Karta zgłoszenia dziecka

Zapisy dzieci do klasy I rozpoczną się 20 .04. 2017r.
Karta zgłoszenia dziecka
do Szkoły Podstawowej nr 10 w Jeleniej Górze
rok szkolny 2017/2018
I
Wypełnia pracownik sekretariatu:
Data wpływu podania: ………………………….
Numer dziecka w „Spisie Ewidencji ludności” Kserokopia „Odpisu skróconego aktu urodzenia” - tak
Dowód tożsamości rodzica (do okazania) -
tak
nie
nie
II Wypełniają rodzice/prawni opiekunowie dziecka:
Klasa ……………….
1/ Imiona i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………………..
2/ Data urodzenia dziecka: ………...........................................................................................................
3/ Miejsce urodzenia dziecka: …………………………………………………………………………………..
4/ Nr PESEL dziecka:
5/ Adres zameldowania dziecka:
.................................................................................................................................................................
6/ Adres zamieszkania dziecka:
.................................................................................................................................................................
7/ Obwód szkolny: Szkoła Podstawowa Nr ..................
8/ Rodzice:
Imię i nazwisko matki:...............................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia matki: ......................................................................................................................
Numer telefonu: ……………………………………………………………………………...............................
Imię i nazwisko ojca:..................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia ojca: .........................................................................................................................
Numer telefonu: …………………………………………………………………………….................................
9/ Odległość miejsca zamieszkania od szkoły w km: .........
10/ Stypendium szkolne:
Ze względu na trudną sytuację materialną mojej rodziny będę ubiegać się o stypendium szkolne
Tak
Nie
11/ Preferowany język obcy:
niemiecki
angielski
12/ Dane dotyczące rodzeństwa uczęszczającego do Szkoły Podstawowej Nr 10 w Jeleniej Górze
Imię, nazwisko siostry, brata; rok urodzenia, klasa
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
13/ Ważne informacje o dziecku:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
14/Zobowiązuję się podawać do wiadomości Szkoły wszelkie zmiany dotyczące ww. informacji.
III Oświadczenie
Oświadczam, że moje dziecko realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego
w roku szkolnym 2016/2017.Zobowiązuję się do dostarczenia :Informacji o gotowości dziecka do
podjęcia nauki w szkole podstawowej, do dnia 29 maja 2017 r.
a/ Przedszkolu nr ………………………., b/ Szkole Podstawowej nr ….. w …………………………………….,
c/ innej formie wychowania przedszkolnego (proszę wpisać nazwę) ………………..………………………….
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
IV Religia / etyka
Proszę o zorganizowanie dla mojego dziecka nauki :
religia
etyka
V Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie
i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w szkole danych osobowych moich i mojego dziecka
przez Administratora Danych Osobowych w Szkole Podstawowej Nr 10 w Jeleniej Górze.
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
OBWÓD SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 10 W JELENIEJ GÓRZE
 ulica Krzysztofa Kamila Baczyńskiego
 ulica Borówkowa
 ulica Władysława Broniewskiego
 ulica Czarnoleska
 ulica Xawerego Dunikowskiego
 ulica Konstantego Ildefonsa Gałczyńskiego
 ulica Józefa Gielniaka
 ulica Wojciecha Głowackiego
 ulica Wlastimila Hoffmana
 ulica Wojciecha Kossaka
 ulica Jaśminowa
 ulica Kalinowa
 ulica Kruszwicka
 ulica Jacka Malczewskiego
 ulica Malinowa
 ulica Mała
 ulica Adama Mickiewicza ( od nr 31 wzwyż i od nr 46 wzwyż)
 ulica Gustawa Morcinka
 ulica Nowa
 ulica Okrężna
 ulica Władysława Orkana
 ulica Elizy Orzeszkowej
 ulica Podleśna
 ulica Południowa
 ulica Poziomkowa
 ulica Bolesława Prusa
 ulica Mikołaja Reja
 ulica Juliusza Słowackiego
 ulica Strumykowa
 ulica Melchiora Wańkowicza
 ulica Henryka Wieniawskiego
 ulica Józefa Marii Wrońskiego-Hoene
 ulica Wrzosowa
 ulica Leona Wyczółkowskiego
 ulica Stanisława Wyspiańskiego
 ulica Wyzwolenia Narodowego

ulica Stefana Żeromskiego