumienie tego, co naprawdę gra w ich duszach, co ich dotyka i co można
zrobić, żeby ich nie bolało.
- Czyli po prostu zainteresowanie się ich problemami?
- Uwaga i zrozumienie to jest coś, co jest im bardzo potrzebne, a tej
uwagi oni, niestety, nie otrzymują. Rzadko kiedy są dobrze słuchani.
- Z jakimi jeszcze problemami wiąże się zażywanie środków
psychoaktywnych?
- To jest dramat życiowy. Taki środek zaczyna wypełniać życie i
wszystko koncentruje się wokół niego. Zagarnia całe życie młodego
człowieka: jego zainteresowania, zdrowie, uwagę. Młody człowiek staje się
ubogi, przestaje się rozwijać, wpada w pułapkę, traci wolność, możliwość
wyboru. Staje się takim nowoczesnym niewolnikiem.
- Czy osoba, która wyszła z uzależnienia, jest w stanie założyć
rodzinę, normalnie żyć, funkcjonować?
- Jest, ale w psychice takiej osoby zawsze pozostaje ślad, historia.
Jednocześnie taki człowiek staje się mądrzejszy po doświadczeniach.
Dobrze jest mieć wsparcie - ludzi, którzy przez to przeszli, mieć koło siebie.
Dobrze jest też mieć obok siebie młodych, którzy dają szansę na
funkcjonowanie w inny sposób - wtedy są duże szanse na założenie rodziny
i życie w normalnym trybie.
- Czy kultura, cywilizacja w jakiej żyjemy, bo wiem, że Pan sporo
podróżował, ma jakiś wpływ na zażywanie środków psychoaktywnych?
- Zdecydowanie tak. Powiedzmy sobie, że cywilizacja XX wieku będzie
rozpoznawana jako cywilizacja nałogów, uzależnień czy innych sposobów
na manipulację nastrojem. Oczywiście tych sposobów manipulowania jest
mnóstwo. Nie tylko środki chemiczne wpływają na nastrój, ale różnego
rodzaju aktywności. Takie, które ekscytują. To może być hazard, sex,
władza. Jest wiele innych możliwości uzależnienia się od doznań
wywoływanych niechemicznie. Wydaje mi się też, że takim ważnym
momentem, w którym można złapać się na narkotyk, jest dezorientacja
życiowa, brak busoli w życiu. Brak poczucia, że mam ważne cele do
zrealizowania, osiągnięcia. Powiew takiej pustki egzystencjalnej bardzo
naraża ludzi na uwodzenie doznaniami, uwodzenie przeżywaniem tu i teraz,
spełnianie się poprzez szukanie szczęścia. To jest wielka pułapka.
90
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
- Skoro żyjemy w cywilizacji uzależnień, to jak według Pana media
studenckie powinny traktować temat narkotyków i wszelkiego rodzaju
środków psychoaktywnych?
- Mówić serio, nie bagatelizować. Nie robić z tego jaj takich, że "a nie
zaszkodzi ci, marihuana to jest fajna sprawa". W tej chwili tworzy się taka
kultura, w której bagatelizuje się branie. Kiedy się ma w młodym wieku taki
epizod uciekania się do doznań stymulowanych chemicznie, to przede
wszystkim jest to utrudnienie dla wejścia w dobrą dorosłość, dojrzałość.
Trzeba więc pokazywać to wszystko zupełnie serio. Że świat narkotyków to
świat zniewolenia i jest to podrzędna forma niewolnictwa mimo wszystko.
Oczywiście to jest taka, wydawałoby się, korzystna forma zniewolenia, bo
niesie za sobą pewne pozytywne doznania. Tyle tylko, że te doznania
działają na zasadzie likwidowania pustki, depresji, braku perspektyw itp.
Wtedy łatwo jest uciekać w stronę narkotyków. Jeśli młodzi mają inną
perspektywę, pozytywną wizję życiową, dzięki własnemu zaangażowaniu,
wówczas trudno jest ich uwieść.
- Dziękuję bardzo za rozmowę.
Andrzej Winkler - psycholog, terapeuta uzależnień. Kieruje Poradnią
Leczenia Uzależnień w Rybniku. Jest opiekunem programu terapeutycznego
dla ofiar i sprawców zaniedbania, krzywdy i przemocy oraz osób, które
doświadczyły straty dziecka.
Źródło: http://www.semestr.pl/2,1572.html.
