2012-09-13 Trudności w interpretacji wyników oznaczeń metanolu u pacjentów z hiperglikemią i kwasicą metaboliczną różnego pochodzenia ROTK w Lublinie SPSzW im. Jana Bożego Agnieszka Górska Kamil Zaleski Jarosław Szponar Karolina Zapalska-Pożarowska Kierownik: dr n. med. Hanna Lewandowska - Stanek Badania laboratoryjne w diagnostyce zatrucia metanolem gazometria krwi tętniczej oznaczenie stężenia metanolu w osoczu lub surowicy krwi 1 2012-09-13 Gazometria kwasica metaboliczna ze zwiększoną luką anionową w początkowej fazie zatrucia pH oraz luka anionowa mogą być prawidłowe zwiększona jest wówczas luka osmotyczna, która następnie zmniejsza się wraz ze spadkiem stężenia metanolu Stężenie metanolu >20 mg/dl – toksyczne >150 mg/dl - śmiertelne 2 2012-09-13 Czynniki wpływające na stężenie metanolu w surowicy krwi niewielkie stężenie metanolu (ok. 0,1-0,2 mg/kg) w surowicy zdrowego człowieka hydroliza estrów metylowych bocznych łańcuchów pochodzących z pożywienia pektyn (1 kg jabłek -> 10x dobowa produkcja endogenna metanolu) S-adenozylometionina w mózgu metabolizm zachodzący w wątrobie Czynniki wpływające na stężenie metanolu w surowicy krwi ETANOL niewielka ilość metanolu w napojach alkoholowych (od kilku mg/ml w piwie do ponad 100 mg/ml w brandy czy whisky) kompetycyjny inhibitor przekształcania metanolu do formaldehydu (ograniczenie metabolizmu metanolu prowadzące do jego gromadzenia) flora jelitowa 3 2012-09-13 Metody analityczne oznaczania metanolu chromatografia gazowa testy enzymatyczne kolorymetria i spektrofotometria Chromatografia gazowa metoda z wyboru analizowana mieszanina jest przeprowadzana w fazę gazową, a następnie wprowadzana do strumienia gazu nośnego do rozróżniania składników używać można detektora płomieniowo-jonizacyjnego (GS-FID) lub spektrofotometru masowego (GS-MS) nie jest dostępna we wszystkich ośrodkach 4 2012-09-13 Metody enzymatyczne pomiar stężenia dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NADH) powstającego podczas redukcji formaldehydu bezpośrednio albo po przekształceniu w kompleksy fluorescencyjne lub barwne metodami fluorymetrycznymi lub kolorymetrycznymi krótka trwałość odczynników Metody kolorymetryczne i spektrofotometryczne metanol utlenia się przy użyciu nadmanganianiu potasu do formaldehydu po dodaniu kwasu chromotropowego w obecności stężonego kwasu siarkowego zachodzi reakcja barwna znane są związki mogące ją zakłócać (diacetyl, glioksal) 5 2012-09-13 Rozpoznanie różnicowe Kwasica ketonowa ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej oraz gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, powstających w wyniku nagłego i znacznego niedoboru insuliny Kwasica ketonowa Czynniki wywołujące infekcja przerwanie insulinoterapii lub nieprawidłowe jej stosowanie opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1 ostre zespoły sercowo-naczyniowe (m.in. zawał serca, udar mózgu) zapalenie trzustki nadużywanie alkoholu stany powodujące gwałtowne zwiększenie zapotrzebowania na insulinę 6 2012-09-13 Kwasica ketonowa Obraz kliniczny zależy od wieku chorego, czasu trwania i stopnia zaawansowania cukrzycy i jej powikłań w oparciu o badania laboratoryjne rozróżniamy łagodną, umiarkowaną