Trudności w interpretacji wyników oznaczeń metanolu u pacjentów z

2012-09-13
Trudności w interpretacji wyników
oznaczeń metanolu u pacjentów
z hiperglikemią i kwasicą
metaboliczną różnego pochodzenia
ROTK w Lublinie
SPSzW im. Jana Bożego
Agnieszka Górska
Kamil Zaleski
Jarosław Szponar
Karolina Zapalska-Pożarowska
Kierownik: dr n. med. Hanna Lewandowska - Stanek
Badania laboratoryjne
w diagnostyce zatrucia
metanolem


gazometria krwi tętniczej
oznaczenie stężenia metanolu w osoczu
lub surowicy krwi
1
2012-09-13
Gazometria



kwasica metaboliczna ze zwiększoną luką
anionową
w początkowej fazie zatrucia pH oraz
luka anionowa mogą być prawidłowe
zwiększona jest wówczas luka
osmotyczna, która następnie zmniejsza
się wraz ze spadkiem stężenia metanolu
Stężenie metanolu
 >20
mg/dl – toksyczne
 >150
mg/dl - śmiertelne
2
2012-09-13
Czynniki wpływające na stężenie
metanolu w surowicy krwi




niewielkie stężenie metanolu (ok. 0,1-0,2
mg/kg) w surowicy zdrowego człowieka
hydroliza estrów metylowych bocznych
łańcuchów pochodzących z pożywienia
pektyn (1 kg jabłek -> 10x dobowa
produkcja endogenna metanolu)
S-adenozylometionina w mózgu
metabolizm zachodzący w wątrobie
Czynniki wpływające na stężenie
metanolu w surowicy krwi
ETANOL
 niewielka ilość metanolu w napojach
alkoholowych (od kilku mg/ml w piwie do
ponad 100 mg/ml w brandy czy whisky)
 kompetycyjny inhibitor przekształcania
metanolu do formaldehydu (ograniczenie
metabolizmu metanolu prowadzące do
jego gromadzenia)
 flora jelitowa

3
2012-09-13
Metody analityczne oznaczania
metanolu

chromatografia gazowa

testy enzymatyczne

kolorymetria i spektrofotometria
Chromatografia gazowa




metoda z wyboru
analizowana mieszanina jest przeprowadzana
w fazę gazową, a następnie wprowadzana do
strumienia gazu nośnego
do rozróżniania składników używać można
detektora płomieniowo-jonizacyjnego
(GS-FID) lub spektrofotometru masowego
(GS-MS)
nie jest dostępna we wszystkich ośrodkach
4
2012-09-13
Metody enzymatyczne



pomiar stężenia dinukleotydu
nikotynoamidoadeninowego (NADH)
powstającego podczas redukcji formaldehydu
bezpośrednio albo po przekształceniu w
kompleksy fluorescencyjne lub barwne
metodami fluorymetrycznymi lub
kolorymetrycznymi
krótka trwałość odczynników
Metody kolorymetryczne
i spektrofotometryczne



metanol utlenia się przy użyciu
nadmanganianiu potasu do formaldehydu
po dodaniu kwasu chromotropowego w
obecności stężonego kwasu siarkowego
zachodzi reakcja barwna
znane są związki mogące ją zakłócać (diacetyl,
glioksal)
5
2012-09-13
Rozpoznanie różnicowe
Kwasica ketonowa

ostry zespół zaburzeń przemiany
węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej
oraz gospodarki wodno-elektrolitowej
i równowagi kwasowo-zasadowej,
powstających w wyniku nagłego
i znacznego niedoboru insuliny
Kwasica ketonowa
Czynniki wywołujące







infekcja
przerwanie insulinoterapii lub nieprawidłowe
jej stosowanie
opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1
ostre zespoły sercowo-naczyniowe (m.in. zawał
serca, udar mózgu)
zapalenie trzustki
nadużywanie alkoholu
stany powodujące gwałtowne zwiększenie
zapotrzebowania na insulinę
6
2012-09-13
Kwasica ketonowa
Obraz kliniczny


zależy od wieku chorego, czasu trwania
i stopnia zaawansowania cukrzycy i jej
powikłań
w oparciu o badania laboratoryjne
rozróżniamy łagodną, umiarkowaną i
ciężką kwasicę ketonową
Kwasica ketonowa
Objawy