91
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
PRZECZYTANE W INTERNECIE
DZIECI I UZALEŻNIENIA
Wiele dzieci próbuje swojego pierwszego drinka lub narkotyków w
bardzo młodym wieku. Chociaż często rodzice za niewiarygodny uznają fakt,
że ich dzieci uczęszczające jeszcze do szkoły mogą próbować alkoholu lub
narkotyków, to jest to prawda! Jak to się może wydarzyć? Nie jest
niespodzianką, że to, co dzieci słyszą lub widzą, wywiera na nie wpływ. Są
one otoczone przez liczne obrazy alkoholu i narkotyków - w filmach,
programach telewizyjnych i magazynach, na bilbordach, w tekstach
piosenek i na produktach promocyjnych, jak t-shirty, czapki i plecaki.
Reklamy starają się zachęcić do kupna tego typu produktów stwarzając
wrażenie, że ludzie, którzy je stosują, są popularni, piękni i bogaci.
Co w takiej sytuacji może uczynić rodzic? Możesz pomóc swojemu
dziecku poznać prawdę o działaniu alkoholu i wpływie narkotyków. Najlepszy
efekt osiągniesz, gdy zaczniesz rozmowy na ten temat już z 5, 8-letnim
dzieckiem.
Dzieci chodzące do przedszkola (5 do 7 lat) już zaczynają interesować
się otaczającym je światem, tym poza domem i rodziną. W tym okresie
powinieneś porozmawiać z dzieckiem na temat:
- Czym są alkohol, tytoń i narkotyki?
- O tym, że niektórzy ludzie piją alkohol, palą tytoń i biorą narkotyki,
chociaż są one szkodliwe.
- Wszystko, co zostaje wchłonięte przez organizm, poza jedzeniem, może
być wyjątkowo szkodliwe.
- Jak narkotyki wpływają na funkcjonowanie naszego ciała, że mogą
wywołać poważną chorobę a nawet spowodować śmierć?
- Stosowanie narkotyków może doprowadzić człowieka do uzależnienia,
które bardzo ciężko skończyć.
- Pamiętaj, chwalić swoje dziecko za dbanie o swoje ciało i unikanie
rzeczy, które mogłyby mu zaszkodzić.
Do czasu skończenia przedszkola twoje dziecko powinno już rozumieć:
- Czym różnią się pokarmy, trucizny, leki i narkotyki.
- O tym, że leki przepisane przez lekarza pomagają w chorobie, ale
stosowane przez niewłaściwą osobę lub w nieprawidłowy sposób mogą
wyrządzić krzywdę. Dzieci nigdy nie powinny same dotykać leków, tylko,
gdy poda im je odpowiedzialna, dorosła osoba.
- Dorośli mogą pić alkohol, ale dzieci nie, nawet w małych ilościach,
ponieważ przeszkadza to w rozwoju mózgu i ciała.
92
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
Dzieci w wieku szkolnym (9 do 11 lat) mogą otrzymać więcej informacji i
odbyć poważniejszą rozmowę. Dzieci w tym wieku uwielbiają uczyć się
nowych faktów i poznawać działanie różnych mechanizmów. Powinieneś
omówić z dzieckiem:
- Jak narkotyki mogą spowodować tragedie w ludzkim życiu, jak wypadek
samochodowy czy rozwód?
- Jak narkotyki wpływają na mózg i organizm człowieka?
- Jak niebezpieczne mogą być skutki przedawkowania czegokolwiek,
nawet leku przeciwkaszlowego czy paracetamolu?
W trakcie następnych lat nauki coraz ważniejsi stają się szkolni koledzy,
czasem mogą wydawać się ważniejsi niż rodzina. Odkąd dziecko stara się
przystosować do swoich przyjaciół (być zaakceptowane), presja rówieśników
może skłonić je do ryzykownych zachowań, których samo by się nie podjęło,
jak palenie papierosów, picie alkoholu i branie narkotyków. Kiedy twoje
dziecko zacznie chodzić do liceum/technikum będzie wystawione na wpływ
większych grup dzieci, w tym znacznie starszych, które próbowały już
alkoholu, papierosów czy narkotyków. Aby antynarkotykowe nastawienie
twojego dziecka wytrzymało tę presję, bardzo istotne jest, żeby kończąc
gimnazjum twoje dziecko rozumiało następujące zagadnienia:
- Natychmiastowe efekty spożycia alkoholu, palenia tytoniu i stosowania
narkotyków na różne części ciała, włączając ryzyko śpiączki i śmierci.
- Długotrwałe konsekwencje - jak i dlaczego narkotyki mogą powodować
uzależnienie i brak kontroli nad własnym życiem.
- Przyczyny, z których narkotyki są szczególnie szkodliwe dla
rozwijającego się organizmu.
- Problemy, jakie powodują alkohol i narkotyki, nie tylko w odniesieniu do
osoby nadużywającej, ale także rodziny i całego otoczenia.