i ciężką kwasicę ketonową Kwasica ketonowa Objawy polidypsja poliuria sięgająca kilku litrów na dobę cechy odwodnienia zaburzenia świadomości aż do śpiączki w późniejszym okresie spadek ciśnienia tętniczego zaburzenia oddychania (oddech przyspieszony i głęboki, następnie płytki) objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, zwiększone napięcie powłok jamy brzusznej, przypominające zapalenie otrzewnej 7 2012-09-13 Pacjent 1… - Kobieta, 79 lat W wywiadzie: cukrzyca typu 2 nadciśnienie tętnicze prawdopodobnie nie spożywała alkoholu - SOR szpitala klinicznego Pacjentka w stanie ogólnym bardzo ciężkim, nieprzytomna, z zachowaną reakcją na ból W badaniach laboratoryjnych: - cechy kwasicy ketonowej (pH 6,82) - cechy niewydolności nerek - stężenie glukozy > 1000 mg/dl 8 2012-09-13 II doba hospitalizacji nagłe zatrzymanie krążenia w SOR zabiegi resuscytacyjne skuteczne stężenie metanolu w surowicy 21 mg/dl Pacjentka przeniesiona do ROTK W chwili przyjęcia do Oddziału… Pacjentka w stanie ogólnym bardzo ciężkim, nieprzytomna niewydolność oddechowa - pacjentka zaintubowana, wymagała wentylacji mechanicznej rytm serca zatokowy, miarowy, 130/min ciśnienie tętnicze 180/100 mmHg 9 2012-09-13 Badania dodatkowe cechy kwasicy ketonowej (pH 7,137) niewydolność nerek (kreatynina 2,7 mg/dl, eGFR 18 ml/min/1.73 m2) zespół rabdomiolizy (kinaza kreatynowa 10624 U/L) potas 5,9 mmol/l glikemia 430 mg/dl kwas mlekowy 2,6 mmol/l W surowicy nie stwierdzono obecności metanolu ani glikolu Leczenie Insulina krótkodziałająca w pompie infuzyjnej Dobutamina, Noradrenalina Natrium bicarbonicum Deksametazon, Mannitol, Calcium, Furosemid Cefuroksym, Amiodaron, Ranitydyna Heparyna drobnocząsteczkowa płynoterapia (PWE, 0,9%NaCl, 5% Glukoza) 10 2012-09-13 III doba hospitalizacji nagłe zatrzymanie krążenia zabiegi resuscytacyjne skuteczne, powrót hemodynamicznie wydolnej akcji serca po ok. 12 godzinach kolejne NZK zabiegi resuscytacyjne nieskuteczne zgon pacjentki Pacjent 2… - - Mężczyzna, 61 lat Hospitalizowany kilkanaście godzin w szpitalu klinicznym z powodu hiperglikemii W wywiadzie (brak dokumentacji): nadciśnienie tętnicze przerost gruczołu krokowego zmiany zakrzepowe naczyń kończyn dolnych żylaki odbytu choroba zwyrodnieniowa stawów 11 2012-09-13 Pacjent 2… - - Wg relacji rodziny: pacjent od ok. tygodnia zgłaszał pogorszenie samopoczucia obserwowano cechy infekcji dróg oddechowych spożywał kilka/kilkanaście litrów płynów na dobę (głównie soki w kartonach i mleko) prawdopodobnie nie spożywał alkoholu W chwili przyjęcia do ROTK… Pacjent w stanie ogólnym bardzo ciężkim, przytomny, nie nawiązujący logicznego kontaktu, nie spełniający żadnych prostych poleceń (poza otwieraniem oczu i wysuwaniem języka) rytm serca zatokowy, miarowy, 120/min ciśnienie tętnicze nieoznaczalne cechy niewydolności oddechowej w badaniu neurologicznym – brak reakcji na bodźce bólowe, źrenice szerokie, leniwie reagujące na światło, bez niedowładów, objawy oponowe ujemne 12 2012-09-13 I doba hospitalizacji Badania dodatkowe cechy kwasicy (pH 7,050, niedobór zasad -17,9 mmol/l) niewydolność nerek (eGFR 27 ml/min/m2, kreatynina 2,7 mg/dl, mocznik 140 mg/dl) hiperglikemia (glukoza > 1600 