Zapisy dzieci do klasy I rozpoczną się 20 .04. 2017r. Karta zgłoszenia dziecka do Szkoły Podstawowej nr 10 w Jeleniej Górze rok szkolny 2017/2018 I Wypełnia pracownik sekretariatu: Data wpływu podania: …………………………. Numer dziecka w „Spisie Ewidencji ludności” Kserokopia „Odpisu skróconego aktu urodzenia” - tak Dowód tożsamości rodzica (do okazania) - tak nie nie II Wypełniają rodzice/prawni opiekunowie dziecka: Klasa ………………. 1/ Imiona i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………….. 2/ Data urodzenia dziecka: ………........................................................................................................... 3/ Miejsce urodzenia dziecka: ………………………………………………………………………………….. 4/ Nr PESEL dziecka: 5/ Adres zameldowania dziecka: ................................................................................................................................................................. 6/ Adres zamieszkania dziecka: ................................................................................................................................................................. 7/ Obwód szkolny: Szkoła Podstawowa Nr .................. 8/ Rodzice: Imię i nazwisko matki:............................................................................................................................... Miejsce zatrudnienia matki: ...................................................................................................................... Numer telefonu: ……………………………………………………………………………............................... Imię i nazwisko ojca:.................................................................................................................................. Miejsce zatrudnienia ojca: ......................................................................................................................... Numer telefonu: ……………………………………………………………………………................................. 9/ Odległość miejsca zamieszkania od szkoły w km: ......... 10/ Stypendium szkolne: Ze względu na trudną sytuację materialną mojej rodziny będę ubiegać się o stypendium szkolne Tak Nie 11/ Preferowany język obcy: niemiecki angielski 12/ Dane dotyczące rodzeństwa uczęszczającego do Szkoły Podstawowej Nr 10 w Jeleniej Górze Imię, nazwisko siostry, brata; rok urodzenia, klasa …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… 13/ Ważne informacje o dziecku: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… 14/Zobowiązuję się podawać do wiadomości Szkoły wszelkie zmiany dotyczące ww. informacji. III Oświadczenie Oświadczam, że moje dziecko realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w roku szkolnym 2016/2017.Zobowiązuję się do dostarczenia :Informacji o gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole podstawowej, do dnia 29 maja 2017 r. a/ Przedszkolu nr ………………………., b/ Szkole Podstawowej nr ….. w ……………………………………., c/ innej formie wychowania przedszkolnego (proszę wpisać nazwę) ………………..…………………………. Podpis rodzica / opiekuna prawnego IV Religia / etyka Proszę o zorganizowanie dla mojego dziecka nauki : religia etyka V Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w szkole danych osobowych moich i mojego dziecka przez Administratora Danych Osobowych w Szkole Podstawowej Nr 10 w Jeleniej Górze. Podpis rodzica / opiekuna prawnego OBWÓD SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 10 W JELENIEJ GÓRZE ulica Krzysztofa Kamila Baczyńskiego ulica Borówkowa ulica Władysława Broniewskiego ulica Czarnoleska ulica Xawerego Dunikowskiego ulica Konstantego Ildefonsa Gałczyńskiego ulica Józefa Gielniaka ulica Wojciecha Głowackiego ulica Wlastimila Hoffmana ulica Wojciecha Kossaka ulica Jaśminowa ulica Kalinowa ulica Kruszwicka ulica Jacka Malczewskiego ulica Malinowa ulica Mała ulica Adama Mickiewicza ( od nr 31 wzwyż i od nr 46 wzwyż) ulica Gustawa Morcinka ulica Nowa ulica Okrężna ulica Władysława Orkana ulica Elizy Orzeszkowej ulica Podleśna ulica Południowa ulica Poziomkowa ulica Bolesława Prusa ulica Mikołaja Reja ulica Juliusza Słowackiego ulica Strumykowa ulica Melchiora Wańkowicza ulica Henryka Wieniawskiego ulica Józefa Marii Wrońskiego-Hoene ulica Wrzosowa ulica Leona Wyczółkowskiego ulica Stanisława Wyspiańskiego ulica Wyzwolenia Narodowego ulica Stefana Żeromskiego