polidypsja
poliuria sięgająca kilku litrów na dobę
cechy odwodnienia
zaburzenia świadomości aż do śpiączki
w późniejszym okresie spadek ciśnienia
tętniczego
zaburzenia oddychania (oddech przyspieszony i
głęboki, następnie płytki)
objawy ze strony przewodu pokarmowego:
nudności, wymioty, zwiększone napięcie powłok
jamy brzusznej, przypominające zapalenie
otrzewnej
7
2012-09-13
Pacjent 1…
-
Kobieta, 79 lat
W wywiadzie:
cukrzyca typu 2
nadciśnienie tętnicze

prawdopodobnie nie spożywała alkoholu


-
SOR szpitala klinicznego

Pacjentka w stanie ogólnym bardzo
ciężkim, nieprzytomna, z zachowaną
reakcją na ból
W badaniach laboratoryjnych:
- cechy kwasicy ketonowej (pH 6,82)
- cechy niewydolności nerek
- stężenie glukozy > 1000 mg/dl

8
2012-09-13
II doba hospitalizacji

nagłe zatrzymanie krążenia w SOR

zabiegi resuscytacyjne skuteczne

stężenie metanolu w surowicy 21 mg/dl

Pacjentka przeniesiona do ROTK
W chwili przyjęcia do Oddziału…




Pacjentka w stanie ogólnym bardzo
ciężkim, nieprzytomna
niewydolność oddechowa - pacjentka
zaintubowana, wymagała wentylacji
mechanicznej
rytm serca zatokowy, miarowy, 130/min
ciśnienie tętnicze 180/100 mmHg
9
2012-09-13
Badania dodatkowe







cechy kwasicy ketonowej (pH 7,137)
niewydolność nerek (kreatynina 2,7 mg/dl,
eGFR 18 ml/min/1.73 m2)
zespół rabdomiolizy (kinaza kreatynowa 10624
U/L)
potas 5,9 mmol/l
glikemia 430 mg/dl
kwas mlekowy 2,6 mmol/l
W surowicy nie stwierdzono obecności
metanolu ani glikolu
Leczenie







Insulina krótkodziałająca w pompie infuzyjnej
Dobutamina, Noradrenalina
Natrium bicarbonicum
Deksametazon, Mannitol, Calcium, Furosemid
Cefuroksym, Amiodaron, Ranitydyna
Heparyna drobnocząsteczkowa
płynoterapia (PWE, 0,9%NaCl, 5% Glukoza)
10
2012-09-13
III doba hospitalizacji





nagłe zatrzymanie krążenia
zabiegi resuscytacyjne skuteczne,
powrót hemodynamicznie wydolnej akcji
serca
po ok. 12 godzinach kolejne NZK
zabiegi resuscytacyjne nieskuteczne
zgon pacjentki
Pacjent 2…



-
-
Mężczyzna, 61 lat
Hospitalizowany kilkanaście godzin
w szpitalu klinicznym z powodu hiperglikemii
W wywiadzie (brak dokumentacji):
nadciśnienie tętnicze
przerost gruczołu krokowego
zmiany zakrzepowe naczyń kończyn dolnych
żylaki odbytu
choroba zwyrodnieniowa stawów
11
2012-09-13
Pacjent 2…

-
-
Wg relacji rodziny:
pacjent od ok. tygodnia zgłaszał
pogorszenie samopoczucia
obserwowano cechy infekcji dróg
oddechowych
spożywał kilka/kilkanaście litrów płynów na
dobę (głównie soki w kartonach i mleko)
prawdopodobnie nie spożywał alkoholu
W chwili przyjęcia do ROTK…





Pacjent w stanie ogólnym bardzo ciężkim,
przytomny, nie nawiązujący logicznego kontaktu,
nie spełniający żadnych prostych poleceń (poza
otwieraniem oczu i wysuwaniem języka)
rytm serca zatokowy, miarowy, 120/min
ciśnienie tętnicze nieoznaczalne
cechy niewydolności oddechowej
w badaniu neurologicznym – brak reakcji na bodźce
bólowe, źrenice szerokie, leniwie reagujące na
światło, bez niedowładów, objawy oponowe ujemne
12
2012-09-13
I doba hospitalizacji
Badania dodatkowe


cechy kwasicy (pH 7,050, niedobór zasad -17,9
mmol/l)
niewydolność nerek (eGFR 27 ml/min/m2,
kreatynina 2,7 mg/dl, mocznik 140 mg/dl)

hiperglikemia (glukoza > 1600 mg/dl)

HbA1C > 14,5%
I doba hospitalizacji
Badania dodatkowe
•
Kwas mlekowy – 4,11 mmol/l
•
Mioglobina > 1000 ng/ml
•
Metanol – 80 mg/dl
•
Glikol etylenowy – 0,0
13
2012-09-13
I doba hospitalizacji
Badania kontrolne
Niewydolność oddechowa
-
Nasilające się objawy niewydolności
oddechowej - pacjenta zaintubowano,
podłączono respirator
I doba hospitalizacji
Badania kontrolne
Niewydolność nerek




eGFR 19 ml/min/m2, kreatynina 3,5 mg/dl
Założono wkłucie dializacyjne do prawej żyły
udowej
Pacjenta zakwalifikowano do leczenia
dializoterapią – ze względu na hipotonię i
cechy wstrząsu nie można było wdrożyć tej
metody leczenia wcześniej
Rozważano możliwość terapii technikami
ciągłymi - ciężki stan pacjenta uniemożliwił
terapię
14
2012-09-13
I doba hospitalizacji
Niewydolność nerek


Uzyskano ciśnienie tętnicze pozwalające
na rozpoczęcie leczenia
nerkozastępczego
Podjęto próbę hemodializy
Leczenie








10% roztwór etanolu w 5% roztworze glukozy
Insulina krótkodziałająca w pompie infuzyjnej
Dopamina, Noradrenalina (pompy infuzyjne)
Dexametazon
Natrium bicarbonicum
Cefuroksym, Metronidazol
Heparyna, Furosemid, Ranitydyna
płynoterapia (0,9%NaCl, Glukoza z NaCl 2:1,
PWE)
15
2012-09-13
I doba hospitalizacji
Pogorszenie stanu ogólnego




↓ ciśnienia tętniczego do wartości
nieoznaczalnych
bradykardia, następnie asystolia
resuscytacja nieskuteczna
zgon pacjenta
Sekcja sądowo-lekarska

prawdopodobna jest „hipoteza wystąpienia
ostrej niewydolności wielonarządowej w
wyniku gwałtownych powikłań cukrzycy
(wcześniej
nie
leczonej),
których
wystąpienie mogło zostać w pewnym
stopniu sprowokowane bądź ułatwione
podejrzewaną konsumpcją alkoholu, być
może niespożywczego”
16
2012-09-13
Sekcja sądowo-lekarska
Analizy toksykologiczne

nie stwierdzono obecności metanolu ani
etanolu w surowicy krwi pobranej
zażyciowo w szpitalu oraz ze zwłok
pacjenta
Cechy wspólne przedstawionych
pacjentów





ciężki stan ogólny
znaczna hiperglikemia (glukoza > 1000 mg/dl)
nasilona kwasica nieoddechowa (pH < 7)
podwyższone stężenie metanolu w surowicy
krwi
niepełny wywiad co do możliwości zatrucia
metanolem (w obu opisanych przypadkach wg
relacji rodzin pacjenci nie nadużywali
alkoholu)
17
2012-09-13
Trudności diagnostyczne

W literaturze opisywano przypadki,
gdzie nie stwierdzono obecności
metanolu w przebiegu zatrucia
metanolem
Trudności diagnostyczne

wpływ innych substancji pochodzenia
endo- i egzogennego na oznaczanie
stężenia metanolu metodą
spektrofotometryczną może prowadzić
do uzyskiwania wyników fałszywie
dodatnich
18
2012-09-13
Kwas mrówkowy



toksyczny metabolit metanolu
oznaczany we krwi, moczu i tkankach
przy użyciu metod kolorymetrycznych,
enzymatycznych oraz chromatografii
gazowej
może stanowić marker zatrucia
metanolem
Podsumowanie


U pacjentów ze znaczną hiperglikemią oraz
ciężką kwasicą nieoddechową, przy braku
wywiadu wskazującego na możliwość zatrucia
metanolem, należy rozważyć, czy nieznacznie
podwyższony wynik oznaczenia metanolu w
surowicy krwi, nie jest wynikiem fałszywie
dodatnim
Pomocne w tych przypadkach może być
potwierdzenie wyniku przy użyciu innej metody
diagnostycznej lub oznaczenie metabolitów
metanolu – kwasu mrówkowego
19
2012-09-13
Dziękuję za uwagę.
20