mg/dl) HbA1C > 14,5% I doba hospitalizacji Badania dodatkowe • Kwas mlekowy – 4,11 mmol/l • Mioglobina > 1000 ng/ml • Metanol – 80 mg/dl • Glikol etylenowy – 0,0 13 2012-09-13 I doba hospitalizacji Badania kontrolne Niewydolność oddechowa - Nasilające się objawy niewydolności oddechowej - pacjenta zaintubowano, podłączono respirator I doba hospitalizacji Badania kontrolne Niewydolność nerek eGFR 19 ml/min/m2, kreatynina 3,5 mg/dl Założono wkłucie dializacyjne do prawej żyły udowej Pacjenta zakwalifikowano do leczenia dializoterapią – ze względu na hipotonię i cechy wstrząsu nie można było wdrożyć tej metody leczenia wcześniej Rozważano możliwość terapii technikami ciągłymi - ciężki stan pacjenta uniemożliwił terapię 14 2012-09-13 I doba hospitalizacji Niewydolność nerek Uzyskano ciśnienie tętnicze pozwalające na rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego Podjęto próbę hemodializy Leczenie 10% roztwór etanolu w 5% roztworze glukozy Insulina krótkodziałająca w pompie infuzyjnej Dopamina, Noradrenalina (pompy infuzyjne) Dexametazon Natrium bicarbonicum Cefuroksym, Metronidazol Heparyna, Furosemid, Ranitydyna płynoterapia (0,9%NaCl, Glukoza z NaCl 2:1, PWE) 15 2012-09-13 I doba hospitalizacji Pogorszenie stanu ogólnego ↓ ciśnienia tętniczego do wartości nieoznaczalnych bradykardia, następnie asystolia resuscytacja nieskuteczna zgon pacjenta Sekcja sądowo-lekarska prawdopodobna jest „hipoteza wystąpienia ostrej niewydolności wielonarządowej w wyniku gwałtownych powikłań cukrzycy (wcześniej nie leczonej), których wystąpienie mogło zostać w pewnym stopniu sprowokowane bądź ułatwione podejrzewaną konsumpcją alkoholu, być może niespożywczego” 16 2012-09-13 Sekcja sądowo-lekarska Analizy toksykologiczne nie stwierdzono obecności metanolu ani etanolu w surowicy krwi pobranej zażyciowo w szpitalu oraz ze zwłok pacjenta Cechy wspólne przedstawionych pacjentów ciężki stan ogólny znaczna hiperglikemia (glukoza > 1000 mg/dl) nasilona kwasica nieoddechowa (pH < 7) podwyższone stężenie metanolu w surowicy krwi niepełny wywiad co do możliwości zatrucia metanolem (w obu opisanych przypadkach wg relacji rodzin pacjenci nie nadużywali alkoholu) 17 2012-09-13 Trudności diagnostyczne W literaturze opisywano przypadki, gdzie nie stwierdzono obecności metanolu w przebiegu zatrucia metanolem Trudności diagnostyczne wpływ innych substancji pochodzenia endo- i egzogennego na oznaczanie stężenia metanolu metodą spektrofotometryczną może prowadzić do uzyskiwania wyników fałszywie dodatnich 18 2012-09-13 Kwas mrówkowy toksyczny metabolit metanolu oznaczany we krwi, moczu i tkankach przy użyciu metod kolorymetrycznych, enzymatycznych oraz chromatografii gazowej może stanowić marker zatrucia metanolem Podsumowanie U pacjentów ze znaczną hiperglikemią oraz ciężką kwasicą nieoddechową, przy braku wywiadu wskazującego na możliwość zatrucia metanolem, należy rozważyć, czy nieznacznie podwyższony wynik oznaczenia metanolu w surowicy krwi, nie jest wynikiem fałszywie dodatnim Pomocne w tych przypadkach może być potwierdzenie wyniku przy użyciu innej metody diagnostycznej lub oznaczenie metabolitów metanolu – kwasu mrówkowego 19 2012-09-13 Dziękuję za uwagę. 20