Możesz odegrać ze swoim dzieckiem scenkę, w której będziesz kolegą/
koleżanką zachęcającym do spróbowania alkoholu lub narkotyków, aby w
przyszłości potrafiło sobie poradzić z presją ze strony rówieśników. Pozwól
dziecku na stosowanie takich wymówek, jak "Moja mama/tata mnie zabije,
jak wypiję piwo!". Nastolatki wymieniają "sprawienie przykrości rodzicom"
jako główną wymówkę przed spróbowaniem marihuany.
To bardzo ważne, abyś już dziś porozmawiał ze swoim dzieckiem o
niebezpieczeństwie ze stosowania alkoholu i narkotyków! Skorzystaj z
każdej możliwej sytuacji, aby to uczynić. W wywiadach młodzi często mówią,
jak żałują, że rodzice nie rozmawiali z nimi wcześniej o narkotykach. Nie bój
się, że tym sposobem możesz skłonić go do spróbowania alkoholu lub
narkotyków. Jeżeli nie będziesz rozmawiać ze swoim dzieckiem, to dowie
się z otaczającego je świata, a będzie o wiele lepiej, jeśli dowie się tego od
Ciebie, swojego ulubionego, zaufanego i najlepszego nauczyciela.
MediWeb
zespół redakcyjny
93
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
PRZECZYTANE W INTERNECIE
ECSTASY A FUNKCJA
UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
Badacze wykazali, że nadmierne przyjmowanie ecstasy - MDMA (3,4metylenedioxymetamfetamina; jest to pochodna amfetaminy) może
znacząco zmieniać funkcję układu sercowo-naczyniowego, w tym indukować
zaburzenia rytmu serca, wywołać zapalenie mięśnia sercowego i działać
kardiotoksycznie.
Doświadczenie przeprowadzono na szczurach, którym podawano dawki
MDMA odpowiadające dawkom i schematowi przyjmowania narkotyku
często stosowanego przez ludzi - 2 x dziennie przez 4 kolejne dni następnie
10 dniowy okres abstynencji (trzykrotnie powtórzone). U zwierząt
rejestrowano zmiany ciśnienia i częstości rytmu serca. Pierwsza dawka
MDMA wywołała wzrost ciśnienia tętniczego krwi oraz epizod zwolnionej
czynności serca (bradykardii), po której nastąpiło nagłe jej przyspieszenie
(tachykardia). Po kolejnych dawkach obserwowano znaczący spadek
ciśnienia tętniczego z bradykardią - reakcja przypominająca odruch
wazowagalny.
Co to znaczy: Jest to pierwsze badanie oceniające reakcję układu
sercowo-naczyniowego wywołaną przyjmowaniem MDMA i wykazujące jego
potencjalną kardiotoksyczność oraz wywoływanie reakcji zapalnej w
tkankach mięśnia sercowego. Ludzie używający esctasy mogą ryzykować
uszkodzeniem układu sercowo-naczyniowego.
Badanie zostało opublikowane we wrześniu 2002 w The Journal of
Pharmacology and Experimental Therapeutics (Czasopismo farmakologii i
terapii eksperymentalnej) przez zespół badaczy kierowany przez Kurta
Varnera z Louisiana State University Health Sciences Center.
MediWeb
zespół redakcyjny
94
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 4/2006
ZAKŁAD WYDAWNICZO-HANDLOWY
MATERIAŁÓW
SZKOLNO-OŚWIATOWYCH „WIEM WSZYSTKO”
75-819 Koszalin, ul. Sarzyńska 13
Tel./fax (0...94) 346 85 55, tel. kom. 0602 592 357
Wydawnictwo specjalizuje się w przygotowywaniu
i kolportowaniu pomocy dydaktycznych dotyczących tematyki
uzależnień od substancji psychoaktywnych.
Aktualnie dostępne są następujące pozycje:








„Substancje psychoaktywne” – broszura z
planszą (40x60 cm – plansza laminowana zawiera
fotografie aktualnie dostępnych narkotyków oraz
sposobów ich używania)
„Środki odurzające a młodzież” – książkowe
wydanie konspektów dot. nikotynizmu, problemów
alkoholowych i narkomanii
Ulotka dla rodziców „Czym jest prewencja
antynarkotykowa” – zawiera m.in. adresy Poradni
na terenie danego województwa
Broszury dla młodzieży: „Cannabis – Groźny?”,
„Halucynogeny”, „Amfetamina”, „Sterydy
anaboliczne”, „Narkotyki zabawowe”, „Klejenie
się – czyli co warto wiedzieć o inhalantomanii”, „
Opiaty”
„Narkotyki i alkohol – przewodnik dla rodziców i
nauczycieli”
„Narkotyki i alkohol za kierownicą”
„Ćpać czy być” – książka dla młodzieży i rodziców
Identyfikator środków uzależniających
Bliższe informacje można uzyskać
pod podanym wyżej adresem
95
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards